POI研究進展和診療策略的探討課件

原發(fā)性卵巢功能不全

PrimaryOvarianInsufficiency(POI)

研究進展和

診療策略POI研究進展和診療策略的探討內容定義和發(fā)生率發(fā)生機制和病因臨床表現(xiàn)長期結果評估和診斷治療和HRT的重要性患者的綜合管理案例分享POI研究進展和診療策略的探討內容定義和發(fā)生率發(fā)生機制和病因臨床表現(xiàn)長期結果評估和診斷治療和HRT的重要性患者的綜合管理案例分享POI研究進展和診療策略的探討POI相關的術語術語引用頻率

性腺發(fā)育不良2675卵巢功能早衰1461過早絕經799更年期提前468高促性腺激素性腺功能低下癥268卵巢發(fā)育不全181原發(fā)性卵巢功能衰竭130高促性腺激素閉經44原發(fā)性卵巢功能不全33早發(fā)更年期5CooperAetal.FertilSteril2013;95:1890-1897POI研究進展和診療策略的探討POI的命名和優(yōu)點POI命名的優(yōu)點：反映受損的卵巢功能的連續(xù)變化，而非POF那么極端；POI診斷歧視程度低于POF，對患者心理的影響減輕。ClinicalEndocrinology(2008)68,499–509FullerAlbright(1942)首先提出了POI的命名，他強調：Theendstageofovarianfunctionistheprimarydefectratherthanabnormalityingonadotropinsecretion;Avoidthediscomfortingandinaccuratestressingon“failure”,likedeath-sentenceforovarianfunctionandconception.POI研究進展和診療策略的探討POI的定義NelsonLM.NEnglJMed,2009,360:606–614定義原發(fā)性卵巢功能不全（POI）的標準為：40歲以下的婦女；持續(xù)4個月閉經或月經稀發(fā)；兩次FSH>40IU/L（測定間隔超過1個月）。POI研究進展和診療策略的探討一份針對4968名1958年出生的女性隊列的審查發(fā)現(xiàn)：7.4%

的女性患上了原發(fā)性或醫(yī)源性POI；較低社會經濟階層此發(fā)病率為3倍以上；患有POI的女性報告QoL的可能性為兩倍；10年之后,關于QoL,身體和精神健康的負面觀念仍然存在。IslamandCartwright.帝國理工2011(ESHRE摘要)POI比我們想的還要常見POI研究進展和診療策略的探討年齡相關：40歲以前：1/100；30歲以前：1/1000；閉經相關：原發(fā)性閉經患者中：10％~28％；繼發(fā)性閉經患者中：4％~18％。LandT，etal．GynecolEndoerinol，2000Aug，14：292·302．POI的發(fā)生率POI研究進展和診療策略的探討內容定義和發(fā)生率發(fā)生機制和病因臨床表現(xiàn)長期結果評估和診斷治療和HRT的重要性患者的綜合管理案例分享POI研究進展和診療策略的探討卵巢儲備功能隨著年齡下降卵泡隨著年齡呈指數(shù)下降，化療之后，可見加速下降p5=第5百分位數(shù)，p95=第95百分位數(shù)DeVosMetalPrimaryOvarianInsufficiencyLancet2010;376:911.21POI研究進展和診療策略的探討卵巢儲備功能隨著年齡下降健康卵巢儲備功能卵巢儲備功能下降年輕的卵巢衰老的卵巢分泌量增加分泌量減少分泌量減少DeVosMetalPrimaryOvarianInsufficiencyLancet2010;376:911.21POI研究進展和診療策略的探討POI發(fā)生機制卵泡功能障礙：卵巢中有卵泡，但病理過程阻礙了正常的功能；卵泡耗竭：卵巢中不存在原始卵泡。POI研究進展和診療策略的探討POI發(fā)生機制1：卵泡功能障礙原因信號缺陷:FSH受體突變、促黃體生成激素受體突變；

酶缺乏:芳香化酶缺乏癥；自身免疫性:自身免疫性卵巢炎；

卵泡數(shù)不足:黃素化卵泡；

NelsonLM.NEnglJMed2009;360(6):606–14.POI研究進展和診療策略的探討POI發(fā)生機制2：卵泡耗竭原始卵泡數(shù)量不足:瞼裂，上瞼下垂，內眥贅皮綜合征；原因自發(fā)加速性卵泡損失:特納氏綜合征；環(huán)境毒素–誘導卵泡損失:工業(yè)接觸2-溴丙烷；NelsonLM.NEnglJMed2009;360(6):606–14.POI研究進展和診療策略的探討POI的發(fā)病原因POI病因多數(shù)不明：病因不明（90%）1病因明確（10%）遺傳基因7%2

