婦幼保健院醫(yī)務(wù)科醫(yī)院質(zhì)量與安全管理目標(biāo)責(zé)任書(shū)

市婦幼保健院醫(yī)務(wù)科醫(yī)院質(zhì)量與安全管理目標(biāo)責(zé)任書(shū)醫(yī)務(wù)科:質(zhì)量與安全管理既是醫(yī)院管理的核心，同時(shí)也是醫(yī)院發(fā)展永恒的主題，為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全，發(fā)揮各質(zhì)量管理部門的職責(zé)，根據(jù)《婦幼保健機(jī)構(gòu)績(jī)效考核操作手冊(cè)（2020年版）》、《國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)（2020年修訂版）》，《三級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則（2016版）》，制訂醫(yī)務(wù)科2021年度目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)，請(qǐng)認(rèn)真學(xué)習(xí)，將指標(biāo)層層分解，督導(dǎo)落實(shí)，做到目標(biāo)明確，責(zé)任具體，同時(shí)做好數(shù)據(jù)的收集管理工作，促進(jìn)醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)務(wù)科2021年度質(zhì)量與安全管理監(jiān)測(cè)指標(biāo)（共14個(gè)）序號(hào)監(jiān)測(cè)指標(biāo)定義、計(jì)算公式目標(biāo)值監(jiān)管部門考核頻次指標(biāo)來(lái)源1出院患者手術(shù)占比（婦幼保健機(jī)構(gòu)績(jī)效考核：排除產(chǎn)科等手術(shù)臺(tái)次數(shù)）定義：考核年度出院患者施行手術(shù)治療臺(tái)次數(shù)（不包括剖宮產(chǎn)等產(chǎn)科手術(shù)臺(tái)次數(shù)）占同期出院患者總?cè)舜螖?shù)（不包括產(chǎn)科出院患者總?cè)舜螖?shù)）的比例?！?2%醫(yī)務(wù)科月《婦幼保健機(jī)構(gòu)績(jī)效考核操作手冊(cè)（2020年版）》公式：出院患者手術(shù)占比=（出院患者手術(shù)臺(tái)次數(shù)—剖宮產(chǎn)等產(chǎn)科手術(shù)臺(tái)次數(shù)）/（同期出院患者總?cè)舜螖?shù)—產(chǎn)科出院患者總?cè)舜螖?shù)）×100％2出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比定義：考核年度出院患者（婦產(chǎn)科、兒科、小兒外科、乳腺外科）實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)臺(tái)次數(shù)占同期出院患者手術(shù)臺(tái)次數(shù)的比例?！?%醫(yī)務(wù)科月《婦幼保健機(jī)構(gòu)績(jī)效考核操作手冊(cè)（2020年版）》公式：出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比=出院患者微創(chuàng)手術(shù)臺(tái)次數(shù)/同期出院患者手術(shù)總臺(tái)次數(shù)×100％3出院患者高級(jí)別手術(shù)比例定義：考核年度出院患者（婦產(chǎn)科、兒科、小兒外科、乳腺外科）實(shí)施高級(jí)別手術(shù)（三級(jí)手術(shù)、四級(jí)手術(shù)）臺(tái)次數(shù)占同期出院患者手術(shù)臺(tái)次數(shù)的比例?！?%醫(yī)務(wù)科月《婦幼保健機(jī)構(gòu)績(jī)效考核操作手冊(cè)（2020年版）》公式：出院患者高級(jí)別手術(shù)比例=出院患者四級(jí)手術(shù)臺(tái)次數(shù)/同期出院患者手術(shù)臺(tái)次數(shù)×100％4手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率（三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核：排除妊娠、分娩、產(chǎn)褥期、兒童）定義：考核年度擇期手術(shù)患者并發(fā)癥例數(shù)占同期出院的手術(shù)患者人數(shù)的比例?！?.24%醫(yī)務(wù)科月《婦幼保健機(jī)構(gòu)績(jī)效考核操作手冊(cè)（2020年版）》公式：手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率=手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/同期出院的手術(shù)患者人數(shù)×100％5非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率定義：手術(shù)患者同一次住院期間需進(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)例數(shù)占出院患者手術(shù)例數(shù)的比例≤0.15%醫(yī)務(wù)科月《三級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則（2016版）》公式：手術(shù)患者同一次住院期間需進(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)例數(shù)/同期出院患者手術(shù)例數(shù)×100％6臨床路徑管理率定義：臨床路徑管理人數(shù)占同期出院患者人數(shù)的比例≥30%醫(yī)務(wù)科月《河南省十大指標(biāo)目標(biāo)管理與績(jī)效考核細(xì)則》公式：臨床路徑入徑人數(shù)/同期出院患者人數(shù)×100％7單病種質(zhì)量控制(剖宮產(chǎn))定義：本指標(biāo)考核剖宮產(chǎn)單病種/手術(shù)主要考核評(píng)價(jià)：平均住院日（天）；病死率（%）。