肺癌伴腦轉(zhuǎn)移護(hù)理查房課件

2015年7月護(hù)理查房肺癌伴腦轉(zhuǎn)移一、肺解剖生理概要左肺上葉下葉右肺上葉中葉下葉二、概述原發(fā)性支氣管肺癌(primary

bronchogeniccarcinoma)，簡(jiǎn)稱肺癌(lungcancer)，腫瘤細(xì)胞源

于支氣管粘膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移，早期有刺激性干咳和痰中帶血等呼吸道癥狀，病情進(jìn)

展速度與細(xì)胞的生物特性有關(guān)。三、 病因與發(fā)病機(jī)制肺癌的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確。一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)吸煙 公認(rèn)吸煙是肺癌的重要危險(xiǎn)因素職業(yè)致癌因子 人類肺癌的職業(yè)因素包括石棉、無機(jī)砷化合物、二氯甲醚、鉻及某些化合物等空氣污染電離輻射飲食與營養(yǎng) 維生素A及其衍生物β胡蘿卜素能夠抑制化學(xué)致癌物誘發(fā)的腫瘤（6）其他 肺結(jié)核

、病毒感染、機(jī)體免疫功能低下、內(nèi)分泌失調(diào)以及家族遺傳等因素1.

解剖學(xué)部位分類：

中央型 周圍型2.

組織病理學(xué)分裂：非小細(xì)胞癌（NSCLC）小細(xì)胞癌（SCLC）是肺癌中惡性程度最高的一種鱗狀上皮細(xì)胞癌 多見，易發(fā)生癌性空洞，手術(shù)機(jī)會(huì)多腺癌大細(xì)胞癌等四、病理分類五、臨床表現(xiàn)(一)由原發(fā)腫瘤引起的癥狀1.咳嗽早期：刺激性干咳晚期：支氣管狹窄，咳嗽加重，帶有金屬音持續(xù)性，不易控制咯血喘鳴氣管受壓，胸腔積液，心包積液晚期惡病質(zhì)胸悶、氣短體重減輕發(fā)熱六、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查細(xì)胞學(xué)檢查影像學(xué)檢查痰脫落細(xì)胞檢查X線檢查（最重要的方法之一），CT檢查易識(shí)別腫瘤有無侵犯臨近器官，磁共振（MRI）在明確腫瘤與大血管之間的關(guān)系優(yōu)于CT,但發(fā)現(xiàn)小病灶（＜5mm）方面不如CT敏感，單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（SPECT）診斷骨轉(zhuǎn)移，正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像（PET）肺癌及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的定性診斷纖維支氣管鏡檢查 可獲取組織供組織學(xué)診斷其他 如經(jīng)胸壁細(xì)針穿刺活檢、腫瘤標(biāo)志物檢查、胸腔鏡檢查等七、治療要點(diǎn)肺癌的治療室根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯的范圍和發(fā)展趨勢(shì)，合理地、有計(jì)劃的應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段。非小細(xì)胞癌早期病人以手術(shù)治療為主，輔以化療小細(xì)胞癌以化療為主手術(shù)治療化學(xué)治療放射治療作為輔助治療，如干擾素、轉(zhuǎn)移因子左旋4.生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑咪唑等5.其他治療 如中醫(yī)治療、冷凍治療、支氣管動(dòng)脈灌注及栓塞治療等常用護(hù)理診斷/問題1.恐懼與肺癌的確診、不了解診療計(jì)劃及預(yù)感到治療對(duì)機(jī)體功能的影響和死亡的威脅有關(guān)2、疼痛與癌細(xì)胞浸潤(rùn)、腫瘤壓迫或轉(zhuǎn)移有關(guān)3、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體的需要量與癌腫致機(jī)體過度消耗，壓迫食管導(dǎo)致吞咽困難、化療反應(yīng)致食欲下降、攝入量不足有關(guān)。4、皮膚完整性受損與接受放療致皮膚損傷或長(zhǎng)期臥床致循環(huán)障礙有關(guān)5、潛在并發(fā)癥：肺部感染、呼吸衰竭、放射性食管炎、放射性肺炎精神障礙精神障礙指的是大腦機(jī)能活動(dòng)發(fā)生紊亂，導(dǎo)致認(rèn)知、情感、行為和意志等精神活動(dòng)不同程度障礙的總稱。中醫(yī)認(rèn)為“清陽出上竅，濁陰出下竅”氣血瘀阻致蒙蔽清竅，濁毒之邪上擾清竅，游竄上擾絡(luò)脈，阻滯氣機(jī)則清陽不升，清竅氣血不能上乘而神識(shí)不清，致神機(jī)不明。常見的有情感性精神障礙、腦器質(zhì)性精神障礙等致病因素有多方面：先天遺傳、個(gè)性特征及體質(zhì)因素、器質(zhì)因素、社會(huì)性環(huán)境因素等精神障礙表現(xiàn)：妄想、幻覺、錯(cuò)覺、情感障礙、哭笑無常、自言自語、行為怪異、意志減退，絕大多數(shù)病人缺乏自知力，不承認(rèn)自己有病，不主動(dòng)尋求醫(yī)生的幫助。常見的精神病有：精神分裂癥、躁狂抑郁性精神障礙、更年期精神障礙、偏執(zhí)性精神障礙及各種器質(zhì)性病變伴發(fā)的精神障礙等。器質(zhì)性精神障礙一、定義：（如腦炎、腦寄生蟲病、腦損傷、腦血管病、腦