自身免疫10～50%21.NelsonLM.NEnglJMed2009;360(6):606–142.JinM,YUYandHuangH.August2012Vol.55No.8:677–686POI研究進展和診療策略的探討POI常見病因分類病因已知危險因素遺傳性染色體異常、POI相關基因在X染色體突變POI相關基因在常染色體突變代謝性經典的半乳糖血癥17-羥不足自身免疫性合并APS，干眼綜合征，重癥肌無力醫(yī)源性化療、放療和手術病毒性流行性腮腺炎，HIV感染JinM,YUYandHuangH.August2012Vol.55No.8:677–686POI研究進展和診療策略的探討POI的病因1：遺傳性46,XX自發(fā)性POI（40歲時女性發(fā)生率1%）單基因異常，綜合癥的一部分（下頁表格）單基因異常，非綜合征性POI相關基因：BoneMorphogeneticProtein15（BMP15）Diaphanoushomolog2（DIAPH2）inhibinalphasubunit（INHA）……X染色體結構異常NelsonLM.NEnglJMed2009;360(6):606–14.POI研究進展和診療策略的探討伴46,XXPOI的代表性綜合征NelsonLM.NEnglJMed2009;360(6):606–14.POI研究進展和診療策略的探討POI的病因2：代謝性17%–67%半乳糖血癥婦女伴有POI糖蛋白、糖脂、氧化壓力和細胞凋亡的激活可能導致FSH功能障礙17-OH缺乏也是引起POI的原因JinM,YUYandHuangH.August2012Vol.55No.8:677–686POI研究進展和診療策略的探討半乳糖血癥典型的半乳糖血癥會影響AMH和FSH分泌的水平(實心點為半乳糖組,空心點為對照組) AMH FSHJinM,YUYandHuangH.August2012Vol.55No.8:677–686POI研究進展和診療策略的探討POI的病因3：自身免疫性包括愛迪生氏病、自身免疫性多腺性綜合征、干眼癥、重癥肌無力、類風濕性關節(jié)或系統(tǒng)性紅斑狼瘡POI與許多自身免疫性疾病相關聯(lián)對自身免疫性POI的診斷是個艱巨的任務非卵巢抗體介導了自身免疫性損傷：抗FSH和LH受體的抗體，抗甲狀腺抗體T細胞和T細胞亞組介導了自身免疫性損傷JinM,YUYandHuangH.August2012Vol.55No.8:677–686POI研究進展和診療策略的探討POI的病因4：醫(yī)源性化療環(huán)磷酰胺是非細胞周期特異性藥物具有細胞毒性甚至休止細胞，這個藥物能導致40%育齡期婦女卵巢衰竭的風險化療藥物對成熟卵泡損害很大，它能使顆粒細胞凋亡放療接受了平均3.45年的全腹照射后，有26%患者發(fā)展成POI，她們平均年齡為23.5歲手術盆腔區(qū)域手術如子宮切除術，影響卵巢血液供應或者引起局部炎癥，而導致POIJinM,YUYandHuangH.August2012Vol.55No.8:677–686POI研究進展和診療策略的探討POI的病因5：病毒性病毒腮腺炎性卵巢炎（2-8％）結核病，瘧疾，痢疾桿菌，水痘，巨細胞病毒，單純皰疹

