腰椎穿刺術(shù)課件25

腰椎穿刺術(shù)

適應(yīng)癥

準(zhǔn)備工作

注意事項(xiàng)定義及目的禁忌癥操作步驟目

錄定義腰椎穿刺術(shù)指某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者腦脊液的一種常用診

治技術(shù)。目

的常用于檢查腦脊液的性質(zhì)，也可測(cè)定顱內(nèi)壓力以及了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等，有時(shí)也用于鞘內(nèi)注射藥物。1.臨床懷疑中樞系統(tǒng)感染者、蛛網(wǎng)膜下腔出血、脊髓病變者、

顱內(nèi)腫瘤等通過(guò)腦脊液檢查有助于診斷。2.開(kāi)顱術(shù)后，測(cè)定顱內(nèi)壓及出血、感染。3.神經(jīng)影像學(xué)造影檢查。4.臨床懷疑顱內(nèi)壓異常者，測(cè)定腦脊液壓力和腦脊液動(dòng)力學(xué)。5.鞘內(nèi)注射給藥治療。適應(yīng)癥禁忌癥1.顱內(nèi)壓增高，有腦疝形成的征兆。2.穿刺點(diǎn)附近感染。3.凝血功能障礙。4.休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)。5.后顱窩有占位性病變。6.脊柱疾病，如脊柱嚴(yán)重畸形、強(qiáng)直性脊柱炎或椎體手術(shù)植入固定物等。

7.精神病患者不能合作者。A

禁忌癥

A準(zhǔn)備工作1.患者準(zhǔn)備(1)向患者交代腰椎穿刺的目的、操作過(guò)程和可能的風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書(shū)。(2)做必要的體格檢查，如：意識(shí)狀態(tài)、生命體征。懷疑高顱壓患者，檢查患者眼底，判斷是否存在眼底水腫，查看

患者頭顱或脊髓的CT及MRI影像。準(zhǔn)備工作2.材料準(zhǔn)備(1)消毒腰椎穿刺包：內(nèi)含彎盤、腰椎穿刺針、洞巾、止血鉗、巾鉗、小消毒杯、紗布、標(biāo)本容器。(2)無(wú)菌手套。(3)操作盤。(4)5ml注射器。(5)一次性測(cè)壓管。(6)2%利多卡因10ml。(7)碘伏、膠布。3.核對(duì)患者信息。1.體位：患者側(cè)臥，靠近床沿，背部應(yīng)與床垂直呈90度，低頭屈頸，屈髖屈膝，雙手抱膝，使其緊貼腹部。這種體位使脊柱盡量后突以增寬脊椎間隙。對(duì)于肥胖、關(guān)節(jié)炎或脊柱側(cè)彎的患者

也可取坐位進(jìn)行腰椎穿刺。2.

確定穿刺點(diǎn)：

一般以雙側(cè)骼嵴最高點(diǎn)連線與后正中線交匯處為穿刺點(diǎn)(相當(dāng)于L3-L4

椎間

隙)。有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙穿刺。3.

打開(kāi)腰椎穿刺包，戴無(wú)菌手套，檢查包內(nèi)物品是否齊全，穿刺針是否通暢，測(cè)壓管連接是否嚴(yán)緊。如上圖所示，腰穿需要在L3/L4水平或其他位于脊髓下方安全水平的椎間隙進(jìn)針，沿著較突進(jìn)針至蛛網(wǎng)膜下腔，保持針頭在矢狀平面中，通過(guò)分離縱向的脊膜纖維，而不是切割這些纖維，來(lái)減少對(duì)硬漠的傷害，并降低腰穿之后腦脊液泄漏的風(fēng)險(xiǎn)。操作步驟圖

1

腰椎穿刺操作與進(jìn)針位置示意圖4.

消毒：以穿刺點(diǎn)為中心消毒穿刺區(qū)皮膚3遍，直徑約15cm,

消毒范圍一次比一次縮小，蓋無(wú)菌洞巾。5.

