糖尿病慢性并發(fā)癥的治療與預(yù)防課件

糖尿病慢性并發(fā)癥與合并癥的治療與預(yù)防昆明市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)二科胡紅梅1（一）糖尿病與血脂異常（二）糖尿病與高血壓（三）糖尿病合并冠心?。ㄋ模┨悄虿『喜⒛X血管病2糖尿病合并癥糖

尿

病

慢

性

并

發(fā)

癥3定義：在糖尿病和糖尿病狀態(tài)下發(fā)生的慢性臨床癥狀和體征?；A(chǔ)的病理改變主要是微血管和大血管病變。并發(fā)癥范圍極廣，幾乎可累及全部器官和組織。嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量，致殘，致死。WHO分類(lèi)：心血管系統(tǒng)并發(fā)癥糖尿病眼病腎臟病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足4糖

尿

病

慢

性

并

發(fā) 癥分類(lèi)一、糖尿病合并血脂異常52型糖尿病血脂異常的表現(xiàn)6甘油三酯升高高密度脂蛋白膽固醇降低低密度脂蛋白膽固醇增加糖尿病血脂控制目標(biāo)7良好一般不良總膽固醇mmol/L<4.5≥4.5≥6.0高密度脂蛋白膽固醇

mmol/L>1.11.1-0.9<0.9甘油三酯mmol/L<1.5<2.2≥2.2低密度脂蛋白膽固醇

mmol/L（計(jì)算值）<2.52.5-4.0>4.0血脂異常的治療8調(diào)脂治療的選擇首先改變生活方式、減輕體重、限制飲酒和嚴(yán)格控制血糖藥物選擇：他汀類(lèi)、煙酸類(lèi)、貝特類(lèi)二、糖尿病與高血壓9糖尿病合并高血壓的特點(diǎn)101型糖尿病多在并發(fā)腎臟病變后出現(xiàn)高血壓

2型糖尿病往往合并原發(fā)性高血壓高血壓和糖尿病并存時(shí)，患心血管疾病的概率估計(jì)達(dá)50％，心血管疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)也顯著升高治

療11治療目的減少糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生保護(hù)易受高血壓損傷的靶器官減少致死、致殘率，提高病人的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命治

療12控制目標(biāo)一般控制目標(biāo)為血壓<130/80mmHg在老年人應(yīng)<140/90mmHg若24小時(shí)尿蛋白>1g，血壓應(yīng)<125/75mmHg糖尿病人應(yīng)當(dāng)從血壓〉130/80mmHg開(kāi)始干預(yù)開(kāi)始治療后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓控制情況，以確?？刂七_(dá)標(biāo)治療非藥物治療戒煙減重節(jié)制飲酒限制鈉鹽優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)加強(qiáng)體力活動(dòng)緩解心理壓力13治

療14藥物治療原則主張小劑量單藥治療，如無(wú)效采取聯(lián)合用藥，一般不主張超常規(guī)加量在控制達(dá)標(biāo)的同時(shí)，兼顧靶器官保護(hù)和對(duì)并發(fā)癥的益處避免藥物副作用，如對(duì)靶器官、代謝的不良影響治

療15目前被推薦的聯(lián)合用藥方案包括：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑與利尿利鈣通道阻滯劑與β阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與鈣通道阻滯劑利尿藥與β阻滯劑三、糖尿病合并冠心病16糖尿病合并冠心病的特點(diǎn)危癥更高的死亡率高達(dá)70%以上約80%的糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥，其中75%死于冠心病，為非糖尿病的2-4倍糖尿病并發(fā)冠心病時(shí)病理改變較嚴(yán)重，其臨床表現(xiàn)、治療與預(yù)后與非糖尿病患者不盡相同17糖尿病患者胸痛癥狀常不明顯，甚至無(wú)癥狀，但病理改變嚴(yán)重，都屬于中?；蚋呶２∪?8治療要點(diǎn)無(wú)禁忌癥時(shí)服阿司匹林75-300mg/日無(wú)禁忌癥時(shí)不論有無(wú)心肌梗死可應(yīng)用β-阻滯劑伴有左室收縮功能不全者宜應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制低密度脂蛋白膽固醇>2.6mmol/L，可用他汀類(lèi)調(diào)脂藥物19治療要點(diǎn)20舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油噴霧劑緩解心絞痛若β-受體陰滯劑有禁忌癥時(shí)可聯(lián)用長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)鈣拮劑或長(zhǎng)效硝酸鹽制劑必要時(shí)選用冠脈搭橋術(shù)、經(jīng)皮冠脈血管成形術(shù)或支架植入必須強(qiáng)化血糖及糖化血紅蛋白到目標(biāo)值—

