內(nèi)科主治醫(yī)師相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)講義10

心力衰竭

心力衰竭的基本病因

(1)心肌損害

(2)后負(fù)荷增加

(3)前負(fù)荷增加

心肌損害

(1)缺血性心肌損害：

冠心病、心肌梗死。是最常見(jiàn)的病因。

(2)心肌炎、心肌病。

(3)心臟代謝障礙性疾?。?/p>

原發(fā)性心肌損害的病因不包括

A.冠心病

B.貧血

C.心肌炎

D.心肌病

E.心肌淀粉樣變

『正確答案』B

前負(fù)荷增加

前-----血量

前負(fù)荷過(guò)重包括疾?。?/p>

a.機(jī)體本身血多（貧血，甲亢）；

b.異常結(jié)構(gòu)致心內(nèi)血多（瓣膜反流，間隔缺損）。

泵不干凈--------潴留--------圓負(fù)荷t

正常關(guān)閉不全

左心室舒張時(shí)，主動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全血

解關(guān)閉防止血液反流液反流進(jìn)入左心室

年大姓4?悶嗎絞M

泵不干凈，潴留。

正常關(guān)閉不全

左心室舒張時(shí)，主動(dòng)脈主動(dòng)脈儺關(guān)閉不全加

黑關(guān)閉防止血液反流液反流進(jìn)入左心空

后負(fù)荷增加

后負(fù)荷增大的疾病

血壓高：肺動(dòng)脈，主動(dòng)脈；

心臟后負(fù)荷過(guò)重不包括

A.高血壓

B.主動(dòng)脈瓣狹窄

C.甲狀腺功能亢進(jìn)癥

D.肺動(dòng)脈高壓

E.肺動(dòng)脈瓣狹窄

『正確答案』C

要點(diǎn)小結(jié)

前負(fù)荷：血量

（機(jī)體本身血量+異常結(jié)構(gòu)）

血量：甲亢；貧血

異常結(jié)構(gòu)：瓣膜關(guān)閉不全；間隔缺損；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

后負(fù)荷：阻力

（血壓+瓣膜狹窄）

下列哪種情況引起左心前負(fù)荷增大

A.高血壓

B.肺動(dòng)脈高壓

C.主動(dòng)脈瓣狹窄

D.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

E.肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

『正確答案』D

toheadandbody

fromheadandarms

tolungs

fromtrunk

andlegs

引起左室后負(fù)荷增高的主要因素是

A.肺循環(huán)高壓

B.體循環(huán)高壓

C.回心血量增加

D.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

E.血細(xì)胞比容增大

［正確答案』B

toheadandbody

fromheadandarms

tolungs

fromtrunk

andlegs

A.左心前負(fù)荷增大

B.右心前負(fù)荷增大

C.左心后負(fù)荷增大

D.右心后負(fù)荷增大

E.左右心前負(fù)荷都增大

1.主動(dòng)脈瓣狹窄

r正確答案』c

2.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

『正確答案』A

3.肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

r正確答案』B

4.肺動(dòng)脈瓣狹窄

［正確答案』D

小結(jié)：關(guān)于前負(fù)荷后負(fù)荷的重要結(jié)論

1.凡是瓣膜狹窄一定是后負(fù)荷增大

2.凡是瓣膜關(guān)閉不全一定是前負(fù)荷增大

3.有漏血一定是前負(fù)荷

誘因

(1)感染：最常見(jiàn)(呼吸道感染)

(2)快速心律失常：如：快心室率的心房顫動(dòng)等

(3)其他：

血容量增加

過(guò)度勞累或情緒激動(dòng)妊娠后期及分娩過(guò)程，暴怒

治療不當(dāng)如不恰當(dāng)停用利尿藥物或降血壓藥等

原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病如冠心病發(fā)生心肌梗死，合并甲狀腺功能亢進(jìn)或貧血等

臨床表現(xiàn)

最核心知識(shí)點(diǎn)

左心衰——肺淤血

右心衰——體淤血

肺一左心

臟器f右心

臨床表現(xiàn)

/呼吸困難

左心衰—肺淤血---1?咯血

、肺底濕啰音

臨床表現(xiàn)

/頸靜脈充盈

右心衰一一體淤血--肝淤血

\下肢水腫

臨床表現(xiàn)

左心衰竭

肺淤血回不來(lái)

