敗血癥臨床路徑全套

敗血癥臨床路徑全套一、敗血癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為敗血癥（ICD-10：A41.900）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《傳染病學(xué)》第8版（衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材，）主審楊紹基，主編李蘭娟、任紅，人民衛(wèi)生出版社），國際膿毒癥論壇、美國重癥醫(yī)學(xué)會《嚴(yán)重膿毒血癥和（或）感染性休克處理指南》（2012），敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1.急性發(fā)熱，伴寒戰(zhàn)、全身中毒癥狀。2.有膽道、尿路、皮膚等原發(fā)感染灶，或創(chuàng)傷、擠壓瘡癤史，或出現(xiàn)遷徙性感染病灶（如感染性心內(nèi)膜炎等）。3.出現(xiàn)皮疹、肝脾腫大。4.白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯升高。5.血培養(yǎng)及／或骨髓培養(yǎng)陽性。6.重癥可出現(xiàn)低血壓、急性肺損傷、肝損傷及尿量減少、意識狀態(tài)改變等多臟器受損表現(xiàn)；血乳酸水平升高；凝血功能障礙(INR＞1.5)、血小板＜100,000/L。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《傳染病學(xué)》第8版（衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材）主審楊紹基，主編李蘭娟、任紅，人民衛(wèi)生出版社），國際膿毒癥論壇、美國重癥醫(yī)學(xué)會《嚴(yán)重膿毒血癥和（或）感染性休克處理指南》（2012），《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》修訂工作組，國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）。1.抗菌藥物治療。2.一般治療：休息，維持水、電解質(zhì)、酸堿、能量和氮平衡。3.對癥治療：高熱時物理降溫。維護重要器官的功能。4.去除感染病灶：積極控制或去除原發(fā)與遷徙性感染病灶。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10～14天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：A41.900敗血癥編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）一般檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）病原學(xué)檢查血培養(yǎng)或（和）骨髓培養(yǎng)，酌情體液（如膿液、胸水、腹水、腦脊液、心包液、尿液、瘀點擠液等）培養(yǎng)，或靜脈導(dǎo)管尖部等標(biāo)本進行細(xì)菌培養(yǎng)，必要時進行厭氧菌培養(yǎng)或真菌培養(yǎng)，同時進行抗菌藥物敏感試驗。（3）炎癥相關(guān)指標(biāo)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等。（4）肝功能、腎功能、抗HIV、胸部X線、心電圖檢查；2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：（1）鱟試驗（LLT）；（2）血清真菌細(xì)胞壁成分1,3-β-D葡聚糖(Glucan,G)檢測（G試驗）或血液半乳甘露聚糖（Galactomannan，GM）含量檢測等；（3）出現(xiàn)心臟、肝臟、腎臟等器官功能障礙或感染性休克時，應(yīng)作相關(guān)檢查。（4）血氣分析等；（5）出血時間、凝血時間、凝血酶原時間、凝血活酶時間，纖維蛋白原，纖維蛋白原降解物（FDP），血漿魚精蛋白副凝固試驗（3P試驗）；纖維蛋白降解產(chǎn)物D二聚體等。（6）酌情超聲（胸腔積液、腹腔積液、心包積液、腎盂積水等）、計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、超聲心動圖等檢查。（7）輸血前病原檢測(HBV-M、抗HCV、抗HEVIgM、抗HAVIgM、抗HIV、RPR)。（七）治療方案與藥物選擇。1.