一項研究表明，HIV陽性婦女的長期閉經風險是HIV陰性的婦女的3倍HIV陽性婦女中，AFC,FSH,抑制素B和AMH值表現(xiàn)異常JinM,YUYandHuangH.August2012Vol.55No.8:677–686POI研究進展和診療策略的探討POI的病因學PanayNandKaluE.BestPractice&ResearchClinicalObstetGynaecol2009(23)129-140原發(fā)性惡性腫瘤良性腫瘤遺傳性POI研究進展和診療策略的探討內容定義和發(fā)生率發(fā)生機制和病因臨床表現(xiàn)長期結果評估和診斷治療和HRT的重要性患者的綜合管理案例分享POI研究進展和診療策略的探討POI的臨床表現(xiàn)：月經月經史原發(fā)性閉經：10%~28%為POI繼發(fā)性閉經：4%~18%為POI多數(shù)患者：青春發(fā)育正常，已建立規(guī)則的月經前驅表現(xiàn)：多有：包括月經稀發(fā),月經頻發(fā),功能失調性子宮血；偶爾無：月經突然停止不來；停服避孕藥、懷孕分娩后月經不恢復。RafiqueS,SterlingWE,NelsonLM,ObstetGynecolClinNAm39(2012)567–586POI研究進展和診療策略的探討POI的臨床表現(xiàn)：生育力生育能力降低，但是，約50%的POI患者有不同的，難以預測的殘存卵巢功能1；有50%-84%患者卵泡有了新的生長，16%-49%有排卵功能2；排卵和卵泡發(fā)育率取決于停經時間2。被確診后仍有5%-10%的患者會自發(fā)性妊娠，但這種可能性會隨著時間的延長而減小3。1JinM,YUYandHuangH.August2012Vol.55No.8:677–6862WeltCK.ClinicalEndocrinology(2008)68,499–5093KalantaridouSNandNelsonLM,IssueAnnalsoftheNewYorkAcademyofSciences,2000,900:393-402POI研究進展和診療策略的探討POI臨床表現(xiàn)譜NelsonLM.NEnglJMed2009;360(6):606–14.POI研究進展和診療策略的探討內容定義和發(fā)生率發(fā)生機制和病因臨床表現(xiàn)長期結果評估和診斷治療和HRT的重要性患者的綜合管理案例分享POI研究進展和診療策略的探討POI的長期結果乳腺癌風險降低血管舒縮等，更年期癥狀性功能障礙不孕不育早期骨質流失心血管疾病心理癥狀相關疾病（例如甲狀腺病，阿狄森氏病，糖尿病，多內分泌腺病癥)

POI研究進展和診療策略的探討POI和乳腺癌風險CollaborativeGrouponHormonalFactorsinBreastCancer,Lancet1997絕經前的女性0.00.20.40.60.81.01.2<3535–3940–4445–4950–54≥55絕經年齡（歲）相對風險POI研究進展和診療策略的探討POI和更年期癥狀更年期癥狀是比正常停經更常見以及更嚴重的癥狀。這些癥狀的病因可能是由于絕經提前，化療或輔助內分泌治療；90％的婦女接受手術絕經會出現(xiàn)明顯的血管舒縮癥狀。80％的乳腺癌女性患者會出現(xiàn)明顯的血管舒縮癥狀；20%的進行內分泌療法治療乳腺癌的女性會由于血管舒縮癥狀而停止治療。至少在30%的女性中，癥狀會持續(xù)存在。HickeyMetalLancetOncology2005;6:687-95GanzPetalJNatCancerInst.2001;30:130-34BarronTetalCancer2007;109:832-9POI研究進展和診療策略的探討POI和更年期癥狀LeiningMG,GelberS,RosenbergR,etal.AnnalsofOncology,200617:1777–1782POI研究進展和診療策略的探討POI和骨質疏松POI組的股骨頭和脊柱骨密度顯著低于對照組UygurD,Sengül?,BayarD,ArchGynecolObstet(2005)273:17–19P＜0.05P＜0.05POI研究進展和診療策略的探討POI和骨質疏松AmaranteFetal.BrazilianJournalofMedicalandBiologicalResearch(2011)44:78-83即使與絕經組相比，POI組低骨密度的比率也更高POI研究進展和診療策略的探討POI和中風的風險META分析研究表明，POI患者中風風險明顯高于對照組RoccaWA,GrossardtBR,MillerVMetal.Menopause.2012March;19(3):272–277POI研究進展和診療策略的探討POI和心血管疾病風險研究表明，POI患者中總膽固醇和低密度脂蛋白高于對照組，預示POI患者的心血管風險高于正常人GulhanI,TheJournalofTheNorthAmericanMenopauseSocietyVol.19,No.11,pp.1231/1234POI研究進展和診療策略的探討POI和心血管疾病風險AtsmaFetalMenopause2006;13:265-279Surgical:RR4.55(2.56-8.10)Natural:RR1.27(1.14-2.53)POI研究進展和診療策略的探討POI和缺血性心臟疾病的風險LokkegaardetalMaturitas2006;53:226-2338.1*(2.0-38.1)3.1(0.7-15.1)2.2*1.0-4.91.20.8-1.9n.s丹麥護士研究：前瞻性隊列，19000名女性POI研究進展和診療策略的探討參考范圍