剖宮產(chǎn)：平均住院日≤7天；病死率0.00%醫(yī)務(wù)科月《婦幼保健機(jī)構(gòu)績(jī)效考核操作手冊(cè)（2020年版）》公式：平均住院日=某病種出院患者占用總床日數(shù)/同期某病種例數(shù)病死率=某病種死亡人數(shù)/同期某病種例數(shù)×100％8單病種質(zhì)量控制(肺炎)定義：本指標(biāo)考核肺炎（住院、兒童）病種（不含“新生兒及1-12個(gè)月嬰兒肺炎”）主要考核評(píng)價(jià)：(1)平均住院日（天）；(1)病死率（%）。平均住院日≤10天；病死率0.00%醫(yī)務(wù)科月《婦幼保健機(jī)構(gòu)績(jī)效考核操作手冊(cè)（2020年版）》、公式：平均住院日=某病種出院患者占用總床日數(shù)/同期某病種例數(shù)病死率=某病種死亡人數(shù)/同期某病種例數(shù)×100％9緊急剖宮產(chǎn)自界定手術(shù)至胎兒娩出時(shí)間（DDI）定義：考核從決定行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)至胎兒娩出的時(shí)間≤30分鐘醫(yī)務(wù)科月《婦幼保健機(jī)構(gòu)績(jī)效考核操作手冊(cè)（2020年版）》公式：平均DDI=∑

每例DDI/緊急剖宮產(chǎn)人數(shù)10平均住院日（除兒康科）定義：某時(shí)期內(nèi)平均每個(gè)出院者占用的總床日數(shù)，又稱出院者平均住院日≤7天醫(yī)務(wù)科月《三級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則（2016版）》公式：平均住院日（天）=出院者占用總床日數(shù)/同期出院人數(shù)11通過(guò)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目比例定義：考核年度臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目中通過(guò)國(guó)家級(jí)或省級(jí)臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)項(xiàng)目比例參加率≥75%；合格率≥97%醫(yī)務(wù)科年度《婦幼保健機(jī)構(gòu)績(jī)效考核操作手冊(cè)（2020年版）》公式：通過(guò)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目比例=參加臨床檢驗(yàn)中心組織室間質(zhì)評(píng)成績(jī)合格的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)/同期實(shí)驗(yàn)室已開(kāi)展且同時(shí)臨床檢驗(yàn)中心已組織的室間質(zhì)評(píng)檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)×100％12醫(yī)院接受其他醫(yī)院（尤其是對(duì)口支援醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院）進(jìn)行并返回原醫(yī)院獨(dú)立工作人數(shù)占比定義：考核年度內(nèi)醫(yī)院接受其他醫(yī)院(尤其是對(duì)口支援醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院)人員進(jìn)修培訓(xùn)且返回原單位總?cè)藬?shù)占同期招收進(jìn)修總?cè)藬?shù)的比例。100%醫(yī)務(wù)科月《國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)（2020年修訂版）》公式：對(duì)口支援醫(yī)院進(jìn)修人員并返回原醫(yī)院人員占比=醫(yī)院接受對(duì)口支援醫(yī)院進(jìn)修半年及以上并返回原醫(yī)院獨(dú)立工作人數(shù)/醫(yī)院同期招收進(jìn)修總?cè)藬?shù)×100%醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院進(jìn)修人員并返回原醫(yī)院人員占比=醫(yī)院接受醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院人員進(jìn)修半年及以上并返回原醫(yī)院獨(dú)立工作人數(shù)/醫(yī)院同期招收進(jìn)修總?cè)藬?shù)×100%其他醫(yī)院進(jìn)修人員并返回原醫(yī)院人員占比=醫(yī)院接受其他醫(yī)院人員進(jìn)修半年及以上并返回原醫(yī)院獨(dú)立工作人數(shù)/醫(yī)院同期招收進(jìn)修總?cè)藬?shù)×100%13下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)（門急診、住院）定義：考核年度三級(jí)公立醫(yī)院向二級(jí)醫(yī)院或者基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)的患者人次數(shù),包括門急診、住院患者?！?醫(yī)務(wù)科月《國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)（2020年修訂版）》公式：下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)=門急診下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)+住院下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)14抗菌藥物治療的住院患者微生物送檢率定義：接受抗菌藥物治療住院的患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢例數(shù)占同期使用抗菌藥物治療住院的患者總例數(shù)的比例≥30%醫(yī)務(wù)科月國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函【2020】654號(hào)《藥事管理專業(yè)和護(hù)理轉(zhuǎn)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）》