住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)住院病歷書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)教學(xué)指南（2021年版）全文解讀

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)住院病歷書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)教學(xué)指南匯報(bào)者：醫(yī)學(xué)資料館（2021年版）前言住院病歷書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)是指導(dǎo)醫(yī)師通過(guò)審閱和修改住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的住院病歷，評(píng)估住院醫(yī)師在病情信息收集、診斷分析推理、治療方案決策及病人管理過(guò)程等方面的能力，并進(jìn)行引導(dǎo)和反饋，提升住院醫(yī)師的住院病歷書(shū)寫(xiě)水平，促進(jìn)其臨床思維及決策、臨床診療能力的提高。目錄目的1組織安排2準(zhǔn)備工作3實(shí)施4其他說(shuō)明5附件61目的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)住院病歷書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)教學(xué)指南（2021年版）1目的通過(guò)開(kāi)展住院病歷書(shū)寫(xiě)的審閱與修改，培養(yǎng)住院醫(yī)師收集與歸納病情信息、提煉重要體征與輔助檢查結(jié)果、分析臨床診斷與決策的能力及醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的能力，養(yǎng)成規(guī)范、專(zhuān)業(yè)的住院病歷書(shū)寫(xiě)習(xí)慣，從而全面提升住院醫(yī)師的臨床診療能力，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全。2組織安排住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)住院病歷書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)教學(xué)指南（2021年版）2組織安排

培訓(xùn)基地應(yīng)要求和督促指導(dǎo)醫(yī)師及時(shí)審閱和修改住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的住院病歷；開(kāi)展對(duì)該教學(xué)活動(dòng)的管理和評(píng)價(jià)，包括住院病歷書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)教學(xué)計(jì)劃制訂與實(shí)施、住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)與反饋，加強(qiáng)教學(xué)督導(dǎo)等。組織安排3

準(zhǔn)備工作住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)住院病歷書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)教學(xué)指南（2021年版）3準(zhǔn)備工作0105030204（1）指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)培訓(xùn)細(xì)則要求的病種，選擇住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的住院病歷，可為出院病歷或在院病歷。（2）所選住院病歷為電子病歷或手寫(xiě)病歷。（3）所選住院病歷首選該住院醫(yī)師全程主管患者的病歷。（4）所選病例具有較好的教學(xué)示范價(jià)值，能體現(xiàn)病歷書(shū)寫(xiě)與臨床思維相關(guān)聯(lián)的元素。（5）住院醫(yī)師認(rèn)為需要指導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)的病歷。3.1病歷選擇3.2.2一對(duì)多模式（一位指導(dǎo)醫(yī)師帶教多位住院醫(yī)師）：指導(dǎo)醫(yī)師事先審閱住院醫(yī)師所寫(xiě)病歷，發(fā)現(xiàn)病歷書(shū)寫(xiě)中反映出的住院醫(yī)師臨床能力的共性問(wèn)題，提煉出具有較大教學(xué)價(jià)值的反饋要點(diǎn)。指導(dǎo)醫(yī)師組織住院醫(yī)師共同分析病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中的文書(shū)結(jié)構(gòu)、用詞規(guī)范、信息收集、分析推理、診療決策與患者管理等各個(gè)環(huán)節(jié)的問(wèn)題與不足，引申出大部分住院醫(yī)師在臨床思維方面的共性問(wèn)題，并予以討論互動(dòng)與分析指導(dǎo)。