雙側卵巢切除E2指導超過45歲未給予E2RiveraCetalMenopause2009;16:15-23*HR1.44(1.01-2.05)HR0.65(0.30-1.41)HR1.84(1.27-2.68)*與過早的手術停經有關的CVD病死率HRT減少過早絕經之后CVD病死率增加的風險手術導致的POI和CVD病死率POI研究進展和診療策略的探討POI和心理問題MannEetalClimacteric2012;15:481-9WHQ婦女健康問卷調查，指數(shù)范圍0-1，數(shù)值越大提示癥狀和問題越多。*P＜0.05，**P＜0.001研究表明：早絕經婦女心理社會功能明顯低于正常絕經婦女POI研究進展和診療策略的探討POI和心理問題POI婦女常常伴有明顯的心理障礙OrshanSA,etal.FertilSteril.2009August;92(2):688–693.一項研究表明，自發(fā)性46,XXPOI患者社會支持指數(shù)和自尊感都低于對照組

社會支持指數(shù)自尊感POI研究進展和診療策略的探討其他和POI相關的疾病自發(fā)性原發(fā)性卵巢功能不足與下列疾病相關：甲狀腺疾病(15-20%)阿狄森氏病(2-3%),(50%具有腎上腺抗體)糖尿病(2-3%)多腺體綜合征(3%)眼干/眼表疾病(達到20%)系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風濕關節(jié)炎半乳糖血癥，重癥肌無力其它疾病繼發(fā)的早期停經同樣與起始原因的結果有關POI研究進展和診療策略的探討自然停經的年齡與引起特定的病死率68,154名女性出現(xiàn)自然停經，從不吸煙，從未使用HRT在為期20年的前瞻性隨訪期間23,067人死亡癌癥和冠心病分別占到了死亡人數(shù)的23%癌癥是75歲以下女性最常見的死因冠心病是75歲以上女性最常見的死因在40-44歲期間停經的女性，比50-54歲期間停經的女性的所有致死率的風險高出了4%（RR1.04,1.00-1.08）MondulAetalAmJEpidemiol.2005;162:1089-97POI研究進展和診療策略的探討停經年齡和所有原因的病死率的RR停經年齡Rel死亡風險(所有原因)1.45*1.121.141.00.90OssewaardeMetal.Epidemiology2005;16:556-62BrCa篩查隊列中超過12,000名女性

隨訪了17年963例心源性死亡,812例因為惡性腫瘤,2607例

為所有原因55歲后停經女性的壽命預期比40歲之前停經的女性要長兩年POI研究進展和診療策略的探討內容定義和發(fā)生率發(fā)生機制和病因臨床表現(xiàn)長期結果評估和診斷治療和HRT的重要性患者的綜合管理案例分享POI研究進展和診療策略的探討卵泡的發(fā)育和調控1.卵泡在FSH刺激下生長成熟；2.LH作用于成熟的卵胞，引起排卵并生成黃體。當血清抑制素B和雌激素水平下降時，會對下丘腦和腦垂體產生負反饋，導致FSH呈現(xiàn)單向上升特性。Visser,J.A.etal.Nat.Rev.Endocrinol.8,331–341(2012)POI研究進展和診療策略的探討卵巢儲備功能降低(DOR)卵巢儲備功能：卵巢內存留卵泡的數(shù)量和質量，通常用來反映女性的生育能力。卵巢儲備功能降低(DiminishedOvarianReserve,DOR)指：卵巢內產生卵子的能力減弱，卵母細胞質量下降，此時血清中基礎FSH≥12U/L，E2≥275pmol/L(75pg/ml)，導致生育能力下降。WangY,QiaoJ.JournalofPracticalObstricsandGynecology,2010，26(9):649-653.POI研究進展和診療策略的探討DOR臨床發(fā)展的3個階段隱匿性階段生化異常階段臨床異常階段FSH正常,月經規(guī)律,生育能力下降FSH升高,月經規(guī)律,生育能力下降FSH升高,月經稀發(fā)或閉經,生育能力下降<40歲,兩次FSH>40U/L:POI提示卵巢功能衰退POI研究進展和診療策略的探討POI的臨床評估1暫時還沒有明確的診斷標準！但是，不同診斷標準的共同點，包括：對于40歲以下的婦女；持續(xù)4個月閉經或月經稀發(fā)；首先排除：懷孕，人絨毛膜促性腺激素（HCG）陽性；然后排除：導致繼發(fā)性閉經的其他原因。NelsonLM.NEnglJMed,2009,360:606–614JinM,YUYandHuangH.August2012Vol.55No.8:677–686POI研究進展和診療策略的探討POI的臨床評估2導致繼發(fā)性閉經的其他原因：PCOS：盆腔超聲：卵巢多囊樣病變，竇卵泡計數(shù)很少；正常的促性腺激素，雄激素水平增高，AMH升高；下丘腦性的閉經；高泌乳素血癥等垂體性閉經；JinM,YUYandHuangH.August2012Vol.55No.8:677–686POI研究進展和診療策略的探討閉經的主要類型和診斷部位卵巢功能FSH+LHEP下丘腦性無卵泡發(fā)育，無排卵

