腦卒中合并癥的 康復(fù)

腦卒中合并癥的康復(fù)

腦卒中是一常見病、多發(fā)病。一旦發(fā)病會不同程度地影響到運(yùn)動功能，如不及時進(jìn)行康復(fù)治療，就會產(chǎn)生一系列的繼發(fā)合并癥，如肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、位置性低血壓等，且最終導(dǎo)致終身殘疾。因此，必須對腦卒中的合并癥給予足夠的重視。廢用、過用、誤用綜合征

廢用綜合征(Disusesyndrome)

定義：由于機(jī)體不活動狀態(tài)而產(chǎn)生的繼發(fā)障礙。 是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要概念，1964年由hirschberg首先提出

廢用綜合征產(chǎn)生原因原發(fā)病的性質(zhì)及病情，為了治療需要長期保持安靜或臥床狀態(tài)。腦卒中導(dǎo)致嚴(yán)重的運(yùn)動障礙。患抑郁癥者常處于靜止不動、不活躍狀態(tài)。有嚴(yán)重感覺障礙者，特別是深感覺障礙，因缺少刺激而減少活動。因疼痛限制肢體或軀體活動。老年人習(xí)慣于在日常生活中喜靜不喜動者。長期使用支具、石膏、夾板固定、限制肢體或軀體活動。廢用綜合征的癥狀

廢用性肌無力及肌萎縮關(guān)節(jié)攣縮廢用性骨質(zhì)疏松

可分為局部廢用及全身廢用引起的癥狀：局部廢用全身廢用

1、廢用性肌無力及肌萎縮

定義：抗重力的下肢肌肉比上肢肌肉更易無力及萎縮(Disusefulmuscleatrophyandweakness)。完全不運(yùn)動的肢體，等長肌力每天減少1-3%，每周減少10-20%;如完全不動3一5周，肌力減少50%。即使是正常人完全制動也有肌無力。不僅患側(cè)肌無力，健側(cè)肌力也會減退肌無力及肌萎縮進(jìn)一步限制了肢體的活動，造成惡性循環(huán)。防止肌無力及肌萎縮的方法有：每天作幾秒鐘機(jī)體最大力量的20~30%的鍛煉。作1秒鐘肌肉最大肌力的50％鍛煉則更有效。神經(jīng)肌肉電刺激也可能預(yù)防或減輕肌無力和肌萎縮。PNF法2、關(guān)節(jié)攣縮

定義：由于關(guān)節(jié)、軟組織、肌肉缺乏活動或被動運(yùn)動范圍受限而導(dǎo)致的。最常見的使關(guān)節(jié)活動缺乏和運(yùn)動范圍受限的有以下因素：①疼痛：大關(guān)節(jié)更易受疼痛影響②肢體運(yùn)動功能障礙③痙攣：局部軟組織處于縮短狀態(tài)，持續(xù)5－7天，膠原纖維攣縮，肌纖維彈性下降；持續(xù)3周以上，肌肉和關(guān)節(jié)周圍松弛的結(jié)締組織變成致密結(jié)締組織，導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮④長時間關(guān)節(jié)靜止不動⑤未能及時康復(fù)。關(guān)節(jié)攣縮的發(fā)生，上肢最常見的是肩、肘、腕、指關(guān)節(jié)，下肢最常見的是髖、膝、踝關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)攣縮的防治：主要措施是：①定時變換體位，②保持良好肢位，③被動關(guān)節(jié)活動，④自主被動關(guān)節(jié)活動，⑤機(jī)械矯正訓(xùn)練，⑥抑制痙攣治療（如Bobath法，PNF法）。2、關(guān)節(jié)攣縮

3、廢用性骨質(zhì)疏松(Osteoporosis)

原因：由于骨骼缺乏負(fù)重，重力及肌肉活動等刺激，使骨質(zhì)反應(yīng)增加。由于長期不活動狀態(tài)影響內(nèi)分泌系統(tǒng)，使尿中鈣的排泄增加，羥脯氨酸排泄增加，糞便中鈣的排泄增加。

