護理分級標準解讀

用標準促進護理工作科學(xué)化發(fā)展用保證病人安全的態(tài)度去審視和理解《標準》護理分級標準解讀結(jié)束語護理分級標準解讀問題與對策護理分級背景1342目

錄一、護理分級背景

1982年4月7日衛(wèi)生部下發(fā)了衛(wèi)醫(yī)字第10號《醫(yī)院工作制度》，其中在護理工作制度中做出了患者入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定護理分級，特級護理、一級、二級、三級護理四個級別，并對每個級別的護理內(nèi)容作了明確的規(guī)定。背景問題劃分依據(jù)不夠充分 護理級別所涵蓋的內(nèi)容，不僅僅是病情程度的輕重，比如病人的自理程度，需要護士照顧的程度以及病人的資源等等內(nèi)容，“以病人為中心”的整體護理模式下,僅以病情為依據(jù)確定護理級別顯得很不全面背景收費的問題，事實上很多得到護理照顧的病人，收費并沒有相一致，護理服務(wù)勞動價值體現(xiàn)不足。不能很好指導(dǎo)臨床合理配置護理人力的依據(jù)

2009年衛(wèi)生部印發(fā)的《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）》在4個護理級別的確定標準中提出了依據(jù)疾病的輕、重、緩、急和患者自理能力，將患者的自理能力作為分級護理依據(jù)之一，使護理級別的確定依據(jù)更加完善.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕108號醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作標準（試行）》細化分級護理標準、服務(wù)內(nèi)涵和服務(wù)項目。如何理解標準的內(nèi)容一條主線：以病人為中心二個立足點：現(xiàn)有政策規(guī)定 行業(yè)可執(zhí)行的能力三點注意：醫(yī)護合作結(jié)合實際不等于降低標準高于標準，應(yīng)遵循循證和科學(xué)的原則重點補充了自理能力分級的技術(shù)依據(jù)工具：用測量日常生活活動能力（ADL）的Barthes指數(shù)得分，確定自理能力等級，將病情和自理能力共同作為判斷病人護理級別的依據(jù)。完善患者自理能力的量化評估主要問題說明

為什么定義為護理分級而不是分級護理護理分級重點規(guī)定的是，病人需要提供護理服務(wù)的等級標準，所以規(guī)定的如何進行分級。而分級護理重點是規(guī)定了臨床護士要根據(jù)病人的護理級別，為病人提供相應(yīng)護理。主要問題說明

誰來下護理級別的診斷（是管理方式的問題）判斷護理分級的維度和標準2個維度（病情+病人自理能力）；關(guān)鍵是醫(yī)護溝通，護理要逐漸建立起專業(yè)影響；方式：醫(yī)生下達 護理下達 電腦自動生成關(guān)鍵點：綜合評估2014/7/23主要問題說明

是劃分病人需要照護程度的類別，具體提供的護理服務(wù)，要依據(jù)評估情況。病人A ICU轉(zhuǎn)出

一級護理病人B 病情穩(wěn)定，但重度依賴 一級護理病人C 手術(shù)后 一級護理護理內(nèi)容完全一樣嗎？需要根據(jù)每人病人具體情況，提供個性化護理！2014/7/23二、護理分級標準解讀1、范圍本標準規(guī)定了醫(yī)院住院患者護理分級的方法、依據(jù)和實施要求。本標準適用于各級綜合醫(yī)院。其他類別醫(yī)療機構(gòu)可參照執(zhí)行。解釋：各級醫(yī)院--

包括了一、二、三級綜合醫(yī)院其他醫(yī)療機構(gòu)--

包括各?？漆t(yī)院（在無?？漆t(yī)院護理分級標準的前提下參照執(zhí)行。類同綜合醫(yī)院中婦、兒、五官科）；“老年護理院”等機構(gòu)因部分收治的老人不是“患者”，則可視護理院的性質(zhì)或老人身體狀況參照執(zhí)行解讀護理分級標準2、術(shù)語和定義（下列術(shù)語和定義適用于本文件）2.1