低心排血綜合征I?-I出不去I

1.癥狀

(1)呼吸困難

①勞力性呼吸困難：最常見(jiàn)，早期表現(xiàn)。

②端坐呼吸：患者不能平臥，整H保持坐位，為嚴(yán)重左心衰竭表現(xiàn)。

③夜間陣發(fā)性呼吸困難：在夜間睡眠中驚醒，呼吸困難伴陣咳，端坐呼吸

④急性肺水腫：左心衰竭呼吸困難最嚴(yán)重的形式。

(2)低心排血量癥狀：疲乏、無(wú)力；頭昏、昏睡；少尿；血壓降低。

端坐呼吸

(臥位：回心血多)

鑒別哮喘

夜間陣發(fā)性呼吸困難

臥位

+

夜間迷走張力高f小氣管收縮一通氣下降

哪項(xiàng)不是夜間陣發(fā)性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制

A.夜間迷走神經(jīng)張力過(guò)高

B.夜間交感神經(jīng)張力過(guò)高

C.肺活量減少

D.小氣管收縮

E.平臥位血液重新分配

『正確答案』B

粉紅色泡沫樣痰

急性左心衰---肺水腫

2.體征

（1）肺淤血：

輕度，雙肺底濕啰音。

中度，濕啰音至腋中線。

重度，肺水腫，濕啰音遍及雙肺，可有哮鳴音。

（2）其他：左心擴(kuò)大

心率增快，出現(xiàn)第三和（或）第四心音，舒張期奔馬律，交替脈。

小結(jié)：幾種重要的脈

名稱(chēng)表現(xiàn)提示疾病

交替脈脈搏強(qiáng)弱交替嚴(yán)重心衰

奇脈吸停脈心臟壓塞（大量心包積液）

短細(xì)脈脈率小于心率房顫

水沖脈脈象似潮起潮落脈壓增大（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，甲亢）

左心功能不全最早出現(xiàn)的癥狀是

A.咳嗽

B.咯粉紅色泡沫痰

C.活動(dòng)后氣短

D.心悸

E.夜間心絞痛

『正確答案』C

對(duì)診斷慢性左心哀最有價(jià)值的表現(xiàn)是

A.肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)

B.夜間陣發(fā)性呼吸困難

C.咳嗽

D.左房增大

E.肺動(dòng)脈段突出

『正確答案』B

對(duì)急性肺水腫診斷幫助較大的是

A.氣促、發(fā)絹、煩躁不安

B.肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)

C.心尖區(qū)有奔馬律

D.咯粉紅色泡沫樣痰

E.肺部有哮鳴音

『正確答案』D

心源性哮喘與支氣管哮喘鑒別的要點(diǎn)是

A.病史較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作

B.心前區(qū)收縮期雜音

C.心臟擴(kuò)大伴奔馬律

D.兩肺哮鳴音

E.無(wú)肺氣腫體征

『正確答案』C

右心衰：核心詞---體循環(huán)淤血

1.癥狀：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐

2.體征：右心擴(kuò)大

頸靜脈怒張一一早期

肝頸靜脈回流征陽(yáng)性一具特征性

胸腹腔積液

肝大一一晚期肝硬化

下肢水腫一一低位

頭齷的GM電廿

2博的

crnan

“動(dòng)*

名￡?阿HOM

右心室?心限

下W舲隙左心室

-L碗狀

3W■管

■艙內(nèi)

H門(mén)的

6編?竹

卜歡的

右心大：

胸骨左緣捫及收縮期抬舉性搏動(dòng);

劍下搏動(dòng)

