急性呼吸窘迫綜合征課件

2023/10/20ARDS1Acute

Respiratory

Distress

Syndrome,ARDS2急性呼吸窘迫綜合征（ARADSR202D3/10/S20

):概述是屬于急性呼吸衰竭，臨床上以進(jìn)行性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征。近幾年的研究表明：▲

ARDS 不是一個(gè)病理過(guò)程

，

僅

僅 限于肺部的獨(dú)立的疾是全身炎癥反應(yīng)綜合征在肺部的一種嚴(yán)重表現(xiàn)?！?是一個(gè)連續(xù)的病理過(guò)程，其

早期階段

表現(xiàn)為

急性肺損傷ALI），→重度的ALI，

→即稱為ARDS！▲

ARDS晚期多發(fā)展為或合并多臟器功能障礙綜合征（MODS），甚至多臟器功能衰竭（MOF），▲

故病死率很高，為臨床常見(jiàn)的急、危重癥之一。2023/10/20ARDS3一、

ARDS的概念：是由肺內(nèi)、外嚴(yán)重疾病導(dǎo)致的以毛細(xì)血管彌漫性損傷和通透性增強(qiáng)為基礎(chǔ)，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理變化，以進(jìn)行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征。ARDS是急性肺損傷發(fā)展到后期的典型表現(xiàn)ALI--→→ARDS。其實(shí)，從ALI發(fā)展到ARDS的時(shí)間短促，在臨床中無(wú)法將ALI和ARDS截然區(qū)分。2023/10/20ARDS4二、

ARDS

病因已報(bào)道引起ARDS的原發(fā)病因多達(dá)100余種，涉及臨床各系統(tǒng)疾病/各科室病人。歸納起來(lái)大致有以下幾方面：休克各種類(lèi)型休克，如感染性、出血性、心源性和過(guò)敏性等，特別是革蘭氏陰性桿菌敗血癥所致的感染性休克。

創(chuàng)傷

多發(fā)性創(chuàng)傷、肺挫傷、顱腦外傷、燒傷、電擊傷和脂肪栓塞等。二、

ARDS

病因3.感染 肺臟和全身性的細(xì)菌、病毒、真菌和原蟲(chóng)的嚴(yán)重感染。4.吸入有毒氣體 如高濃度氧、臭氧、氨氧、氟、二氧化氮、光氣、醛類(lèi)和煙霧等。5.誤吸 胃液、溺水和羊水等。誤吸胃內(nèi)容物是發(fā)生ARDS的最常見(jiàn)因素，特別是胃液PH＜2.5時(shí)，溺水和誤吸羊水等也容易發(fā)生。6.藥物過(guò)量 巴比妥類(lèi)、水楊酸、氫氯噻嗪、硫酸鎂、特布他林和鏈激酶等。2023/10/20ARDS5二、

ARDS

病因7.代謝紊亂肝衰竭、尿毒癥和糖尿病酮癥酸中毒。急性胰腺炎2℅~18℅并發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥征。8.血液系統(tǒng)疾病大量輸入庫(kù)存血和錯(cuò)誤血型輸血、

DIC等。9.其他 子癇和先兆子癇、肺淋巴管癌、肺出血、腎病綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心肺復(fù)蘇后、放射治療和器官移植等。2023/10/20ARDS6三、發(fā)病機(jī)制和病理變化其發(fā)病機(jī)制包括：1.炎性細(xì)胞的遷移和聚集；2.炎癥介質(zhì)釋放；3.肺泡毛細(xì)血管損傷和通透性增高。其病理改變可分為三個(gè)階段：滲出期：見(jiàn)于發(fā)病后第一周。肺呈暗紅或暗紫的肝樣變，可見(jiàn)水腫、出血。增生期：損傷后1~3周，導(dǎo)致血管腔面積減少。2023/10/20ARDS7三、發(fā)病機(jī)制和病理變化3.纖維化期：生存超過(guò)3~4周的ARDS患者肺泡隔和氣腔壁廣泛增厚，散在分隔的膠原結(jié)締組織增生致彌漫性不規(guī)則纖維化。2023/10/20ARDS82023/10/20ARDS9四、臨床表現(xiàn)ARDS