護理分級

nursing

classification患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進行評定而確定的護理級別。解釋：“和”即二者均考慮：病情+自理能力“或”即在特定情況下考慮其中的某一方面如：病情危重、處于搶救的“中毒性休克”患者，僅病情一項可確定為特級護理如：患者老年癡呆、各項生命指征均平穩(wěn)、但無正常意識及行為能力，癱瘓在床，僅自理能力一項可確定為一級護理自理能力

abilityofself-care在日常生活中個體照顧自己的行為能力日常生活活動

activitiesofdaily

living,ADL人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進行的、最基本的、具有共性的活動。解釋：強調(diào)的是自我照護“生存環(huán)境”疾病對患者日常自理活動能力的限制：如大手術(shù)72小時內(nèi)的患者，在進食、穿衣、洗漱等多方面活動受限，如無他人照護則難以維持生存?！搬t(yī)院”為住院患者特定環(huán)境：如“失明”患者等待甲狀腺手術(shù)，長期在家中熟悉的環(huán)境能進行自理日常生活活動；因住院環(huán)境的改變，在如廁、走樓梯、洗澡等日常生活活動方面受到限制，在無他人協(xié)助下適應(yīng)生存環(huán)境有一定困難。2.4

Barthel指數(shù)

Barthel

Index，BI對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分范圍在0～100。3、護理分級3.1

護理級別依據(jù)患者病情和自理能力分：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理解釋：此級別與原護理級別相同，共四個等級，確定級別可以理解為必須綜合病情和/或自理能力分級方法患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴重程度確定病情等級解釋:以特定的時間界定了“住院患者”，不包括門診、急癥急救及留觀、門診血透等患者“應(yīng)”——應(yīng)該，必須做出的確定，并在醫(yī)囑中呈現(xiàn)“住院患者”即因病而入院，故護理級別制訂首先由醫(yī)生確定病情等級；無“病危、或病重”等級描述的患者，可根據(jù)患者實際情況視其為“病情趨向穩(wěn)定的病重或病情穩(wěn)定、康復(fù)者”3.2.2

根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級根據(jù)病情等級和（或）自理能力等級確定患者護理分級，臨床醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護理分級解釋:“動態(tài)調(diào)整”前提是必須結(jié)合患者病情和/或自理能力綜合考慮因“變化”而調(diào)整，體現(xiàn)“動態(tài)”無時間、頻率的限定（貫穿于住院期間）病情和（或）自理能力的任意一項變化均需重新評估后及時調(diào)整至符合患者病情和（或）自理能力相對應(yīng)的護理級別如：消化道大量出血患者，經(jīng)對癥治療后，臨床征象及實驗室檢查均無活動性出血時；如：乳房腫塊擇期手術(shù)患者入院時——手術(shù)后分級依據(jù)符合以下情況之一，可確定為特級護理：維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。解釋:該條款均以患者疾病的嚴重程度（危重、搶救、監(jiān)護）來確定對護理級別的需求根據(jù)患者病情：“病?！彪S時突變急救治療及監(jiān)護“特級護理”自理能力“重度依賴”病情等級和（或）自理能力等級確定患者護理分級符合以下情況之一，可確定為一級護理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；自理能力重度依賴的患者。解釋：該條款中對病情等級程度的描述是相對于特級護理范疇之后（特級：維持生命、隨時搶救，危重、隨時變化并進行監(jiān)護，大或復(fù)雜、嚴重的患者）；此條款關(guān)鍵界定于“急救”之后的重癥患者此階段疾病剛由危重急救轉(zhuǎn)歸平穩(wěn)，嚴重程度及變化還存在一定的風(fēng)險及不可測性。故a）b）c）還是以病情危重度來確定對護理級別的需求3）d）在無病情影響下，自理能力等級重度依賴成為確定護理級別的依據(jù)4、自理能力分級分級依據(jù)采用Barthel指數(shù)評定量表（見附錄A）對日常生活活動進行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級分級對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定，將各項得分相加即為總分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級（見表1）表1 自理能力分級自理能力等級等級劃分標準需要照護程度重度依賴總分≤40分全部需要他人照護中度依賴總分41-60分大部分需他人照護輕度依賴總分61-99分少部分需他人照護無需依賴總分100分無需他人照護自理能力分級5、實施要求5.1

