踝關(guān)節(jié)軟骨損傷

踝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷治療天津醫(yī)院運(yùn)動(dòng)損傷與關(guān)節(jié)鏡二病區(qū)精選ppt?骨軟骨損傷的患者通常存在運(yùn)動(dòng)后踝關(guān)節(jié)疼痛。?疼痛的原因?yàn)樾凶吆箨P(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高，受損的軟骨下骨收到刺激，產(chǎn)生疼痛。?術(shù)前的檢查包括：CT掃描?損傷治療的方法選擇根據(jù)：患者的主訴，損傷的面積，急性

損傷還是繼發(fā)損傷。踝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷?治療的方法包括：損傷部位的去除、清創(chuàng)、骨髓刺激是首選的治療方式，86%的患者都可以得到滿意的治療效果。?治療的指導(dǎo)推薦：無病癥或病癥較輕的損傷：保守治療。?損傷面積＜15MM，同時(shí)存在病癥的患者：清創(chuàng)、鉆孔、微骨折、骨髓刺激術(shù)。踝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷?大于15MM存在病癥的患者：固定。?脛骨或距骨存在骨囊腫的損傷：順行或逆行鉆孔減壓，植骨術(shù)。?初次失敗的治療：骨軟骨移植，軟骨細(xì)胞移植，HemiCAP，跟骨截骨踝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷介紹?距骨穹隆部位的軟骨損傷在急性外側(cè)韌帶損傷的患者當(dāng)中占到：5-7%。?這些軟骨損傷可以導(dǎo)致患者踝關(guān)節(jié)持續(xù)的腫脹、滑膜炎、活動(dòng)度的減少、負(fù)重后的疼痛。?平片可以顯示軟骨的損傷，但通常為陰性。?大多數(shù)創(chuàng)傷性軟骨損傷的患者都有良好的預(yù)后，患者可以無病癥。?創(chuàng)傷性軟骨損傷的治愈的可能性不大。這不意味著所有的患者都存在病癥，輕微的病癥可以持續(xù)存在。traumaticcartilagelesions?無創(chuàng)傷的軟骨損傷的病因多關(guān)注在先天的骨軟骨損傷。?局部的缺血、壞死、基因可能是重要的原因。骨軟骨損傷可以在同卵雙生的雙胞胎中出現(xiàn)(WoodsandHarris〕1995。;AndersonandLyne1984;ErbanandKolberg1981)。10-25%的患者骨軟骨損傷出現(xiàn)在雙側(cè)(BerndtandHarty1959;CanaleandBelding1980)。這些損傷患者大多無病癥。他們可以在創(chuàng)傷后出現(xiàn)病癥。?外側(cè)軟骨損傷，創(chuàng)傷原因可以占到：98%，內(nèi)側(cè)可以占到：70%(FlickandGould1985)。介紹?外側(cè)的骨軟骨損傷通常的部位為：?距骨穹隆的前1/3，內(nèi)側(cè)損傷通常位于后部。?外側(cè)損傷有典型的淺圓形表現(xiàn)。提示剪切的損傷機(jī)制。?內(nèi)側(cè)損傷通常為深杯型，顯示了扭轉(zhuǎn)壓力的損傷機(jī)制。?內(nèi)側(cè)損傷多于外側(cè)損傷。介紹?損傷軟骨的反復(fù)負(fù)重可以膠原纖維的破壞、軟骨下骨的增厚，

導(dǎo)致局部細(xì)胞的變性或死亡(FrenkelandDiCesare1999)。?動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示反復(fù)流動(dòng)的液體壓力可以導(dǎo)致骨溶解(Van

derVisetal.1998)。?流體壓力的骨溶解是骨吸收強(qiáng)力的刺激因素。骨吸收的同時(shí)，

伴隨著骨吸收周圍的骨形成(Kadoyaetal.1996)。?液體靜壓導(dǎo)致的骨的溶解形成骨囊腫，囊腫周圍形成鈣化帶。介紹介紹?軟骨的組成：軟骨細(xì)胞，膠原〔弓形結(jié)構(gòu)〕，和水，人類關(guān)節(jié)軟骨水的含量為：79%(Simon1971)。距骨軟骨的變形，在動(dòng)力載荷〔0.1S〕減少20%厚度。?當(dāng)軟骨下骨板破壞，水從軟骨滲透入富含神經(jīng)纖維的皮質(zhì)下松質(zhì)骨。脛骨與損傷距骨軟骨邊緣的載荷導(dǎo)致局部的壓力直接到達(dá)軟骨下骨板。軟骨下骨板一旦損傷，液體進(jìn)入軟骨下骨(Gomolletal.2021)。反復(fù)局部震蕩的壓力引起骨吸收導(dǎo)致囊腫的形成。疼痛的原因?一些機(jī)制認(rèn)為是骨軟骨損傷疼痛的原因：?升高的關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力?內(nèi)壓的升高、滑膜炎的疼痛以及骨的疼痛?；ぱ椎奶弁赐樵谟|診部位增厚和炎性滑膜時(shí)可引起壓痛。?經(jīng)研究關(guān)節(jié)炎的疼痛和骨內(nèi)壓的增高具有相關(guān)性Arnoldi,Lemperg,andLinderholm(1971,1975)，?高的骨內(nèi)壓力可以阻斷關(guān)節(jié)周圍靜脈的血流。截骨術(shù)和皮質(zhì)