——有卵泡發(fā)育，無排卵+—垂體性無卵泡發(fā)育，無排卵——卵巢性無卵泡發(fā)育，無排卵——子宮性有卵泡發(fā)育，有排卵++POI研究進展和診療策略的探討POI的實驗室檢查1實驗室檢測的項目，包括：性激素水平：卵泡刺激素FSH(Follicle-StimulatingHormone)；雌激素E2(Estradiol)；黃體生成素LH(LuteotropicHormone)；泌乳素PRL(Prolactin)；促甲狀腺激素TSH(ThyroidStimulatingHormone);抗苗勒管激素AMH(Anti-MullerianHormone)；抑制素B(InhibinB)；竇卵泡數(shù)AFC(AntralFollicleCount)；JinM,YUYandHuangH.August2012Vol.55No.8:677–686ClinicalEndocrinology(2008)68,499–509POI研究進展和診療策略的探討卵巢儲備的主要評估指標評估卵巢儲備的主要指標，包括：月經周期第3天的FSH水平；(相隔至少1個月，檢測兩次)AMH；抑制素B；陰道超聲確定的竇卵泡數(shù)；CoxLandLiuJ.InternationalJournalofWomen’sHealth2014:6235-243POI研究進展和診療策略的探討FSHvs.AMHFSH：并非最理想的診斷指標；僅在卵泡耗竭的后期才反映出來，有所升高；周期之間變異大；AMH：更好的診斷指標，直接反映卵巢儲備的指標；在健康婦女，隨著卵泡數(shù)的減少下降。POI研究進展和診療策略的探討卵巢功能和AMHVisser,J.A.etal.Nat.Rev.Endocrinol.8,331–341(2012)正常絕經婦女POI婦女急性POI婦女卵巢功能AMH水平POI研究進展和診療策略的探討病理情況下卵巢功能指標的變化ClinicalEndocrinology(2006)64,603–610POI研究進展和診療策略的探討POI的輔助評估和檢查更年期提前的家族史評估手術或癌癥的放療或化療史評估心血管健康評估盆腔超聲檢查骨密度檢查NelsonLM.NEnglJMed2009;360(6):606–14.Rafique,SterlingandNelson.ObstetGynecolClinNthAm2012;39:567-86POI研究進展和診療策略的探討診斷流程-舉例年齡小于40歲，閉經或月經稀發(fā)，持續(xù)4個月是否妊娠的檢查是陰性TSH、FSH、催乳素、雌激素等檢查FSH和雌激素水平升高FSH和水平上升雌激素水平下降1月后重復檢查一次FSH和水平上升雌激素水平下降POI排卵期促性腺激素激增CoxLandLiuJ.InternationalJournalofWomen’sHealth2014:6235-243POI研究進展和診療策略的探討內容定義和發(fā)生率發(fā)生機制和病因臨床表現(xiàn)長期結果評估和診斷治療和HRT的重要性患者的綜合管理案例分享POI研究進展和診療策略的探討正常月經周期內的雌激素水平YeungEetalInt.JObes.2013;37:237-43在一個正常的月經周期內的平均雌激素水平為：100pg/ml367pmol/LMishellD.R.AmJO&G1971;111:60-65