經(jīng)皮冠脈形成術(shù)及冠脈搭橋術(shù)的選擇：√糖尿病患者多屬高危，冠狀動(dòng)脈常為彌漫性病變，2支或3支病變多見(jiàn)，首選冠脈搭橋術(shù)√若為2支病變而無(wú)明顯前降支近端病變又有大片存活心肌也可選經(jīng)皮冠脈形成術(shù)21治療要點(diǎn)四、糖尿病合并腦血管病22糖尿病合并腦血管病的特點(diǎn)23腦出血的患病率與非糖尿病人群相近，而腦梗死的患病率為非糖尿病人群的4倍糖尿病是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素糖尿病患者腦卒中的死亡率、病殘率、復(fù)發(fā)率較高，病情恢復(fù)慢急性期治療策略24早期治療25對(duì)重癥患者注意監(jiān)護(hù)，保護(hù)呼吸道通暢，控制體溫升高，防止感染，注意營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)高血壓的處理應(yīng)謹(jǐn)慎，避免使用容易迅速降壓的藥物腦梗死發(fā)病在3小時(shí)以?xún)?nèi)，符合溶栓適應(yīng)證者，使用重組織型纖維蛋白溶酶原激活劑阿斯匹林抗血小板治療，預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)抗凝治療，防止深靜脈血形成和肺栓塞防止和控制腦水腫，不推薦使用糖皮質(zhì)激素治療缺血性卒中引起的腦水腫早期治療26對(duì)高血糖的處理在未確定有糖尿病或血糖結(jié)果報(bào)告之前，避免使用含糖液血糖明顯升高時(shí)要使用胰島素控制血糖治療時(shí)注意監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，避免血糖波動(dòng)過(guò)大，防止低血糖發(fā)生糖尿病腦卒中防治原則27循環(huán)醫(yī)學(xué)的結(jié)果表明積極控制高血壓和高血糖能明顯減少腦卒中的發(fā)生控制血糖—基礎(chǔ)：嚴(yán)格控制血減輕胰島素抵抗—大血管疾病危險(xiǎn)因素的防治—壓-益處可能更大頸動(dòng)脈狹窄明顯者收縮壓不宜降得過(guò)低糾正血脂異常，他汀類(lèi)藥物可減少腦卒中的發(fā)生—抗血小板功能藥物的應(yīng)用調(diào)整生活方式合理體重戒煙糖尿病的慢性并發(fā)癥的警示如果經(jīng)常出現(xiàn)下列情況，您應(yīng)該尤其注意密切監(jiān)測(cè)您的血糖，并及時(shí)與醫(yī)生溝通您的變化：胸痛、胸悶四肢麻木、肢體無(wú)力視物模糊性功能明顯下降不明原因的腹瀉和便秘反復(fù)不愈的皮膚感染或牙周炎28并發(fā)癥29糖尿病眼病30臨床表現(xiàn)和危害31糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者失明的主要原因糖尿病患者眼其他部位也可出現(xiàn)下列病變角膜異常虹膜新生血管視神經(jīng)病變青光眼白內(nèi)障糖尿病視網(wǎng)膜病變熒光圖32治