某患者胸骨左緣捫及收縮期抬舉性搏動(dòng)，以下癥狀體征最可能與之同時(shí)存在的是

A.交替脈

B.粉紅色泡沫樣痰

C.端坐呼吸

D.心尖區(qū)舒張期奔馬律

E.頸靜脈怒張及肝頸靜脈回流征陽(yáng)性

『正確答案』E

右心衰竭時(shí)引起淤血的主要器官是

A.肺、肝、腎及胃腸道

B.肝、脾及胃腸道

C.腎、肺及胃腸道

D.肺、腦、肝、脾等

E.腦、肺及胃腸道

『正確答案』B

右心衰竭時(shí)較早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是

A.上腹脹滿

B.頸靜脈充盈和怒張

C.肝大

D.對(duì)稱(chēng)性下肢凹陷性水腫

E.腹腔積液

『正確答案』B

全心衰

陷阱考點(diǎn)：

呼吸困難減輕

左心衰后右心衰f右心排血少f肺動(dòng)脈血少一肺淤血少f呼吸困難減輕

一風(fēng)濕性二尖瓣狹窄患者，近1月呼吸困難不能平臥，間斷自服氨茶堿，近日呼吸困難較前減輕，但

自覺(jué)上腹部脹滿，出現(xiàn)頸靜脈怒張，肝臟腫大，下肢水腫，心率124次/分，患者呼吸困難減輕的主要原因

是

A.氨茶堿治療有效

B.二尖瓣狹窄的程度減輕

C.在原有左心衰竭的基礎(chǔ)上又發(fā)生了右心衰竭

D.合并了二尖瓣關(guān)閉不全

E.合并了主動(dòng)脈瓣病變

『正確答案』C

X線檢查

慢性左心力衰竭：肺淤血征象，如肺門(mén)血管影增強(qiáng)、上肺血管影增多。左心擴(kuò)大表現(xiàn)（心尖左下擴(kuò)大）。

急性左心衰：肺水腫表現(xiàn)一一肺門(mén)呈蝴蝶影、雙肺野可見(jiàn)大片融合的陰影。

右心衰竭時(shí)可出現(xiàn)右下肺動(dòng)脈增寬

右心大：心尖圓隆上翹

肺動(dòng)脈高壓

右心大

比較胸片

左心大和右心大

左室擴(kuò)大：

靴型心

右室擴(kuò)大：

心尖圓隆上翹

左室擴(kuò)大：靴型心

右室大：心尖圓隆上翹

超聲心動(dòng)圖

評(píng)估心臟收縮功能：正常LVEF值＞50%,LVEFW40%為收縮期心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

射血分?jǐn)?shù)=搏出量（ml）/心室舒張末期容積（ml）義100%

評(píng)估心臟舒張功能:

正常人E/A值不應(yīng)小于1.2,舒張功能不全時(shí)，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。

正常異常

射血分?jǐn)?shù)等于

A.心室舒張末期容積(ml)/搏出量(ml)X100%

B.心室收縮末期容積(ml)/搏出量(ml)X100%

C.搏出量(ml)/心室收縮末期容積(ml)X100%

D.搏出量(ml)/心室舒張末期容積(ml)X100%

E.搏出量(ml)X心室舒張末期容積(ml)X100%

『正確答案』D

心衰診斷、患者管理、臨床事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的重要指標(biāo)，臨床常用BNP及NT-proBNP。已接受治療者利

鈉肽水平仍高則提示預(yù)后差。

心電圖

無(wú)特異性心電圖表現(xiàn)。常能幫助判斷心肌缺血、既往心肌梗死、心律失常等。

有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查

肺毛細(xì)血管楔壓升高，心臟指數(shù)下降。

肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)<12mmHg

心臟指數(shù)(CI)>2.5L/(min?m2)。

Waveformsbylocati?mofth?Swan-GanzcathetertipRedrawnfrom

mrlno,PlTMICUOoot.P!Mltd?lphia.LMMF?lt9?r,1991,p.103

心臟指數(shù)等于

A.每搏量義體表面積

B.每搏量/體表面積

C.心排出量X體表面積

D.心排出量/體表面積

E.每搏量/心排出量

『正確答案』D

診斷

診斷的內(nèi)容和層次：

①基本病因

②病理解剖

③病理生理及心功能分級(jí)

例如：

風(fēng)濕性心臟病

二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全

心臟擴(kuò)大

心房顫動(dòng)

心功能W級(jí)

心功能分級(jí)

Ki11ip---急性心梗

紐約——除急性心梗以外的任何心臟病

Killip分級(jí)

I級(jí)：尚無(wú)明顯的心力衰竭；

II級(jí)：有左心衰竭，肺部啰音＜1/2肺野；

HI級(jí)：肺部有啰音，且啰音的范圍大于1/2肺野;

IV級(jí)：心源性休克，有不同階段和程度的血流動(dòng)力學(xué)變化。

killip分級(jí)

I級(jí)：無(wú)啰音

II級(jí)：＜1/2肺野

H1級(jí)：＞1/2肺野

卬級(jí)：心源性休克

1/2肺野

KiHip分級(jí)，心功能III級(jí)指

A.未聞及肺部啰音和第三心音

B.肺部有啰音，但啰音的范圍小于1/2肺野

C.肺部有啰音，且啰音的范圍大于1/2肺野（肺水腫）

D.肺部可聞及散在的哮鳴音

E.血壓＜70/40mmHg

［正確答案』C

紐約分級(jí)

