《中醫(yī)門診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》

1/1中醫(yī)門診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第一篇：中醫(yī)門診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

中醫(yī)門診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

姓名：

性別：

年齡：

科別：

＿年＿月＿日

（一般信息按門診通用病歷要求填寫(xiě)）

主訴：病人最苦痛的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。病史：主癥發(fā)生的時(shí)間、病情進(jìn)展變化的狀況，診治經(jīng)過(guò)。既往史：必要的、特別的既往史、藥物食物過(guò)敏史等。體格檢查：（包括望、聞、切診內(nèi)容）

與診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽(yáng)性所見(jiàn)，必要的體格檢查等。

舌象（舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡(luò)）。

脈象（兩周歲以下小兒需察食指絡(luò)脈）。試驗(yàn)室檢查及特別檢查結(jié)果。

辨證分析：歸納四診所得的主癥、陽(yáng)性體征、舌象、脈象等，扼要分

析病位、病因、證候?qū)傩浴⒉C(jī)轉(zhuǎn)化。

診斷：含中醫(yī)病（癥）名，證名及西醫(yī)病名診斷?？蓪?xiě)疑似診斷，但

門診三次，仍未確診者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，幫助診斷。治法：依據(jù)辨證寫(xiě)出指導(dǎo)用藥的理法。

中醫(yī)治療：

1、方：運(yùn)用成方可寫(xiě)方名及加減，自擬方可寫(xiě)自擬方名

或標(biāo)示“自擬方”字樣。

藥：每行寫(xiě)四味藥，藥物名稱右上角寫(xiě)特別煎、服法，右下角寫(xiě)劑量“g”可寫(xiě)“克”。藥方下面寫(xiě)劑數(shù)、用法、用量頻次、特別留意事項(xiàng)等。

2、中成藥

3、非藥物療法

醫(yī)囑：進(jìn)一步診治建議、護(hù)理、飲食宜忌、不適隨診、復(fù)診建議

等。

醫(yī)師簽名（蓋章）：×××初診記錄

中醫(yī)門診復(fù)診病歷規(guī)范

復(fù)診日期：

主觀癥狀的變化狀況描述：

客觀體征的變化狀況記錄：包含望、聞、切診內(nèi)容。檢查結(jié)果：必要的檢查結(jié)果，沒(méi)有可不填辯證分析：對(duì)病情變化的簡(jiǎn)要病機(jī)分析：

診斷或更正診斷：含中醫(yī)病（癥）名，證名及西醫(yī)病名診斷。治法：依據(jù)辨證寫(xiě)出指導(dǎo)用藥的理法。

中醫(yī)治療：

1、方：運(yùn)用成方可寫(xiě)方名及加減，自擬方可寫(xiě)自擬

方名或標(biāo)示“自擬方”字樣。

藥：每行寫(xiě)四味藥，藥物名稱右上角寫(xiě)特別煎、服法，右下角寫(xiě)劑量“g”可寫(xiě)“克”。藥方下面寫(xiě)劑數(shù)、用法、用量頻次、特別留意事項(xiàng)等。

2、中成藥

3、非藥物療法

醫(yī)囑：

醫(yī)師簽名（蓋章）：×××復(fù)診記錄

范例

姓名：劉××性別：女年齡：29歲

科別：內(nèi)科時(shí)間：1994年2月5日（初診）

主訴：尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天。

病史：患者訴4天前外出旅游回來(lái)，即展露尿頻、尿急、尿痛，伴少腹脹、腰痛，公司醫(yī)務(wù)室賜予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂來(lái)我院門診就診，現(xiàn)癥見(jiàn)尿頻、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹脹，下肢乏力，口干多飲，納差，大便稀。無(wú)畏寒、發(fā)熱等癥。

望、聞、切診：神志清晰，精神不振，面色紅。語(yǔ)言清楚，呼吸勻稱。舌體大小適中，活動(dòng)敏捷，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃而膩，舌底脈絡(luò)未見(jiàn)迂曲，脈滑數(shù)。

既往史：既往體健，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史。

體格檢查：T36.5°C，BP16/10kPa，心肺未見(jiàn)異樣。雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無(wú)水腫。

試驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)：Hb113g/LWBC10.5×109/LN0.80L0.20