療33光凝固治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的玻璃體手術(shù)治療糖尿病患者的白內(nèi)障手術(shù)采用嚴(yán)格的血糖、血壓控制措施可顯著減少和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病發(fā)的發(fā)生和發(fā)展糖尿病腎病34早期糖尿病腎病糖尿病病史數(shù)年出現(xiàn)特續(xù)性微量白蛋白尿臨床糖尿病腎病如果病史更長(zhǎng)，尿蛋白陽(yáng)性，大量蛋白尿及腎病綜合癥糖尿病腎病的預(yù)防措施35積極控制高血糖、高血壓和血脂紊亂，使其達(dá)控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，從出現(xiàn)微量白蛋白尿起， 無(wú)論有無(wú)高血壓均應(yīng)服用，服藥時(shí)間要久腎功能不全時(shí)糖尿病的治療36胰島素治療：腎功能不全病人需調(diào)整胰島素用量口服降糖藥：必須調(diào)節(jié)劑量或停用—磺脲類(lèi)藥：應(yīng)禁用。格列喹酮例外，但終末腎衰竭病人需適當(dāng)減量—格列奈類(lèi)藥：在輕、中度腎功能不全時(shí)仍可應(yīng)用—a-糖苷酶抑制劑：腎功能不全時(shí)仍可服用糖尿病腎病的治療37對(duì)腎功能不全的治療延緩腎損害進(jìn)展：限制蛋白質(zhì)入量，每日進(jìn)食蛋白質(zhì)0.6g/kg，同時(shí)服用α酮酸-氨基酸制劑排出體內(nèi)代謝毒物：采用胃腸透析治療，服用含中藥大黃的藥物維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡：應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)及酸鹼平衡紊亂應(yīng)使用促紅細(xì)胞生成素及鐵劑治療腎性貧血使用活性維生素D治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)及相關(guān)腎性骨病糖尿病腎病的治療38對(duì)終末腎衰竭的治療血液透析、腹膜透析及腎移植—

