急性腦卒中患者超早期活動干預(yù)安全性和有效性的 Meta分析

【摘要】目的通過Meta分析評價急性腦卒中患者超早期活動干預(yù)的安全性和有效果和安全性的隨機對照試驗，檢索時限為建庫至2023年1月23日。由2名研3軟件進行分析。結(jié)果共納入13篇文獻，包括3202例急性腦卒中患者。Meta不增加急性腦卒中[RR=0.85,95%CI(0.60,1.20),P>0.05]和殘疾發(fā)生率[RR=0.94,95%CI者病死率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);在0～24h亞組內(nèi)，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);在每天活動頻率≥1次亞組和每天活動頻率≥2次亞組內(nèi)，05)。結(jié)論超早期活動干預(yù)可以安全、有效地降低急腦卒中俗稱“中風(fēng)”,分為出血性腦卒中和缺血性腦發(fā)病率呈逐年升高趨勢，2020年我國40歲以上成年人中約有340萬的新發(fā)病例，庭和社會造成了沉重負(fù)擔(dān)[1-4]?？祻?fù)是腦卒中患者獲得良好功能預(yù)后的關(guān)鍵確鑿的臨床證據(jù)，在實踐中仍存在爭議[5-7]。Bernhardt等[8]在2007年是治療、護理的重要組成部分，也是早期康復(fù)最重要、最基礎(chǔ)的部分[9]。之后不斷有學(xué)者提出，腦卒中患者可以在發(fā)病24h內(nèi)進行一定頻率的床上活動(如床上體位改變、Bobath握手、橋式運動等)或離床活動(如床椅轉(zhuǎn)移、離床坐重并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時間，提高日常生活活動能力[11]。然而，另有干預(yù)效果與安全性相關(guān)的隨機對照試驗(randomizedcontrolledtrial,RCT)。表1。表1PubMed檢索策略#1cerebrovasculardisordert[MeSH:NoExp]#2basalgangliacerebrovasculardisease[MeS#5cerebralsmallvesseldiseases[MeSH#6intracranialarterialdise#7intracranialembolismandthr#8intracranialhemorrhages[MeSHTerms]#10vasospasm,intracrania[MeSH#11vertebralarterydis#13(60GC(Cbasalgangliacerebrovasculardisease[Title/Abstract])OR(brainischemia[TitleAbstract]))OR(cerebralsmallvesseldiseases[Title/Abstract])OR(intracranialarterialdiseases[Title/Abstractdisorders[Title/Abstract])OR(intracranialemholismandthrombosis[Title/Abstract])OR(intracranialhemorOR(stroke[Title/AbstractJ)OR(vasospasm,intracrania[Title/Abstract])]OR(vertebralarterydissection(Title#15(66(stroke*)OR(poststroke))OR(apoplex*))OR(brainvasc*))OR#16(6666(((((brain)OR(cerebell*))OR(vertebrohasil*))OR(hemispher*))OR(intracran*))OR(intracerebral)(supratentorial))OR(middlecerebralattery))OR(MCA*))OR(anteriorcirculation)OR(posteriorcircula(vertebralartery))OR(space-occu#17(6((((ischemic*)OR(ischemia*))OR(ischacmic*))OR(ischaemia*))OR(infarct*))OR(thrombo*))OR(emboli*))OR(occ(6066660((brain*)OR(cerehell*))OR(intracerebral))OR(intracran*))OR(parenchymal))OR(intraparenchymal)OR(infrate(supratentorial))OR(hasalgangli*))OR(putaminal))OR(putamen)OR(posteriorfossa))OR(hemispher*))OR(subar#20(0666666(((hemorrhage*)OR(hemorrhagic*))OR(haemorrhage*))OR(haemorrhagic*))OR(hemorhaging*))OR(hemorrhage(haemorrhaged