I級(jí)：患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；

n級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心

悸、呼吸困難或心絞痛；

m級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)明顯受限，〈平時(shí)的一般活動(dòng)（或家務(wù)活動(dòng)）即可引起上述癥狀；

w級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。

紐約分級(jí)：記憶關(guān)鍵詞

一級(jí)：日常不受限，一般活動(dòng)不引起；

二級(jí)：輕度受限，一般活動(dòng)引起；

三級(jí)：嚴(yán)重受限，小于一般活動(dòng)；

四級(jí)：不能活動(dòng)，靜息下發(fā)生。

一般活動(dòng)

陳舊前壁心梗病人，肺部有啰音，但啰音的范圍小于1/2肺野，患者一般活動(dòng)下出現(xiàn)胸悶喘憋癥狀。

病人屬于：

A.KillipII級(jí)

B.KillipIII級(jí)

C.KillipW級(jí)

D.心功能H級(jí)

E.心功能HI級(jí)

『正確答案』D

鑒別診斷

1.心源性哮喘與支氣管哮喘

①心臟病史。

②發(fā)作時(shí)需坐起，咳泡沫痰或咯血，而后者不需坐起，咳白黏痰。

③BNP檢查。

2.腎性水腫

晨起發(fā)生，面部水腫，而心源性水腫表現(xiàn)為低垂性，心源性水腫一般不出現(xiàn)顏面水腫。

3.肝硬化腹水伴下肢水腫

非心源性肝硬化無(wú)頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。

治療

1.病因治療

(1)病因治療：在尚未造成心臟器質(zhì)性改變前即應(yīng)早期進(jìn)行有效的治療。

(2)消除誘因：常見(jiàn)的誘因?yàn)楦腥?，特別是呼吸道感染，應(yīng)積極選用適當(dāng)?shù)目垢腥局委?。心律失常?/p>

別是心房顫動(dòng)也是誘發(fā)心力衰竭的常見(jiàn)原因，對(duì)心室率很快的心房顫動(dòng)應(yīng)盡快控制心室率。潛在的甲狀腺

功能亢進(jìn)、貧血等也可能是心力衰竭加重的原因，應(yīng)注意檢查并予以糾正。

2.一般治療

(1)休息：控制體力活動(dòng)，避免精神刺激，降低心臟的負(fù)荷，有利于心功能的恢復(fù)。心功能改善后應(yīng)

積極心臟康復(fù)。

(2)控制鈉鹽攝入，控制液體入量。

3.藥物治療

強(qiáng)心藥一重點(diǎn)洋地黃

利尿劑

擴(kuò)血管藥物

B受體阻滯劑

ACEI；ARB

利尿劑

慢性心衰患者原則上利尿劑應(yīng)長(zhǎng)期維持，水腫消失后，應(yīng)以最小劑量維持使用。

伴利尿劑：以吠塞米為代表。低血鉀是這類(lèi)利尿劑的主要副作用。

曦嗪類(lèi)利尿劑：氫氯唾嗪（雙氫克尿嘎）。

保鉀利尿劑：①螺內(nèi)酯（安體舒通）：②氨苯蝶呢?？赡墚a(chǎn)生高鉀血癥。一般與排鉀利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。

利尿劑使用原則與注意事項(xiàng)

1）無(wú)癥狀心衰不利尿，以避免神經(jīng)內(nèi)分泌激活。

2）有癥狀心衰即使無(wú)水腫，也可使用。應(yīng)每日測(cè)體重以檢出隱性水腫。

3）宜用能緩解癥狀的最小劑量。

無(wú)癥狀不利尿

有癥狀用最小

4）排鉀利尿劑+保鉀利尿劑合用糾正低血鉀優(yōu)于補(bǔ)鉀。

5）睡嗪類(lèi)與ACEI合用有協(xié)同作用。

聯(lián)合作戰(zhàn)效果好

6）過(guò)度利尿可致血容量不足、低血壓、臟器灌注降低、神經(jīng)內(nèi)分泌激活。

7）睡嗪類(lèi)利尿劑注意低血鉀；對(duì)代謝有影響。

8）保鉀利尿劑與ACEI合用，注意防止高血鉀

不良反應(yīng)要記牢

正確使用利尿劑歌

無(wú)癥狀不利尿

有癥狀用最小

聯(lián)合作戰(zhàn)效果好

不良反應(yīng)要記牢

DR.SHAO原創(chuàng)

