腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持課件

危重病人的

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)〔EnteralNutrition,EN〕定義：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營(yíng)養(yǎng)素。原那么：Ifthegutworks,useit.當(dāng)胃腸道功能允許時(shí),應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。國(guó)內(nèi)：“當(dāng)腸道有功能且能平安使用時(shí)就應(yīng)用它〞。EN的特點(diǎn)為機(jī)體提供各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；增加胃腸道的血液供給；刺激內(nèi)臟神經(jīng)對(duì)消化道的支配和消化道激素的分泌；保護(hù)胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)；維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能；減少細(xì)菌和毒素易位；符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對(duì)循環(huán)干擾較少預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害；操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低。機(jī)械屏障：腸粘膜上皮、腸道向下的推進(jìn)作用和腸粘膜外表的粘液；化學(xué)屏障：指腸腔內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、膽鹽、溶菌酶和IgA等；生物屏障：指腸道的正常菌群及其產(chǎn)物；免疫屏障：包括腸粘膜分泌的IgA、腸道相關(guān)的淋巴組織和Kuffer細(xì)胞等。EN維護(hù)腸屏障功能的機(jī)制腸粘膜屏障內(nèi)毒素及細(xì)菌〔損害〕腸粘膜屏障〔對(duì)抗損害〕

內(nèi)毒素&細(xì)菌腸粘膜屏障1.5kg20m2通過(guò)淋巴管或血管的移位對(duì)結(jié)局的影響：費(fèi)用↑住院時(shí)間↑GALTEN維護(hù)腸屏障功能的機(jī)制維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)、細(xì)胞間的連接和絨毛高度，保持黏膜的機(jī)械屏障；維持腸道固有菌群的正常生長(zhǎng)，保持黏膜的生物屏障；有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障；刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化學(xué)屏障。促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù),加速門(mén)靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán),促使胃腸道激素的分泌。研究發(fā)現(xiàn),只要提供不低于總熱量20%的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)就可防止腸道屏障功能的破壞與腸道的菌群易位。PNENENPN80%20%20%80%70年代美國(guó)EN與PN的應(yīng)用比例90年代ENPN10%90%2000年EN與PN的比較腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征

胃腸道功能存在〔或局部存在〕，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)多項(xiàng)臨床研究得出腸外營(yíng)養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)論是在支持效果、花費(fèi)、平安性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征推薦意見(jiàn)1：重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)〔B級(jí)〕推薦意見(jiàn)2：對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)?！睟級(jí)〕哪些危重病人需要營(yíng)養(yǎng)支持?

顱腦外傷患者營(yíng)養(yǎng)代謝與腸道功能改變的情況應(yīng)激狀態(tài)自噬代謝胃腸黏膜的缺血缺氧性損害胃腸蠕動(dòng)障礙胃腸黏膜屏障功能受到破壞低蛋白血癥營(yíng)養(yǎng)不良應(yīng)激性潰瘍消化道出血胃排空延遲胃癱全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）腦外傷重癥患者代謝特點(diǎn)顱腦創(chuàng)傷病人的胃癱發(fā)生率較高研究指出，大多數(shù)腦外傷病人在一周內(nèi)均有胃排空延遲，半數(shù)以上病人在傷后第二周內(nèi)仍有胃排空延遲，直至16天后所有病人才能耐受足量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期對(duì)顱腦創(chuàng)傷病人進(jìn)行全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)〔TEN〕有時(shí)是困難的，而且應(yīng)用不當(dāng)可增加吸入性肺炎的發(fā)生。腦外傷患者營(yíng)養(yǎng)支持原那么推薦意見(jiàn)2：對(duì)重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?！睠級(jí)〕雖然顱腦損傷可以導(dǎo)致胃癱，但對(duì)空腸功能似乎沒(méi)有太大影響。一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照的臨床研究顯示，顱腦損傷病人可以較好地耐受空腸營(yíng)養(yǎng)，在受傷的第3天，空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人可到達(dá)的70%目標(biāo)喂養(yǎng)量，第6天那么病人可到達(dá)90%的目標(biāo)喂養(yǎng)量，而胃內(nèi)喂養(yǎng)的病人第3天僅到達(dá)30%，第6天到達(dá)55%的目標(biāo)喂養(yǎng)量。…當(dāng)可選方法有限時(shí)?如何實(shí)現(xiàn)危重患者營(yíng)養(yǎng)支持傳統(tǒng)方法〔1〕通過(guò)以下途徑的全腸外喂養(yǎng):中心靜脈導(dǎo)管外周靜脈導(dǎo)管存在問(wèn)題導(dǎo)管膿毒癥較多的血液分析肝臟負(fù)擔(dān)過(guò)重腸絨毛萎縮危險(xiǎn)增加費(fèi)用較腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)昂貴 傳統(tǒng)方法(2)鼻胃管:

局限性缺乏胃動(dòng)力:

腸內(nèi)喂養(yǎng)實(shí)施困難胃排空延遲:

能量攝入有限一種成功腸內(nèi)喂養(yǎng)的解決方法幽門(mén)后置管在屈氏韌帶水平喂養(yǎng)能更早地開(kāi)始管飼喂養(yǎng)滿足患者營(yíng)養(yǎng)需求腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇

管飼途徑的選擇原那么

應(yīng)滿足腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的需要置管方式應(yīng)盡量簡(jiǎn)單、方便盡量減少對(duì)病人損害病人舒適有利于病人長(zhǎng)期帶管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有無(wú)鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時(shí)間長(zhǎng)于6周神經(jīng)外科病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇流程表鼻胃/腸管短期EN的首選

復(fù)爾凱螺旋型鼻空腸管螺旋型胃管的特性雙重功能快速移動(dòng)：胃動(dòng)力正常時(shí)，在8-12小時(shí)內(nèi)通過(guò)幽門(mén)平安固定：具有專利的螺旋形管道將其自身固定在空腸錨定效果：減少自發(fā)的移位容易放置Hydromer包裹的鼻腸管頭部，經(jīng)水激活后有潤(rùn)滑作用，使整個(gè)操作更便利 能方便確認(rèn)管道已插入的位置長(zhǎng)度145厘米，管壁有多個(gè)距離刻度完全不透X光的聚氨酯(PUR)管，X線下可見(jiàn)能迅速拔除引導(dǎo)鋼絲引導(dǎo)鋼絲上有硅油作為潤(rùn)滑劑。螺旋型胃管的特性操作步驟向病人解釋插管過(guò)程。將引導(dǎo)鋼絲完全插入管道，使鋼絲末端連接柄與鼻腸管連接頭固定?！矆D1〕使病人處于坐位或半坐位。測(cè)定需要插入的管道長(zhǎng)度，方法是：測(cè)定胸骨劍突至鼻尖再到耳垂的距離〔圖2)，然后在離管道末端的同樣距離處作一記號(hào)，另外再在該記號(hào)外25厘米和50厘米處各作一記號(hào)。操作步驟管道頭部用無(wú)菌生理鹽水或滅菌水濕潤(rùn)，以利于插管(圖3)。選擇一側(cè)鼻腔，將管道沿鼻腔壁慢慢插入〔圖4〕。當(dāng)管道進(jìn)入喉部時(shí)，將病人的頭輕輕向前彎曲，要求病人盡量多做吞咽動(dòng)作，同時(shí)將管道輕輕推進(jìn)，不應(yīng)強(qiáng)行插入，注意防止誤插入氣管，繼續(xù)插管至做的第一個(gè)記號(hào)處。操作步驟通過(guò)X線透視或抽取液體測(cè)定pH值以確定管道的位置〔圖5-6〕。管道位置確定以后，向管道內(nèi)注入至少20毫升無(wú)菌生理鹽水或滅菌水〔圖7〕。操作步驟將引導(dǎo)鋼絲撤出管道約25厘米〔圖8〕，然后繼續(xù)插管至第二個(gè)記號(hào)處〔圖9〕，最后將引導(dǎo)鋼絲完全取出。

不應(yīng)將管道固定于鼻部，而應(yīng)將管道懸空約40厘米,再將管道固定于近耳垂部〔圖10〕。操作步驟在胃動(dòng)力正常的情況下，管道會(huì)在8-12小時(shí)內(nèi)通過(guò)幽門(mén)〔圖11〕，當(dāng)管道的第三個(gè)標(biāo)記到達(dá)病人的鼻部后固定管道。通過(guò)X線確認(rèn)管道的位置正確后即可開(kāi)始輸注營(yíng)養(yǎng)液了〔圖12〕。操作步驟無(wú)胃動(dòng)力病人的使用指導(dǎo)：