此模式也可以融入其他教學(xué)活動(dòng)中，如教學(xué)查房、教學(xué)3.2.1一對(duì)一模式（一位指導(dǎo)醫(yī)師帶教一位住院醫(yī)師）：通過(guò)指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師所寫(xiě)病歷進(jìn)行審閱，與住院醫(yī)師一對(duì)一講解，指出住院醫(yī)師在文書(shū)結(jié)構(gòu)、用詞規(guī)范、信息收集、分析推理、診療決策與患者管理等各個(gè)環(huán)節(jié)中的優(yōu)點(diǎn)、問(wèn)題與不足，通過(guò)引導(dǎo)與互動(dòng)反饋，使住院醫(yī)師明確支撐病歷文書(shū)背后的溝通能力與臨床思維內(nèi)涵。指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)關(guān)注住院病歷書(shū)寫(xiě)中反映多方面臨床能力的個(gè)性化問(wèn)題，并及時(shí)總結(jié)問(wèn)題的共性特征，提升指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)與效率。該模式為病歷書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)的常態(tài)化模式。3.2教學(xué)模式及選擇原則：3準(zhǔn)備工作3.2根據(jù)所選病歷的病種、病歷的教學(xué)價(jià)值，結(jié)合住院醫(yī)師的年資、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)能力及臨床思維等綜合能力，指導(dǎo)醫(yī)師確定開(kāi)展住院病歷書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)的教學(xué)模式。住院病歷書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)的教學(xué)模式可有以下兩種：3.3地點(diǎn)準(zhǔn)備（1）一對(duì)一模式可選擇任何適合單獨(dú)開(kāi)展教學(xué)活動(dòng)的地點(diǎn)，如示教室、醫(yī)生辦公室等。（2）一對(duì)多模式可在有影像資料播放設(shè)備或有黑/白板的示教室開(kāi)展。3準(zhǔn)備工作0105030204（1）指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)重視對(duì)住院病歷書(shū)寫(xiě)的指導(dǎo)，認(rèn)真審閱住院病歷，并及時(shí)對(duì)在臨床工作中發(fā)現(xiàn)有教學(xué)價(jià)值的病例開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)。（2）每次開(kāi)展住院病歷書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)教學(xué)活動(dòng)，指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)住院醫(yī)師層級(jí)及所選病歷情況，明確本次指導(dǎo)的教學(xué)目標(biāo)，并選擇合適的教學(xué)模式與方法。（3）在開(kāi)展教學(xué)活動(dòng)前，指導(dǎo)醫(yī)師須認(rèn)真審閱病歷，發(fā)現(xiàn)并提煉住院醫(yī)師在病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題，結(jié)合住院病歷評(píng)估住院醫(yī)師的臨床思維能力。（4）指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)提前明確在此次教學(xué)指導(dǎo)過(guò)程中該病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)、難點(diǎn)，確定與住醫(yī)院醫(yī)師溝通和反饋的方式。（5）指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)在開(kāi)展指導(dǎo)前了解住院醫(yī)師日常病歷書(shū)寫(xiě)完成情況及既往書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，選擇適宜時(shí)間，保證充分交流。3.4指導(dǎo)醫(yī)師的準(zhǔn)備3準(zhǔn)備工作3準(zhǔn)備（1）住院醫(yī)師可主動(dòng)將病歷提交指導(dǎo)醫(yī)師申請(qǐng)指導(dǎo)，特別是在病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，對(duì)文字表達(dá)、診斷分析或治療計(jì)劃方面存在疑點(diǎn)、難點(diǎn)的病歷。（2）住院醫(yī)師應(yīng)熟悉自己所寫(xiě)的住院病歷，掌握病例信息，根據(jù)該病例特點(diǎn)，完成相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的復(fù)習(xí)準(zhǔn)備工作。（3）采用一對(duì)多模式開(kāi)展指導(dǎo)前，參與教學(xué)活動(dòng)的每位住院醫(yī)師應(yīng)做好準(zhǔn)備，提前閱讀病歷并熟悉病例相關(guān)特點(diǎn)。3.5住院醫(yī)師的準(zhǔn)備4