*))OR(hemorthagia*))OR(hematoma*))OR(haematoma*))OR(hematomas*))OR(hematomata*))OR(haema#23earlyambulationORexercisetherapyORoccupationaltherapyOR'activitiesofdailyliving'ORrecoveryexercisemovementtechnique#24physicaltherapymodalities[MeS#25rehabilitation[MeSH:#261mobilizat*[Title/Abstract]ORmobilisat*[Title/Abstract]ORmobility[Title/AbstracAbstract]AND(physical[Title/Abstract]ORexercise[Title/Abstract]ORoccupation*))OR(bed[Title/Abstract]ORAbstract]ORphysical[Title/Abstract]OR'dailyliving'[Title/Abstract])ANDactivit*[Tile/Abstract]ORpregait[Title/Abstract]ORwalk*[Title/Abstract]ORADL[Title/Abstract]ORphysiotherap*[#28randomizedcontrolledtria[Pu#29controlledclinicaltrial[P#31randomized[Title/Abstract]ORplacebo[Title/Abstract]ORrandomly[Title/Abstract]ORt#31animalsNOThu2.文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)如下。(1)研究類型為RCT;(2)研究對象符合急性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡>18歲，首次或復(fù)發(fā)卒中24h或48h;(3)干預(yù)措施為干預(yù)組采用VEM,對照組采用常規(guī)護理；(4)結(jié)局指標(biāo)為：①病死率；②不良事件發(fā)生率(如跌倒、卒中進展、復(fù)發(fā)性卒中、心肌梗死、房顫等);③殘疾發(fā)生率，采用mRS(modifiedRankinScale)評分，總分大于3分評為殘疾；④卒中后并發(fā)癥發(fā)生率(如壓力性損傷、深靜脈血栓、尿路感染、低血壓、肺部感染等);⑤日常生活能力；⑥住院時間。其中，①②為安全性指標(biāo)，③~⑥為有效性指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)卒中前殘疾者(mRS評分>3分)、伴有進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、短暫性腦缺血發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性冠狀動脈綜合征、心力衰竭、呼吸衰竭和需要保守治療者；(2)結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)缺失；(3)文獻類型為綜述、會議記錄或者社論等；(4)重復(fù)研究或信息不完整。3.文獻篩選與資料提取方法：由2名研究者根據(jù)文獻的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選、提取文獻信息，包括作者、發(fā)表年份、國家、樣本量、疾病類型、干預(yù)措施、持續(xù)時間、結(jié)局指標(biāo)等。在篩選過程中，2名研究者如出現(xiàn)分歧，由第3名研究者仲裁決定。4.文獻質(zhì)量評價方法：2名研究者獨立按照Cochrane5.1.0質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對納入文獻進行偏倚風(fēng)險評價[13]。評價項目包括隨機序列生成、分配隱藏、“不清楚”。如果完全滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量等級評為A級；部分滿足評為B級；5.統(tǒng)計學(xué)方法：采用RevMan5.3軟件進行Meta分析。針對同一結(jié)局指標(biāo)，的測量工具，將采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)表示[14]。所有分析均計算95%可1.文獻檢索結(jié)果：共獲得9051篇文獻，剔除重復(fù)文獻后剩余6110篇，閱讀文題和摘要后剩余58篇，閱讀全文后最終納入13篇文獻[7,15-26]。文獻篩選流程見圖1。