尿常規(guī)：GLU+PRO+WBC0～5個(gè)/HPRBC0～4個(gè)/HP

辨證分析：患者系外出旅游后，展露尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天，雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無(wú)水腫，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃而膩，脈滑數(shù)。歸納四診所得，本病當(dāng)屬濕熱下注之淋證。病位在腎及膀胱，病性屬實(shí)?？傄驖駸嵝岸厩秩氚螂祝N(yùn)結(jié)下焦，致膀胱氣化不利，乃成此證。

診斷：中醫(yī)診斷：淋證（濕熱下注）

西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎

治法：清熱利濕通淋

方：八正散加減：

藥：木通10g車前仁20g（包煎）扁蓄10g滑石20g（包煎）

梔子10g

瞿麥10g

茯苓10g

黃柏10g鳳尾草30g甘草5g

4劑，頭煎加水400ml，水煎20分鐘，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，兩煎混合，日一劑，分二次口服。

醫(yī)囑：

1.避風(fēng)寒，慎起居，飲食宜清淡。

2.按時(shí)服藥，忌房事。

3.四天后復(fù)診。

4.不適隨診。

其次篇：門診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

門診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1.門診、急診、住院病人一律建立門診病歷，由門診病案室保管。

2、病歷應(yīng)使用藍(lán)色（黑色）鋼筆、圓珠筆書(shū)寫(xiě)。

3、病歷一律用中文填寫(xiě)，力求通順、精確、簡(jiǎn)練、完好，字跡清楚工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

4、醫(yī)師簽字要簽全名。

5、初診病歷書(shū)寫(xiě)要求：

⑴嚴(yán)謹(jǐn)逐項(xiàng)填寫(xiě)表格式病歷首頁(yè)，不行漏項(xiàng)；

⑵有就診日期；

⑶有患者主訴、病史、查體；

⑷有檢查、初步診斷、處置；

⑸有醫(yī)師簽名。

6、復(fù)診病歷書(shū)寫(xiě)要求：

⑴有就診日期；

⑵有患者治療后自覺(jué)癥狀的主訴（簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出）、治功效果、重要檢查結(jié)果；

⑶有病情變化后的查體；有初診陽(yáng)性體征的復(fù)查；

⑷有處置、復(fù)診時(shí)間；

⑸有醫(yī)師簽名。

7、有藥物過(guò)敏史者，應(yīng)在門診病歷首頁(yè)注明過(guò)敏藥物名稱。

8、有創(chuàng)檢查、使用化療藥物（結(jié)核、腫瘤），均應(yīng)讓病人簽屬相關(guān)的知情同意書(shū)附在病歷內(nèi)，醫(yī)生在病歷中有相應(yīng)的記錄。

9、病歷中詳盡記錄治療計(jì)劃，應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。

10、開(kāi)具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。

11、診斷書(shū)寫(xiě)要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開(kāi)藥要有相應(yīng)的疾病診斷。

第三篇：中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范測(cè)試題

答案

一、單選題：

1、主訴的寫(xiě)作要求下列哪項(xiàng)不正確（D）

A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指動(dòng)身生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱進(jìn)展及預(yù)后

2、病程記錄書(shū)寫(xiě)下列哪項(xiàng)不正確（D）

A.癥狀及體征的變化B.體檢結(jié)果及分析C.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診看法D.每天均應(yīng)記錄一次

3、病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（D）

A,入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)D手術(shù)記錄凡參與手術(shù)者均可書(shū)寫(xiě)

4、有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（A）

A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)B(tài).病程記錄一般可2-3天記錄一次C.危重病人需每天或隨時(shí)記錄D.會(huì)診看法應(yīng)記錄在病歷中

5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書(shū)中包含的內(nèi)容（B）

A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄C.術(shù)中或術(shù)后可能展露的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署看法并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

6、下列些對(duì)于搶救記錄敘述不正確的是（D）

A.指具有生病危急（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B.每一次搶救都要有搶救記錄C.無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算D.搶救勝利次數(shù)：假如病人有數(shù)次搶救，最終一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（A）

A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、精確、準(zhǔn)時(shí)、完好、規(guī)范D.文字工整，字跡清楚，表述精確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

8、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（D）

A.術(shù)后6小時(shí)B.術(shù)后8小時(shí)C.術(shù)后10分鐘D.術(shù)后即刻

9、問(wèn)診正確的是（D）A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺(jué)得主要是哪里不適

10、死亡病歷爭(zhēng)論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（A）A.7天B.9天C.14天D.3天