的癥狀多在各種原發(fā)疾病過(guò)程中逐漸出現(xiàn)

，起病隱匿，易被誤認(rèn)為是原發(fā)病的加重。如并發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷者 ，可

突然出現(xiàn)癥狀

， 呈急性癥狀大多（＞80％）在原發(fā)病病程的24～48h出現(xiàn).但全身重癥感染/膿毒癥并發(fā)的ARDS

，６h以內(nèi)即可發(fā)生，患者往往多無(wú)肺部疾患史。ARDS

繼發(fā)于粟粒性肺結(jié)核、金葡菌肺炎者屢有報(bào)在原發(fā)肺疾患基礎(chǔ)上，發(fā)生的急性呼吸衰竭，亦應(yīng)考慮ARDS的可能。2023/10/2010五、癥狀和體征：ARDS典型的癥狀為呼吸頻數(shù)增加，呼吸窘迫。呼吸頻率常＞28/min，---→進(jìn)行性加快，最快可達(dá)60/min以上。隨著呼吸頻率的加快，

呼吸困難 逐步明顯

，以有的輔助呼吸肌均參與呼吸運(yùn)動(dòng)，----表現(xiàn)為呼吸窘迫。可有不同程度咳嗽/少痰，晚期可咳出典型的血水痰。缺氧明顯，口唇、甲床發(fā)紺。為了維持正常的血氧分壓，必須不斷提高吸入氧濃度；或吸入純氧亦難糾正缺氧，-------稱為頑固性低氧血癥。患者極度煩躁/不安/神志恍惚/淡漠等神經(jīng)精神癥狀。ARDS

2023/10/2011六、體格檢查1、早期除呼吸頻數(shù)快外，可無(wú)明顯呼吸系統(tǒng)體征。2、隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)呼吸窘迫的“三凹征”，3、唇、甲發(fā)紺。4、晚期肺部可聞及支氣管呼吸音，干性羅音，捻發(fā)音以至水泡音。5、

原發(fā)病的臨床體癥，如多發(fā)性骨折、脂肪栓塞并發(fā)的ARDS，可有發(fā)熱、神志改變及皮下出血點(diǎn)等；急性胰腺炎并發(fā)者有腹痛、惡心、嘔吐，可有休克表現(xiàn)。6、ARDS晚期多合并肺部感染，可有畏寒、發(fā)熱、咯痰等癥狀等等。2023/10/2012七、臨床經(jīng)過(guò)和分期ARDSARDS的病程多呈急性經(jīng)過(guò)。但有些病例，雖經(jīng)積極治療，病程較長(zhǎng)。典型的ARDS臨床過(guò)程可分為四期：第一期：原發(fā)病急性損傷期，即ARDS的高危因素作用于機(jī)體，引起機(jī)體直接的急性損傷

過(guò)程。本期可無(wú)ARDS特異的表現(xiàn)，僅少數(shù)人可

有過(guò)度通氣所致的低碳酸血癥和呼吸性堿中毒

，PaO2仍可正常。ARDS

2023/10/2013第二期：潛伏期，又稱外觀穩(wěn)定期。在原發(fā)病引起的

急性損傷后６～

48

ｈ內(nèi)

，患者乎已經(jīng)恢復(fù)，心肺功能亦似穩(wěn)定；但過(guò)度通氣仍然持續(xù)，?？砂l(fā)現(xiàn)

PaO2

↓

（

PaO2

/

Fio2

）

↓、肺血管阻力及血pH等有異常胸片?？梢?jiàn)因間質(zhì)性肺水腫而形成的細(xì)網(wǎng)狀浸潤(rùn)影因此，本期患者需密切監(jiān)護(hù)，尋找可能發(fā)生ARDS的潛

在證據(jù)。------是收治ICU監(jiān)護(hù)指正!2023/10/20ARDS14第三期：急性呼吸衰竭期?！艋颊咄蝗缓粑隹?、呼吸困難，呼吸費(fèi)力出現(xiàn)頑固性低氧血癥。胸片見(jiàn)雙肺彌漫浸潤(rùn)而呈面紗征（

hazy

appearance）。雙肺可聞及濕羅音。此時(shí)作出ARDS的診斷多不困難。由于肺內(nèi)分流/肺水腫，低氧血癥不能用提高FiO2來(lái)糾正；而需要機(jī)械通氣支持。本期可短可長(zhǎng)。THANK