臨床護士應(yīng)根據(jù)護理分級和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供護理服務(wù)1、在充分依據(jù)《護士條例》《護理分級標準》《護理技術(shù)操作指南》等國家級標準下,建立完善醫(yī)院的護理工作制度2、必須依據(jù)醫(yī)生對患者病情、診療計劃及護士對患者自理能力的客觀評估而制定的護理級別實施有針對性的護理3、真正實施對患者異病同護、同病異護的有計劃、有針對性護理如：每一個手術(shù)患者在術(shù)前都需要提供心理支持、術(shù)前相關(guān)訓(xùn)練、指導(dǎo)；術(shù)后需要提供基礎(chǔ)、?？谱o理、營養(yǎng)及飲食指導(dǎo)、康復(fù)功能鍛煉等等（如二位不同年齡段的乳房腫瘤術(shù)患者的各種指導(dǎo)不同）同樣的疾病因年齡、疾病嚴重程度、患者對疾病心理及生理承受的能力、治療效果的不同，產(chǎn)生的疾病轉(zhuǎn)歸也會不同，因此同一疾病在不同患者中顯然存在的護理問題就不同。所以，理解與實施新標準的關(guān)鍵就在于如何依托醫(yī)生對患者疾病的診治過程、憑借護理人的專業(yè)知識、利用有效的評估工具與方法，為不同的患者提供有助于疾病治療、緩解、康復(fù)的一系列有針對性的護理服務(wù)5.2

應(yīng)根據(jù)患者護理分級安排具備相應(yīng)能力的護士1、新標準的應(yīng)用與實施與目前護理人員的現(xiàn)狀不存在直接關(guān)聯(lián)（如：護理人員數(shù)量不足是否可降低護理級別的準入標準？）顯然不符，因為患者病情與自理能力是客觀存在改變不了的事實、而醫(yī)療護理的宗旨與目標就是有計劃、有針對性的為患者提供醫(yī)療護理服務(wù)的過程（如同醫(yī)療資源匱乏時不能降低疾病診斷標準）逐步改變現(xiàn)狀，合理利用現(xiàn)有資源2、護理分級間接的反映了患者所需照護的難度與強度，所以管理者在保障患者安全診療的情況下，如何依此來合理調(diào)配護理人力，包括護士的數(shù)量、專業(yè)技能、應(yīng)急能力及身體素質(zhì)等，這也是管理者進行護理人力配置和合理結(jié)構(gòu)調(diào)配的重要依據(jù)Barthel指數(shù)（BI）評定量表表A.1

