賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)臨床路徑全套

賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)臨床路徑全套一、賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為賁門失弛緩癥（ICD-10：K22.0）。行內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)（ICD-9-CM-3:42.9204）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南–消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年11月第2版）。1.癥狀：吞咽困難，可伴有反食、胸痛、夜間嗆咳，病程長，病情反復(fù)，時(shí)輕時(shí)重。2.體征：可無特殊體征或有營養(yǎng)不良的體征。3.輔助檢查：食管造影或上消化道造影、食管壓力測(cè)定等符合賁門失弛緩癥，胃鏡檢查除外食管下段、賁門部其他病變。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南–消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年11月第2版）。1.一般治療：改變進(jìn)食方式，包括流食/半流食、緩慢進(jìn)食等。2.藥物治療：鈣離子拮抗劑、硝酸鹽制劑等。3.內(nèi)鏡下擴(kuò)張或肉毒桿菌毒素局部注射。4.以上治療無效者，可考慮其他治療（外科等）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為6–7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K22.0賁門失弛緩癥疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）血生化檢查：肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血時(shí)間和活動(dòng)度；（3）感染性疾病篩查（HBV、HCV、HIV、梅毒等）；（4）胸片、心電圖、腹部超聲檢查；（5）食管造影或上消化道造影、食管壓力測(cè)定、胃鏡檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）胃鏡檢查時(shí)如遇可疑病變，應(yīng)作活檢送病理學(xué)檢查，以除外食管下段、賁門部其他病變，特別是惡性病變；（2）胸腹CT。以上檢查可在住院前完成，也可在住院后進(jìn)行。（七）治療方案和藥物選擇。1.必要時(shí)術(shù)前需糾正電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡，并給予一定腸外營養(yǎng)支持治療。2.術(shù)前內(nèi)鏡顯示合并食管炎患者給予抑酸劑（PPI/H2受體拮抗劑）及粘膜保護(hù)劑，修復(fù)食管粘膜，減低術(shù)后穿孔、出血和感染風(fēng)險(xiǎn)。3.術(shù)后給予抑酸劑（PPI/H2受體拮抗劑）及粘膜保護(hù)劑。4.抗生素（必要時(shí)）。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.診斷已明確。2.治療后癥狀減輕。（九）變異及原因分析。1.食管造影或上消化道造影、胃鏡檢查提示其他病變，如腫瘤等，不進(jìn)入本路徑。2.“必需的檢查項(xiàng)目”中食管造影或上消化道造影、食管壓力測(cè)定或胃鏡檢查，如安排在住院后完成，住院時(shí)間可在此路徑的基礎(chǔ)上延長住院時(shí)間2天。3.伴明顯營養(yǎng)不良、年老患者以及曾經(jīng)接受過介入或手術(shù)治療的賁門失弛緩癥患者，需延長住院時(shí)間，全面檢查評(píng)估食管、賁門解剖功能，適當(dāng)改善營養(yǎng)狀況，建議不進(jìn)入本路徑。4.賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)合并食管賁門出血、穿孔等風(fēng)險(xiǎn)大。出現(xiàn)以上并發(fā)癥后，進(jìn)入相應(yīng)的臨床路徑處理。5.賁門失弛緩癥經(jīng)內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張和肉毒桿菌毒素治療無效者，可重復(fù)食管壓力測(cè)定，分析治療無效的原因，制定嚴(yán)格的內(nèi)科保守治療方案，必要時(shí)考慮其他治療，不進(jìn)入或退出本路徑。二、賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為賁門失弛緩癥（ICD-10：K22.0）行內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)（ICD-9-CM-3:42.9204）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號(hào)：

住院號(hào)：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日：6–7天日期住院第1天主要診療工作□采集病史及體格檢查□完成病歷書寫□安排化驗(yàn)檢查重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□內(nèi)科二級(jí)護(hù)理常規(guī)□

流食/半流食□如存在食管潴留，需要禁食、必要時(shí)留胃管、鹽水清洗食管□其他（視基礎(chǔ)疾病而定）□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□靜脈輸液：糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，營養(yǎng)支持（必要時(shí)）□血、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、感染指標(biāo)、肝功能、腎功能、血糖、凝血功能（非空腹可次日查肝功及血糖）□胸片、心電圖、腹部超聲主要護(hù)理工作□入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等）□入院護(hù)理評(píng)估：二級(jí)護(hù)理□注意事項(xiàng)（調(diào)整飲食，抬高床頭，睡前3小時(shí)不進(jìn)食）病情變異記錄□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第2天住院第3天主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□完善生化檢查及心電圖□完善有關(guān)檢查項(xiàng)目（包括術(shù)前感染篩查項(xiàng)目）向患者及家屬交代病情，簽署內(nèi)鏡下治療知情同意書□完成三級(jí)醫(yī)生查房記錄□內(nèi)鏡下治療□術(shù)后密切監(jiān)測(cè)并發(fā)癥□完成術(shù)后病程記錄□進(jìn)一步完善相關(guān)檢查重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□內(nèi)科二級(jí)護(hù)理常規(guī)□流食/半流食□如存在食管潴留，需要禁食、必要時(shí)留胃管、鹽水清洗食管□明日早禁食水□其他（視基礎(chǔ)疾病而定）□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□明日行內(nèi)鏡下治療□對(duì)合并食管炎者給予抑酸劑及粘膜保護(hù)劑□食管壓力測(cè)定（必要時(shí)）□上消化道造影□胸片、腹部超聲（必要時(shí)）□內(nèi)鏡下超聲（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：□內(nèi)科特級(jí)/一級(jí)護(hù)理常規(guī)□內(nèi)鏡下擴(kuò)張術(shù)后禁食水24小時(shí)密切觀察情變化，尤其是有無食管穿孔、出血并發(fā)癥□如無穿孔并發(fā)癥，口服硫糖鋁或其他粘膜保護(hù)劑1周臨時(shí)醫(yī)囑：□術(shù)后靜脈輸液，使用抑酸劑□如無穿孔、出血等并發(fā)癥，術(shù)后4小時(shí)可進(jìn)流食、半流食□抗生素（必要時(shí)）主要護(hù)理工作□注意事項(xiàng)，進(jìn)少量清流食□內(nèi)科特級(jí)/一級(jí)護(hù)理常規(guī)□注意事項(xiàng)，觀察進(jìn)食情況□觀察并發(fā)癥病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4–5天住院第6–7天（出院日）主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□觀察療效□密切監(jiān)測(cè)并發(fā)癥□完成病程記錄□繼續(xù)觀察療效□上級(jí)醫(yī)師查房，決定是否可以出院。擬定出院后門診隨診計(jì)劃、出院后注意事項(xiàng)□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□內(nèi)科二級(jí)護(hù)理常規(guī)□半流食或普食□患者既往基礎(chǔ)用藥□抑酸劑和粘膜保護(hù)劑臨時(shí)醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□內(nèi)科三級(jí)護(hù)理常規(guī)