YOUSUCCESS2023/10/20可編輯ARDS

2023/10/2016第四期：終末期，又稱嚴(yán)重生理功能異常期。在第三期基礎(chǔ)上病情進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)高碳酸血癥，提示病情危重，但并非表明發(fā)生不可逆的肺功能損害。----有一定可逆性由于肺功能改變恢復(fù)較慢，呼吸機(jī)支持常需持續(xù)數(shù)周至數(shù)月之久。亦一些患者，低氧血癥和高碳酸血癥對(duì)機(jī)械通氣支持治療毫無(wú)反應(yīng)，出現(xiàn)致命的代謝障礙，終致死亡。2023/10/2017八、實(shí)驗(yàn)室檢查ARDS(一) 外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類(lèi)1、ARDS早期，由于中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)聚集、浸潤(rùn)，外

周白細(xì)胞常呈短暫的、一過(guò)性下降，最低可＜１×109/L，桿狀核粒細(xì)胞＞10％。2、 隨著病情的發(fā)展，外周白細(xì)胞很快回升至正常；3、由于合并感染或其它應(yīng)激因素，亦可顯著高于正常。4、作為SIRS的一部分，其診斷標(biāo)準(zhǔn)之一就是外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L，或＜４×109/L，或桿狀核＞10％。2023/10/20ARDS18(二) 血?dú)夥治?、低氧血癥是突出的表現(xiàn)。PaO2＜60mmHg，但有進(jìn)行性下降趨勢(shì)時(shí)，即應(yīng)警惕！。此時(shí)可以計(jì)算氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），因其能較好地反映吸氧情況下機(jī)體缺氧的情況。2、早期PaCO2多不升高，其至可因過(guò)度通氣而低于正常；若PaCO2升高，則提示病情危重。3 、酸堿失衡方面：

早期

多為單純

呼吸性中期可合并代謝性酸中毒；晚期，可出現(xiàn)呼吸性酸中毒、三重酸堿失衡，預(yù)后極差。2023/10/20ARDS19(三)Ｘ線檢查：胸部X線檢查表現(xiàn)為雙肺斑片狀陰影2023/10/20ARDS20九、診斷和鑒別診斷目前ARDS的臨床診斷主要依據(jù)病史、呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)及動(dòng)脈血?dú)夥治龅冗M(jìn)行綜合判斷，各國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)ARDS

早期診斷、早期預(yù)防干預(yù)，成為當(dāng)今研究的熱點(diǎn)之一。21臨床診斷ARDS的主要依ARDS據(jù)2023/10/201、

具有可引起ARDS的原發(fā)疾病（重癥感染嚴(yán)重創(chuàng)傷大手術(shù)）；2、 呼吸頻數(shù)（＞28/min）或呼吸窘迫；3、低氧血癥：呼吸空氣時(shí)，PaO2＜8.0

kPa

（60

mmHg

） 或氧合指數(shù)（

PaO2/FiO2

）＜

300

（

mmHg

）----150

（mmHg）4、 除外慢性肺疾病和左心功能衰竭等疾病；5、Ｘ線胸片肺紋理多、模糊，或斑片狀/大片滲出性浸潤(rùn)陰影?！镌谏鲜觯禇l中，胸部Ｘ線表現(xiàn)缺乏特征性，僅作為診斷的參考條件，余４條則為診斷必備條件。2023/10/20ARDS22十、ARDS

治療：至今尚無(wú)特效的治療方法。根據(jù)其病理生理改變和臨床表現(xiàn)，采取

針對(duì)性或支持性綜合治療措施，積極治療原發(fā)病，特別是控制感染；改善通氣和組織氧供；調(diào)控全身炎癥反應(yīng)，防止進(jìn)一步肺損傷和肺