關(guān)于心衰使用利尿劑正確的是

A.無(wú)癥狀心衰不利尿

B.無(wú)癥狀心衰亦需要利尿

C.利尿劑用到病人耐受的最大劑量

D.利尿劑需要長(zhǎng)期維持使用

E.不可以排鉀利尿劑+保鉀利尿劑合用

『正確答案』A

洋地黃

藥理作用

適應(yīng)證及劑型

禁忌證

中毒表現(xiàn)

中毒處理

洋地黃

藥理作用

a.正性肌力作用一

適應(yīng)證：心室擴(kuò)大的

慢性充血性心衰

b.電生理作用

一般劑量，抑制傳導(dǎo)一減慢心室率

大劑量，自律性升高-各種快速性心律失常

特點(diǎn)：可快可慢。

六月的天氣，小孩的臉

心動(dòng)過(guò)緩△

減慢心室率

房室傳導(dǎo)阻箔

洋地黃的適應(yīng)證

最適于心衰伴快速房撲房顫

女性，30歲。心悸氣促已10年，3小時(shí)前心悸加重，不能平臥。檢查：心界向左下擴(kuò)大，心率180次

/分，心律不齊，脈率68次/分，心尖區(qū)聞及H級(jí)收縮期雜音及舒張中晚期雜音，頸靜脈怒張，肝臟于肋下

5厘米，有觸痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，下肢水腫。對(duì)于此例，下列藥物中應(yīng)首選

A.普蔡洛爾靜脈注射

B.地高辛口服

C.毛花背C靜脈注射

D.間羥胺靜脈注射

E.嗎啡皮下注射

『正確答案』C

洋地黃劑型及使用

口服

地高辛0.125?0.25mg維持量法（老年人，呼吸系統(tǒng)疾病慎用）血藥濃度（1.0~2.Ong/ml）

靜脈

急性心衰或心衰加重時(shí)，西地蘭（毛花昔丙）0.2?0.4mg靜推

洋地黃中毒表現(xiàn)

①心律失常：

快速心律失常；

緩慢心律失常；

快速心律失常伴緩慢心律失常。

可快，可慢，可快伴慢

可快最常見(jiàn)洋地黃中毒類(lèi)型

最多見(jiàn)：室早

洋地黃中毒反應(yīng)引起的心律失常最多見(jiàn)的是

A.一度房室傳導(dǎo)阻滯

B.房性期前收縮

C.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

D.室性期前收縮

E.心房顫動(dòng)

『正確答案』D

可慢

房室傳導(dǎo)阻滯

可快伴慢

快速心律失常伴緩慢心律失常

最特異

如：快速房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯

以下診斷洋地黃中毒最為特異的心電圖改變是

A.竇性心動(dòng)過(guò)速

B.房撲轉(zhuǎn)為房顫

C.Q-T間期縮短

D.P-R間期由0.19"增至0.21"

E.房性心動(dòng)過(guò)速合并房室傳導(dǎo)阻滯

r正確答案』E

②胃腸道:

食欲不振最早出現(xiàn)，繼以惡心、嘔吐。

③中樞神經(jīng):

黃綠視，模糊，頭痛、憂郁、無(wú)力、視力模糊。

洋地黃中毒的易混點(diǎn)

魚(yú)鉤樣改變

僅為起效時(shí)表現(xiàn)，不能據(jù)此診斷為中毒

圖：洋地黃引起ST—T變化，逐漸形成特征性的ST—T改變（魚(yú)鉤型）

起效

原為竇性心律的病人，足量洋地黃治療過(guò)程中，出現(xiàn)以下情況，除哪項(xiàng)外均應(yīng)考慮洋地黃中毒

A.房顫

B.房性早搏

C.心衰加重

D.II0房室傳導(dǎo)阻滯

E.ST-T魚(yú)鉤狀改變

『正確答案』E

女性，25歲。風(fēng)心病，心功能HI級(jí)。長(zhǎng)期服用地高辛，0.25mg,每天1次，自覺(jué)尚好，今來(lái)復(fù)診。心

電圖示竇性心律，心率80次/分，P—R間期0.20秒，S-T段呈魚(yú)鉤形下移。對(duì)此患者的處理應(yīng)為

A.停用地高辛，觀察

B.繼續(xù)服用地高辛0.25mg,每天1次，維持

C.加大地高辛用量

I）.加服氯化鉀

E.改用苯妥英鈉

『正確答案』B

風(fēng)濕性心臟病、心功能不全患者應(yīng)用洋地黃和利尿劑后，出現(xiàn)惡心、食欲缺乏，心電圖示室性期前收

縮二聯(lián)律。首先考慮以下最可能的情況是

A.心衰加重

B.低鉀

C.洋地黃中毒

D.風(fēng)濕活動(dòng)

