度不良事件分析ppt醫(yī)學課件

2015年第一季度不良事件分析2015年第一季度護理不良事件分析例數(shù)跌倒墜床意外拔管給藥錯誤員工針刺傷輸液藥品不良反應注射其他5115151263362015年第一季度不良事件分析（一）意外拔管15起

胃管及鼻腸管7起氣管插管3起股靜脈置管2起胸腔引流管1起

負壓引流球1起尿管1起（二）跌倒或墜床15起

如廁時跌倒9起準備上廁所時不慎跌倒1起如廁后穿泡沫底鞋，不慎跌倒1起自行下床如廁不慎滑倒3起自行下床如廁（患者拒絕床上大小便），在床邊突發(fā)暈厥1起家屬扶其上廁所時跌倒1起夜間如廁時，因在衛(wèi)生間鍛煉不慎跌倒1起凌晨2點左右起床上廁所時不慎跌倒1起穿著泡沫拖鞋于開水間門口跌倒1起與其家屬外出吃飯返回病房時，在床旁發(fā)生跌倒1起家屬陪伴下，蹲位擦洗會陰時，兩腿乏力，跌坐于地面1起結束透析，在病人電梯間不慎跌倒1起精神差，自行墜床1起本院護士夜間交班時不慎跌倒1起未仔細查對醫(yī)囑漏給病人泵藥

（三）給藥錯誤1起

（四）員工針刺傷2起拔針時1起，發(fā)生人員為實習護生拔針后1起，發(fā)生人員為工作2年護士（五）輸液錯誤6起

將16床水看成26床的水，核對床號時叫26床名字。病人應答。換水后半分鐘被病人家屬發(fā)現(xiàn)錯將33床水換到36床李其來，輸入100ml后被另一護士發(fā)現(xiàn)輸注化療藥外滲藥物過敏輸液大廳名字與輸液單不符。醫(yī)生把患者的姓名“胡子杰”寫成“衛(wèi)永杰”，主班護士接單后電腦刷卡，未仔細核查姓名，第二天再次輸液發(fā)現(xiàn)輸液過程發(fā)生左踝部腫脹，患者不聽護士勸告私自外出回家過夜，腫脹處出現(xiàn)水泡并破潰（六）其他6起

肺癌伴頸部轉(zhuǎn)移化療住院，因療效不明顯，自行口服帕羅西汀12片、硝西泮4片后將茶杯摔在地上漏執(zhí)行一次口服藥地塞米松150mg實習同學誤將45床看做35床，35床病人不在，沒有核對床頭卡直接將取藥單放在45床床頭柜小兒外科病房輸液架突然掉落，家屬和小孩在床旁熱水袋給患者熱敷手臂導致左上臂內(nèi)側皮膚燙傷血液透析治療結束治療回血過程中有少量氣體進入患者體內(nèi)（七）藥品不良反應3起

患者在15：15靜脈輸注NS250ml+鴻源1.2g組水時，雙上肢出現(xiàn)散在紅疹患者在

2月7日10：45木糖醇250ml+痰熱清40ml組液體過程中，全身發(fā)抖患者于2015-2-1113：05輸復方氨基酸注射液（200ml）靜滴時出現(xiàn)寒戰(zhàn)、體溫39.9℃、脈搏84次∕min、呼吸20次∕min、Bp120/64mmHg（八）注射3起

患者皮下注射升白細胞藥物欣粒生，于2015.1.15日17點停醫(yī)囑，主班停電腦醫(yī)囑，治療單未停，2015.1.16上午護士給患者注射欣粒生1支，查房時床位醫(yī)生發(fā)現(xiàn)A班，13:00時做完手術病人12床的醫(yī)囑并準備打印治療單和肌注單，但打印機這時壞了無法打印，一人換水，一人修打印機，兩人忘了交接，打印治療單時漏打了肌注單，后在下午醫(yī)囑核對時發(fā)現(xiàn)并及時補打了肌注單晚班護士交給兩頭護士囑其注射4床血凝酶，之后兩頭護士忙于處理心衰病人忘記執(zhí)行，晚班護士返回后也未再次和兩頭護士核對有無執(zhí)行，最后導致醫(yī)囑未能及時執(zhí)行，使患者漏注射血凝酶一次典型案例一

患者如廁后，回病房途中吐痰，未走紅地毯，穿泡沫底鞋，不慎跌倒，后仰于地上立即通知醫(yī)生，將患者搬至病床，測量生命體征，醫(yī)生予以查體，患者主訴腰，腹部，雙膝疼痛，遵醫(yī)囑予以西樂葆口服，在醫(yī)護人員的陪同下拍攝平片、B超。問題：對于類似的情況，護理人員應該如何防范？典型案例二

