創(chuàng)傷總論課件

創(chuàng)傷總論

Generalprinciplesoftrauma定義（Definition）

Trauma指機械力作用于人體所造成的損傷。方式：物理性：機械力、高熱、電擊、放射化學(xué)性：強酸、堿生物性：蛇、蟲等概況創(chuàng)傷分類創(chuàng)傷的病理生理創(chuàng)傷的組織修復(fù)創(chuàng)傷的檢查與診斷創(chuàng)傷的治療Trafficaccidents1按傷口是否開放(skin)openinjury

穿入傷（penetrating）、穿透傷（perforating）常見的開放性創(chuàng)傷：擦傷、撕裂傷、切割傷、刺傷closedinjury

挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位半脫位、閉合性骨折、閉合性內(nèi)臟傷創(chuàng)傷分類（

classification

）Questions1屬于開放性傷的是（）A.搓傷B.擠壓傷C.扭傷D.骨盆骨折伴直腸破裂E.震蕩傷答案：D2致傷部位顱腦損傷、頜面頸部傷、胸部傷、腹部傷、骨盆部傷、脊柱脊髓傷、上肢傷、下肢傷、多發(fā)傷（multipleinjuries）3

致傷因子冷兵器傷、火器傷、燒傷、凍傷、沖擊傷、化學(xué)傷、放射性損傷、復(fù)合傷創(chuàng)傷分類（

Classification）4按火器傷的傷道形態(tài)分類切線傷反跳傷盲管傷貫通傷5按相鄰體腔是否聯(lián)合損傷分類胸腹聯(lián)合傷：胸腹腔同時發(fā)生損傷并伴有膈肌破裂（thoracoabdominalinjuries）創(chuàng)傷分類（

classification）概況創(chuàng)傷分類創(chuàng)傷的病理生理創(chuàng)傷的組織修復(fù)創(chuàng)傷的檢查與診斷創(chuàng)傷的治療1、炎癥(inflammatoryreaction)

與免疫反應(yīng)

組織結(jié)構(gòu)破壞、出血、細胞失活炎癥介質(zhì)（緩激肽、補體、組胺、白介素、TNF、血小板活化因子）

炎癥細胞：中性粒、單核-巨噬細胞局部和全身反應(yīng)

創(chuàng)傷的病理生理（Pathophysiology）

創(chuàng)傷性炎癥：傷后數(shù)小時出現(xiàn)，主要表為局部充血、水腫、炎性滲出。若無感 染，異物，則3~5天消退。

炎癥作用：1）中性粒細胞可吞噬和消滅細菌2）巨噬細胞可清除壞死組織3）滲出的血漿纖維蛋白在組織間隙內(nèi)起支架作用4）局部血流量增加，為增生細胞提供營養(yǎng)創(chuàng)傷的病理生理（Pathophysiology）2、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)（Neuroendocrinesystem）：

1)體溫：低體溫體溫調(diào)節(jié)中樞障礙高體溫低燒﹤380

：炎癥介質(zhì)

高燒﹥390

感染，體溫調(diào)節(jié)

2)：應(yīng)急狀態(tài)（疼痛、出血、緊張等)

交感-腎上腺髓質(zhì)軸：兒茶酚胺下丘腦-垂體系統(tǒng)：ACTH、ADH、GH

腎素-血管緊張素系統(tǒng)（醛固酮）

保證心、腦、肺器官的血供創(chuàng)傷性糖尿癥創(chuàng)傷的病理生理創(chuàng)傷的病理創(chuàng)傷后循環(huán)系統(tǒng)變化血溶量減少20-30%（約1000ml）時，血管收縮，心跳加快，維持血壓正常。心、腦血供不變，肝、腎、皮膚血供減少這種生理調(diào)節(jié)，帶來以下不良反應(yīng)：局部缺氧：選擇性血管收縮腎小管壞死：缺血超過4-6小時氧交換減少：肺循環(huán)受到影響，呼吸死腔增加影響紅細胞攜氧能力：水分轉(zhuǎn)入血循環(huán)沖淡血液低鉀血癥：鉀離子排出過多（從尿和汗中排出），乏力、嗜睡血管活性物質(zhì)和細菌毒素增加：肝、腎和內(nèi)臟缺血3)代謝改變(metabolismchanges)：