Barthel指數(shù)（BI）評定量表序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進食1050——2洗澡50————3修飾50————4穿衣1050——5控制大便1050——6控制小便1050——7如廁1050——8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050——Barthel指數(shù)總分： 分注：根據(jù)患者的實際情況，在每個項目對應(yīng)的得分上劃“√”進食：指用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、對碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等過程。l0分：可獨立進食（在合理時間內(nèi)獨立進食準備好的食物）5分：需部分幫助（前述某個步驟需要一定幫助）0分：需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管“合適”正常人進食時的餐具與過程不包括置管喂食、吸食“獨立”進食過程無需他人幫助（持、取、進、嚼、吞）“合理時間”根據(jù)正常人，在合理定量，無外來干擾的時間概念，不包括酒宴Barthel指數(shù)量表評定細則三、問題與對策依據(jù)2009年《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）》中規(guī)定可以是醫(yī)師，也可以是護士。曾經(jīng)對上海市二級以上醫(yī)院調(diào)查結(jié)果目前你院護理級別由誰確定---醫(yī)生確定占76%---護士確定占4%---醫(yī)生和護士共同確定占20%問題與對策一：護理級別由誰來制定？A）由醫(yī)生決定：醫(yī)生更多的從患者病情角度考慮,缺乏對患者自理能力的評估部分為顧及病歷書寫的頻率或護理費用問題而出現(xiàn)了與患者實際不符的過高或過低的護理級別醫(yī)囑，致使現(xiàn)級別與患者實際狀況難以吻合B）由護士決定：由于護理專業(yè)的相對局限性，存在護理人員對患者病情判斷的不全面、不充分、甚至不正確的弊端，這對患者的安全也存在一定隱患建議：參照國家醫(yī)院管理工作制度等相關(guān)文件規(guī)定：在醫(yī)護合作的原則下以患者的病情和（或）自理能力綜合評定制定級別（如：由護士提供患者的自理能力評估結(jié)果后,再由醫(yī)生綜合病情制定或更改護理級別）問題與對策二：護理級別是否還可使用“Ⅰ級A、B”？1、按新標準中的規(guī)定明確有四個護理級別，不包含其它級別描述2、臨床部分單位原使用的“Ⅰ級A、B”實際是在落實分級護理措施時的一種工作方法（如急性上消化道出血的一級護理患者與老年性癡呆重度依賴的一級患者，根據(jù)兩者疾病的輕、重、緩、急在監(jiān)測頻度、力度、處置、護理上一定存在差異，可能出現(xiàn)了前者為A，后者為B），也可能因此作為護理人力安排與調(diào)配。所以實際的過程與新標準的內(nèi)涵要求無原則分歧。新標準強調(diào)了在實施中應(yīng)通過對患者病情與自理能力的客觀評估，提供有針對性的護理服務(wù)，并根據(jù)不同的工作風(fēng)險、強度合理地做好護理人力配置問題與對策三：如何使用Barthel指數(shù)量表評定細則？1、結(jié)合臨床實際學(xué)習(xí)理解細則項目2、避免機械的使用評估表:建議：a）當(dāng)患者處于搶救、病重、病危或病情不穩(wěn)隨時可發(fā)生變化時，包括中、大手術(shù)后1-3日內(nèi)的患者，因其疾病的本身限制或需要限制患者的日常生活活動時，處于這種疾病程度階段的患者自理能力評估過程客觀上可以忽略，可以直接顯示自理能力等級。事實上在特級護理、一級護理分級的標準中（除一級護理d條款明確自理能力重度依賴者外）其它條款均未涉及患者的自理能力描述。b）對部分年輕力壯、思維正常、行動自如等擇期手術(shù)、手術(shù)后無明顯活動功能影響的、即將出院患者，基本上可以忽略自理能力評估的過程，并可直接顯示自理能力等級C）當(dāng)患者病情趨于穩(wěn)定仍需觀察時，級別調(diào)整需要謹慎，并需要避免患者主觀活動意愿及自我感受與疾病本身對活動限制之間存在差異，應(yīng)客觀評估患者的自理能力d）病情穩(wěn)定的特殊群體患者，其自理能力是患者護理分級的重要依據(jù)（如：一級標準“d”條款---自理能力重度依賴的患者；二級標準“c”條款—病情穩(wěn)定或康復(fù)期自理能力中度依賴的患者）問題與對策四：如何實施醫(yī)護共同制定護理級別？1、醫(yī)生也必須重視并了解“護理分級”標準的具體情況2、過渡期間做好醫(yī)護間的溝通協(xié)調(diào)，即醫(yī)生在制定或調(diào)整患者護理級別醫(yī)囑前不僅要重點考慮患者的病情，同時應(yīng)參考護士對患者自理能力評估的等級3、護理人員應(yīng)及時做好對患者自理能力的評估，及患者病情變化時的動態(tài)評估，并主動與醫(yī)生做好溝通建議：過渡期可借鑒中山醫(yī)院患者護理分級評估表單探索實踐臨床“護理分級”信息化管理1、當(dāng)患者入院后及病情和（或）自理能力變化時，護士可持“手持機”至患者床旁適時進行自理能力的評估工作2、由護士站通過患者信息一覽表界面點擊進入“自理能力分級”3、根據(jù)打開的自理能力分級頁面共有三部分組成即：Barthel指數(shù)量表評定細則自理能力四個等級及分值能力等級動態(tài)記錄4、根據(jù)護士用“手持機”在患者床旁自理能力的評估結(jié)果，系統(tǒng)自動接受并同步顯示。并根據(jù)十項日常生活活動細則評估結(jié)果，在頁面自動顯示出分值及相應(yīng)的自理能力等級。經(jīng)確認后保存5、確認后對本次的自理能力等級評估結(jié)果留下了記錄（記錄內(nèi)容包括：