水腫；以及減少呼吸功等，→→是目前治療

ARDS的主要方法。十一、ARDS的急救護(hù)理急救原則：積極治療原發(fā)病，特別是控制感染，抗休克和修復(fù)創(chuàng)傷，改善氧合功能，糾正缺氧，保護(hù)重要器官，防治并發(fā)癥。2023/10/20ARDS23十一、ARDS的急救護(hù)理急救措施:.保持呼吸道通暢：（1）評(píng)估患者臨床癥狀：咳嗽、咳痰、喘憋、進(jìn)行性呼吸困難，持續(xù)性低氧血癥；口唇、顏面、四肢末梢顏色，濕化痰液，清除氣道分泌物。（2）對(duì)神志清楚的病人，鼓勵(lì)其咳痰，咳嗽無(wú)力者定時(shí)翻身拍背，變換體位，促進(jìn)痰液引流。（3）不能自行排痰者，及時(shí)吸痰。（4）必要時(shí)建立人工氣道.體位與氧療：患者取舒適臥位（半臥位），遵醫(yī)囑給予高濃度甚至純氧給氧，使

PaO2較快提高到安全水平（60~70mmHg），記錄吸氧方式、吸氧濃度及吸氧時(shí)間，若吸入高濃度或純氧要嚴(yán)格控制吸氧時(shí)間，一般不超過(guò)24小時(shí)。密切觀察氧療的效果及副作用。2023/10/20ARDS24?十嚴(yán)一密監(jiān)、測(cè)患A者RD生S命的體征急：救護(hù)理給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)病人的呼吸情況，SPO2和雙肺呼吸音情況，觀察有無(wú)呼吸困難的表現(xiàn)

。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥：對(duì)于急性期患者，應(yīng)保持較低的血管內(nèi)容量，予以液體負(fù)平衡。此期，膠體液不宜(過(guò)多)使用，以免其通過(guò)滲透性增加的ACM，在肺泡和間質(zhì)積聚，加重肺水腫。但肺循環(huán)灌注壓

過(guò)低，又會(huì)影響心輸出量，不利于組織氧合。一般認(rèn)為，理想的補(bǔ)液量應(yīng)使PCWP維持在14～16cmH2O之間。備好吸引裝置、監(jiān)護(hù)儀、電極片、氣管插管用物、呼吸機(jī)。靜脈采血送檢，急查動(dòng)脈血?dú)?，注意保暖、防止受涼。扣背、協(xié)助排痰，必要時(shí)行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸或氣管插管。2023/10/20ARDS25十一、ARDS的急救護(hù)理用藥護(hù)理：（1）茶堿類(lèi)能松弛支氣管平滑肌，減少氣道阻力，改善氣道功能，緩解呼吸困難。（2）呼吸興奮劑，通過(guò)刺激呼吸中樞或外周化學(xué)感受器，增強(qiáng)呼吸頻率和潮氣量，改善通氣。（3）禁用對(duì)呼吸有抑制作用的藥物，如嗎啡等，慎用其他鎮(zhèn)靜藥，如地西泮，以防發(fā)生呼吸抑制。（4）應(yīng)用甲強(qiáng)龍的觀察要點(diǎn)：觀察有無(wú)腹痛、惡心、、嘔吐等胃腸道不適的表現(xiàn)，大劑量應(yīng)用激素易引起消化系統(tǒng)潰瘍和腸穿孔等。如患者主訴上腹部疼痛，嘔吐物呈咖啡色或血性，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生處理。2023/10/20ARDS2627維持重要臟器功能，防止和減少M(fèi)ODARDSS的2023/10發(fā)/20

生ARDS 常常是

MODS的首發(fā)衰竭臟器；亦可導(dǎo)致

MOD維持和保護(hù)其它臟器的功能尤為重要！ARDS

在有效的機(jī)械通氣支持

治療

下，呼吸衰竭可能不會(huì)成為ARDS的主要死因，多臟器功能損害，如心功能損害、腎功能不全、消化道出血以及DIC有時(shí)是影響預(yù)后或造成死亡的主要原因。所以，減輕心臟負(fù)荷，加強(qiáng)心肌血供；保護(hù)腎功能；防治消化道出血；監(jiān)測(cè)凝血機(jī)制和預(yù)防

DIC 的發(fā)生ARDS治療過(guò)程中不可忽視的問(wèn)題！2023/10/20ARDS28加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持：A