A.在X線透視下的操作：1-4.請(qǐng)參考“胃動(dòng)力正常病人的使用指導(dǎo)〞1-4的操作。

5.在X線透視下檢查管道頭部在胃中的位置,并調(diào)整管道，使其頭部朝向幽門(mén)方向。將引導(dǎo)鋼絲向外退出約2至3厘米，使管道頭部易于彎曲，便于其通過(guò)幽門(mén)。當(dāng)管道通過(guò)幽門(mén)后，推進(jìn)鋼絲使其歸于原位。操作步驟無(wú)胃動(dòng)力病人的使用指導(dǎo)：(在X線透視下的操作)

6.根據(jù)需要進(jìn)一步插入鼻腸管，直至越過(guò)屈氏韌帶。7.鼻腸管到達(dá)理想位置后，經(jīng)引導(dǎo)鋼絲末端向管道內(nèi)注入少量無(wú)菌生理鹽水或滅菌水，隨后小心撤出引導(dǎo)鋼絲。8.每次開(kāi)始輸液前，檢查管道在小腸中的位置。操作步驟B.在內(nèi)窺鏡幫助下的操作：1-4.請(qǐng)參考“胃動(dòng)力正常病人的使用指導(dǎo)〞1-4操作。5.插入內(nèi)窺鏡后，用內(nèi)窺鏡的鑷子夾住管道頭部，隨內(nèi)窺鏡一起通過(guò)幽門(mén)進(jìn)入小腸，并盡可能深入至屈氏韌帶附近。操作步驟B.在內(nèi)窺鏡幫助下的操作：

6.將鑷子與鼻腸管停留在原地，內(nèi)窺鏡盡可能向外退出一段距離。

7.經(jīng)引導(dǎo)鋼絲末端向管道內(nèi)注入少量無(wú)菌生理鹽水或滅菌水，隨后撤出鑷子，再與內(nèi)窺鏡一起小心退出。8.最后撤出引導(dǎo)鋼絲，用X線透視確認(rèn)鼻腸管在小腸中的位置。操作步驟腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病適用型平衡型平衡型平衡型疾病適用型疾病適用型【國(guó)家根本藥物目錄】，2002年版。氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)低脂的粉劑；較少影響胰腺外分泌系統(tǒng)；較少刺激消化液分泌；無(wú)渣；不需要消化液或極少消化液便可吸收利用。短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)百普力，百普素不需消化直接吸收不需機(jī)體提供ATP，可以減輕胃腸道負(fù)擔(dān)短肽成分吸收速度比氨基酸快70-80%短肽途徑是主要吸收途徑，吸收更多。100%吸收，無(wú)殘留短肽較氨基酸制劑顆粒更大，刺激腸粘膜細(xì)胞增殖，可促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)能全力可刺激消化腺體分泌消化液，幫助消化和吸收；可含有中鏈甘油三酯，更利于脂肪的代謝吸收；可為減少液體量而提高能量密度；可添加膳食纖維以改善胃腸道功能無(wú)病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?胃腸是否有功能？消化吸收功能是否正常？需要限制水的攝入？標(biāo)準(zhǔn)配方（能全力1.0）腸外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80％以上的營(yíng)養(yǎng))短肽制劑高熱卡配方是整蛋白配方有是否是否神經(jīng)外科患者營(yíng)養(yǎng)治療決策流程圖

營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)問(wèn)題

精氨酸

精氨酸推薦意見(jiàn)6：嚴(yán)重感染的病人，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不應(yīng)添加精氨酸〔B級(jí)〕多項(xiàng)臨床研究顯示，添加精氨酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并不能降低重癥病人的病死率，而且也不能降低感染的發(fā)生率研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較，添加精氨酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加嚴(yán)重感染患者的病死率臨床應(yīng)用中，應(yīng)考慮到精氨酸作為NO合成的底物，在上調(diào)機(jī)體免疫功能與炎癥反響方面具有雙刃劍的作用魚(yú)油