骨質(zhì)疏松在骨膜下最顯著，與老年性骨質(zhì)疏松不同。從臥床開始即出現(xiàn)鈣排出增加，4－5周時達(dá)高峰，6－7周時排出總量達(dá)到9－24g骨質(zhì)疏松與患者的肢體運(yùn)動功能和日常生活活動能力密切相關(guān)對康復(fù)有不良影響：易發(fā)生骨折，注意保護(hù)，禁止使用粗暴手法防治方法：負(fù)重站立。不能獨(dú)自站立患者可站起立床。力量、耐久和協(xié)調(diào)性的訓(xùn)練，肌肉等長、等張收縮等。盡可能獨(dú)立完成日常生活活動。3、廢用性骨質(zhì)疏松(Osteoporosis)

全身廢用引起的癥狀及治療

位置性低血壓（直立性低血壓,PosturalHypotension）正常人由于交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)，在從平臥位到坐位時，各個臟器的血流重新分配，使平均血壓幾乎與平臥位相同，從而維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，確保腦的血液供應(yīng)。長期臥床使靜脈回流障礙，此調(diào)節(jié)機(jī)制障礙時，站立時收縮壓下降在30mmHg以上，為位置性低血壓。主要癥狀：眩暈、耳鳴、惡心、眼發(fā)黑、意識喪失等腦缺血癥狀。位置性低血壓防治原則

定時變換體位。平臥時，頭抬高于足30一50cm，隨著病情穩(wěn)定，逐步抬高上身，從15、30、45度直至達(dá)到80、90度，每曰3次，每次以患者能耐受為準(zhǔn)。適當(dāng)主動或被動活動四肢，抑制過度的交感神經(jīng)刺激，改善血液循環(huán)，通過血管運(yùn)動神經(jīng)，增強(qiáng)反射敏感性。睡眠時，上身略高于下身，結(jié)予交感神經(jīng)刺激，保持腎素產(chǎn)生，改善血容量及增強(qiáng)血管收縮。作深呼吸運(yùn)動，促進(jìn)反射性血管收縮，但有顱壓增高者禁用。對健側(cè)肢體、軀干、頭部作阻力運(yùn)動，增加心博出量，刺激循環(huán)反射，推動內(nèi)臟及下肢血液回流。按摩四肢，冷水摩擦皮膚。下肢、腹部用彈性繃帶，促使血液回流量增加。

位置性低血壓防治原則

位置性低血壓防治原則最重要的是盡可能避免長期臥床盡可能早期開始坐位訓(xùn)練進(jìn)行坐位訓(xùn)練時，必須進(jìn)行密切觀察，觀察內(nèi)容為：1、意識變化情況，對對話的反應(yīng)，面色，坐位平衡能力2、血壓、脈搏的變化，坐起前、坐起時即刻、5分鐘后、15分鐘后分別測定血壓、脈搏3、患者自覺癥狀，有無頭暈、惡心、疲勞感、精神不振的表現(xiàn)

心功能改變：心率增加，心搏出量減少，血容量減少呼吸功能改變：呼吸變快、變淺，肺功能降低。呼吸道分泌物沉積在底部。易發(fā)生肺不張和沉積性肺炎。應(yīng)早期活動，經(jīng)常變換體位，進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，鼓勵、協(xié)助咳嗽，叩擊、震動肺部。消化功能改變：食欲減退，胃腸蠕動減弱。應(yīng)多進(jìn)液體及含纖維多的食物，限制高滲飲食。

泌尿生殖系統(tǒng)改變：多尿，易形成階石及泌尿道梗阻及感染。應(yīng)適量飲水，應(yīng)間斷導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿定時開放。

內(nèi)分泌改變：

表現(xiàn)為激素和酶的反應(yīng)降低。包括糖耐量下降，生活節(jié)律改變，體溫及汗排泄反應(yīng)改變，甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、垂體激素等的調(diào)節(jié)能力改變。