E.利尿劑中毒

『正確答案』C

中毒誘因：

①低血鉀、低血鎂

②低氧血癥

③甲狀腺功能低下、高齡、急性心肌缺血

洋地黃中毒處理

a停藥；

b快速時(shí):先補(bǔ)鉀，然后苯妥英鈉、利多卡因;

c緩慢時(shí):阿托品。

出「補(bǔ)鉀：穩(wěn)定心肌膜（勸-勸-穩(wěn)定情緒）

試■［利多卡因、苯妥英訥：抑制異位沖動(dòng)

慢：阿托品：提高心窣'拉-拉-避免沖突）

洋地黃中毒伴緩慢性心律失常時(shí)選用

A.利多卡因

II阿托品

C.氯化鉀

D.心得安

E.異搏定

r正確答案』B

治療洋地黃中毒所致的室性期前收縮二聯(lián)律，除停用洋地黃外，應(yīng)首先給

A.美西律

B.普蔡洛爾

C.鉀鹽

D.漠苫胺

E.利多卡因

『正確答案』C

治療洋地黃中毒所致的陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，最有效的是

A.維拉帕米和鉀鹽

B.胺碘酮和鉀鹽

C.苯妥英鈉和鉀鹽

D.慢心律和鉀鹽

E.奎尼丁和鉀鹽

『正確答案』C

女性，30歲，患風(fēng)心病二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，心悸、氣短、下肢浮腫，每日服地高辛0.5mg,并間

斷用雙氫克尿口塞2個(gè)月，近日感惡心、嘔吐，心電圖示：竇律，心率68次/分，室早二聯(lián)律，治療應(yīng)

A.改用毒毛旋花子貳K

B.停地高辛，給氯化鉀

C.停地高辛，給速尿

D.增加地高辛用量

E.電轉(zhuǎn)復(fù)

r正確答案』B

洋地黃禁忌

+1.洋地黃中毒時(shí)禁用；低血鉀時(shí)

/2.預(yù)激綜合征

.二度或高度居室傳導(dǎo)阻滿；病態(tài)竇房結(jié)綜合征

14.肥厚型心肌??；單純性重度二尖拆狹窄

15.急性心肌梗死，尤其在最初24小時(shí)內(nèi)

預(yù)激綜合征

抄近道

h

心率更快

寬QRS

衣裝激波

嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯

二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯

肥厚型心肌病正常心臟肥厚型心肌病

梗阻更重

急性心肌梗死，尤其在最初24小時(shí)內(nèi)

單純性重度二尖瓣狹窄

Thepathwayofbloodflowthroughtheheart

下列不是使用洋地黃禁忌證的是

A.一度房室傳導(dǎo)阻滯伴心衰

B.二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯伴心衰

C.預(yù)激綜合征合并房顫

D.低鉀血癥引起的心律失常

E.肥厚性梗阻型心肌病

『正確答案』A

下列哪種情況禁用洋地黃

A.病毒性心肌炎并心力衰竭

B.急性心梗合并左心衰竭

C.慢性肺心病合并右心衰竭

D.有風(fēng)濕活動(dòng)的二尖瓣病變合并心力衰竭

E.心室率過(guò)快的房顫，心電圖R波初始部位粗鈍者

r正確答案』E

女性，30歲，患風(fēng)心病、二尖瓣關(guān)閉不全10年，房顫3年，1周前因心力衰竭入院，用洋地黃治療后,

心律突然轉(zhuǎn)為絕對(duì)規(guī)則，55次/分，應(yīng)首先考慮

A.已達(dá)到“洋地黃化"

B.轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律

C.轉(zhuǎn)為房撲2：1傳導(dǎo)

D.提示洋地黃中毒

E.以上都不是

『正確答案』D

房顫使用洋地黃的陷阱考點(diǎn)