骨開窗可以減輕骨內(nèi)的壓力。神經(jīng)纖維分布在骨組織例如：

骨膜和骨髓。疼痛的原因?神經(jīng)纖維廣泛的分布在骨組織和骨膜以及骨髓內(nèi)。纖維在骨髓內(nèi)顯示了不同的密度。神經(jīng)纖維通常伴隨血管，顯示為串珠樣結(jié)構(gòu)(Irieetal.2002;Machetal.2002)。?局部的液體壓力對(duì)骨髓內(nèi)的神經(jīng)末梢產(chǎn)生強(qiáng)力的刺激。測(cè)量骨囊腫內(nèi)的液體壓力通常200MMHG(Anthonyetal.1990)。試驗(yàn)顯示持續(xù)的液體壓力到達(dá)200MMHG，兩周的時(shí)間可以導(dǎo)致大量的骨吸收(VanderVisetal.1998)。軟骨受到壓力，水從基質(zhì)內(nèi)擠出。疼痛的原因疼痛的原因疼痛的原因疼痛的原因結(jié)論，疼痛不是軟骨損傷引起，可能為行走時(shí)反復(fù)的高壓引起。神經(jīng)纖維豐富的軟骨下骨受到刺激。理解骨軟骨損傷的機(jī)制可以預(yù)防關(guān)節(jié)損傷的進(jìn)程(VanDijketal.2021b)疼痛的原因?慢性損傷的臨床表現(xiàn)?病人可存在運(yùn)動(dòng)后踝關(guān)節(jié)疼痛，查體無明顯陽性體征。活動(dòng)度正常，無明顯腫脹，觸診無壓痛。有些患者存在活動(dòng)度的減少。?病人可存在軟骨損傷部位的壓痛。?病人是否存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)的病癥及體征。輔助診斷?踝關(guān)節(jié)常規(guī)影像學(xué)診斷雙側(cè)正位和側(cè)位像。影像學(xué)顯示與周圍密度不同的透亮區(qū)。最初的損傷區(qū)域太小無法在影像學(xué)顯示。隨著病情的發(fā)展，影像學(xué)的異常可以清晰表現(xiàn)。?踝關(guān)節(jié)跖屈位可以顯示后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)的損傷(Verhagen2004)。進(jìn)一步的診斷，CT和MRI有相似的診斷準(zhǔn)確性。術(shù)前方案，需要進(jìn)行CT掃描。多層螺旋CT包括：0.5-MM重建。2MM多層冠狀和矢狀重建，大多數(shù)損傷可應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療。輔助診斷輔助診斷骨軟骨損傷分級(jí)Berndt和Harty分級(jí)〔1959〕：I級(jí)：小的壓縮骨折；II級(jí)：不完全的撕脫骨片；III級(jí)：完全的撕脫骨片無移位；IV級(jí)：移位骨片；骨軟骨損傷分級(jí)骨軟骨損傷分級(jí)ISAKOS建議治療如下：無病癥或病癥較輕的損傷：保守治療。損傷面積在15MM同時(shí)存在病癥的患者：清創(chuàng)、鉆孔、微骨折、骨髓刺激術(shù)。大于15MM存在病癥的患者：固定。脛骨或距骨存在骨囊腫的損傷：順行或逆行鉆孔減壓，植骨術(shù)。初次失敗的治療：骨軟骨移植，軟骨細(xì)胞移植，HemiCAP，跟骨截骨。骨軟骨損傷治療方式選擇骨軟骨損傷治療方式選擇?骨軟骨損傷的治療選擇依據(jù)主訴持續(xù)的時(shí)間，損傷的面積，初次損傷或反復(fù)骨軟骨損傷。?無病癥或輕微病癥的骨軟骨損傷，可以采用保守治療：休息，冰敷，較少負(fù)重。Rest：休息Icing：冰敷Compression：加壓包扎Elevation：抬高患肢骨軟骨損傷治療方式選擇所有不穩(wěn)定的軟骨和壞死骨需要去除。任何軟骨損傷下的囊腫需要開放和刮除。硬化區(qū)必須進(jìn)行微骨折，鉆孔，和研磨進(jìn)入軟骨下骨血運(yùn)區(qū)。軟骨下骨血管的破裂，可以導(dǎo)致生長(zhǎng)因子的釋放，導(dǎo)致纖維血凝塊進(jìn)入缺損區(qū)。刺激局部的新生血管形成。骨髓細(xì)胞進(jìn)入骨軟骨損傷區(qū)，纖維軟骨組織形成。對(duì)于較大的損傷，松質(zhì)骨移植缺損區(qū)。移植松質(zhì)骨填塞軟骨下骨鈣化區(qū)。清創(chuàng)-骨髓刺激術(shù)?清創(chuàng)和鉆孔手術(shù)操作的主要目的：是破壞行走時(shí)導(dǎo)致的，損傷軟骨的液體，進(jìn)入骨軟骨下骨板-松質(zhì)骨的機(jī)制。軟骨下骨板損傷的面積越小，液體壓力越高。手術(shù)的目的是破壞小的軟骨下骨板。小的軟骨下骨板增大減少軟骨下骨的液體壓力。局部壓力的減小導(dǎo)致神經(jīng)刺激病癥的阻斷和疼痛的減輕。清創(chuàng)-骨髓刺激術(shù)?