初步獲取文獻初步獲取文獻(n=9051):CochEmbase(n=3124);PubMed(n=2281);萬方(n=442);中國知網(wǎng)(n=38);維普閱讀全文排除文獻(n=4),研究對象不符(n=1),干預(yù)措施不符(n=1),重復(fù)研究未貢獻有效數(shù)據(jù)或者數(shù)據(jù)報告不完整(n=6),未涉及安全有效性指標(biāo) 初篩獲得文獻(n=58)2.納入研究的基本特征：見表1。納入13篇文獻[7,15-26],共3202例患者。其中3篇文獻[15-17]來自澳大利亞，4篇文獻[7,20-21,26]來自中國，其他文獻分別來自巴西[22]、挪威[19]、法國[24]、印度[23]、瑞士[18]和英國[25]。文獻發(fā)表年限為2008—2022年。中文1篇[21],英文12篇[7,15-20,22-26]。3.納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量評價：本次納入13篇文獻，5篇文獻[7,15-17,25]質(zhì)量等級評為A級；8篇文獻[18-24,26]質(zhì)量等級評為B級。見圖2。9494年齡(歲)樣本量(例)等等等等等14d或出院③⑤6常規(guī)護理+超早期活動(率中后48h內(nèi)開始14d或出院③⑤6位.站位，5次/周，1次Ad,約30min/次)常規(guī)護理+超早期活動(卒中后24h內(nèi)離床活動，離常規(guī)護理(坐位、站立，行走)床站立、坐位，至少2次屈)確定活動類型及活動量動.未確定活動類型及活動量)常規(guī)護理十超早期活動(率中后24h內(nèi)離床坐位，首常規(guī)護理(卒中后3d后離次活動為15-60min,具體根據(jù)患者的被勞和耐少1次M)常規(guī)護理(45mindD+超早期活動(卒中后24h內(nèi)離常規(guī)護理(坐位、站立、行走)走，5~30miv次，至少2次H)常規(guī)護理十超早期活動(卒中后48h內(nèi)康復(fù)治療，日常規(guī)護理+延遲活動(率中7d后康復(fù)未常生活練習(xí)，功能訓(xùn)練，至少16次/月，60min/次)、治療，日常生活練少16次/月，60min/次)位、站立、行走，30min/次.2次A)30min/次，2次)常規(guī)護理(坐位，站立，行走)+超早期活動(卒中后常規(guī)護理(坐位、站立、行走)14d或出院524h內(nèi)首次協(xié)助患者直立或離床活動，至少2次M)標(biāo)準(zhǔn)護理十超早期活動(卒中后24h內(nèi)離床活動，床標(biāo)準(zhǔn)護理+延遲活動(率中發(fā)生24h14d或出椅轉(zhuǎn)移、離床坐位、站立、行走.2次4,30miv次)后離床活動)位、站立，行走，至少2次d,持續(xù)6N周)⑤45常規(guī)護理+超早期活動(率中后72h內(nèi)開始，坐位、常規(guī)護理(卒中后72h~7d開⑤站立、行走，功能鍛煉，20-30minM,2-3次M。位、站立、行走、功能鍛煉.4-5d周)30min/d,2-3次d,51常規(guī)護理(床上被動和主動活動、控制平衡活動、日常規(guī)護理(卒中后48b后，常生活活動.卒中監(jiān)護病房常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。30-主動活動，控制平有或無支撐坐位，有或無輔助轉(zhuǎn)移，站立和腳部30~40minM)轉(zhuǎn)移活動，至少5-10min/次.4次A等10541050常規(guī)護理+超早期活動(率中后24h內(nèi)開始離床活常規(guī)護理(坐位、站立、行動，坐位、站立、行走，至少3次A)注：“為平均數(shù)；“為中位數(shù)；①病死率；②不良事件發(fā)生率；③殘疾發(fā)生率；④卒4.Meta分析結(jié)果：(1)急性腦卒中患者VEM干預(yù)的安全性。①VEM對急性腦卒中患者病死率的影響。9項RCT報道了VEM對急性腦卒中患者病死率的影響，共包括2972例患者。各研究間異質(zhì)性較大(P=0.05,I2=52%),故采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，VEM組的患者病死率與常規(guī)護理組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.95,95%CI(0.45,2.02),P=0.89]。由于I2>50%,需要對干預(yù)措施(0～24h開始VEM、24～72h開始VEM)進行亞組分析。0～24h亞組的各研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.19,I2=36%),故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，VEM組的患者病死率與常規(guī)護理組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.27,95%CI(0.96,1.67),P=0.09]。