房顫一使用洋地黃一心律整齊

①房顫自行轉(zhuǎn)為竇律（洋地黃無(wú)關(guān)）；

②出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯（洋地黃中毒）。

洋地黃中毒表現(xiàn)

in度房室傳導(dǎo)阻滯（心律整齊）

重要結(jié)論：房頓變規(guī)則

洋地黃中毒

洋地黃||心律：規(guī)則||心率：『慢

y

三度房室傳導(dǎo)阻帝

風(fēng)心病二尖瓣狹窄患者，房顫3年，心功能III級(jí)，口服地高辛治療1個(gè)月后，應(yīng)考慮停用該藥的情況

A.心率78次/分，律不齊

B.心電圖S-T段魚(yú)鉤形下移

C.肝界縮小

D.體重減輕

E.心率56次/分，律整齊

『正確答案』E

洋地黃與其他藥物的相互作用

奎尼丁、普羅帕酮、維拉帕米、胺碘酮等與地高辛合用時(shí)，宜將地高辛劑量減半

非洋地黃正性肌力藥物

1)cAMP依賴(lài)性正肌力藥(磷酸二酯酶抑制劑)

氨力農(nóng)或米力農(nóng)兼有正性肌力和血管擴(kuò)張作用。

2)B受體激動(dòng)劑:

多巴胺、多巴酚丁胺有增強(qiáng)心臟收縮力作用。

難治終末

短期使用

治療——擴(kuò)血管

擴(kuò)張動(dòng)脈——降阻力

擴(kuò)張靜脈——減容量

①硝普鈉:同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，用法為靜脈滴注。大劑量，特別是伴有腎功能不全時(shí)，易發(fā)生硫普

酸鹽或氟化物中毒。

急性左心衰適用

硝普鈉治療心力衰竭的作用機(jī)理是

A.減慢心率

B.降低心肌耗氧量

C.降低心臟的前負(fù)荷和后負(fù)荷

D.心搏出量增加

E.加強(qiáng)心肌收縮力

『正確答案』C

長(zhǎng)時(shí)間大量應(yīng)用硝普鈉可產(chǎn)生的副作用主要是

A.血壓下降

B.左室充盈下降

C.氟中毒

D.狼瘡綜合征

E.心動(dòng)過(guò)速

『正確答案』C

②硝酸酯類(lèi)：

主要擴(kuò)張靜脈和冠狀動(dòng)脈

口服制劑有硝酸甘油0.5mg含服；二硝酸異山梨酯；單硝酸異山梨酯。使用時(shí)要注意避免硝酸酯類(lèi)耐

藥。

開(kāi)始劑量為5ug/min,最好用輸液泵恒速輸入。用于降低血壓或治療心力衰竭，可每3?5分鐘增加5

Pg/min

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)

治療心力衰竭的作用：

改善血流動(dòng)力學(xué)、減輕淤血癥狀、降低心衰患者代償性神經(jīng)一體液的不利影響，改善心肌重塑，維護(hù)

心肌的功能，延遲充血性心力衰竭的進(jìn)展，降低遠(yuǎn)期死亡率。從心功能尚處于代償期而無(wú)明顯癥狀時(shí)，即

開(kāi)始給予ACEI的干預(yù)治療是心力衰竭治療方面的重要進(jìn)展。

適用證：

所有級(jí)別的左心功能不全患者,包括有癥狀及無(wú)癥狀的心力衰竭患者，并應(yīng)掌握早期使用、長(zhǎng)期使用

的原則。

早用

長(zhǎng)用

全都用

用法：

從小量開(kāi)始,漸增至最大耐受量或靶劑量（不按癥狀改善調(diào)整劑量）。如能耐受，終生應(yīng)用。

ACEI用法歌

心衰使用好處多

不以癥狀調(diào)用量

小量開(kāi)始至最大

終生使用要記牢

DR.S1IA0

不良反應(yīng)

