德國心內(nèi)科進修體會課件

2010.12-2011.2德國進修見聞心內(nèi)科李錦德國心內(nèi)科進修體會德國心內(nèi)科進修體會德國心內(nèi)科進修體會波鴻Bochum38萬人口德國心內(nèi)科進修體會德國心內(nèi)科進修體會德國心內(nèi)科進修體會波鴻魯爾大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（Bergmannsheil醫(yī)院）

德國心內(nèi)科進修體會1890年成立前身是野戰(zhàn)醫(yī)院22個部門共622張病床每年超過19000名住院病人和60萬名門診病人醫(yī)院及其相關(guān)設(shè)施和機構(gòu)共有2000多名員工德國心內(nèi)科進修體會賓館一般的醫(yī)院內(nèi)部德國心內(nèi)科進修體會德國心內(nèi)科進修體會德國心內(nèi)科進修體會心內(nèi)科醫(yī)生共11人，科主任1名、主任醫(yī)師及常住代表1名、副主任醫(yī)師3名、助理醫(yī)師6名，此外還有4名醫(yī)生秘書。該科共有61張床位，2間導(dǎo)管室，每年住院病人2800多人，幾乎全部是介入手術(shù)病人德國心內(nèi)科進修體會心臟病人分級管理德國各心臟中心分工很細：有專長做冠脈CTO病變的中心，有專長做結(jié)構(gòu)性心臟病的中心，有專長做先天性心臟病的中心。心臟病人也是分級治療：各心臟中心主要接診手術(shù)病人、科研病人；慢性心衰病人主要在下一級醫(yī)院治療（因保險限制最多住院20天）。德國心內(nèi)科進修體會住院時間短Bergmannsheil醫(yī)院心內(nèi)科主要處理其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診的手術(shù)病人及科研病人病員住院時間短：一般3-4天，術(shù)后當(dāng)天或最多觀察1天就出院（冠脈搭橋病人住院時間長一些，7-10天）涉及手術(shù)：起搏器、ICD、CRT、CRT-D、電生理檢查及射頻消融、冠脈介入、主動脈瓣植入德國心內(nèi)科進修體會其起搏器、ICD、CRT植入水平很高。其第一臺起搏器植入是1973年，第一臺CRT-D植入1997年，是Medtronic的起搏器操作培訓(xùn)基地德國心內(nèi)科進修體會德國心內(nèi)科醫(yī)生技術(shù)全面助理醫(yī)師可獨立教學(xué)查房，管8-10個病人，帶3-4名實習(xí)醫(yī)生，獨立行冠脈造影術(shù)。導(dǎo)管室醫(yī)師為助理醫(yī)師以上擔(dān)任，副主任醫(yī)師下管2-3名助理醫(yī)師，可以獨立（1人）開展冠脈造影、血流儲備分?jǐn)?shù)FFR（FractionalmyocardialFlowReserve）測定、冠脈內(nèi)支架植入、普通起搏器植入、經(jīng)食道心臟彩超及心肌活檢。心內(nèi)電生理檢查及射頻消融為專人開展；ICD、CRT、CRTD植入需要一定年資能力（一般助理醫(yī)師以上，表現(xiàn)突出者）的醫(yī)生；TAVI需要至少3名醫(yī)生及1名麻醉師。主任醫(yī)師僅參與疑難冠脈病例造影術(shù)和VIP病人的門診及查房，并在2家醫(yī)院坐診。德國心內(nèi)科進修體會不花錢≠浪費德國人生病不用愁，住院不花錢。德國人也是出了名的節(jié)約，如果你在餐廳點菜吃不完就走的話，很有可能被告發(fā)和罰款，因為被認(rèn)為浪費了公共的資源。德國的醫(yī)院資源共享，私立診所有資質(zhì)的醫(yī)生可到有條件的醫(yī)院使用導(dǎo)管室進行手術(shù)。德國心內(nèi)科進修體會癥狀是治療的指針為避免資源浪費，保險公司對于治療和檢查進行了嚴(yán)格的控制。每一項檢查都需要有指征才能進行，很少一次住院重復(fù)檢查，除非病情需要。冠脈造影異常病人，若無癥狀，德國醫(yī)生不會建議病人有創(chuàng)治療（介入或搭橋），而首選藥物治療觀察。對于超過2支冠脈病變或考慮介入難度大的病人，他們會推薦選擇直接搭橋手術(shù)。德國的心外科冠脈搭橋技術(shù)成熟德國心內(nèi)科進修體會若多支血管病變病人選擇支架治療，則多選擇價格便宜的德國本國產(chǎn)裸支架。若病態(tài)竇房結(jié)綜合癥病人沒有房室傳導(dǎo)阻滯，他們將只為病人安置AAI單腔起搏器。但任何一位心功能II至III級、EF<35%的病人，他們就有指征推薦安置昂貴的ICD。德國心內(nèi)科進修體會急救—以人為本德國的急診病人如果離醫(yī)院較遠，都是通過直升機送來的。所以急性心肌梗死病人10分鐘左右就能抵達心臟中心。德國法律規(guī)定急性心肌梗死搶救不需要術(shù)前簽字（清醒病人僅需口頭解釋即可），直接送到導(dǎo)管室進行冠脈介入手術(shù)。德國有著完善的醫(yī)療保障體系，所有德國人都參加社會醫(yī)療保險，還有私人醫(yī)療保險補充，并對不明身份病人還有社會公共救助基金，充分保障病人救治。德國心內(nèi)科進修體會德國醫(yī)生高收入心臟搭橋手術(shù)：1.5萬歐元（3萬歐元私人保險）冠心病支架術(shù)：5000歐元德國心內(nèi)科進修體會德國醫(yī)生禁收紅包