(1)分解代謝（catabolism）：能量需要組織修復(fù)需要合成代謝（anabolism）:組織器官修復(fù)

(2)代謝改變是創(chuàng)傷后的組成部分，但反應(yīng)過于強烈持續(xù)時間長，機體損害降低catabolism，促進anabolism

創(chuàng)傷后營養(yǎng)缺乏，需要營養(yǎng)支持創(chuàng)傷的病理生理創(chuàng)傷后代謝反應(yīng)蛋白質(zhì)代謝：創(chuàng)傷后早期蛋白分解（主要是肌肉）增加，

BUN增高一周左右逐漸減少，兩周左右恢復(fù)正常。糖代謝：肝糖原及肌糖原分解增加

，血、尿糖增高。脂肪代謝：創(chuàng)傷后脂肪代謝增加，體重減輕。正常脂肪占體重的5－25％，禁食每天耗脂肪75－150克，嚴重創(chuàng)傷每天耗250－500克。水、電解質(zhì)、維生素代謝：T升高、R加快、出汗多引起水分丟失增加，K升高(細胞破壞釋放），

Na降低（水潴留，鈉被沖淡），

Ca降低等離子變化。VitC、

VitB1參與創(chuàng)傷后修復(fù)營養(yǎng)支持的重要性(nutritionsupport)補充能量補充組織修復(fù)物質(zhì)補充水、電解質(zhì)及微量元素腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutritionEN）腸外營養(yǎng)：靜脈（parenteralnutritionPN）

免疫功能改變(Immunologyimpaired):創(chuàng)傷后免疫功能降低原因：1、應(yīng)急狀態(tài)，皮質(zhì)激素中性粒、巨噬細胞功能，淋巴細胞（兒茶酚胺）

2、前列腺素E2受抑制后果：感染(infection)

創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation):

局部：疼痛(pain)

出血(bleeding)

不同部位的損傷 顱腦損傷(braininjury)：胸部損傷(chestinjury)：腹部損傷(abdomeninjury)：骨、關(guān)節(jié)損傷(boneandjoint)：全身：體溫(temperature)

休克(shock)

概況創(chuàng)傷分類創(chuàng)傷的病理生理創(chuàng)傷的組織修復(fù)創(chuàng)傷的檢查與診斷創(chuàng)傷的治療創(chuàng)傷的組織修復(fù)三個階段：彼此重疊炎癥反應(yīng):3~5d組織增生和肉芽形成傷口收縮和瘢痕形成傷口愈合類型一期愈合：創(chuàng)口小、清潔無污染、不產(chǎn)生或很少產(chǎn)生肉芽組織的愈合二期愈合：間接愈合，創(chuàng)口較大、壞死組織較多、伴有感染或未經(jīng)及時良好處理的傷口概況創(chuàng)傷分類創(chuàng)傷的病理生理創(chuàng)傷的組織修復(fù)創(chuàng)傷的檢查與診斷創(chuàng)傷的治療目的：確定受傷部位、病變性質(zhì)、全身性變化和并發(fā)癥，為急救和治療提供依據(jù)病史：1、受傷時間、體位和致傷因素

2、傷后有無昏迷、嘔吐、排尿，傷后癥狀及其演變

3、現(xiàn)場急救處理及轉(zhuǎn)運情況

4、傷后所用藥物、輸液的種類、劑量等

5、既往史：包括慢性病、過敏史、手術(shù)等創(chuàng)傷的檢查與診斷(diagnosis)創(chuàng)傷的檢查與診斷(diagnosis)：查體：區(qū)分傷情輕重全身一般情況的檢查突出特殊體征開放傷口的檢查注意：爭取詢問病史與查體同時進行以爭取時間Remember:Timeispatients’life創(chuàng)傷后的檢查

