2022年歐洲甲狀腺學會《兒童Graves病管理指南》要點解讀

范化，治療選擇上仍存在爭議。2022年歐洲甲狀腺學會發(fā)布了《兒童在兒童中，甲狀腺功能亢進癥(以下簡稱甲亢)主要由GD引起，發(fā)病率約為0.02%(1/5000)兒童期GD占全年齡段所有GD病例的5%[1]。未標準化。為此，2022年1月，歐洲甲狀腺學會強推薦(2)年輕CD患者，可以使用CBZ或其活性代謝物MMI治療，不應使用丙硫氧嘧啶(3)ATD的初始劑量為：MM10.15-0.5mg/kg,CBZ?.25-0.75mg/kg,均一天一次(4)劑量滴定法：給子起始劑量MMI0.15-0.3mg/kg或CBZ0.25-0.5mg/kg,大多數患者的甲狀腺激素水平會在用藥4-6周內恢復正常。隨后，監(jiān)測甲狀摩水平劑量可減少25%-50%。若癥狀較嚴重，可增大ATD劑量，最高劑量為MMI0.5mg/kg或CBZ0.75(5)如果FT?或FT,相對較商，但TSH正常，治療方案可能不需要調整(6)GD的患者教育(尤其是治療方面)對于優(yōu)化治療依從性至關重要，同時注意結合患者的年齡(7)阻斷和替代治療：MM10.3-0.5mg/kg或CRZO.5-0.75mg/kg會阻止大多數患者內源性甲狀腺激素的產生。當FT,降到參考范圍內時，可以以適合年齡和體重的替代劑量引入左旋甲狀強推薦強推薦強推薦強推薦(10)未經治療的CD患者可能會出現嚴重不適，并伴有明顯的甲狀腙激素過量癥狀。應重點照護或轉(11)接受劑量滴定法或阻斷和替代治療的患者，在前3個月應約每4周進行一次復查，之后根據臨床(12)應在治療最初進行白細胞計數(包括中性粒細胞計數)和肝功能檢查，因為兩者都可能受到基礎(13)大多數患者的甲狀腺激素水平(FT,和FT?)在前6周恢復正常，在前4周得到顯著改善。TSH抑制可持續(xù)數月(14)在接受ATD治療時，應提醒家長對孩子體重快速增加保持警惕(15)10%-20%的患者可能發(fā)生輕微的ATD不良反應，通常短暫存在。導致停藥的嚴重不良反應革常(16)應告知患者/家屬ATD的不良反應、停藥指征以及何種情況需要尋求專業(yè)指導(17)對于盡管服用大劑量的ATD(CBZ>1.3mg-kg^*·d-'或MMI≥1mg·kg1·d1)但仍有甲狀(18)對于出現嚴重中性粒細胞減少癥，嚴重肝功能不全或藥物不良反應難以解除的患者，應考慮病因性治療(甲狀腺全切除術或RAl);當患者不能準確報告潛在的ATD不良反應、依從性差(19)TRAb可用于預測是否緩解。如果TRAb升高，緩解可能性不大，不應停止ATD治療(20)ATD通常要至少服用3年，僅在TRAb水平降低幾個月后停止。如果疾病特征提示緩解的可能性(21)兒童CD患者接受ATD治療2年后的總緩解率在20%-30%,并隨著ATD持續(xù)時間的增加而增加(22)當停止ATD治療，甲狀腺功能檢測結果有相關提示，應監(jiān)測甲狀腺激素過量的跡象(23)經過一個療程的ATD治療復發(fā)的患者可以選擇恢復ATD治療或選擇病因性治療。這一決定可(24)在年輕GD患者中，新型免疫調節(jié)藥物如生物制劑的治療作用尚未經過證實(25)RAI治療的日的是徹底清除，防止復發(fā)和發(fā)展為甲狀腺癌(26)<5歲：避免行RAI治療；5-10歲：僅在無法實現于術的前提下進行RAl;>10歲：可以進行RAI(27)RAI的活度最好選擇15MHq(0.4miC)每克甲狀腺(劑量難以測定時),或者片在向甲狀腺至少喻送300Gy(劑量子以測定)。為了計算”1劑量，甲狀腺重(28)RAI前，應停用ATD3-7d根治性(29)伴有活動性GO時，應避免進行BA1治療；非活動性CO,為了防止復發(fā)/惡化，應同時(30)應由經驗豐富的外科醫(yī)生進行手術(31)手術選擇為甲狀腺全切除術(32)小兒CD患者術前，生化指標應正常。術前使用ATD治療，必要時，需要給予碘、B受體阻滯劑和(33)對于維生素D缺乏患者，術前服用維生素D可降低術后短暫性低鈣血癥的風險(34)甲狀腺切除術后應盡快開始左甲狀腺素鈉治療高質量證據中等質量證據(35)有眼部癥狀的兒童應就診眼科專家，最好到聯(lián)合(眼科醫(yī)生/醫(yī)生)甲狀腺眼科診所接受治療風險(38)慢性非活性穩(wěn)定GO可能會降低患者生活質量，可以像成人一樣進行手術治療；然而，除了減壓手(39)年輕的GD患者可能和成年人一樣，患分化型甲狀腺癌的風險略高(40)有明顯甲狀腺結節(jié)的兒童和青少年GD患者，應由兒科內分泌學家與相關的多學科團隊合作進行(41)有甲狀腺結節(jié)的年輕患者，可通過甲狀腺超聲檢查進行評估(提示相關指征，可進一步行細胞學中等質量證據疾病(42)在童年時期就接受過診斷和治療的年輕GD患者，生活質量可能低于健康的同齡人。