麻醉：與助手確定麻藥無(wú)誤后，用5毫升注射器抽取2%利多卡因溶液3ml,

在穿刺點(diǎn)部位自皮膚到椎間韌帶局部逐層浸潤(rùn)麻醉。注意先水平進(jìn)針，在皮下打一皮

丘(直徑5-

10mm),

再逐層麻醉，邊回抽邊進(jìn)針，回抽無(wú)血液后注射麻醉藥品。在

拔出針頭前注意穿刺的深度。注：每步操作前與患者交流，避免因患者不知操作，引起不自主防御而導(dǎo)致體位變化。操作步驟操作步驟6.穿刺：術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針，垂直背部皮膚，針尖斜面朝向頭部刺入，緩慢推進(jìn)(成人4-6cm,

兒童2-4cm),

穿刺針尾端向患者

足側(cè)偏斜30°-45°。與患者進(jìn)行溝通，注意患者意識(shí)變化，以及有無(wú)不適，

調(diào)

整進(jìn)針?lè)较?。針頭穿過(guò)韌帶時(shí)有一定的阻力感，當(dāng)阻力感突然降低時(shí)，提示針

已穿過(guò)硬脊膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。將針芯慢慢拔出，可見(jiàn)腦脊液流出。如果沒(méi)有腦脊液流出，可輕輕旋轉(zhuǎn)穿

刺針。如仍無(wú)腦脊液流出，可注射1ml

空氣，但不要注射鹽水或蒸餾水。如果穿刺不成功，并碰到骨，將穿刺

針退至皮下組織，但不要退出皮膚，

調(diào)整好方向后再次進(jìn)針。記?。好看?/p>

推進(jìn)時(shí)先將針芯插入，拔針時(shí)可以不

必插入針芯。注意：穿刺時(shí)腰椎穿刺針的針尖斜面應(yīng)平行于患者身體長(zhǎng)軸，以避免損傷硬脊

膜纖維，這樣可以減少腰椎穿刺后頭痛。操作步驟7.測(cè)壓：腦脊液流出后，囑患者頭部、肢體自然放松，平靜呼吸，接上測(cè)壓管，檢測(cè)壓力。正常初壓為70-180mmH2O(側(cè)臥位),壓力增高見(jiàn)于患者緊張、蛛

網(wǎng)膜下腔出血、感染、占位性病變，壓力減低見(jiàn)于腦脊液循環(huán)受阻或穿刺針針頭

僅部分在蛛網(wǎng)膜下腔。壓腹試驗(yàn)檢查者以手掌壓迫患者的腹部10～20

s,

腦脊液壓力迅速上升，松手后

2

0

s內(nèi)恢復(fù)初壓水平，如無(wú)上述反應(yīng)，表示穿刺位置不當(dāng)或穿刺針不

通暢。

壓勁后，壓力緩慢上升，達(dá)到最高水平時(shí)間>20

s,

壓頸解除

后壓力迅速下降，提示脊髓蛛網(wǎng)膜腔有不完全阻塞。

壓頸時(shí)腦脊液壓力

毫無(wú)變化，或初壓雖正常，但當(dāng)放出4～5

m1

腦脊液后壓力降低超過(guò)0.5

k

Pa(50mmH20),提示脊髓蛛網(wǎng)膜下腔有完全性阻塞。放

出

4

～

5

m1

腦脊液后壓力下降很少，且迅速恢復(fù)初壓水平，提示有交通性腦積水或顱內(nèi)高壓。

一側(cè)壓頸試驗(yàn)正常，對(duì)側(cè)無(wú)反應(yīng)(Tobe

y-A

yer

試驗(yàn)陽(yáng)性),提示該側(cè)有側(cè)竇栓塞或頸靜脈血栓可能，或有其他側(cè)竇或頸靜脈壓迫性病變。

A

y

a

l

a

指數(shù)<5提示有椎管阻塞或顱

內(nèi)腫瘤可能、

>7提示有腦積水、腦萎縮和漿液性腦膜炎可能。壓頸試驗(yàn)(奎肯試驗(yàn))指腰穿時(shí)壓迫頸部觀察腦脊液壓力的變化。病人在腰穿成功后仍采用側(cè)臥位，放松腹部。頸部的壓迫方法有2種。(1

)脈壓帶壓迫法在病人頸部扎以血壓表的脈壓帶后，讀出腰穿初壓后，使脈壓帶充氣至2.7kPa(20mmHg),

每

5s觀察一次壓力上升情況，至

壓力不再上升為止；再迅速放氣，也每5s觀察一次，記錄壓力下降情況，

至壓力不再下降為止。如此重復(fù)充氣至5.3、8.0、10.7kPa(40

、60、80mmHg),

分別試驗(yàn)，記錄其壓力升降情況，以做判斷用。壓頸試驗(yàn)(奎肯試驗(yàn))(2)簡(jiǎn)易手壓法常規(guī)腰穿測(cè)得初壓后，用手分別壓迫左、右頸靜脈或同時(shí)壓迫雙側(cè)頸靜脈10s