宣誓基金（大于100歐元）根據(jù)德國相關(guān)法律，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生有腐敗等違規(guī)行為，醫(yī)生首先須將所得款項全部退還，其次要被處以高額罰款，再次將面臨最長達３年的監(jiān)禁，最后，也是最嚴(yán)厲的處罰便是取消行醫(yī)資格。處罰嚴(yán)厲不僅針對醫(yī)生，同樣針對行賄者。德國心內(nèi)科進修體會工作模式德國醫(yī)生待病人熱情、細致、耐心。醫(yī)生上班時嚴(yán)禁使用私人手機電話及上網(wǎng)，而是使用醫(yī)院專用的傳呼機。7點半上班，先看病人，再行手術(shù)，3點后在導(dǎo)管室進行病案討論，4點下班。周一上午8點醫(yī)師集會交班，周五將安排下周預(yù)約的手術(shù)。德國心內(nèi)科進修體會病例模式病例為牛皮紙插孔分頁式，分為住院記錄和患者問卷（包括病情介紹、問卷、對診斷的意見、簽名）、手術(shù)/侵入性、無侵入性操作、實驗室檢查、其他實驗室檢查、病理學(xué)、放射學(xué)、會診（均為電子病歷打印出來）德國心內(nèi)科進修體會醫(yī)囑模式醫(yī)囑為專門的本子，醫(yī)生下醫(yī)囑寫在上面，護士會登記入電子病歷，教授查房要下醫(yī)囑。不用qd、Bid、tid，而用1-0-0、1-0-1、1-1-1醫(yī)師可以打電話給秘書或護士下醫(yī)囑，并電話錄音保存。德國心內(nèi)科進修體會教學(xué)查房程序合理：1）助理或副主任醫(yī)師先在病房門外向?qū)嵙?xí)醫(yī)生（最多3人）講解病情及教學(xué)；2）敲門，進入病房，關(guān)門；3）與病人握手，介紹自己；4）和病人交談病情，交談過程耐心、細致，甚至坐下來和病人慢慢聊，但絕不當(dāng)病人面翻動病例；5）出門墻邊消毒液手消毒；6）再在病房門外與實習(xí)同學(xué)討論，更改治療方案。教授查房還有人數(shù)限制，1名助理醫(yī)師、1名護士、1名實習(xí)醫(yī)生，我們作為旁聽者最多只允許2人參加。德國心內(nèi)科進修體會醫(yī)患關(guān)系良好德國病人住院不用花錢，到醫(yī)院就只考慮治病問題，不涉及經(jīng)費問題，所以德國的病人十分信任醫(yī)生，醫(yī)患關(guān)系不像中國國內(nèi)那么劍拔弩張，也就不會對醫(yī)生的治療有任何質(zhì)疑會干涉。德國心內(nèi)科進修體會病房病房布局合理、功能完善、設(shè)備齊全、氛圍溫馨。病房寬敞明亮，一般住1-2名患者，有獨立的衛(wèi)生間及一個獨立的就餐區(qū)域，每個病床配備一臺搖臂式液晶顯示屏及耳機，可以看電視、聽音樂、上網(wǎng)、傳呼醫(yī)生。VIP病房更是連吸痰、氧氣管道接口都用推拉裝飾板掩蓋，根本看不出來是病房，簡直像賓館，對病人的關(guān)懷十分細致入微。德國心內(nèi)科進修體會現(xiàn)代化德國心內(nèi)科進修體會人性化設(shè)施體重椅德國心內(nèi)科進修體會康復(fù)中心德國心內(nèi)科進修體會嚴(yán)格控制院內(nèi)感染院內(nèi)耐藥金黃色葡萄球菌感染病人就會被隔離治療，進入該病房，醫(yī)護人員需要穿戴隔離衣帽。出門后還要嚴(yán)格消毒。傳染病人（HIV陽性）手術(shù)，德國醫(yī)生一般會安排傳染病人最后一臺手術(shù)，我們進入這間手術(shù)間后將不允許再到另一間手術(shù)間，術(shù)后該手術(shù)間會消毒2小時，我們也需要更換手術(shù)衣帽。但術(shù)前并非常規(guī)查HIV等傳染病。德國心內(nèi)科進修體會傳染病嚴(yán)于消毒疏于檢查德國心內(nèi)科進修體會intermediatecareunit該醫(yī)院無CCU，而是ICU，介于危重及普通病人之間的情況則進入中間監(jiān)護，該醫(yī)院中間監(jiān)護為混合病房，主要收治胸外搭橋術(shù)后、骨科術(shù)后、心臟較重病人。為單間或2人間，大約有20+房間，有獨立的廚房，隔離系統(tǒng)。