24～72h亞組的各研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.79,I2=0),故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，與常規(guī)護理相比，VEM可有效降低急性腦卒中患者病死率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.14,95%CI(0.03,0.63),P=0.01]。2個亞組的I2值分別為36%和0,均<52%,提示VEM開始時間可能是異質(zhì)性的來源之一。亞組分析后重新采用固定效應(yīng)模型結(jié)果顯示，VEM組的患者病死率與常規(guī)護理組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.11,95%CI(0.8患者不良事件發(fā)生率的影響，共包括333例患者。各研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.率的影響。7項RCT報道了VEM對急性腦卒中患者殘疾發(fā)生率的影響，共包括472例患者。各研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.20,I2=29%),故采用固定效應(yīng)模型。影響，共包括477例患者。各研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.53,I2=0),故采用固后并發(fā)癥發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.59,95%CI(001]。見圖6。③VEM對急性腦卒中患者日常生活活動能力的影響。10項RCT各研究間異質(zhì)性較大(P<0.001,I2=84%),故采用隨機效應(yīng)模據(jù)每天活動頻率≥1次、頻率≥2次、頻率不確定進行亞組分析。每天活動頻率P=0.82]。3個亞組的I2值分別為0、76%、0,均<84%,提示VEM頻率可能是異質(zhì)性的來源之一。見圖7。④VEM對急性腦卒中患者住院時間的影響。9項RCT報道了VEM對急性腦卒中患者住院時間的影響，共包括827例患者。各研究間異質(zhì)性較大(P=0.001,I2=74%),故采用2.46,95%CI(-3.86,-1.05),P<0.001]。見圖8。敏感性分析iu等[20]文獻后，結(jié)果異質(zhì)性I2值降低至23%。與常規(guī)護理相比，VEM依然性腦卒中患者神經(jīng)功能缺損情況的影響。Herisson等[24]和王清等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，在卒中第7天、第14天或者出院時，VEM組患者的神經(jīng)功能恢復(fù)程度優(yōu)于對照組。Liu等[26]研究發(fā)現(xiàn)中后神經(jīng)功能恢復(fù)的速度與程度。但是，Sundseth等[19]的研究卻發(fā)現(xiàn)，在卒中后3個月，常規(guī)護理組患者的神經(jīng)功能恢復(fù)程度優(yōu)于VEM組。(4)敏感性超早期活動常規(guī)護理RiskRatioStudyorSubaroupEventsTotalEvents8.1.10-24h開始超早期活動Langhome2017王青2015052048Heterogeneity.ChP=4.72,df=3(P8.1.224-72h開始超早期活動1111Heterogeneity.Chr=0.47,df=2(TestforoveralleffectZ=2.56(P=Total(95%Cl)Heterogeneity,.ChP=12.43,df=6(P超早期舌動常規(guī)護理Testforsubaroundifferences:ChP=7.98.超早期舌動常規(guī)護理圖3亞組分析下超早期活動對急性腦卒中患者病死率的影響StudyorSubaroupEventsTotalEventsTotalWeightM-H,Fixed,95%ClMHStudyorSubaroupEventsTotalEventsTotalWeightM-H,Fixed,95%ClMH78505Herisson201696.678.0957Heterogeneity.Tau2=0.00;ChF=0.01,df=1(P=0.93);P4713.9%11.78[10.80,Heterogeneity.Tau=12.97;ChF=20.56,df=5(P=0.0010);PHeterogeneity.Tau2=0.00,Che=0.03,dr=1(P=0.86);937Heterogeneity.ChP=1.53,df=3(P=0.68);55StudyorSubaroupEventsTotalEventsTotalWeightM-H.Fixed.95%Cl84Heterogeneity.ChP=8.48,dr=6(P=0.20);P=556StudyorSubgroupEventsTotalEventsTotalWeightM-H,Fixed.95%CLM-H,FixedStudyorSubgroupEventsTotalEventsTotalWeightM-H,Fixed.95%CLM-H,Fixed95%Heterogeneity.ChF=4.13,dr=5(P=0.53);StudyorSubaroupMeanSDTotalMeaStudyorSubaroupMeanSDTotalMeaHeterogeneity.Tau2=24.45;ChiP=54.71,df=9(P<0.00001);P=Testforsubarouodiferences:ChP=10.96dr=2P=0.