應牢記這一注：GD:Graves??；CBZ:卡比馬唑；MMI:甲巰咪唑；ATD:抗甲狀腺藥物；FT3:游離三碘甲狀腺原氨酸；FT?:游離甲狀腺素；TSH:促甲狀腺激 括劑量滴定法(DT)(表3)及阻斷和替代療法(BR)(表4)。DT推薦的表2劑量滴定法管理兒童Graves病將甲狀腺激素水平維持在實驗室參考范圍內，TSH低于起始劑量為MMI0.5mg·kg°·d~'(CBZ0.75mg·kg1·d~1),直至甲狀腺激素水平降至當地實驗室正常范圍。輕中度甲(1)患者甲功正?；虬l(fā)生甲減時，MML/CBZ劑量可減少約25%~50%(2)患者持續(xù)甲亢狀態(tài)，若甲亢嚴重，ATD劑量可以增加約25%或更多(3)診斷后的前4~6個月，可根據甲狀腺激素水平(非TSH)調整藥量(4)超過4~6個月，根據甲狀腺激素水平以及TSH濃度調整藥量；若FT?水平正常情況下TSH濃度持續(xù)受到抑制，這可能反映FT?升高；考慮增加ATD劑量(5)討論定期依從性的重要性，以及在出現咽痛或發(fā)熱伴粒細胞缺乏時停止ATD治療的重要性(6)盡管每天服用最低劑量的ATD(如MML/CBZ2.5mg/d),但TSH仍高于當地實驗室正常范圍，同時TRAb正常，表明患者病情緩解或有進行性甲狀腺功能衰竭，可考 表3阻斷和替代療法管理兒童Graves病將甲狀腺激素水平、TSH均維持在實驗室參考范圍內起始劑量為MMI0.5mg·kg~'·d~'(CBZ0.75mg·kg*1·d-1)(1)如果甲狀腺激素水平在TSH抑制治療后的3~4個月持續(xù)升高，則討論依從性并考慮增加25%的ATD劑量(2)隨著甲狀腺激素(FT?/FT?)的正?；?，L-T,的起始劑量相對較低(適合年齡和體重)(3)如果TSH受到抑制，但在治療初期(前4個月)FT?/FT?較低或處于正常范圍的底部，則仍應開始使用LT?(4)開始L-T,替代治療后，每4~6周在生物化學(FT?)引導下劑量滴定L-T?,直到達到穩(wěn)定值(5)如果患者在早期生化指標(FT;和FT?)恢復正常(6)定期討論ATD治療依從性的重要性，強調在咽痛或發(fā)燒時停止ATD治療的重要性1.5~2.5年、2.5~5年和5~6年的緩解率分別為24.1%、31.0%和43.7%,至5年或更久。0.5×109/L,則應停止ATD,并開始替代治療；如中性粒細胞計數在研究顯示，30%～35%的兒童GD患者在進入緩解階段后最終會復發(fā) 據報道，≥15歲、16～20歲和≥21歲GD患者術后5年的復發(fā)率分別為18%、10%和8%[14]。術后急性并發(fā)癥包括一過性低鈣血癥、傷口感6.5%,且腫瘤表現得更具侵襲性[16]。盡管在成人GD患者中發(fā)現了關狀腺切除術的兒童GD患者中，7例患者伴有分化型甲狀腺癌[17]。因未來還需開展更多、更高質量的研究來進一步探索。參考文獻propylthiouracilproblem[J]In[6]DuntasLH.Block-and-replacevs.titrationantithyroi2021,44(6):1337-1339.DOI:10.1007/s40618-020-01431-1.43(5):595-600.DOI:10.1007/s40618-019-01144-0.[9]vanLieshoutJGraves'disease:arandomizedtrial[J].PeDOI:10.1542/peds.2018[11]ElFassiD,BangaJPGilbantibody,Iscalimab,forcontrolofGraveshyperthyr[J]JClinEndocrinolMetab,2020[14]CommitteeonPharmaceut[15]XingT,HuY,WangB,etal.Roleoforalcalciumsupplementationaloneorwith