腦卒中的康復(fù)

腦卒中的康復(fù)

腦卒中（stroke）又稱腦血管意外（cerebralvascularaccident）定義：由于急性腦血管破裂或閉塞，導(dǎo)致局部或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間>24小時(shí)或死亡。腦卒中是老年人的常見(jiàn)病，多發(fā)病。腦卒中康復(fù)的重要依據(jù)自發(fā)恢復(fù)：病灶周圍水腫的消退，血管的自發(fā)再溝通，側(cè)枝循環(huán)的開(kāi)放以后恢復(fù)：腦的可塑性（腦有適應(yīng)能力）結(jié)構(gòu)和功能上有修改自身以適應(yīng)改變了的實(shí)際情況

腦卒中的評(píng)定急性期：昏迷和腦損傷嚴(yán)重程度的評(píng)定

1.格拉斯哥昏迷量表（Glasgowcomascale,GCS）

GCS用以確定病人有無(wú)昏迷及昏迷嚴(yán)重程度

2．腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分的內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)我國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議推薦應(yīng)用腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（MESSS）來(lái)評(píng)定腦卒中損傷的程度。

MESSS的基礎(chǔ)是斯堪的那維亞評(píng)分量表（SSS），SSS和美國(guó)國(guó)立健康研究所卒中量表(NIHSS)均已建立可靠性和有效性資料。

該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單實(shí)用，是腦血管意外最基本的功能評(píng)定之一。它的最高分是45分最低分是0分輕型是0～15分中型是16～30分重型是31～45分。腦卒中的功能評(píng)定腦卒中的主要功能障礙：偏癱、失語(yǔ)、感覺(jué)障礙、認(rèn)知障礙、心理障礙腦卒中的功能評(píng)定:運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定、日常生活能力評(píng)定、語(yǔ)言評(píng)定、認(rèn)知功能評(píng)定、心理評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定的方法BrunnstromBobath上田敏評(píng)價(jià)法Fug-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)定量表（Motorassessmentscale,MAS)ADL功能評(píng)定日常生活活動(dòng)評(píng)定（Activitiesofdailyliving,ADL)是人在獨(dú)立生活中反復(fù)地進(jìn)行的最必要的基本活動(dòng)Barthel指數(shù)分級(jí)法（BarthelindexofADL）分3級(jí)10項(xiàng)評(píng)分法（見(jiàn)表）大于60分者為良；60~41分為中，有功能障礙，稍依賴；小于40分者差，依賴明顯或完全BarthelADL指數(shù)三康復(fù)治療腦卒中康復(fù)的治療技術(shù)包括物理治療（各種促進(jìn)技術(shù)）作業(yè)治療語(yǔ)言治療心理治療矯形支具理療傳統(tǒng)康復(fù)治療腦卒中的康復(fù)治療目的：防止并發(fā)癥，減少后遺癥,促進(jìn)患者功能康復(fù)，充分發(fā)揮殘余功能，以爭(zhēng)取生活自理，重返社會(huì)。急性期的康復(fù)治療預(yù)防并發(fā)癥：褥瘡、呼吸道感染、泌尿道感染、深靜脈炎預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、變形按摩、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、體位治療急性期1．康復(fù)目標(biāo)腦卒中急性期持續(xù)時(shí)間一般為2～4周，待病情穩(wěn)定48～72小時(shí)后康復(fù)治療即可與臨床診治同時(shí)進(jìn)行。康復(fù)目的是預(yù)防壓瘡、呼吸道和泌尿道感染、深部靜脈炎及關(guān)節(jié)攣縮和變形，同時(shí)為恢復(fù)期功能訓(xùn)練作準(zhǔn)備。

被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)對(duì)昏迷或完全偏癱的病人，應(yīng)作患肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，以利于防治關(guān)節(jié)攣縮和變形?；顒?dòng)順序應(yīng)從近端關(guān)節(jié)至遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，活動(dòng)幅度應(yīng)由小逐漸至全范圍，每日二次，直至主動(dòng)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。避免粗暴而造成軟組織損傷，要多做一些抗痙攣的模式的活動(dòng)，如肩外展、外旋，前臂旋后，腕背伸，指伸展，伸髖，屈膝，踝背伸等。