POI研究進展和診療策略的探討B(tài)id口服2mg的17β-雌二醇：血藥濃度Bid口服2mg的17β-雌二醇，血藥濃度可以達到122pg/ml。TheJournalofreproductivemedicine,37(1992)77-84POI研究進展和診療策略的探討POI患者-雌激素的補充對POI女性患者，激素補充的目標：恢復雌二醇水平到生理狀態(tài)(100pg/ml)1,如:每天100ug經皮雌二醇1，或口服4mg的雌二醇2；對于雌激素水平>50pg/ml和/或間歇性子宮出血的婦女，可以口服2mg的17β-雌激素，聯(lián)合周期性孕激素(如:10mg的地屈孕酮)，在有助排卵的同時，足以緩解低雌癥狀2；備注：最好從低劑量開始（如口服17β-雌二醇2mg），然后根據實際情況增加到4mg，以避免乳腺脹痛等不良反應1。NelsonLM.NEnglJMed2009;360(6):606–14.CoxLandLiuJ.InternationalJournalofWomen’sHealth2014:6235-243POI研究進展和診療策略的探討POI患者–孕激素的使用對于有子宮的婦女，需要在后半周期補充孕激素，誘導子宮內膜向分泌期轉化，預防子宮內膜癌的發(fā)生；根據臨床數(shù)據，POI患者使用100ug/天的經皮雌二醇或4mg/天口服雌二醇，孕激素可以選擇醋酸甲羥孕酮10mg/天×12~14d/周期1，或者地屈孕酮20mg/天×12~14d/周期2。NelsonLM.NEnglJMed2009;360(6):606–14.KingRJ,WhitdheadMI.Feril.Sterli,1986Dec;46(6):1062-6.POI研究進展和診療策略的探討

芬嗎通的規(guī)格

第15天至第28天[17β-雌二醇1mg＋地屈孕酮10mg]第15天至第28天[17β-雌二醇2mg＋地屈孕酮10mg]第1天至第14天[17β-雌二醇1mg]第1天至第14天[17β-雌二醇2mg]Femoston?1/10Femoston?2/10POI研究進展和診療策略的探討芬嗎通的優(yōu)勢和用法芬嗎通2/10是17β-雌二醇2mg和地屈孕酮10mg的復合制劑，不抑制排卵，服用期間可能懷孕，對胚胎無影響；芬嗎通的用法：對于普通的POI患者：bid口服芬嗎通2/10；對于雌激素水平>50pg/ml的POI患者：qd口服芬嗎通2/10。CoxLandLiuJ.InternationalJournalofWomen’sHealth2014:6235-243POI研究進展和診療策略的探討POI患者-雌激素補充的方案有子宮循序治療，無藥片中斷

周期結束時的常規(guī)出血持續(xù)的序貫HRT(人工周期)雌激素孕激素第14天持續(xù)的雌激素雌激素無藥片中斷

因為無子宮，所以無出血無子宮復方口服避孕藥雌激素孕激素如：合成雌激素+左旋炔諾孕酮POI研究進展和診療策略的探討HRT人工周期vs.復方口服避孕藥許多年輕女性更愿意使用復方口服避孕藥，但有理論上的原因表明這是不可取的。HRT人工周期口服避孕藥中樞促進抑制排卵不抑制抑制子宮內膜有增生期和分泌期的改變分泌期孕激素生理劑量高效雌激素天然雌激素合成雌激素POI研究進展和診療策略的探討HRTvs.復方口服避孕藥對100名受試者進行為期12個月的前瞻性隨機試驗雌激素低下的受試者20-45具有-12個月的閉經（過早絕經）-在過去的12個月，月經周期超過35天治療-HRT:2mg雌二醇x14天，然后是2mg雌二醇+10mg地屈孕酮x14天-OC:0.03mgEE+0.15mg左炔諾孕酮x21天，然后是乳糖片x7天結果腰椎和髖部的骨密度升高值大于HRT組，并具有統(tǒng)計學顯著意義L2(p<0.01)L3(p<0.001)腰椎總體(p<0.01)髖部總體(p<0.01)HainesCetal.HumReprod.2013;28(Suppl1)AbstractP-497POI研究進展和診療策略的探討與不同孕激素相關的血栓栓塞風險ESTHER病例對照研究271名連續(xù)VTE病例（平均年齡：61.6歲），610名對照（平均年齡：61.5歲）CanonicoM.Circulation2007;115:840–5.口服和經皮給藥的雌激素對比非（95%置信區(qū)間）用藥者的VTE的校正優(yōu)勢比（如：地屈孕酮）