推薦意見(jiàn)7：對(duì)ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)可添加藥理劑量的魚(yú)油?！睟級(jí)〕添加魚(yú)油〔0.1~0.2g/kg?d〕的營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善腹部感染與創(chuàng)傷病人的預(yù)后下調(diào)過(guò)度的炎癥反響，促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，改善免疫機(jī)能影響細(xì)胞膜的完整性、穩(wěn)定性，減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放，有助于維持危重疾病狀態(tài)下血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定生長(zhǎng)激素

促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成，降低蛋白質(zhì)分解，改善氮平衡提高呼吸肌力量，縮短呼吸機(jī)撤離時(shí)間促進(jìn)創(chuàng)面、傷口、吻合口和瘺口的愈合rhGH促進(jìn)重癥病人腸粘膜的增生，改善腸屏障功能嚴(yán)重感染和應(yīng)激早期的重癥病人使用rhGH后死亡率明顯增加rhGH用于惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持需持謹(jǐn)慎態(tài)度生長(zhǎng)激素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理要點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理及平安性評(píng)估推薦意見(jiàn)3：重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)〔特別經(jīng)胃〕時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好到達(dá)30－45度頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理及平安性評(píng)估推薦意見(jiàn)4：經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量?！睧級(jí)〕經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，防止誤吸的危險(xiǎn)通常需要每6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理及平安性評(píng)估在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過(guò)程中，以下措施有助增加對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性：對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良〔胃潴留>200ml、嘔吐〕的病人，可促胃腸動(dòng)力藥物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受

無(wú)胃動(dòng)力病人的放置步驟:

藥物:紅霉素(Erythrocin)

3mg/kg體重置管前1小時(shí)內(nèi)I.V.

藥物:胃復(fù)安(Primperan)10-20mg

置管前10分鐘I.V.

置管前的用藥

管道的維護(hù)

為防止發(fā)生堵管并確保管道長(zhǎng)期正常使用，每次暫停輸液時(shí)，用10-25毫升無(wú)菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道，平時(shí)每隔8小時(shí)沖洗管道一次。僅用于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注，如需通過(guò)鼻腸管給病人喂藥，在給藥前后務(wù)必對(duì)管道進(jìn)行清洗〔至少用30毫升無(wú)菌生理鹽水或滅菌水)，以免堵管。撤除管道拔出管道之前，先用無(wú)菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道，為防止在撤出管道的過(guò)程中有剩余液體進(jìn)入氣管，關(guān)閉鼻腸管連接頭處的防護(hù)帽或夾住管道外段，隨后小心平穩(wěn)地撤出鼻腸管。建議最長(zhǎng)使用時(shí)間為42天。血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療?

推薦意見(jiàn)：任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤150mg/dl，并應(yīng)防止低血糖發(fā)生。〔A級(jí)〕在實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療期間，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防治低血糖發(fā)生重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成局部,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在≤200g/d營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，防止血糖波動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)：代謝、營(yíng)養(yǎng)每周監(jiān)測(cè)2次左右腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已給至全量、病人耐受良好后,可每周監(jiān)測(cè)1次。監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括血電解質(zhì)、尿素氮和血糖等。如患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受,那么應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。并發(fā)癥護(hù)理插管損傷：誤插入氣管；出血、穿孔等。鼻咽部不適、食管炎和潰瘍、食管狹窄，嚴(yán)重者食管氣管瘺。導(dǎo)管脫落、移位、堵塞，嚴(yán)重者腸梗阻管周滲漏、局部感染導(dǎo)管并發(fā)癥返流和誤吸原因：重力性返流、咽部刺激引起胃食管括約肌功能異常、導(dǎo)管穿過(guò)賁門(mén)、仰臥位喂養(yǎng)、意識(shí)不清或嘔吐反射減弱等。處理：喂養(yǎng)時(shí)抬高床頭超過(guò)30°，并持續(xù)至餐后30分鐘。抑酸或保護(hù)胃粘膜藥物；減少胃潴留：等滲營(yíng)養(yǎng)液、促動(dòng)力藥物、使用輸液泵喂養(yǎng)后4小時(shí)胃液>200ml，