注意：對(duì)糖尿病腎病終末腎衰竭病人開(kāi)始透析要早糖尿病腎病開(kāi)始透析的指征是：√血清肌酐>530μmol/L（6mg/dl）√肌酐清除率<15-20ml/min糖尿病神經(jīng)病變39局部神經(jīng)病變—好發(fā)于老年糖尿病人，皮膚疼痛、感覺(jué)麻木、減退甚至感覺(jué)消失--出現(xiàn)眼瞼下垂，復(fù)視、斜視、腰疼、腿疼，胃痙攣、胃疼痛與累蠕動(dòng)等功能障礙40動(dòng)眼神經(jīng)麻痹41面神經(jīng)麻痹42—近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變--遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多神經(jīng)病變，此型是糖尿病神經(jīng)病變中最常見(jiàn)的，但患者主觀疼痛劇烈43彌漫性多神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變的治療44病因治療—糾正高血糖及其他代謝紊亂—已有嚴(yán)重神經(jīng)病變的糖尿病人，應(yīng)采用胰島素治療，這是因?yàn)橐葝u素除了能降低血糖糾正代謝紊亂外，其本身還是免疫調(diào)節(jié)劑及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，對(duì)糖尿病神經(jīng)病變有良好治療作用對(duì)癥治療— 止痛：慢心律、三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑（丙咪嗪等）、曲馬多、左旋苯丙胺、卡馬西平、苯妥英鈉等—辣椒素膏糖尿病胃腸病45臨床表現(xiàn)46糖尿病胃腸病變十分常見(jiàn)，可見(jiàn)于3/4以上的糖尿病患者—咽下困難和燒心—惡心、嘔吐、惡心、腹瀉、便秘、慢性上腹痛。糖尿病胃腸病的治療要點(diǎn)47糖尿病胃輕癱：控制血糖、代謝紊亂，經(jīng)予動(dòng)力藥糖尿病合并腹瀉或便失禁—對(duì)因治療；小腸細(xì)菌過(guò)度繁殖，口服廣譜抗生素—胰酶缺乏：長(zhǎng)期補(bǔ)充胰酶—大便失禁：生物反饋技術(shù)重新訓(xùn)練直腸的感覺(jué)糖尿病性便秘：增加膳食纖維的攝入，生物反饋技術(shù)，胃腸動(dòng)力藥，瀉藥糖尿病足潰瘍與壞疽48足潰瘍和截肢是糖尿病患者殘廢和死亡的主要原因之一，也是醫(yī)療花費(fèi)的主要原因盡早地識(shí)別和正確地處理糖尿病足的危險(xiǎn)因素可以有效地降低糖尿病足潰瘍和截肢的發(fā)生糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍美國(guó)每年糖尿病的醫(yī)療中三分之一花在了糖尿病足病的治療上49糖尿病足潰瘍與壞疽糖尿病足病變50糖尿病足潰瘍和壞疽的原因主要是在神經(jīng)病變和血管病變的基礎(chǔ)上合并感染糖尿病足潰瘍和壞疽的原因51足的檢查52所有的糖尿病患者均應(yīng)該每年至少檢查一次足—評(píng)估保護(hù)性感覺(jué)—足的結(jié)構(gòu)和力學(xué)有否異?！蟹裱懿∽儭つw是否正常有高危因素的患者更要定期隨訪糖尿病足的治療53基礎(chǔ)病治療—盡量使血糖、血壓正常神經(jīng)性足潰瘍的治療—矯形鞋子或足的矯形器—潰瘍的換藥和局部用藥—生物制劑或生長(zhǎng)因子類(lèi)物質(zhì)治療難以治愈的足潰瘍。缺血性病變的處理—內(nèi)科治療，靜脈滴注擴(kuò)血管和改善血液循環(huán)的藥物—外科治療，血管重建手術(shù)—介入治療—壞疽患者在休息時(shí)有疼痛及廣泛的病變不能手術(shù)改善者，才考慮截肢控制感染54糖尿病骨關(guān)節(jié)病55糖尿病骨關(guān)節(jié)的治療56治療取決于基礎(chǔ)的致病因素首選保守治療—充分地控制糖尿病—臥床休息和減輕足受到的壓力—如有炎癥，糖尿病的慢性并發(fā)癥的綜合預(yù)防57定期監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)與醫(yī)生溝通您身體發(fā)生的任何異常合理的膳食，戒煙及戒酒適度運(yùn)動(dòng)控制體重控制血壓及血脂異常心情平和，樂(lè)觀積極經(jīng)常檢查下肢和足部，保持清潔、舒適、干燥和溫暖注意口腔衛(wèi)生謝謝！規(guī)范化護(hù)理查房護(hù)理查房60通過(guò)病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來(lái)提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平及護(hù)理質(zhì)量，其內(nèi)容包括護(hù)理措施的落實(shí)情況、專(zhuān)科疾病護(hù)理內(nèi)容、心理護(hù)理、技術(shù)操作、護(hù)理制度的落實(shí)等。護(hù)理查房目的與意義通過(guò)案例學(xué)習(xí)，促進(jìn)護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)質(zhì)量解決臨床護(hù)理工作中的實(shí)際問(wèn)題評(píng)價(jià)護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量、護(hù)理安全提高護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)61護(hù)理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準(zhǔn)備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實(shí)習(xí)生、物品等體現(xiàn)以病人為中心遵守保護(hù)性醫(yī)療制度

注重護(hù)理查房的實(shí)效性實(shí)習(xí)查房注重指導(dǎo)老師的自身素質(zhì)62我院護(hù)理查房的幾種常用方式護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理疑難病例查房危重病人查房新技術(shù)查房