全身檢查

生命體征：呼吸：是否>25次/分，是否<15次/分，是否有呼吸困難、過淺或發(fā)紺心血管：脈率是否>100次/分，或微弱、觸不清，收縮壓是否<90mmHg，毛細血管充盈時間是否>2秒精神狀態(tài)：是否有意識障礙，語言對答或疼痛刺激是否反應(yīng)遲鈍全身檢查生命體征：呼吸、心血管、意識精神狀態(tài)醫(yī)院前常用的評分：CRAMS評分醫(yī)院內(nèi)常用的評分：ISS評分（injuryseverityscore）創(chuàng)傷的檢查與診斷(diagnosis)閉合性創(chuàng)傷的檢查試驗穿刺：胸腔或腹腔穿刺影像學(xué)檢查導(dǎo)管術(shù)探查手術(shù)傷口檢查傷口大小、深度、形狀傷口污染情況傷口的性狀（細菌感染后滲出物的性狀）傷口內(nèi)異物存留閉合性創(chuàng)傷檢查閉合性創(chuàng)傷有些易于診斷如明顯骨折，有些缺乏臨床指征如嵌入骨折實驗穿刺：血氣胸、腹腔臟器損傷，必要時需借助超聲波檢查引導(dǎo)影像學(xué)檢查：

X線：骨折脫位、金屬異物、胸腹游離氣體

B超：肝、脾、腎等臟器，局部積液

CT：顱腦損傷、髖臼骨折、不明顯骨折等

MRI：內(nèi)臟器官、脊髓損傷、骨盆損傷等，有金屬異物禁用導(dǎo)尿術(shù)：用于泌尿系損傷探查術(shù)：高度懷疑有內(nèi)臟破裂等輔助檢查(supplementaryexam.)：根據(jù)傷情，確定檢查項目和順序?qū)嶒炇覚z查穿刺和導(dǎo)管檢查影像學(xué)檢查查體注意事項(mustpayattentionto)：

1、有危及生命的緊急情況，如窒息、大出血等，立即搶救。

2、檢查和詢問盡可能簡單，查體動作輕柔

3、不要忽略隱蔽傷

4、接診多位患者時，一定不能先來后到，必須根據(jù)病情。特別注意意識障礙和出血多的傷者

5、傷情不確定時，要留觀，不要輕易放走傷者Howtomakeacorrectdiagnosis完整的創(chuàng)傷診斷(completediagnosis)：

1、損傷的部位和器官

2、損傷類型

3、創(chuàng)傷嚴重程度及合并癥

4、創(chuàng)傷評分

5、并發(fā)癥如：肝破裂伴血腹；右3-5肋骨骨折伴右側(cè)血氣胸；右股骨干開放性粉碎骨折；重度休克；Iss評分34分概況創(chuàng)傷分類創(chuàng)傷的病理生理創(chuàng)傷的組織修復(fù)創(chuàng)傷的檢查與診斷創(chuàng)傷的治療創(chuàng)傷的治療局部治療清創(chuàng)術(shù)（debridement）：傷后早期充分清除壞死或失去活性的組織、血塊、異物等有害物質(zhì)，控制傷口出血，盡可能將污染傷口變?yōu)榍鍧崅?，為傷口早期愈合?chuàng)造條件全身治療預(yù)防感染體液調(diào)整營養(yǎng)支持創(chuàng)傷的治療(treatment)：

急救原則（firstaidprinciple

）：先救命，后救傷。要求：早、快、準、急早期正確處理盡快轉(zhuǎn)送醫(yī)院準確判斷真正急診處理復(fù)雜傷時，先確定和解決危及生命的損傷。常見的優(yōu)先搶救的急診有：心跳驟停、窒息、大出血、開放性氣胸、休克、腹部內(nèi)臟脫出

傷員的搬運傷員的現(xiàn)場救護急救順序基本順序：ABCDEF

Airway

Bleeding

Circulation

Digestivesystem

Excretionsystem

Fracture對危重多發(fā)傷的早期檢查早期檢查的主要對象是致命傷。首先要檢查呼吸道、出血、和休克三方面注意事項(keypointsforrescue)

1、保持鎮(zhèn)靜、工作有序不慌亂

2、現(xiàn)場協(xié)作和指揮、重傷優(yōu)先

3、防止搶救中再次損傷

4、避免醫(yī)源性損害Questions2男性患者27歲因車禍被抬入急診室。CT檢查顯示顱內(nèi)有血腫，量約30ml，合并下頜骨開放性骨折。并有舌后墜，搶救原則首先是

