下腔靜脈直徑及塌陷指數(shù)在新生兒休克液體復蘇中的應(yīng)用進展2023

下腔靜脈直徑及塌陷指數(shù)在新生兒休克液體復蘇中的應(yīng)用進展2023休克是新生兒常見的危重癥疾病，進展迅速，可遺癥發(fā)生率及死亡率均較高。休克的結(jié)局取決于新生兒休克是由多種機制導致的循環(huán)障礙，可引起死亡。最新兒童膿毒性休克治療指南中建議液體復蘇第1小時最大劑量可達40~60ml/kg[10~20ml/(kg:次)],直至心輸出量恢復正常[1]。及時充分的液體復蘇是改善休克預后、降低死量與致殘率、死亡率的增加密切相關(guān)[2,3,4,5],尤其是早產(chǎn)兒有發(fā)生腦室內(nèi)出血、充血性心力衰竭、肺水腫或動脈導管開放的風險[6,7],故液體復蘇是一把雙刃劍。復蘇過程中通過監(jiān)測血容量指導治療至關(guān)重要，中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)是傳統(tǒng)的靜態(tài)容量負荷指標[8],用于評估前負荷和血容量狀態(tài)，指導液體管理，但需有創(chuàng)操作，有發(fā)生靜脈炎、感染、氣胸等并發(fā)癥的風險[9],在早產(chǎn)兒中不易開展。時，下腔靜脈塌陷百分比增加，可有效評估血容量狀態(tài)[10,11,12],可通過床旁超聲重復測量，具有簡便、快速、無創(chuàng)、經(jīng)助于及時監(jiān)測患兒對液體復蘇的反應(yīng)[13]。下腔靜脈(inferiorvenacava,IVC)對液體變化高度敏感，其直徑取決于呼吸周期的變化。IVCCI指一個呼在IVC合流處距離右心房1.0~2.0cm處垂直于IVC長軸分別測量呼氣末和吸氣末IVC的最大直徑(Dmax)和最小直徑(Dmin),測量3次取平均值，由公式IVCCI=(Dmax-Dmin)/Dmax×100%計算得出[14]。右心房0.5~1.0cm處垂直于IVC長軸[15],足月兒測量部位則可借鑒成人[16,17]。在自主呼吸狀態(tài)下，吸氣時IVC收縮，呼氣時IVC擴張。房血量減少，影響了IVC的直徑變化，IVC在吸吸狀態(tài)相反，即吸氣時測量IVCDmax,呼氣時測量IVCDmin。多項研究證實IVCCI與CVP顯著負相關(guān)IVCD與CVP正相關(guān)認為IVCCI與CVP呈正相關(guān)，自主呼吸患者中的相關(guān)性強于機械通氣患者，與Abdelwahab和El-Wahab[20]及Ciozda等[21]的系統(tǒng)評價結(jié)果一致。Wiryana等[22]對70例成人重癥監(jiān)護室患者IVCD是評估血容量的可靠指標IVCCI可預測重癥患者對液體復蘇的反應(yīng)[23]。Corl等[24]對124例自主呼吸的成人危重患者的前瞻性觀察研究顯示，IVCCI監(jiān)測液體反應(yīng)性的受試者工作特征曲線下面積為0.840,IVCCI的最佳截斷值為25%,敏感度及特異度分別為87%、81%,此截斷值可降低需液體復蘇患者的誤分類率。Preau等[25]的研究納入了90例需液體復蘇、無需機械通氣的膿毒性休克成人患者，結(jié)果顯示當IVCCI≥48%時預測液體復蘇有效反應(yīng)性的敏感度為84%,特異度為90%。Garg等[26]對成人休克的研究結(jié)果顯示液體復蘇后CVP升高，IVCCI降低，兩者呈負相關(guān)(r2=-0.709),認為IVCCI可代替CVP用于指導液但也有研究者對IVCCI的準確性持不同意見。Si等[27]在對IVCCI預測液體復蘇反應(yīng)性準確性的meta分具有中等預測能力，敏感度為75%,特異度為82%;在自主呼吸患者中，雖敏感度僅56%,但特異度為78%,尚可接受該結(jié)果與Cardozo等[28]納入研究的樣本量均偏少其中5項研究的樣本量只有14~59例且IVCCI通過監(jiān)測IVCCI,并根據(jù)IVCCI與右心房、CVP的關(guān)系，計算出每例患者的CVP估算值，并根據(jù)估算值預測休克類型，同時通過頸監(jiān)測實際CVP值結(jié)果顯示CVP估算值與實際值完全吻合(kappa=0.73,P<0.05)通過IVCCI判斷休克類型其診斷不同休克的總體敏感度為88%,特異度為96%[29]。