實(shí)習(xí)教學(xué)查房63按護(hù)理能級(jí)分類(lèi)護(hù)理處（科護(hù)士長(zhǎng)）主持查房

病例選擇：目前護(hù)理上存在問(wèn)題/困難的危重、疑難、大手術(shù)等特殊病例目標(biāo)：檢查病人護(hù)理措施的落實(shí)與效果對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)措施解決病人的實(shí)際問(wèn)題提高科室護(hù)理工作質(zhì)量64按護(hù)理能級(jí)分類(lèi)65護(hù)士長(zhǎng)主持查房：

病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開(kāi)展項(xiàng)目等目標(biāo)：掌握病人的護(hù)理要點(diǎn)、重點(diǎn)、難點(diǎn)解決病人實(shí)際問(wèn)題提高護(hù)士業(yè)務(wù)能力及科室護(hù)理質(zhì)量類(lèi)66帶教老師（高級(jí)責(zé)任按護(hù)士護(hù)）理主能持查級(jí)房分:病例選擇：以典型病例為主目標(biāo)：1.提高帶教老師（高級(jí)責(zé)任護(hù)士）的業(yè)務(wù)能力掌握基礎(chǔ)與專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)、護(hù)理操作技能解決病人實(shí)際問(wèn)題完成教學(xué)大綱要求護(hù)理查房的流程主查人說(shuō)明查房目的匯報(bào)病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)評(píng)價(jià)、總結(jié)67護(hù)理查房的實(shí)施68查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車(chē)或治療盤(pán)、病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、快速手消毒液、手電筒、專(zhuān)科物品等3、查房人員：要求科內(nèi)護(hù)士參加護(hù)理查房的實(shí)施查房實(shí)施程序：

1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由主查人說(shuō)明本次查房的目的，責(zé)任護(hù)士匯報(bào)，然后由責(zé)任組長(zhǎng)補(bǔ)充病例匯報(bào)重點(diǎn)：病人基本情況病人采取的治療方法及效果病人目前存在的主要護(hù)理診斷及依據(jù)，采取的護(hù)理措施69護(hù)進(jìn)理出查病房房順的序?qū)嵤┴?zé)任護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)中級(jí)責(zé)任護(hù)士高級(jí)責(zé)任護(hù)士初級(jí)責(zé)任護(hù)士實(shí)習(xí)護(hù)士70護(hù)理查房的實(shí)施查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）病人右側(cè)：主查人病人左側(cè)：責(zé)任護(hù)士-責(zé)任組長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)理處人員）-護(hù)師-護(hù)士-實(shí)習(xí)護(hù)士711、護(hù)理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專(zhuān)科情況等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、高級(jí)責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)：應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等72護(hù)理查房的實(shí)施討論（在辦公室進(jìn)行）1、責(zé)任護(hù)士：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問(wèn)題、措施、效果等發(fā)表意見(jiàn)或提出疑問(wèn)。2、其他人員：補(bǔ)充或提問(wèn)3、主持者：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、總結(jié)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問(wèn)題）。73護(hù)理教學(xué)查房的形式根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)1、以病人為中心的護(hù)理查以護(hù)理程序?yàn)榭蛐蟹治?、討論?/p>

以解決患者實(shí)際問(wèn)能容分程序房：架進(jìn)

補(bǔ)充。題的力。74護(hù)理教學(xué)查房的形式2、以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房：有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：呼吸機(jī)的使用、PICC置管及維護(hù)。、。重點(diǎn)：操作流程注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)753、以疾病知識(shí)為中護(hù)心理的護(hù)教理學(xué)查查房房：的形式76講解疾病知識(shí)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：病因病理、主要檢查、治療方法及新進(jìn)展、護(hù)理。目的：提高護(hù)士的疾病理論知識(shí)?，F(xiàn)護(hù)有理臨疑床案難例病為例主，討患論者的在形院式目的：通過(guò)討論、解決病人目前存在的疑難護(hù)理問(wèn)題77護(hù)理疑經(jīng)驗(yàn)難性病例討論的形式目的：通總類(lèi)似