體液平衡改變：體液丟失，血容量減少

神經(jīng)、情緒及認(rèn)知的改變：

包括對疼痛注意力、時間、空間定向力差、紊亂，共濟(jì)差，認(rèn)知能力下降，情緒及行為紊亂，如焦慮、抑郁、自制力差、情緒不穩(wěn)定、易激動、敵意、失眠等。防治的方法是鼓勵病人與醫(yī)務(wù)人員、其他病人及家庭成員多接觸，為調(diào)整獨(dú)立功能，完整社會心理及參與社會，可作娛樂性治療。

皮膚改變：

防止方法是定時變換體位，適當(dāng)肢體被動活動，局部按摩，保持皮膚清潔。

代謝及營養(yǎng)改變：營養(yǎng)平衡失調(diào)，脂肪增加，無機(jī)物和電解質(zhì)缺失。防止高鈣血癥應(yīng)多飲0.9%或0.45%的鹽水及用利尿劑利尿。

靜脈血栓形成：防治靜脈血栓形成的措施是早期活動肢體，抬高下肢位置，用彈性繃帶促進(jìn)靜脈回流，也可用按摩協(xié)助靜脈回流，嚴(yán)重者則可使用抗凝劑如華法令（Warfarin）、肝素(Heparin)以及阿司匹林(Aspirin)。嚴(yán)重的需手術(shù)切除。過用綜合征的概念是Loveff在1915年首先提出的，即過度勞累（overfatigue）及過度使用（overuse）。

由于病人、家屬等急于求成，使運(yùn)動治療的量、次數(shù)及強(qiáng)度超過了患者實(shí)際能夠承受的量，承受全身性疲勞及局部肌肉、關(guān)節(jié)的損傷。遵循少量多次的訓(xùn)練原則，即每天保證訓(xùn)練3小時，訓(xùn)練之間有充分的間隔，保證休息。訓(xùn)練量逐漸增加。

過用綜合征

誤用綜合征

(misusesyndrome)即在康復(fù)治療中方法錯誤，引起醫(yī)源性的繼發(fā)性損害。常見的有下列所見：粗暴的關(guān)節(jié)被動活動康復(fù)方法的錯誤護(hù)理方法的錯誤

腦卒中肩部合并癥

腦卒中所致上肢運(yùn)動功能障礙的病人可出現(xiàn)肩部合并癥，最常見的有肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征。這些合并癥不僅對病人上肢運(yùn)動功能恢復(fù)帶來不良影響，且給病人造成痛苦，影響其康復(fù)積極性，因此應(yīng)給予足夠的重視，早期預(yù)防、及時診斷、治療。

肩關(guān)節(jié)半脫位

在上肢呈遲緩性癱瘓時發(fā)生率很高，如在卒中病人中23-60%發(fā)生，而我們統(tǒng)計約78.3%的高發(fā)生率，高于國外報道，這與我國未進(jìn)行早期康復(fù)有關(guān)。

肩關(guān)節(jié)半脫位特征1）肩胛帶下降，肩關(guān)節(jié)腔向下傾斜。2）肩胛骨下角的位置比健側(cè)低。3）病側(cè)呈翼狀肩。

1）解剖結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定性。2）肩關(guān)節(jié)固定機(jī)構(gòu)起不到固定作用。3）病側(cè)上肢自身重力牽拉。

在病人上肢處于遲緩性癱瘓時，保持肩胛骨的正確位置是早期預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位的重要措施。

肩關(guān)節(jié)半脫位的原因肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)防：1）按照肩關(guān)節(jié)的肩胛骨的正確位置及肱骨頭在肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)位置進(jìn)行糾正，恢復(fù)肩部的固定機(jī)制。2）通過逐步遞加刺激強(qiáng)度，直接促進(jìn)與肩關(guān)節(jié)固定有關(guān)的肌群的活動。3）在不損傷肩關(guān)節(jié)及周圍組織的條件下，作被動無痛性全關(guān)節(jié)活動。肩關(guān)節(jié)半脫位的治療肩手綜合征