病房內(nèi)輸液架突然掉落，家屬與小孩在床旁，未發(fā)生砸傷事件，但小孩受了驚嚇，立即給予安撫并將家屬和小孩轉(zhuǎn)移到安全地帶，同時打電話到水電維修班進行檢修，經(jīng)檢測為輸液架螺絲松動，家屬不正確使用輸液架（在輸液架上懸掛衣物，抱起孩童拉拽輸液架等）有關問題：輸液架螺絲松動為安全隱患，如何防范？

典型案例三

患者血凝酶肌肉注射Bid，由于上午注射較遲，下午白班交接給晚班告知20:00點再執(zhí)行一次，因20：00點還有其他患者需要掛水，于是晚班護士交給兩頭護士囑其注射4床血凝酶，之后晚班護士去給其他患者掛水，掛完水后和兩頭交班去值班室吃飯，吃飯期間另一個患者突發(fā)心衰，于是兩頭班忙于處理心衰病人忘記執(zhí)行，晚班護士飯后返回后也未再次和兩頭護士核對有無執(zhí)行，兩頭班21:00點下班后也未想起，最后導致醫(yī)囑未能及時執(zhí)行問題：交接班時候應該做到哪些？典型案例四血液透析治療。治療回血過程中有少量氣體進入患者體內(nèi)，隨即出現(xiàn)咳嗽、出汗、輕度胸悶，立即頭低腳高左側臥位，高流量吸氧，密切觀察病情變化。30分鐘后患者癥狀緩解

問題：對于此類病人該如何防范？典型案例五患者遵醫(yī)行為差，不愿配合胃腸減壓治療，護士試圖使用約束帶，患者及家屬均拒絕，聯(lián)合醫(yī)生勸說無效。晚夜間嚴格Q1H巡視病房，2.11日晚班患者多次要求拔除引流管，護士與家屬予以強行制止，夜間4:45分患者再次在醫(yī)護人員不知情況下要求家屬拔除引流管，家屬擅自許可，患者自行拔除胃腸減壓引流管問題：該如何防范？典型案例六

2015.1.24.10:30護士將16床張金花的5%GNS+10%kcl1.5g看成26床王海娣的水，給26床換的時候核對床號時問：26床張金花。病人答：嗯。換后半分鐘被病人家屬發(fā)現(xiàn)問題：1、核對姓名時如何問？該如何防范？典型案例七

本院護士于2015.3.12在移植病房上夜班，在3.13晨出來交班時不慎跌倒，當時骶尾部疼痛劇烈問題：1、該如何防范？二、分析及處理對策1、本季度不良事件共計51起，涉及護理人員38人。1年513%3年411%4年616%5~10年1436%10年以上821%實習生13%二、分析及處理對策2、從班次上分析，P班19起，占37%；N班10起，占21%主要是跌倒和意外脫管。管理上除加強宣教、評估、落實措施外，應加強P、N班的人員配備。班次APN白班例數(shù)6191115二、分析及處理對策3、意外拔管事件發(fā)生率高意外拔管的發(fā)生例數(shù)仍然居高不小，本次發(fā)生了15例，占不良事件發(fā)生總數(shù)的29%，其中有7例為胃腸減壓或營養(yǎng)管，我們應充分重視，加強護理人員對病人評估，尤其要加強對躁動患者的病情的觀察及約束，防止意外拔管的發(fā)生二、分析及處理對策4、跌倒事件發(fā)生居高不下跌倒墜床事件發(fā)生15起，占不良事件發(fā)生總數(shù)的29%，仍居高不下。對于類似事件的發(fā)生，一方面加強患者及陪客的宣教工作，在使用特殊藥物時，護士需要要預見性的進行宣教及關注；另一方面保持如廁時外圍環(huán)境的安全，光線的充足。三、流程及制度修訂1、對于跌倒墜床事件的發(fā)生，護理部已經(jīng)拍攝跌倒防范視頻，目前高?？剖乙言诓糠挚剖疫M行試行，如神經(jīng)內(nèi)科、老年醫(yī)學科、呼吸內(nèi)科、風濕免疫科、心血管內(nèi)科老年患者較多，通過健康宣教（視頻、跌倒防范畫冊）的學習，提高健康宣教的效果，防范跌倒事件的發(fā)生。三、流程及制度修訂2、加強非計劃性拔管的防范措施，充分對患者進行評估，對于具有高度風險的患者要做好防范的各項措施，并定期評估，班班交接，尤其對于躁