11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（A）

A.科主任B.經(jīng)管主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.主任醫(yī)師

12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的進(jìn)展變化的全過(guò)程，是指（B）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史

13、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（C）

A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史

14、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（D）

A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史

15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（B）小時(shí)內(nèi)完成A.8小時(shí)B24小時(shí).C.48小時(shí).D.72小時(shí)

16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（A）天記錄一次病程A.3天B.1天C2天.D.4天

17、患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（A）作為病情及診療狀況總結(jié)。A.每月B.兩月一次C.由上級(jí)醫(yī)師打算時(shí)間長(zhǎng)短D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

18、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（B）

A.小時(shí)B.分鐘C.秒鐘D.不必記錄時(shí)刻

19、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成（D）后書(shū)寫(xiě)。

A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.3小時(shí)D.即刻20、科間會(huì)診一般應(yīng)在（B）小時(shí)內(nèi)完成。A.24B.48C.72D.10分鐘

1、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的常常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。（D）A、經(jīng)治醫(yī)師B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可

2、書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少天記錄一次病程記錄。（C）A、1B、2C、3D、5

3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院小時(shí)內(nèi)完成。（B）A、24B、48C、36D、72

4、因搶救急?；颊?，未能準(zhǔn)時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（B）

A、5B、6C、7D、8

5、新的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》自2022年月日起施行。（C）

A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日

6、死亡病例爭(zhēng)論記錄是指在患者死亡周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行爭(zhēng)論、分析的記錄。（A）A、1B、2C、3D、4

7、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間完成（A）。A、24B、48C、36D、72

8、對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由（A）簽署知情同意書(shū)。A、患者本人B、法定代理人C、患者授權(quán)的人員D、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人

9、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀看期間的記錄，記錄內(nèi)容不包括（B）。A、病情變化B、幫助檢查結(jié)果C、診療措施D、患者去向

10、病程記錄內(nèi)容不包括（B）。

A、患者病情變化狀況B、醫(yī)囑更改不須理由C、上級(jí)醫(yī)師查房看法D所實(shí)行的診療措施及效

11、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容不包括（B）。A、查房醫(yī)師姓名B、技術(shù)職務(wù)C、補(bǔ)充的病史和體征D、診療規(guī)劃

12、常規(guī)會(huì)診看法記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（C）內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（A）到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。A、10分鐘B、24小時(shí)C、48小時(shí)D、30分鐘

13、手術(shù)清點(diǎn)記錄是指（D）對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。

A、手術(shù)醫(yī)師B、麻醉醫(yī)師C、器械護(hù)士D、巡回護(hù)士

14、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（D）A、術(shù)后6小時(shí)B、術(shù)后8小時(shí)C、術(shù)后10分鐘D、術(shù)后即

15、輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。其內(nèi)容主要包括（D）A、輸血指征B、擬輸成份C、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果D、以上都是

二、多選題：

1、過(guò)去病史包括下列哪幾項(xiàng)（ABDE）

A.傳染病史及接觸史B.手術(shù)外傷史C.家族遺傳病史D.局灶病史E,預(yù)防接種時(shí)及藥物過(guò)敏史

2、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書(shū)寫(xiě)（ABCE）A.會(huì)診記錄B.麻醉記錄C.術(shù)前爭(zhēng)論記錄D.階段小結(jié)E.出院小結(jié)

3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前爭(zhēng)論記錄（ABCD）

A.胃大部切除B.胃癌手術(shù)C.食道癌手術(shù)D.患者病情較重難度大的手術(shù)

4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（ABCD）

A.一級(jí)護(hù)理的病人B.危重病人C.病情可能變化的病人D.當(dāng)天術(shù)后的病人E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人

5、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（ABCD）

A.發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其進(jìn)展變化狀況B.伴隨癥狀C.診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果D.與鑒別診斷有意義的陽(yáng)性或陰性結(jié)果E.性別、年齡、職業(yè)

6、住院志的書(shū)寫(xiě)形式包括（ABCD）A.入院記錄B.再次或多次入院記錄C.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄D.24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄E.死亡病例爭(zhēng)論記錄