所謂肩手綜合征是指在原發(fā)病恢復(fù)期間病側(cè)上肢的手突然浮腫、疼痛及病側(cè)肩疼痛，使手的運(yùn)動功能受限制。嚴(yán)重的是可引起手及手指變形，手功能完全喪失。因此，應(yīng)對肩手綜合征給予足夠的重視，及早治療。長時間的腕關(guān)節(jié)強(qiáng)制性掌屈；過度腕關(guān)節(jié)伸展可產(chǎn)生炎癥樣的浮腫及疼痛；長時間病側(cè)手背靜脈輸液；病側(cè)手傷。病因及發(fā)生機(jī)理：

第一期：病人的病側(cè)手非常突然浮腫，且很快使運(yùn)動范圍明顯受限制。水腫主要出現(xiàn)在病側(cè)手的背部，包括掌指關(guān)節(jié)、拇指及其他4指。皮膚失去皺褶，特別是指節(jié)、近端、遠(yuǎn)端的指間關(guān)節(jié)，水腫觸及有柔軟感和膨脹感，且常終止于腕關(guān)節(jié)及近端。手肌腱被掩蓋而看不出。手的顏色發(fā)生改變，呈橘紅或紫色，特別是當(dāng)手處于下垂?fàn)顟B(tài)時。水腫表面有微熱及潮濕感。指甲逐步發(fā)生變化，與健手相比，表現(xiàn)為蒼白、不透明。

肩手綜合征臨床表現(xiàn)可分三期：

同時伴病側(cè)上肢肩及腕關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)活動范圍受限制，特別是前臂被動外旋、腕關(guān)節(jié)背屈更為顯著。如作超過腕關(guān)節(jié)可活動范圍的被動屈曲時，病人有明顯疼痛感，甚至在作病側(cè)上肢負(fù)荷體重的治療時也可引起。指間關(guān)節(jié)明顯受限，突出的指骨因水腫而完全看不出。手指外展炎癥受限，使健側(cè)手指難以插入病側(cè)手指間，使兩手相互交叉抓握非常困難，近端的指間關(guān)節(jié)發(fā)硬，因此僅能作稍稍屈曲，不能完全伸展。若被動屈曲該關(guān)節(jié)，病人有疼痛感，而遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)可伸展，但屈曲幾乎不能。如果該關(guān)節(jié)輕度屈曲有些發(fā)硬，任何被動屈曲的企圖，就會產(chǎn)生疼痛。

第一期持續(xù)3-6個月，20％是兩側(cè)性的，這期如出現(xiàn)癥狀立即開始治療，?？煽刂破浒l(fā)展，且治愈。如不及時治療就很快轉(zhuǎn)入第二期。

病側(cè)手浮腫，皮膚皺褶消失病側(cè)前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背屈受限

第二期：手的癥狀更為明顯，手及手指有明顯的難以忍受的壓痛，肩痛及運(yùn)動障礙和手的水腫減輕，血管運(yùn)動性變化，如皮膚濕度增高、發(fā)紅幾乎每一病人均存在。病側(cè)手皮膚、肌肉明顯萎縮,手掌呈爪形，手指攣縮。x線可見病側(cè)手骨質(zhì)疏松樣變化。肉眼可看到在腕骨間區(qū)域的背側(cè)中央和掌骨和腕骨結(jié)合部出現(xiàn)堅(jiān)硬隆起。

第二期平均持續(xù)約3—6個月，預(yù)后不良，為了把障礙減少到最小程度，積極治療是必須的。

第三期：水腫完全消失，疼痛也完全消失，但未經(jīng)治療的手的活動能力永久喪失，形成固定的有特征性的畸形手。腕屈曲偏向尺側(cè)，背屈受限制，掌骨背側(cè)隆起固定無水腫；前臂外旋受限，拇指和示指間部分萎縮，無彈性，遠(yuǎn)端及近端指間關(guān)節(jié)固定于輕度屈曲位，即使能屈曲，也是在很小范圍內(nèi)，手掌呈扁平，拇指和小指顯著萎縮，壓痛及血管運(yùn)動性變化也消失。

第三期是不可逆的終末階段．病側(cè)手成為完全廢用，成為終身殘疾。a水腫消失，手指僵