兒童先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉臨床路徑全套

兒童先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉臨床路徑全套一、兒童先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為兒童先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（ICD-10:Q25.001），行非體外循環(huán)下結(jié)扎或切斷縫合術(shù)（

ICD-10-CM-3:38.8501-38.8503，且不包括:39.6），年齡在18歲以下的患者。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－心血管外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）1.病史：可有反復(fù)呼吸道感染、乏力、發(fā)育遲緩、發(fā)現(xiàn)心臟雜音等，輕者可無癥狀。病程早期常有上呼吸道感染病史，中期可有心悸、氣短，晚期可有發(fā)紺、杵狀指（趾）等表現(xiàn)。2.體征：聽診可有胸骨左緣第2肋間連續(xù)性機(jī)械性雜音，粗糙、傳導(dǎo)廣、伴震顫，嬰幼兒期或晚期病例常僅有收縮期雜音?？砂橛兄車苷鳌?.輔助檢查：心電圖、胸部X線片、超聲心動(dòng)圖等。（1）心電圖：正常或左心室肥厚表現(xiàn)，大分流量時(shí)雙心室肥厚表現(xiàn)，晚期右心室肥厚心電圖表現(xiàn)。（2）胸部X線片：肺血增多，左心室或左、右心室增大，肺動(dòng)脈段突出，主動(dòng)脈結(jié)增寬。（3）超聲心動(dòng)圖：主肺動(dòng)脈分叉與降主動(dòng)脈之間異常通道分流即可確診。4.鑒別診斷：注意與主-肺動(dòng)脈間隔缺損、冠狀動(dòng)靜脈瘺、主動(dòng)脈竇瘤破裂進(jìn)行鑒別。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心血管外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日為10－14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合兒童先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉疾病編碼（ICD-10:Q25.001）。2.當(dāng)患兒同時(shí)具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）。術(shù)前準(zhǔn)備1－2天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)。（2）肝功能、腎功能、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（3）心電圖、胸部X線片、超聲心電圖。（4）血壓、經(jīng)皮氧飽和度。2.根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如便常規(guī)、心肌酶、24h動(dòng)態(tài)心電圖、肺功能檢查、血?dú)夥治?、心臟增強(qiáng)CT等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。抗菌藥物預(yù)防性使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間?？墒褂枚^孢類抗菌素，術(shù)前0.5-1h靜脈注射。（八）手術(shù)日。一般在入院7天內(nèi)。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術(shù)植入物：缺損補(bǔ)片材料、胸骨固定鋼絲等。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)。術(shù)后住院恢復(fù)≤9天。1.基本治療方案：（1）機(jī)械通氣（術(shù)后24h內(nèi)）；（2）24h心電監(jiān)護(hù)；（3）止血藥物（術(shù)后24h內(nèi)）；（4）擴(kuò)血管降血壓：硝普鈉，卡托普利；（5）抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間?？墒褂枚^孢類抗菌素，如頭孢呋辛鈉，兒童平均一日劑量為60mg/kg，嚴(yán)重感染可用到100mg/kg，分3-4次給予。腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次。如出現(xiàn)術(shù)后感染，可結(jié)合藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物；（6）強(qiáng)心利尿：地高辛，米力農(nóng)，呋塞米；（7）氧療（鼻導(dǎo)管或面罩），霧化吸入。2.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：心電圖、胸部X線片、超聲心動(dòng)圖。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.切口愈合好，引流管拔除，傷口無感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.存在除動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的其他并發(fā)癥，需要處理干預(yù)。2.患兒入院時(shí)已發(fā)生嚴(yán)重的肺部感染、心功能不良，需進(jìn)行積極對癥治療和檢查，導(dǎo)致住院時(shí)間XX，增加住院費(fèi)用等。二、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉臨床路徑表單適用對象：第一診斷為兒童先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（ICD-10:Q25.001）；行非體外循環(huán)下結(jié)扎或切斷縫合術(shù)（

ICD-10-CM-3:38.8501-38.8503，且不包括:39.6）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：住院日期：

年月日

出院日期：

年月日

標(biāo)準(zhǔn)住院日10-14天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第4-5天（手術(shù)日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□病情告知□如患兒病情重，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知上級醫(yī)師□完成入院病歷□上級醫(yī)師查房□完善術(shù)前準(zhǔn)備□詢問送檢項(xiàng)目報(bào)告，有異常者應(yīng)當(dāng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)，并予以相應(yīng)處置□注意預(yù)防并發(fā)癥□與家長溝通，講解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能并發(fā)癥□對癥治療□簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書□注意預(yù)防并發(fā)癥□手術(shù)治療□術(shù)后監(jiān)護(hù)□完成手術(shù)記錄、病程記錄□向患者及家屬交代病情及術(shù)中基本情況重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑□心外科護(hù)理常規(guī)□三級護(hù)理□飲食□健康宣教臨時(shí)醫(yī)囑□血常規(guī)、尿常規(guī)，肝功能、腎功能、血型+配血、凝血功能、感染性疾病篩查，心電圖、胸部X線片、超聲心電圖□測血壓、血氧飽和度長期醫(yī)囑□心外科護(hù)理常規(guī)臨時(shí)醫(yī)囑□擬明日行非體外循環(huán)下動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎或切斷縫合術(shù)□禁食□開塞露□備血□置胃管□抗菌藥物長期醫(yī)囑□術(shù)后醫(yī)囑□特級護(hù)理□心電、血壓監(jiān)測□胸部引流□呼吸機(jī)□濕化、呼吸道護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑□吸氧、補(bǔ)液□對癥治療□必要時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?，?fù)查胸部X線片、心電圖，血常規(guī)□抗菌藥物主要護(hù)理工作□入院宣教□入院護(hù)理評估□護(hù)理評估□生活護(hù)理□觀察患者情況□記錄生命體征□記錄24h出入量□術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)病情變異記錄□無

□有，原因1.2.□無

□有，原因1.2.□無

□有，原因1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第6天（術(shù)后第1天）住院第7-12天（術(shù)后2-6天）住院第12-14天（出院日）主要診療工作□醫(yī)師查房□清醒后拔除氣管插管□轉(zhuǎn)回普通病房□觀察切口有無血腫，滲血□拔除胸腔引流管（根據(jù)引流量）□拔除尿管□醫(yī)師查房□安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)果□觀察切口情況□檢查切口愈合情況并拆線□確定患者可以出院□向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期□通知出院處□開出院診斷書□完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□一級護(hù)理□半流食□氧氣吸入□心電、無創(chuàng)血壓及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測□預(yù)防用抗菌藥物□強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療臨時(shí)醫(yī)囑：□心電圖□大換藥□復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)□其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□飲食□改二級護(hù)理（視病情恢復(fù)定）□停監(jiān)測□停抗菌藥物（視病情恢復(fù)定）臨時(shí)醫(yī)囑：□拔除深靜脈置管并行留置針穿刺（視病情恢復(fù)定）□復(fù)查胸部X線片、心電圖、超聲心動(dòng)圖以及血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)□大換藥臨時(shí)醫(yī)囑：□通知出院□出院帶藥□拆