圖7亞組分析下超早期活動對急性腦卒中患者日常生活活動能力的影響超早期話動常規(guī)護理Diserens201213.76.82Herisson2016Lu2014Poletto20158Wang2022王青20154三、討論急性腦卒中患者VEM干預(yù)安全性分析。本研究結(jié)果顯示，VEM并沒有增加腦卒中患者的病死率和跌倒、卒中進展、復(fù)發(fā)性卒中、心肌梗死、房顫等不良事件的發(fā)生率。原因可能有以下幾點：納入文獻的干預(yù)組在進行VEM前會監(jiān)測患者的血壓，保證VEM在患者生命體征平穩(wěn)的前提下進行，且活動量可以依據(jù)患者耐受情況進行個性化調(diào)整；干預(yù)人員均接受過相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，不僅可以更好地掌握VEM的時間、頻率等，還會更加注意患者安全，預(yù)防跌倒、心肌梗死等發(fā)生；針對研究對象制訂了科學(xué)、合理的VEM干預(yù)時間、頻率等。急性腦卒中患者VEM干預(yù)有效性分析。本研究結(jié)果顯示，VEM可有效降低患者壓力性損傷、深靜脈血栓、尿路感染、低血壓、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，提高日常生活能力，縮短住院時間，不增加殘疾發(fā)生率，與許素環(huán)等[10]、李玉群和袁琛燁[27]的研究一致。通過個性化的床上活動或離床活動可以逐步增加對患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感覺刺激，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，從而盡早地改善患者肌張力異常情況，促進患肢功能恢復(fù)，提高日常生活能力，縮短住院時間。但另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，VEM不能有效降低臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[28]。VEM對急性腦卒中患者神經(jīng)功能缺損情況的影響，本研究共分析了4篇文獻[19,21,24,26],但4篇文獻中神經(jīng)功能缺損的評分時間不一致，且數(shù)據(jù)難以合并，故只做了定性分析。王清等[21]、Herisson等[24]、Liu等[26]研究均發(fā)現(xiàn)，與9]研究發(fā)現(xiàn)，在卒中后3個月，常規(guī)護理組患者的神經(jīng)功能恢復(fù)程度優(yōu)于VEM組，可能與VEM組患者腦卒中的嚴(yán)重程度高于對照組有關(guān)。姚輝等[9]指出，5]的研究樣本量較大外，其他RCT的樣本量相對較小，可能對結(jié)果的穩(wěn)定性造果的可靠性。最后，部分納入的僅是卒中后3個月的結(jié)局指標(biāo)，無法分析VEM多中心、大樣本、高質(zhì)量的研究，且規(guī)范隨訪時間(如出院時、出院后3個月、6個月、12個月),為進一步證實VEM的有效性和安全性提供證據(jù)。[1]祖琳.超早期康復(fù)護理對腦卒中偏癱患者日常生活能力及滿意度的影響[J].黑龍江中醫(yī)藥，2021,50(4):445-446.[2]《中國腦卒中防治報告2018》編寫組.我國腦卒中防治仍面臨巨大挑戰(zhàn)一—《中國腦卒中防治報告2018》概要[J].中國循環(huán)雜志，2019,34(2):1hinain2020[J].JAMA001/jamanetworkopen.2023.1455.I:10.1016/S1474-4422(21)feBase[J].JStrokeCerebrova46(4):1141-1146.DOI:10.1161/STROKEAHA.1rehabilitationaftersI:10.3389/fneur.2022進展[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2022,22(1):64-67.DOI:10.3969/j.hprogressofveryearlymobilizationstroke[J].JournalofNeuroscienceandMeneeffectofVeryEarlyMobilizationinacutestrokepatients:aMeta-afteracutestroke:amet 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