微粉化孕酮和地屈孕酮致血栓風險低4.2(1.5–11.6)0.7(0.3–1.9)0.9(0.4–2.3)3.9(1.5–10.0)POI研究進展和診療策略的探討HRT提高激素水平PapagianniV,etal.GynecologicalEndocrinology,May2011;27(5):291–299共有9名POI患者，在接收HRT后，雌孕激素水平顯著上升P＜0.001frombaselinePOI研究進展和診療策略的探討HRT的重要性激素補充治療(HRT)有助于：殘留卵泡的功能抑制狀態(tài)的解除，F(xiàn)SH和LH的下降1；衰退卵巢內殘留卵泡FSH受體的功能復蘇，恢復排卵1；緩解低雌癥狀，如：血管舒縮癥狀，陰道萎縮癥狀2；保持骨密度，降低心血管疾病的風險2；*美國生殖醫(yī)學學會和國際絕經學會：推薦POI婦女進行HRT1.WangY,QiaoJ.JournalofPracticalObstricsandGynecology,2010,26(9):649-6532.2013IMSRCLIMACTERIC2013;16:316–337POI研究進展和診療策略的探討補充雌激素對卵巢儲備的影響研究報道：停經3年內至少有1/3婦女卵巢內存在卵泡，但這些殘存卵泡對升高的內源性促性腺激素不敏感，因為持續(xù)高水平的FSH對卵泡自身的FSH受體有下調作用。約25%的POI患者，可能在雌激素治療1~5年內使衰退卵巢內殘留的部分卵泡功能恢復，自行恢復卵泡生長，約有5~8%的患者在雌激素治療期間或之后發(fā)生妊娠。WangY,QiaoJ.JournalofPracticalObstricsandGynecology,2010,26(9):649-653POI研究進展和診療策略的探討HRT對排卵功能的作用機理WangY,QiaoJ.JournalofPracticalObstricsandGynecology,2010,26(9):649-653E+PGn抗體減少，卵泡對FSH敏感性恢復E2FSH受體合成↑殘存卵泡開始發(fā)育適量補充雌激素恢復排卵FSH↓,解除FSH-R的下調，抗原減少FSH反彈性↑停藥POI研究進展和診療策略的探討HRT對排卵功能的作用效果2007年，MassimoTartagni以50例POI患者為研究對象，分別在超促排卵前用口服雌激素或安慰劑，兩組患者都采用相同的促排卵方案。結果發(fā)現(xiàn)，應用雌激素預治療的患者，較安慰劑組：（1）FSH水平顯著降低；（2）排卵率明顯升高；（3）誘發(fā)排卵成功的患者促排卵前FSH水平≤15U/L。WangY,QiaoJ.JournalofPracticalObstricsandGynecology,2010,26(9):649-653誘發(fā)排卵成功的關鍵？POI研究進展和診療策略的探討HRT對排卵功能的作用效果大部分學者認為：對于POI的患者，雌激素治療越早，卵巢功能恢復的可能性越大。POI發(fā)生一年內使用，有報道1%的患者可恢復月經；POI的患者使用雌孕激素可以誘發(fā)排卵；原發(fā)性閉經的患者，青春期可以僅用小劑量雌激素促進乳房的發(fā)育，之后再周期性加入孕激素保護子宮內膜。WangY,QiaoJ.JournalofPracticalObstricsandGynecology,2010,26(9):649-653POI研究進展和診療策略的探討HRT促進子宮的生長發(fā)育18名平均年齡14.6患有特納氏綜合征女孩子McDonnelletal.ClinicalEndocrinology.2003.58,446–450cm接收HRT治療后，子宮長度和寬度（子宮容量）顯著增長，接近正常成人子宮大小POI研究進展和診療策略的探討HRT改善認知功能接受早期雙側卵巢切除術的女性患認知障礙或癡呆癥的風險比正常絕經年齡的女性要高RR1.46(1.13-1.90)如果女給予的是HRT，那么RR不會升高。如果保留了卵巢，那么RR不會升高ShusterLetalMaturitas2010;65:161-66NappietalGynecolObstetInvest1999;47:29-36FarragetalDementGeriatrCognDisord2002;13:193-8SherwinBetalPsychoneuroendocrinology1992;17:485-95POI研究進展和診療策略的探討HRT的原則雌二醇的劑量需要比提前絕經老年女性還要高；繼續(xù)治療直到正常絕經年齡；如果有子宮，需要增加孕激素；個體化治療：劑量、孕激素的類型、給藥方式；記?。篐RT沒有避孕效果，所以要留意可能出現(xiàn)意外懷孕!POI研究進展和診療策略的探討激素依賴型惡性腫瘤POI的治療非激素治療為第一選擇，包括：管理生活方式因素可樂定SSRI和SNRI–文拉法辛，去甲文拉法辛，西酞普蘭，艾司西酞普蘭和帕羅西?。ú慌c他莫昔芬同時使用）加巴噴丁星狀神經節(jié)阻滯POI研究進展和診療策略的探討內容定義和發(fā)生率發(fā)生機制和病因臨床表現(xiàn)長期結果評估和診斷治療和HRT的重要性患者的綜合管理案例分享POI研究進展和診療策略的探討POI患者的綜合管理POI研究進展和診療策略的探討POI患者的生育選擇等待自然受孕無子女生活收養(yǎng)領養(yǎng)兒童卵子捐贈胚胎捐贈POI研究進展和診療策略的探討POI患者的管理:生育力雌激素治療，等待自然受孕研究表明補充雌激素能夠使患者血清雌激素達到平均水平；理論上，通過降低POI相關的高LH水平，HRT治療能夠提高排卵頻率；卵母細胞移植技術該技術用于促使POI患者懷孕，且成功率很高；JinM,YUYandHuangH.August2012Vol.55No.8:677–686對有生育需求的POI患者可以采取以下方法：其它冷凍卵子或胚胎技術；POI研究進展和診療策略的探討POI患者的管理:骨健康目前沒有共識，推薦：鈣、VitD、負重鍛煉的頻度和強度；參照圍絕經期和絕經后的指南：元素鈣1200mg/d；適當VitD狀態(tài)：血25(OH)D3