德國心內(nèi)科進修體會開展項目PCIFFRTAVICRT、ICD心內(nèi)膜活檢CCM心動過速消融德國心內(nèi)科進修體會1、TVAI其已開展經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入（TranscatheterAorticValveImplantation，TAVI）術(shù)200多例。手術(shù)難度大，手術(shù)過程涉及1名麻醉師，3名導(dǎo)管醫(yī)師，1名器械護士，2名操作護士，1名記錄護士。術(shù)中各位醫(yī)師動作嫻熟，配合默契德國心內(nèi)科進修體會德國心內(nèi)科進修體會德國心內(nèi)科進修體會2002德國心內(nèi)科進修體會德國心內(nèi)科進修體會德國心內(nèi)科進修體會2、FFR使用PressureWireCertus（壓力導(dǎo)絲），用于多支病變、臨界病變是否需要干預(yù)的判斷。截斷值：<0.75，需介入或塔橋。血流儲備分?jǐn)?shù)（FractionalmyocardialFlowReserve）德國心內(nèi)科進修體會3、PCI適應(yīng)證病人癥狀缺血證據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗寧愿不做不愿濫做Helpthepatient德國心內(nèi)科進修體會冠脈造影患者常規(guī)行左心室造影檢查左心室造影比心臟超聲能更精確的評估患者的心功能。做心臟介入手術(shù)不能只關(guān)心心臟的血管，還要注意心臟的整體功能，瓣膜以及心臟的結(jié)構(gòu)有無變化，如果患者有嚴(yán)重的反流，就要考慮是否為乳頭肌斷裂，必要時患者需要急診搭橋手術(shù)。德國心內(nèi)科進修體會4、心內(nèi)膜心肌活檢德國心內(nèi)科進修體會5、Cool-tip消融室上速Cool-tip消融（-82C）科研項目；德國心內(nèi)科進修體會6、環(huán)狀電極消融房顫其房顫環(huán)肺靜脈消融采用環(huán)狀電極（10點同步消融），耗時較國內(nèi)大大減少（2小時）德國心內(nèi)科進修體會7、CCMCCM=CardiaccontractModulation心臟收縮調(diào)節(jié)裝置EF<35%、窄QRS患者安置CCM+ICD。見到一例CCM+ICD患者，6年后出現(xiàn)QRS增寬，將ICD升級為CRT-D，保留CCM。并行左室壓力測定，了解CCM對射血量的影響。德國心內(nèi)科進修體會德國心內(nèi)科進修體會8、CRT2008年ACC/AHA/HRS植入器械治療心臟節(jié)律異常的指南NYHA心功能III至IV級經(jīng)過最佳藥物治療之后，LVEF≤35%且QRS時間≥0.12秒，且為竇性心律者應(yīng)接受CRT治療。NYHA心功能III至IV級經(jīng)過最佳藥物治療之后，LVEF≤35%且QRS時間≥0.12秒，但伴房顫者可考慮接受CRT治療。NYHA心功能III至IV級經(jīng)過最佳藥物治療之后，若LVEF≤35%，且因其他臨床情況需進行心室起搏者（起搏依賴），也可考慮進行CRT治療。QRS時間≥0.12秒，心功正常？？？德國心內(nèi)科進修體會ICD的植入指征（1）室顫或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)VT引起的心臟驟停存活者，經(jīng)過仔細評估明確原因且完全排除可逆因素后。（2）合并自發(fā)持續(xù)VT的器質(zhì)性心臟病患者，無論血液動力學(xué)是否穩(wěn)定。（3）不明原因的暈厥患者，伴隨電生理檢查誘發(fā)的臨床相關(guān)血液動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)VT或室顫。（4）心肌梗死所致LVEF<35%，且心肌梗死40天以上，NYHAII或III級患者。（5）NYHAII或III級，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者。（6）心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHAI級患者。（7）心肌梗死所致非持續(xù)VT，LVEF<40%且電生理檢查誘發(fā)出室顫或持續(xù)VT。德國心內(nèi)科進修體會CRT、ICD、CCM肌層下囊袋三層縫合主動電極彎導(dǎo)絲直用分支靜脈造影左室電極支撐導(dǎo)絲電刀更換德國心內(nèi)科進修體會極難CRT-D病例安全第一舍得放棄德國心內(nèi)科進修體會起搏器電極斷裂德國心內(nèi)科進修體會9、暈厥待診的處理7天HotelMedtromicRevealDX9528----insertableCardiacMonitor植入式H