7、使用人體植入物或特別物品時(shí)，應(yīng)記錄（ABCD）A.名稱B.型號(hào)C.使用數(shù)量D.廠家E.地址

8、死亡病例爭(zhēng)論記錄，爭(zhēng)論的內(nèi)容包括（ABCD）

A.疾病的診斷B.疾病的治療C.死亡緣由D.死亡診斷E.死亡時(shí)間

9、輸血治療之情同意書(shū)，記錄的內(nèi)容包括（ABCDE）

A.住院病歷號(hào)B.診斷C.輸血指征D.輸血前有關(guān)檢查E.醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期

10、門診病歷包含（ABCDE）

A.病歷首頁(yè)B.病歷記錄C.檢查單D.檢查報(bào)告單E.醫(yī)學(xué)影像檢查治療

三、填空題：

1、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循的（客觀）、（真實(shí)）、（精確）、（準(zhǔn)時(shí)）、（完好）、（規(guī)范）原則。

2、病歷記錄中應(yīng)另立專頁(yè)的有（入院記錄）（出院記錄）(轉(zhuǎn)入（接受記錄）)(死亡記錄)(教授查房及大會(huì)診記錄)。

3、修改病歷者用（紅）色墨水筆在錯(cuò)字上劃雙橫線，并在錯(cuò)字旁書(shū)寫(xiě)修改看法，并保留原記錄清晰、可辨。批閱完成后，用（紅）色墨水筆簽全名，并注明（職稱）及（修改時(shí)間）。

4、病歷書(shū)寫(xiě)同一頁(yè)中，假如修改超過(guò)（3）處或累計(jì)超過(guò)（10）個(gè)字應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。

5、手術(shù)平安核查記錄需有（手術(shù)醫(yī)師）、（麻醉醫(yī)師）、（巡回護(hù)士）三方核對(duì)，并簽字。

四、推斷題：

1、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。（×）

2、主訴書(shū)寫(xiě)字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過(guò)18個(gè)字。（×）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。（√）

4、入院記錄書(shū)寫(xiě)中對(duì)患者供應(yīng)的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)分（×）

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（×）

6、死亡病例爭(zhēng)論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行爭(zhēng)論、分析的記錄。（×）

7、病危（重）通知書(shū)是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書(shū)。（√）

8、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（×）

9、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)2頁(yè)，當(dāng)醫(yī)囑超過(guò)2頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。（×）

10、三級(jí)醫(yī)院留住觀看時(shí)間不應(yīng)超過(guò)48小時(shí)，二級(jí)醫(yī)院不超過(guò)72小時(shí)。（√）

1、急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到時(shí)。（×）

2、病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，實(shí)行24小時(shí)制記錄。（√）

3、門診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě)。（×）

4、入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者供應(yīng)的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)分。（√）

5、搶救記錄是指患者病情危重，實(shí)行搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能準(zhǔn)時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（×）

6、常規(guī)會(huì)診看法記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后20分鐘內(nèi)到場(chǎng)。（×）

7、病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。（√）

8、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（×）

9、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄不行代替階段小結(jié)。（×）

10、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般狀況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)覺(jué)及處理等狀況的特別記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時(shí)內(nèi)完成。特別狀況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（×）

11、一般狀況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（√）

12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清晰易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。（√）

13、電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制訂。（√）

14、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、精確、準(zhǔn)時(shí)、完好、規(guī)范。（√）

15、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清楚，表達(dá)精確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)隨便。（×）

16、病歷應(yīng)根據(jù)規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽名。（√）

17、幫助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做的各項(xiàng)檢查結(jié)果記錄，一般不需跟病歷走。（×）

18、中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范由國(guó)家中醫(yī)藥管理局不另行制訂。（×）

19、首次病程錄是指患者入院后經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)外完成。（×）20、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。（√）

21、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可用藍(lán)、黑色油水的圓珠筆。（√）

22、病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中展露錯(cuò)字時(shí)，少輕刮、粘、涂等方法，掩蓋原來(lái)的字跡。（×）

23、主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（√）

24、）醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)到的醫(yī)學(xué)指令，醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、臨時(shí)備用醫(yī)囑單。（×）

25、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（√）

26、一般狀況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。（√）

27、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由其他醫(yī)生對(duì)患者病情所作的總結(jié)。（×）

28、患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。（√）

29、再次或多次入院記錄，是指患者多種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。（×）

30、死亡病例爭(zhēng)論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行爭(zhēng)論、分析的記錄。（×）

31、手術(shù)同意書(shū)是術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)狀況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。除了應(yīng)有患者、經(jīng)治醫(yī)師簽名外，還須有手術(shù)者簽名。（√）