評估病情嚴(yán)重程度。2.分析致病菌種類（尚未獲得病原學(xué)時），以及抗菌藥物敏感性狀態(tài)（尚未獲得病原學(xué)敏感試驗結(jié)果時）。3.抗菌藥物種類、劑量。4.感染病灶引流。5.基礎(chǔ)疾病治療。6.其他治療措施。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。敗血癥臨床治愈，具體出院條件為：1.治療至體溫正常及感染癥狀、體征消失后5～10天。2.無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、無感染病灶患者，可在室內(nèi)活動。3.原發(fā)或遷徙性感染病灶未愈者，可在院外繼續(xù)完成治療方案。（九）變異及原因分析1.存在合并癥或并發(fā)癥需要相關(guān)診斷和治療，考慮為變異因素，如并發(fā)癥嚴(yán)重需要?？浦委焺t退出本路徑。2.病情明顯加重，出現(xiàn)感染性休克或彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等，需要退出路徑。3.需要手術(shù)治療原發(fā)或轉(zhuǎn)移性感染病灶，應(yīng)退出路徑。4.同時具有其他疾病診斷，住院期間病情發(fā)生變化，需要特殊處理，影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，需要退出臨床路徑。二、敗血癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為敗血癥（ICD-10：A41.900)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-14天時間住院第1天第2-3天住院第4-7天主要診療工作□詢問病史及進行體格檢查□完善必要檢查，初步評估病情□完成病歷書寫□根據(jù)病情對癥、支持治療□上級醫(yī)師查房，制定診療計劃□確定抗菌藥物治療方案，簽署藥物治療知情同意書，開始抗菌治療□醫(yī)患溝通，及時告知病情與相關(guān)問題□病例討論，上級醫(yī)師定期查房，完善診療計劃□病情嚴(yán)重程度分級□處理基礎(chǔ)疾病及對癥治療□評價抗菌治療效果□根據(jù)病情及治療效果調(diào)整、制定合理治療方案□住院醫(yī)師書寫病程記錄□上級醫(yī)師定期查房，治療效果評估□處理可能發(fā)生的并發(fā)癥□根據(jù)病情及治療效果調(diào)整治療方案□完成三級醫(yī)師查房記錄□醫(yī)患溝通□住院醫(yī)師書寫病程記錄□其他重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□敗血癥護理常規(guī)□特級-一-二-三級護理□普食，或半流質(zhì)飲食□抗菌藥物治療□吸氧（必要時）□吸痰（必要時）□制酸劑、胃腸黏膜保護劑（必要時）□持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測（必要時）□記出入量（必要時）□利尿劑（必要時）□祛痰劑、支氣管擴張劑等（必要時）□其他對癥治療□基礎(chǔ)疾病相關(guān)治療臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能檢查、電解質(zhì)、血糖、血尿酸、血沉（或C反應(yīng)蛋白）、、降鈣素原（PCT）抗HIV、RPR□血培養(yǎng)，或骨髓培養(yǎng)，或體液培養(yǎng)，或尿培養(yǎng)等，同時藥敏試驗□厭氧菌、真菌培養(yǎng)（必要時），同時藥敏試驗□G試驗（必要時）□GM試驗（必要時）□心電圖、胸片□血氣分析（必要時）□B超（上腹部，胸腔積液或心包積液時）□并發(fā)癥用藥□對癥治療，酌情處理感染病灶（必要時外科處理）□其他相關(guān)檢查，如CT或MRI（必要時）□基礎(chǔ)疾病相關(guān)檢查□并發(fā)癥相關(guān)檢查長期醫(yī)囑：□敗血癥護理常規(guī)□特級-一-二-三級護理□普食，或半流質(zhì)飲食□抗菌藥物治療□吸氧（必要時）□吸痰（必要時）□制酸劑、胃腸黏膜保護劑（必要時）□持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測（必要時）□記出入量（必要時）□利尿劑（必要時）□祛痰劑、支氣管擴張劑等（必要時）□其他對癥治療□基礎(chǔ)疾病相關(guān)治療臨時醫(yī)囑：□并發(fā)癥用藥□糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡□血氣分析（必要時）□對癥治療，酌情處理感染病灶（必要時外科處理）□引流膿液或體液培養(yǎng)及藥敏試驗□支持治療用藥□重復(fù)異常的化驗檢查（必要時）□住院期間出現(xiàn)的異常癥狀根據(jù)需要安排相關(guān)檢查□如治療期間出現(xiàn)的異常反應(yīng)根據(jù)需要進行相關(guān)檢查□其他相關(guān)檢查長期醫(yī)囑：□敗血癥護理常規(guī)□特級-一-二-三級護理□普食，或半流質(zhì)飲食□抗菌藥物治療□吸氧（必要時）□吸痰（必要時）□制酸劑、胃腸黏膜保護劑（必要時）□持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測（必要時）□記出入量（必要時）□祛痰劑、支氣管擴張劑等（必要時）□利尿劑（必要時）□強心劑（必要時）□其他對癥治療□其他支持治療□基礎(chǔ)疾病相關(guān)治療臨時醫(yī)囑：□并發(fā)癥治療用藥□對癥治療，酌情處理感染病灶（必要時外科處理）□引流膿液或體液培養(yǎng)及藥敏試驗□抗菌治療5-7天后復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、PCT等；□支持治療用藥□B超（腹腔積液，胸腔積液或心包積液、腎積水患者等）□住院期間出現(xiàn)的異常癥狀根據(jù)需要安排相關(guān)檢查□如治療期間出現(xiàn)的異常反應(yīng)根據(jù)需要進行相關(guān)檢查□G試驗（必要時）□GM試驗（必要時）□重復(fù)異常的化驗檢查（必要時）□其他相關(guān)檢查護理工作□介紹病房環(huán)境、醫(yī)院制度及醫(yī)護人員，以及介紹設(shè)施、設(shè)備等□入院護理評估（生命體征測量，病史詢問及體格檢查）□隨時觀察病人情況□告知各項化驗檢查注意事項，并協(xié)助患者完成□指導(dǎo)留痰（必要時）□指導(dǎo)氧療、霧化吸入方法、吸入裝置使用等（必要時）□靜脈取血□健康宣傳、戒煙宣教□心理護理□完成護理病歷書寫□執(zhí)行醫(yī)囑，用藥指導(dǎo)□觀察患者病情變化□疾病相關(guān)的健康教育檢驗、檢查前的宣教□檢驗、檢查前宣教□正確落實各項治療性護理措施□密切觀察治療效果及藥品不良反應(yīng)□護理安全措施到位□給予正確的飲食指導(dǎo)□了解患者心理需求和變化，做好心理護理□指導(dǎo)氧療、霧化吸入方法、吸入裝置使用等（必要時）□觀察患者病情變化□密切觀察治療效果及藥品反應(yīng)□做好住院期間的健康宣教□落實各項治療性護理措施□護理安全措施到位□飲食指導(dǎo)□根據(jù)患者心理需求和變化，做好心理護理□根據(jù)患者病情指導(dǎo)康復(fù)治療與活動（必要時）□指導(dǎo)氧療、霧化吸入方法、吸入裝置使用等（必要時）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.3．□無□有，原因：1.2.3．□無□有，原因：1.2.3．護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院第8-10天住院第11-14天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房，治療效果評估□酌情調(diào)整治療方案□醫(yī)患溝通，向患者及家屬交待療效情況與相關(guān)問題□完成三級醫(yī)師查房記錄□如果患者可以出院：□完成出院小結(jié)□向患者及家屬交待出院注意事項，預(yù)約復(fù)診日期□基礎(chǔ)疾病相關(guān)?？茝?fù)診建議□如患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案□重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□敗血癥護理常規(guī)□護理二-三級□普食，或半流質(zhì)飲食□抗菌藥物治療□基礎(chǔ)疾病相關(guān)治療□其他對癥治療臨時醫(yī)囑：□重復(fù)異常的化驗檢查□住院期間出現(xiàn)的異常癥狀根據(jù)需要安排相關(guān)檢查□如治療期間出現(xiàn)的異常反應(yīng)根據(jù)需要進行相關(guān)檢查□基礎(chǔ)疾病用藥□對癥治療用藥長期醫(yī)囑：□維持所開的長期醫(yī)囑□臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)□肝、腎功能□電解質(zhì)□其他相關(guān)化驗檢查復(fù)查出院醫(yī)囑：□出院帶抗菌藥物（必要