床上活動(dòng)

早期床上活動(dòng)是腦卒中康復(fù)的重要內(nèi)容之一。要使患者盡快從被動(dòng)活動(dòng)開(kāi)始，通過(guò)自助的活動(dòng)過(guò)渡到主動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練程序上來(lái)。急性期主動(dòng)型訓(xùn)練都是在床上進(jìn)行的目的是使患者獨(dú)立完成各種床上的早期訓(xùn)練后達(dá)到獨(dú)立地完成從仰臥位到床邊坐位的轉(zhuǎn)換恢復(fù)期(1~3月、3～6月、6月～2年)康復(fù)目標(biāo)：(遠(yuǎn)期目標(biāo))包括改善步態(tài)，恢復(fù)步行能力；增強(qiáng)肢體協(xié)調(diào)性和精細(xì)運(yùn)動(dòng)；提高和恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力；適時(shí)應(yīng)用輔助器具，以補(bǔ)償患肢的功能；重視心理、社會(huì)及家庭環(huán)境改造，使患者重返社會(huì)?？祻?fù)措施神經(jīng)發(fā)育促通技術(shù)（neurodevelopmenttreatment,NDT）簡(jiǎn)稱促進(jìn)技術(shù)Bobath技術(shù)Brunnstrom技術(shù)Rood技術(shù)神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)技術(shù)（proprioceptiveneuromuscularfacilitation,PNF）等的促進(jìn)技術(shù)已被廣泛地應(yīng)用于腦卒中的康復(fù)治療。Bobath技術(shù)是被最廣泛接受的治療神經(jīng)系統(tǒng)疾患的有效方法之一。該技術(shù)靈活應(yīng)用運(yùn)動(dòng)發(fā)育控制理論，強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)的學(xué)習(xí)，通過(guò)學(xué)習(xí)并掌握基本的姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)模式，再逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿粘Ｉ钪袕?fù)雜的功能性技巧性動(dòng)作。Brunnstrom運(yùn)動(dòng)療法充分利用一切方法引出肢體的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，并利用各種運(yùn)動(dòng)模式，如共同運(yùn)動(dòng)、聯(lián)合反應(yīng)，再?gòu)漠惓ＤＪ街幸龑?dǎo)、分離出正常的運(yùn)動(dòng)成分。在恢復(fù)的過(guò)程中逐漸向正常、復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)模式發(fā)展，從而達(dá)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重新組合Rood技術(shù)利用多種感覺(jué)刺激運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生，如采取快速的刷擦，快速的冰敷和震動(dòng)等較強(qiáng)的刺激來(lái)誘發(fā)遲緩性癱瘓的肌肉運(yùn)動(dòng)，或者輕刷擦，緩慢牽拉等較輕的刺激來(lái)抑制痙攣性癱瘓肌肉的異常運(yùn)動(dòng)。該技術(shù)常選用一些特殊感覺(jué)刺激，如音樂(lè)、光線、色彩來(lái)促進(jìn)或抑制肌肉。神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)技術(shù)（PNF)技術(shù)以正常的運(yùn)動(dòng)模式和運(yùn)動(dòng)發(fā)展為基本技術(shù)，其特征是肢體和軀干的螺旋形和對(duì)角線運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)調(diào)整體運(yùn)動(dòng)而不是單一肌肉活動(dòng)。治療中強(qiáng)調(diào)發(fā)揮病人的能力和挖掘體內(nèi)的潛能。Carr-Shepheerd的運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案（motorrelearningprogram）強(qiáng)調(diào)特定的功能訓(xùn)練方案日常生活活動(dòng)能力（ADL）的訓(xùn)練ADL包括床椅轉(zhuǎn)移、穿衣、進(jìn)食、上廁所、洗澡、行走、上下樓梯、個(gè)人衛(wèi)生等。通過(guò)作業(yè)治療，使患者盡可能實(shí)現(xiàn)生活自理?；謴?fù)期康復(fù)治療步行訓(xùn)練：爭(zhēng)取生活自理重要環(huán)節(jié)步行前準(zhǔn)備-扶持立位患腿前后擺動(dòng)，踏步屈膝，伸髖練習(xí)雙腿交替前后邁步和重心轉(zhuǎn)移扶持步行或平行杠內(nèi)步行改善步態(tài)訓(xùn)練，重點(diǎn)糾正劃圈步態(tài)上下臺(tái)階訓(xùn)練，開(kāi)始“健腿先上，病腿先下”-任其自然恢復(fù)期康復(fù)治療作業(yè)治療