32、書(shū)寫(xiě)入院記錄的初步診斷時(shí)，若診斷為多項(xiàng)，應(yīng)主次分明，對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（√）

33、幫助檢查應(yīng)分類按檢查時(shí)間挨次記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，可以不寫(xiě)明檢查機(jī)構(gòu)名稱和檢查號(hào)。（×）

34、麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)狀況進(jìn)行訪視的記錄。（√）

35、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。（√）

第四篇：門診病歷書(shū)寫(xiě)

門診病歷書(shū)寫(xiě)范文

門（急）診病歷的寫(xiě)法

門（急）診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史、病史記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。

1.嚴(yán)謹(jǐn)填寫(xiě)病人的姓名、性別、誕生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過(guò)敏史等。每次就診時(shí)，均需寫(xiě)明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。

2.記錄病人就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡(jiǎn)要病史和體征（陽(yáng)性體征、必要的陰性體征）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療看法，如人院、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、留診觀看和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫(xiě)明復(fù)診時(shí)間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須留意的事項(xiàng)。

3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診功效果。包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和幫助檢查結(jié)果、診斷和處理看法及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中篤定。對(duì)一時(shí)難以確診者，可暫寫(xiě)明某癥狀待診，如“發(fā)熱待診（查）”等。

4.急、重、危病人就診時(shí)，務(wù)必記錄就診時(shí)間到分鐘，除簡(jiǎn)要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施。對(duì)門診搶救無(wú)效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間和死亡診斷，并在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，全部門診病歷務(wù)必在接診時(shí)完成。

6.首診科室接診醫(yī)生務(wù)必書(shū)寫(xiě)門（急）診病歷，若需請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門（急）診病歷上書(shū)寫(xiě)清晰，開(kāi)好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會(huì)診申請(qǐng)單。若病人行動(dòng)不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)生前來(lái)會(huì)診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書(shū)寫(xiě)會(huì)診及檢查結(jié)果記錄，提出診療看法，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對(duì)病人作妥當(dāng)處理。

7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的門（急）診病歷，應(yīng)由帶教老師批閱簽字后方可生效。

門診病歷

姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號(hào)科別：普內(nèi)科

初診記錄

xxxx年xx月XX8

反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個(gè)月。

自1996年7月開(kāi)頭，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無(wú)發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個(gè)月發(fā)作較頻繁，痛苦無(wú)規(guī)律性，痛苦次數(shù)增多、加重，進(jìn)食后不緩解。

過(guò)去健康，無(wú)肝病及胃病史。

體檢：p75次/min,Bp120/8OmmHg（16/1O.7kpa），鞏膜無(wú)黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽(yáng)性，未觸及包塊，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊B型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d

醫(yī)師簽名：xxx

復(fù)診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平緩，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊B型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

處理：

1.雷尼替丁0.lSBidx14d2.胃復(fù)安lOmgTidX14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2OmgTidX14d

第五篇：講座-中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2022〕29號(hào)

第一章基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

其次條中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)望、聞、問(wèn)、切及查體、幫助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第三條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、精確、準(zhǔn)時(shí)、完好、規(guī)范。

第四條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

第五條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整，字跡清楚，表述精確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

第七條病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中展露錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采納刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。

第八條病歷應(yīng)當(dāng)根據(jù)規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員批閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際狀況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。

第九條病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采納24小時(shí)1

制記錄。

第十條病歷書(shū)寫(xiě)中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷,其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。

中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。

第十一條對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨楸绢I(lǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法準(zhǔn)時(shí)簽字的狀況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍幼o(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明狀況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)狀況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并準(zhǔn)時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。

其次章門（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

第十二條門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)[門（急）診手冊(cè)封面]、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十三條門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、誕生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

第十四條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，中醫(yī)四診狀況，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和幫助檢查結(jié)果，診斷及治療看法和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、中醫(yī)四診狀況，必要的體格檢查和幫助檢查結(jié)果、診斷、治療處理看法和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。

第十五條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)準(zhǔn)時(shí)完成。

第十六條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀看期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀看期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者

去向。實(shí)施中醫(yī)治療的，應(yīng)記錄中醫(yī)四診、辨證施治狀況等。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求根據(jù)住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

第十七條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特別檢查（特別治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、幫助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

第十八條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)過(guò)望、聞、問(wèn)、切及查體、幫助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