實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)住院病歷書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)教學(xué)指南（2021年版）4實(shí)施指導(dǎo)醫(yī)師根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)的要求，開(kāi)展指導(dǎo)。在準(zhǔn)備工作階段，完成對(duì)住院醫(yī)師所寫(xiě)病歷的審閱，對(duì)文書(shū)結(jié)構(gòu)、用詞規(guī)范、信息收集、分析推理、診療決策與患者管理等各個(gè)環(huán)節(jié)的優(yōu)點(diǎn)、問(wèn)題與不足，進(jìn)行清晰地梳理。實(shí)施4實(shí)施4.1一對(duì)一模式4.1.1開(kāi)場(chǎng)介紹：指導(dǎo)醫(yī)師向住院醫(yī)師介紹此次病歷書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)的教學(xué)目標(biāo)與要求。4.1.2住院醫(yī)師剖析問(wèn)題：住院醫(yī)師重新審視病歷書(shū)寫(xiě)后，指出自己在該份住院病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題，包括文字表達(dá)、診斷分析或治療計(jì)劃方面存在的難點(diǎn)、疑點(diǎn)。4.1.3指導(dǎo)醫(yī)師指出問(wèn)題：指導(dǎo)醫(yī)師從入院記錄－首次病程記錄－病程記錄（術(shù)后病程記錄）－手術(shù)/操作記錄－出院記錄－各類(lèi)醫(yī)患談話(huà)記錄等，按教學(xué)目標(biāo)要求逐一或選擇重點(diǎn)內(nèi)容向住院醫(yī)師指出其在收集信息、提出問(wèn)題及診斷分析、作出決策與計(jì)劃等患者管理過(guò)程中體現(xiàn)在病歷記錄上的問(wèn)題。住院醫(yī)師解釋對(duì)上述問(wèn)題的理解，提出自己的看法、思路與疑惑。4.1.4互動(dòng)討論：指導(dǎo)醫(yī)師與住院醫(yī)師互動(dòng)交流，幫助住院醫(yī)師分析病歷書(shū)寫(xiě)中反映出來(lái)的問(wèn)題。針對(duì)信息收集、診斷分析與治療決策等方面存在問(wèn)題的原因，引導(dǎo)住院醫(yī)師運(yùn)用合理的臨床思維方法來(lái)書(shū)寫(xiě)病歷，將病歷記錄的過(guò)程與臨床思維的路徑緊密結(jié)合。4.1.5總結(jié)與反饋：住院醫(yī)師自我點(diǎn)評(píng)與反思，指導(dǎo)醫(yī)師反饋總結(jié)，提出改進(jìn)的意見(jiàn)與思路。住院醫(yī)師根據(jù)指導(dǎo)醫(yī)師提出的意見(jiàn)與建議，完成對(duì)在院病歷的書(shū)寫(xiě)修改。4實(shí)施4.2一對(duì)多模式：本步驟同“一對(duì)一模式”，但在教學(xué)活動(dòng)過(guò)程中，由病歷書(shū)寫(xiě)者簡(jiǎn)述病歷并剖析問(wèn)題，其他住院醫(yī)師補(bǔ)充指出問(wèn)題，提出自己的觀點(diǎn)；指導(dǎo)醫(yī)師指出共性問(wèn)題，就病歷的重點(diǎn)內(nèi)容結(jié)合問(wèn)題予以講解、分析、反饋。住院病歷書(shū)寫(xiě)者同時(shí)完成對(duì)在院病歷的書(shū)寫(xiě)修改。4實(shí)施（1）指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)積極運(yùn)用啟發(fā)式教學(xué)模式，發(fā)揮引導(dǎo)作用，鼓勵(lì)住院醫(yī)師充分表達(dá)自己的觀點(diǎn)和認(rèn)識(shí)，注意培養(yǎng)其批判性思維與反思習(xí)慣。4.3注意事項(xiàng)（2）指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)引導(dǎo)住院醫(yī)師通過(guò)病歷書(shū)寫(xiě)反映的問(wèn)題，查找原因。如醫(yī)學(xué)知識(shí)不足、疾病認(rèn)知不足，反映的是住院醫(yī)師知識(shí)層面的問(wèn)題；采集病史能力和概括問(wèn)題能力不足、缺乏推理規(guī)則、存在認(rèn)知偏差等，反映的是住院醫(yī)師技能層面的問(wèn)題；病歷與病程記錄簡(jiǎn)單復(fù)制粘貼，則反映了住院醫(yī)師態(tài)度層面的問(wèn)題。指導(dǎo)醫(yī)師要給予針對(duì)性指導(dǎo)。（3）指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)重視反饋與總結(jié)，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行充分的評(píng)估和反饋，從而達(dá)到理論聯(lián)系實(shí)際、加深理解的教學(xué)效果。（4）對(duì)于出院病歷，不可在原病歷上做任何形式的修改。指導(dǎo)醫(yī)師若有要求，可以選擇病歷的某一部分，如首次病程錄等，作為課后作業(yè)布置給住院醫(yī)師，并要求住院醫(yī)師手寫(xiě)1份上交，由指導(dǎo)醫(yī)師批改。5其他說(shuō)明住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)住院病歷書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)教學(xué)指南（2021年