等[30]研究納入70例1月齡~12歲的兒童，45.1%需氣管插管正壓通氣，研究結(jié)果顯示IVCCI與敏感度為45.5%,特異度為91.7%,說明IVCCI可用于評估兒科危重癥患將122例新生兒分為3組，分別為低血容量(CVP<5cmH2O)組66例、正常血容量(CVP5~8cmH2O)組22例、高血容量(CVP>8cmH2O)組34例，受試者工作特征曲線顯示，IVCCI截斷值為55%時預測低血容量的敏感度為87.9%,特異度為82.0%,截斷值為20%時預測高血容量的敏感度為91.1%,特異度為83.2%;IVCCI與CVP呈顯著負相關(guān)，認納入46例早產(chǎn)兒，比較感染性休克組與健康對照組之間5項前負荷指標液體復蘇[31]。Mugloo等[32]的研究納入50例新生兒，探討超聲目前尚無不同血容量狀態(tài)時的新生兒和兒童的IVCD和IVCCI的正常范圍，對23例胎齡30.9±2.9周、出生體重1146(966,1460)g的健康早波動在15%~24%,平均值為20%。Kieliszczyk等[12]對25例平均體重3425g的健康足月兒測得IVCCI值為12%~46%(P10~P90)。Mannarino等[33]為給健康意大利兒童提供IVC及IVCCI正常值參考范圍，對年齡在1月至16歲之間的516名健康兒童進行了超聲測量，結(jié)果顯示IVCCI參考范圍：>1歲兒童為(30±17)%,<1歲兒童為(36±16)%,但IVCCI與年齡相關(guān)性IVCDmax參考范圍如下：≤1歲為(5.0±1.2)mm,1歲<年齡≤4歲為(8.1±2.7)mm,4歲<年齡≤7歲為(9.7±2.4)mm,7歲<年齡≤10歲為(12.5±3.4)mm,10歲<年齡≤13歲為(14.5±3.5)mm,13歲<年齡≤16歲為(17.9±4.0)mm;IVCDmin參考范圍如下：≤1歲為(3.2±1.1)mm,1歲<年齡≤4歲為(5.3±2.7)mm,4歲<年齡≤7歲為(6.7±2.6)mm,7歲<年齡≤10歲為(8.9±3.3)mm,10歲<年齡≤13歲為(10.4±4.0)mm,13歲<年齡≤16歲為(13.5±4.2)mm。Taneja等[34]的研究納入475例年齡4.72±3.72歲的健康兒童，結(jié)果顯示年(4.71±1.97)mm,IVCDmax范圍在(7.24±2.97)mm;IVCCI的正對新生兒的研究也認為IVCCI與胎齡及體重均無相關(guān)性。以上研究說明好的評估血容量的指標。但目前關(guān)于新生兒的研究IVCCI也可監(jiān)測新生兒或兒童的液體復蘇反應(yīng)性。金宏娟等[15]在對46例肺出血合并休克早產(chǎn)兒液體治療反應(yīng)的監(jiān)容量情況，借鑒成人IVCCI閾值，即IVCCI<15%給予限液，IVCCI≥40%給予擴容，有助于液體復蘇的指導治療。Vaish等[35]對50例5~18IVCCI呈負相關(guān),且休克時患兒IVCCI的平均值明顯高于液體復蘇后(58%態(tài)。故IVCCI聯(lián)合IVCD評估血容量可提高準確性。目前尚無公認的新生兒IVCD及IVCCI參考值，需進一步研究以確定。IVCCI有助于區(qū)分新生兒休克類型。KumarRao等[17]對60例新生兒(30例休克患兒，30例健康足月兒)的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，與感染性休克相比心源性休克患兒的IVCCI顯著降低因此可用于區(qū)分兩種休克類型。也有研究認為不能單獨應(yīng)用IVCCI評估強自主呼吸患兒的血容量狀態(tài)。截斷值為57%時，液體復蘇反應(yīng)率達72%,但其敏感度及特異度分別為44%、33%,故認為IVCCI不能準確評估血容量，但其樣本量少，IVCCI截斷值較高，且僅一項有關(guān)有自主呼吸的機械通氣