第十九條入院記錄的要求及內(nèi)容。

（一）患者一般狀況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、誕生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演化、診療等方面的詳盡狀況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間挨次書(shū)寫(xiě)，并結(jié)合中醫(yī)問(wèn)診，記錄目前狀況。內(nèi)容包括發(fā)病狀況、主要癥狀特點(diǎn)及其進(jìn)展變化狀況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般狀況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。

1．發(fā)病狀況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的緣由或誘因。

2．主要癥狀特點(diǎn)及其進(jìn)展變化狀況：按發(fā)生的先后挨次描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演化進(jìn)展?fàn)顩r。

3．伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4．發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳盡經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者供應(yīng)的藥名、診斷和手術(shù)名稱3

需加引號(hào)（“”）以示區(qū)分。

5．發(fā)病以來(lái)一般狀況：結(jié)合十問(wèn)簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等狀況。

與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病狀況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。

（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1．個(gè)人史：記錄誕生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。

2．婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史，初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等狀況。

3．家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。

（六）中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象、脈象等。

（七）體格檢查應(yīng)當(dāng)根據(jù)系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般狀況、皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（八）?？茽顩r應(yīng)當(dāng)依據(jù)?？菩枰涗泴？铺貏e狀況。

（九）幫助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間挨次記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。

（十）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師依據(jù)患者入院時(shí)狀況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

（十一）書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。

其次十條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。

其次十一條患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院狀況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

其次十二條患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡緣由、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

其次十三條病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化狀況及證候演化狀況、重要的幫助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房看法、會(huì)診看法、醫(yī)師分析爭(zhēng)論看法、所實(shí)行的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

病程記錄的要求及內(nèi)容：

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診爭(zhēng)論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療規(guī)劃等。

1．病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、四診狀況、體格檢查和幫助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)覺(jué)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2．?dāng)M診爭(zhēng)論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):依據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。

3．診療規(guī)劃：提出詳細(xì)的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)等。

（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的常常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一5

行記錄詳細(xì)內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)依據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

日常病程記錄應(yīng)反映四診狀況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。

（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施功效的分析及下一步診療看法等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療規(guī)劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療狀況篤定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療看法等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情和理法方藥的分析及診療看法等。

（四）疑難病例爭(zhēng)論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或功效不準(zhǔn)確病例爭(zhēng)論的記錄。內(nèi)容包括爭(zhēng)論日期、主持人、參與人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)爭(zhēng)論看法及主持人小結(jié)看法等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療狀況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前狀況、目前診斷、交班留意事項(xiàng)或接班診療規(guī)劃、醫(yī)師簽名等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（火速狀況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前狀況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及留意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療規(guī)劃、醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療狀況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前狀況、目前診斷、6

診療規(guī)劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，實(shí)行搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能準(zhǔn)時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化狀況、搶救時(shí)間及措施、參與搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。

（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過(guò)程是否順當(dāng)、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后留意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。

（十）會(huì)診記錄（含會(huì)診看法）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診看法記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療狀況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診看法記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診看法、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診看法執(zhí)行狀況。

（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、留意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)狀況等。

（十二）術(shù)前爭(zhēng)論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能展露的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的爭(zhēng)論。爭(zhēng)論內(nèi)容包括術(shù)前籌備狀況、手術(shù)指征、手術(shù)計(jì)劃、可能展露的意外及防范措施、參與爭(zhēng)論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)爭(zhēng)論看法及主持人小結(jié)看法、爭(zhēng)論日期、記錄者的簽名等。

（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般狀況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的幫助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需留意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。

（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者一般狀況、術(shù)前特別7

狀況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)頭及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特別或突發(fā)狀況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般狀況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)覺(jué)及處理等狀況的特別記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特別狀況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中展露的狀況及處理等。

（十六）手術(shù)平安核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)頭前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。

（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參與手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特殊留意觀看的事項(xiàng)等。

（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)狀況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般狀況、麻醉恢復(fù)狀況、醒悟時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特別狀況應(yīng)詳盡記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。

（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療狀況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、中醫(yī)調(diào)護(hù)、醫(yī)師簽名等。

（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演化、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡緣由、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。

（二十二）死亡病例爭(zhēng)論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討8

論、分析的記錄。內(nèi)容包括爭(zhēng)論日期、主持人及參與人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)爭(zhēng)論看法及主持人小結(jié)看法、記錄者的簽名等。

（二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士依據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)依據(jù)相應(yīng)專