后，觀察并記錄其腦脊液上升的最高值。再迅速放手以解除壓迫，

仍每10s

觀察記錄壓力下降數(shù)值，至恢復(fù)原來(lái)水平不再下降為止。記錄壓力升降情

況，以做判斷用。雙手指壓迫頸靜脈10秒鐘后迅速放松，如壓力迅速上升至350-

500mmH2O,

放松10-15秒復(fù)原，說(shuō)明蛛網(wǎng)膜下腔通暢，如壓頸時(shí)壓力完全不升

提示穿刺部位以上椎管完全梗阻，壓頸后緩慢上升或下降提示不完全梗阻。如壓一側(cè)頸靜脈時(shí)壓力不升，壓對(duì)側(cè)上升正常，提示壓迫側(cè)橫竇閉塞或血栓形成。顱

壓增高者或懷疑后顱窩腫瘤禁行壓頸試驗(yàn)。操作步驟8.

腦脊液送檢：取腦脊液2-5ml

送化驗(yàn)，順序如下：(1)第一管進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查：革蘭染色、真菌染色及真菌培養(yǎng)。(2)第二管進(jìn)行生化檢查，如懷疑多發(fā)性硬化，可化驗(yàn)寡克隆區(qū)帶及髓鞘堿性蛋白質(zhì)。(3)第三管進(jìn)行常規(guī)、細(xì)胞學(xué)檢查。(4)第四管根據(jù)患者情況進(jìn)行特異性化驗(yàn)：如懷疑神經(jīng)梅毒應(yīng)檢測(cè)VDRL

或TPPA、RPR;如懷疑結(jié)核性腦膜炎或單純皰疹性腦炎應(yīng)進(jìn)行PCR

檢測(cè)；如懷疑隱球菌感染，應(yīng)進(jìn)行墨汁染色。左右側(cè)腦室」室間孔第三腦室中腦水管第四腦室左、右外側(cè)孔后正中孔蛛網(wǎng)膜下隙蛛網(wǎng)膜粒上矢狀竇頸內(nèi)靜脈腦脊液：由各腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生Cerebral

spinal

fluid循環(huán)途徑

·操作步驟9.穿刺結(jié)束，送回針芯，拔出穿刺針，局部按壓1-2min,

消毒穿刺點(diǎn)，覆蓋無(wú)菌紗布，用膠布固定。10.囑患者去枕平臥4-6小時(shí)，多飲水，預(yù)防腰椎穿刺后頭痛。11.整理用物，醫(yī)療垃圾分類處置，標(biāo)本及時(shí)送檢，并作詳細(xì)穿刺記錄。注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格無(wú)菌操作。2.疑有顱內(nèi)高壓必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。如果必須穿刺協(xié)助診斷，可先用脫水劑降低顱內(nèi)壓。然后選用

細(xì)穿刺針穿刺，刺入硬脊膜后針芯不要完全拔出，使腦脊液緩慢滴出，以

免引起腦疝。3.穿刺過(guò)程，注意觀察患者意識(shí)、瞳孔、脈搏、呼吸的改變，若病情突變，應(yīng)立即停止操作，并進(jìn)行搶救。發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓或出現(xiàn)腦疝癥狀，應(yīng)立即停

止放液，快速靜脈給予脫水劑或向椎管內(nèi)注入生理鹽水10-20ml,

如腦疝

不能復(fù)位，迅速行腦室穿刺。注意事項(xiàng)4.防止因放液過(guò)多、穿刺針過(guò)粗，腦脊液自穿孔處外漏或過(guò)早起床引起低

壓性頭痛。低顱壓者可于腰穿放出腦脊沼

,注入等量生理鹽水，防正加

重。術(shù)后頭痛治療主要是補(bǔ)充液體如生理鹽水500-1500ml,

或鼓勵(lì)患者

多飲水；多進(jìn)咸食，少進(jìn)甜食，以免利尿，臥床休息，

一般5-7天緩解。5.鞘內(nèi)注射藥物，需放出等量腦脊液，藥物要以生理鹽水稀釋

注射應(yīng)極