ADL動(dòng)作訓(xùn)練-進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、穿衣、洗澡、書(shū)寫、工藝治療-編織、刺繡、繪畫、陶瓷、橡皮泥塑，訓(xùn)練兩手協(xié)同操作；打字、大結(jié)、壘積木、擰螺絲、拾小物品、彈琴，訓(xùn)練手的精細(xì)動(dòng)作能力生活自理輔助器具應(yīng)用-長(zhǎng)柄家務(wù)勞動(dòng)、戶外活動(dòng)后遺癥期(1年后)康復(fù)評(píng)定繼續(xù)恢復(fù)期的評(píng)定回歸生活和家庭后評(píng)定日常生活活動(dòng)能力功能獨(dú)立能力痙攣、肌力減退、攣縮畸形繼續(xù)訓(xùn)練和利用殘余功能，防止功能退化，改善環(huán)境以適應(yīng)殘疾，爭(zhēng)取最大限度生活自理維持性康復(fù)訓(xùn)練患側(cè)不可恢復(fù)，充分發(fā)揮健側(cè)代償作用，環(huán)境改造重視職業(yè)、社會(huì)、心理康復(fù)其他康復(fù)治療水療理療傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)其他康復(fù)治療方法理療小劑量的直流電或超短波治療能促進(jìn)周神經(jīng)的再生傳統(tǒng)康復(fù)治療目前應(yīng)用于腦卒中康復(fù)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療按摩針刺療法針刺能改善腦組織的灌流量，有關(guān)局部肢體組織細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)，對(duì)促進(jìn)患肢功能的恢復(fù)有一定的作用。電生理的研究顯示針刺能使肌電幅度升高，減少異常腦波的出現(xiàn)，改善大腦皮層活動(dòng)。針刺有體針、耳針、頭針等方法，其中以體針應(yīng)用最廣泛。PSD的康復(fù)治療

對(duì)腦卒中患者進(jìn)行早期的積極康復(fù)治療，盡可能減少神經(jīng)功能缺損和功能依賴，是減少卒中后抑郁癥發(fā)生的關(guān)鍵。PSD的治療方法包括心理治療和抗抑郁藥物。心理治療如Beck的認(rèn)知－行為心理治療對(duì)PSD有明顯的益處。對(duì)不能接受心理治療的患者，應(yīng)使用抗抑郁的藥物。痙攣痙攣是由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損后引起牽張反射興奮性升高所致，其特點(diǎn)是骨骼肌肌張力隨牽張速度的增加而升高。腦卒中后3周內(nèi)幾乎90％的患者將會(huì)發(fā)生痙攣。雖然痙攣會(huì)有助于某些患者的站和轉(zhuǎn)移，或許會(huì)使某些病人的靜脈回流增加，從而減輕水腫，但痙攣放礙大多數(shù)患者的功能恢復(fù)，引起患者日常生活活動(dòng)能力的困難，導(dǎo)致疼痛、攣縮、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。康復(fù)目標(biāo)減少疼痛；預(yù)防壓瘡、攣縮等并發(fā)癥；改善運(yùn)動(dòng)、日常生活活動(dòng)能力，提高腦卒中患者的生活質(zhì)量。肩手綜合征（shoulder-handsyndrome,SHS）

SHS又稱反射性交感神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)不良(reflexsympath