主要是刺激性干咳（緩激肽增高）

血管性水腫

高鉀血癥

妊娠婦女

雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用

血肌酢超過(guò)265umol/L（3mg/dl）使用時(shí)需謹(jǐn)慎

高鉀+肌酎+干咳

妊娠+血管

血管緊張素受體阻滯劑（ARB）：

當(dāng)心衰患者因服用ACEI引起的干咳不能耐受者可改用ARBo

治療心袁，關(guān)于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑不正確的是

A.重癥心衰應(yīng)用時(shí)從小劑量起始

B.病情好轉(zhuǎn)后以最小劑量維持

C.不根據(jù)癥狀調(diào)整劑量

D.對(duì)腎功能有保護(hù)作用

E.無(wú)癥狀心衰也需應(yīng)用

『正確答案』B

B-阻斷劑

適應(yīng)證穩(wěn)定

心力衰竭患者長(zhǎng)期應(yīng)用B受體拮抗劑能減輕癥狀、改善預(yù)后、降低死亡率和住院率。

心衰情況穩(wěn)定已無(wú)體液潴留后，首先從小量開(kāi)始，對(duì)于有液體潴留的患者應(yīng)與利尿劑同時(shí)使用。

逐漸增加劑量，適量長(zhǎng)期維持。

急性左心衰不能使用

心衰加重期不能使用

急性左心衰竭時(shí)通常不宜選用

A.消心痛

B.吠塞米

C.高流量吸氧

D.普蔡洛爾

E.嗎啡

『正確答案』D

常用制劑及目標(biāo)劑量：

美托洛爾：起始量5?10mg/d,目標(biāo)劑量可達(dá)150mg/d；

卡維地洛：起始量3.125mg/d,目標(biāo)劑量可達(dá)50mg/d；

比索洛爾：起始量1.25mg/d,目標(biāo)劑量可達(dá)10mg/d。

用法及注意事項(xiàng)

1）應(yīng)在傳統(tǒng)抗心衰藥物治療保駕下使用。

2）從最小劑量開(kāi)始,逐漸、緩慢加重，每2?4周加量，以達(dá)到最大耐受量或靶劑量。

3）嚴(yán)密觀察心衰癥狀、體征、包括體重。

如癥狀加重、水腫加重，可增加ACEI或利尿劑，同時(shí)暫緩B受體阻滯劑的增量，應(yīng)避免突然中斷治療。

治療心衰，關(guān)于B-阻斷劑不正確的是

A.應(yīng)用時(shí)從小劑量起始

B.病情好轉(zhuǎn)后以最小劑量維持

C.可使用到最大的耐受劑量

1）.應(yīng)在傳統(tǒng)抗心衰藥物治療保駕下使用。

E.水腫加重，可增加ACEI或利尿劑，B-阻斷劑維持原劑量

『正確答案』B

抗心律失常治療

心力衰竭患者半數(shù)死于嚴(yán)重心律失常，胺碘酮為臨床常選用的藥物。

抗血栓栓塞治療

只要無(wú)禁忌證，可選用阿司匹林。

胺碘酮最安全

擴(kuò)張性心肌病心衰患者出現(xiàn)頻發(fā)室早時(shí)通常選用

A.普羅帕酮（心律平）

B.維拉帕米

C.地爾硫革

I）.胺碘酮

E.奎尼丁

『正確答案』D

頑固性心力衰竭

1）強(qiáng)效利尿劑和血管擴(kuò)張制劑及正性肌力藥物聯(lián)用。

2）血液濾過(guò)或超濾。

3）心臟再同步化治療：對(duì)已接受最佳藥物治療仍有持續(xù)存在心衰癥狀、LVEFW35%、心功能NYHA分級(jí)

HI?IV級(jí)、竇性心律時(shí)（QRS間期＞120毫秒）的患者可實(shí)施。

4）心臟移植：不可逆慢性心衰患者。

再同步化治療

舒張性心力衰竭的治療

1）B受體拮抗劑：改善心肌順應(yīng)性使心室容量一壓力曲線下移，表明舒張功能改善。

2）鈣通道阻滯劑：降低心肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，改善心肌主動(dòng)舒張功能，主要用于肥厚型心肌病。

3）ACEI：有效控制高血壓，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看改善心肌及小血管重構(gòu)，有利于改善舒張功能，最適用于高血

壓心臟病及冠心病。

4）盡量維持竇性心律

5）禁用正性肌力藥物。

舒張性心力衰竭的治療

鈣通道阻滯劑

B受體阻滯劑

ACEI或ARB

急性心衰

病因

臨床表現(xiàn)

治療

病因

1.急性心肌梗死、乳頭肌缺血或斷裂、室間隔穿孔.

2.急性重癥心肌炎。

3.感染性心內(nèi)膜炎致瓣膜穿孔、腱索斷裂致急性二尖瓣反流。

4.原有心臟