≥30ng/ml(75nmol/L)足夠陽光照射+VitD3800-1000IU/d；運動：多種形式（慢跑、步行、爬樓梯、加抗阻訓練）；二磷酸鹽：如果可能懷孕的話，不建議用，原因骨骼半衰期長、對胎兒的影響未明；年輕患者的遠期不良反應資料缺乏。NelsonLM.NEnglJMed2009;360(6):606–14.POI研究進展和診療策略的探討POI患者的管理:心理健康對病情進行準確和透徹的解釋；指導患者獲取更多信息的資源以及支持團隊；經過允許，使家人和伴侶參與到診斷中，以避免可能的孤立；社區(qū)里的資源，例如夫妻咨詢，心理服務；生育選擇的建議。Rafique,SterlingandNelson.ObstetGynecolClinNthAm2012;39:567-86POI研究進展和診療策略的探討POI患者管理:營養(yǎng)POI患者需要補充一些預防心血管病風險的食物，多補充VitD；避免吸煙和飲酒；POI患者懷孕時，可食用含豐富葉酸的食物有助于預防胎兒神經管缺陷。RafiqueS,etal.ObstetGynecolClinNAm39(2012)567–586POI研究進展和診療策略的探討內容定義和發(fā)生率發(fā)生機制和病因臨床表現(xiàn)長期結果評估和診斷治療和HRT的重要性患者的綜合管理案例分享POI研究進展和診療策略的探討基本情況和主訴患者基本情況：性

別：女

年齡：30歲身高：1.66m

體重：59kg(BMI21.3)青春期：時間和發(fā)育正常

初潮：12歲既往史：

18歲開始，因為月經不規(guī)律，服用口服避孕藥；主訴：

6個月前為了懷孕，停用避孕藥之后一直沒有來月經。NelsonML.NEnglJMed.2009February5;360(6):606–614.2009POI研究進展和診療策略的探討臨床評估1NelsonML.NEnglJMed.2009February5;360(6):606–614.2009首先排除：懷孕；然后排除閉經的其他原因，提出以下問題：是否有泌乳（提示高泌乳素血癥）？是否有