術(shù)前，決定如何到達(dá)損傷區(qū)域。依靠醫(yī)生的喜好和損傷部位，入路可以從前側(cè)，從后側(cè)，或者踝關(guān)節(jié)截骨。關(guān)節(jié)鏡治療，我們應(yīng)用2.7-mm關(guān)節(jié)鏡11cm長(zhǎng)度4.6mm鞘套或2.9-mm鞘套。我們治療骨軟骨損傷采用踝關(guān)節(jié)跖屈前側(cè)入路。跖屈距骨前部的損傷和后部前側(cè)的損傷，能夠到達(dá)和進(jìn)行治療。器械可以通過踝關(guān)節(jié)背屈前內(nèi)外側(cè)入路進(jìn)入。清創(chuàng)-骨髓刺激術(shù)OperativeTreatmentOptionsOperativeTreatmentOptionsOperativeTreatmentOptions?踝關(guān)節(jié)后側(cè)的損傷可以通過關(guān)節(jié)跖屈位到達(dá)損傷部位。關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入關(guān)節(jié)，前側(cè)工作區(qū)域可以到達(dá)大多數(shù)損傷區(qū)域。器械進(jìn)入關(guān)節(jié)進(jìn)入清創(chuàng)和微骨折。成功的關(guān)鍵是確定前側(cè)損傷部位和去除軟骨和軟骨下骨。器械進(jìn)入損傷區(qū)域。?手術(shù)的首要目的是到達(dá)軟骨下骨前側(cè)大局部區(qū)域。通過探針，確定軟骨損傷的部位。?有時(shí)候軟骨非常松脫，有時(shí)是飄起，有時(shí)軟骨裂開，有的時(shí)候軟骨軟化。移去這些軟骨需要用拋削，刮匙，或探針。器械的應(yīng)用主要依靠損傷的部位。清創(chuàng)-骨髓刺激術(shù)踝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷踝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷?清理骨贅和滑膜。背伸位可以進(jìn)行更多的滑膜清理。去除滑膜后，跖屈位確定軟骨損傷部位，應(yīng)用探針探查壓痛部位。損傷部位假設(shè)位于后側(cè)，需要進(jìn)行高度跖屈位，關(guān)節(jié)松弛后有助于幫助翻開關(guān)節(jié)。?去除滑膜阻擋后，可以用探針或直視下看到軟骨損傷?？梢杂门傧髌鬟M(jìn)行清理軟骨損傷。應(yīng)用刮匙進(jìn)行清理。去除死骨和不穩(wěn)定的軟骨非常重要。?清理后，探針確定軟骨損傷的部位和深度。應(yīng)用2-mm磨鉆或1.4-mm克氏針進(jìn)行鉆孔。克氏針具有彎曲性，不容易折斷?？梢圆捎貌煌嵌鹊奈⒐钦燮餍颠M(jìn)行操作。清創(chuàng)-骨髓刺激術(shù)OperativeTreatmentOptionsOperativeTreatmentOptionsOperativeTreatmentOptionsOperativeTreatmentOptionsOperativeTreatmentOptionsOperativeTreatmentOptionsOperativeTreatmentOptionsOperativeTreatmentOptions康復(fù)?關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后，鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)的背伸和跖屈活動(dòng)?前6周局部負(fù)重?6周后全部負(fù)重?12周后跑步鍛煉?4-6個(gè)月后進(jìn)行常規(guī)和運(yùn)動(dòng)鍛煉固定?急性或亞急性軟骨損傷應(yīng)用1到2枚2.0mm拉力螺釘進(jìn)行固定〔軟骨損傷面積＞15mm〕保守治療無效的軟骨損傷可以進(jìn)行固定治療。?術(shù)前需要進(jìn)行CT掃描明確損傷部位及面積，內(nèi)外踝截骨術(shù)以便暴露軟骨損傷部位進(jìn)行治療。?確定軟骨損傷邊界，刮匙去除壞死區(qū)域和囊腫區(qū)。取髂骨填塞缺損區(qū)。螺釘固定。FixationFixationFixation骨軟骨移植?全麻或硬膜外麻醉下進(jìn)行，止血帶下操作。關(guān)節(jié)鏡確定

損傷部位和面積大于10mm的內(nèi)外側(cè)軟骨損傷?供區(qū)對(duì)側(cè)距骨或股骨非負(fù)重正常軟骨?骨關(guān)節(jié)炎是禁忌癥?內(nèi)側(cè)軟骨損傷，行內(nèi)踝截骨術(shù)。損傷區(qū)域