A.降低顱內(nèi)壓

B.下頜骨結(jié)扎固定

C.補充血容量

D.保持呼吸道通暢

E.開顱手術(shù)答案：D

治療(treatmentinhospital)1、體位和局部制動(positionandimmobilization)2、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和心理治療(analgesia,calmative)3、感染的防治(infection)4、休克的防治(shock)5、維持體液平衡和營養(yǎng)代謝(bodyfluid,nutrition)6、開放性傷口的處理(openwound)7、閉合性創(chuàng)傷的處理(closedwound)8、功能康復(fù)(rehabilitation)診斷(diagnosis)1、詳細和快速、多途徑了解病史，迅速判斷傷情2、全面查體，注意方法，避免進一步損傷3、輔助檢查的選擇治療(treatment)重點：搶救生命、減少殘廢、防止傷情惡化方法：

ABCDEF急救原則快搶快救，先搶后救全面檢查，科學(xué)分類在后送中連續(xù)檢查和治療早期清創(chuàng)，延期縫合先輕后重，防治結(jié)合整體治療急救通氣心跳呼吸驟停的復(fù)蘇止血包扎固定搬運與后送Openfracture開放性骨折處理：TypeI：清創(chuàng)后按閉合骨折處理TypeII：清創(chuàng)后是否閉合和固定，根據(jù)情況TypeIII：傷口不閉合

externalfixationExternalfixation開放性傷口的處理(dealingwithopenwound)清創(chuàng)時機(timeforwoundclearing)6-8小時內(nèi)多數(shù)可一期愈合，力爭在該時間內(nèi)清創(chuàng)8-10小時內(nèi)感染可能性較大，8-24小時之間的創(chuàng)口仍可清創(chuàng)，據(jù)創(chuàng)口情況決定是否一期清創(chuàng)24小時后感染難以避免，不宜清創(chuàng)

清創(chuàng)術(shù)要點(keypointindebridement)包括清理和修復(fù)

(clearingandrepair)1清理(woundclearing)A

清洗傷肢B

止血帶的應(yīng)用C

切除創(chuàng)口邊緣D

清除創(chuàng)腔或創(chuàng)袋E

皮下組織及脂肪組織處理F

筋膜、肌、肌腱、血管、神經(jīng)的處理Questions3手部創(chuàng)口清創(chuàng)處理，一般不遲于

A.8小時

B.9小時

C.10小時

D.11小時

E.12小時答案：ACaseOneWounddisinfectionWoundclosedQuestions4男性，20歲，右大腿刀刺傷18小時，刀口處紅腫，有滲出液，目前最適當?shù)闹委煷胧┦?/p>

A.清創(chuàng)縫合

B.抗生素治療

C.理療

D.清理傷口后換藥

E.局部固定答案：D創(chuàng)傷早期常見的并發(fā)癥(earlycomplication)創(chuàng)傷性休克（traumaticshock）：發(fā)病機制：1、創(chuàng)傷后失血，血容量降低

2、組織、器官損傷、出血滲出等

3、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)

4、微循環(huán)的變化休克代償期休克失代償期：DIC,MSOF5、代謝異常：酸中毒，分解代謝：肝糖原分解、蛋白質(zhì)、脂肪分解創(chuàng)傷性休克的診斷（diagnosis）：1、病史詢問:受傷史：撞擊、墜落、絞傷、重物打擊等2、癥狀和體征癥狀：局部：相應(yīng)外傷部位的癥狀伴隨：精神緊張、煩躁、面色蒼白、出汗、皮膚潮濕發(fā)涼、脈搏細弱而快、呼吸快、尿量減少被動免疫用于(passiveimmunity):污染明顯的傷口(contaminatedwound)細而深的傷口(deepwound)嚴重的開放性骨折(openfracture)未及時清創(chuàng)的傷口(delayedclearingwound)陳舊性創(chuàng)傷術(shù)前(oldtrauma)

擠壓綜合癥（Crushsyndrome）定義(definition)：由于四肢或軀干肌肉長時間嚴重受壓(compression)，造成肌肉組織缺血壞死(ischemicnecrosis)，出現(xiàn)以肢體腫脹，肌紅蛋白尿(myoglobinuria)

及高血鉀(hyperpotassemia)為特點的急性腎衰（ac