腫瘤、腦變性等），以及腦外各種軀體疾病（如全身性感染，中毒，心、肺、肝、腎功能不全，

內(nèi)分泌障礙，營養(yǎng)、代謝障礙，結(jié)締組織病等）引起腦功能失調(diào)而出現(xiàn)的精神障礙。腦結(jié)構(gòu)損害

所致的精神障礙又稱為腦器質(zhì)性精神障礙，習(xí)慣

上包括癲癇性精神障礙，而不包括精神發(fā)育遲滯。腦外軀體疾病導(dǎo)致的精神障礙又稱為癥狀性精神

障礙。二、臨床表現(xiàn)1、急性器質(zhì)性精神綜合征其基本特征為迅速發(fā)生的意識(shí)障礙，多由感染、中毒、代謝紊亂等急性腦功能失調(diào)引起。由于意識(shí)障礙程度和伴隨癥狀的不同，又可區(qū)分為下列幾種表現(xiàn)形式。①譫妄狀態(tài)。為這一綜合征的典型表現(xiàn)。主要特征為：起病急驟，意識(shí)模糊，常有定向障礙；意識(shí)清晰程度一天之內(nèi)常有波動(dòng)，白天可出現(xiàn)意識(shí)比較清晰的短暫間歇，入夜意識(shí)障礙往往加重；常伴有豐富、生動(dòng)的錯(cuò)覺和幻覺體驗(yàn)，以幻視多見，具恐怖性；情緒緊張、激動(dòng)、焦慮、恐懼或不穩(wěn)定；注意渙散，聯(lián)想困難，理解力下降；可有片斷的妄想和明顯的精神運(yùn)動(dòng)性興奮。這一狀態(tài)一般僅持續(xù)幾小時(shí)或數(shù)天，恢復(fù)后對(duì)病中經(jīng)歷多不能記憶。有的病例精神運(yùn)動(dòng)性興奮不顯，而表現(xiàn)安靜、思睡、喃喃自語，稱衰弱性譫妄。②亞急性譫妄。為譫妄狀態(tài)的不典型表現(xiàn)，較譫

妄更為常見?；颊咭庾R(shí)障礙較輕，定向障礙可不

明顯；其突出表現(xiàn)為迷惘，構(gòu)思困難，思維不連

貫，言語重復(fù)而缺乏內(nèi)容，動(dòng)作缺乏目的和意義，可有幻覺和妄想，病程可達(dá)數(shù)周或數(shù)月之久。③朦朧狀態(tài)。主要特征為意識(shí)范圍狹窄，患者可進(jìn)行一系列目的性活動(dòng)，但外界很難與之接觸，似沉湎于夢(mèng)境體驗(yàn)之中；有時(shí)突然情緒暴發(fā)，以致傷人毀物。病程一般僅數(shù)小時(shí)或1～2天；清醒后對(duì)病中經(jīng)歷大部或完全遺忘。典型的器質(zhì)性朦朧狀態(tài)見于癲癇。④混濁狀態(tài)。主要特征為意識(shí)清晰程度顯著降低，感知閾值升高，精神活動(dòng)全面減弱；患者情感遲

鈍，言語減少、行動(dòng)緩慢，聯(lián)想困難，常有定向

障礙；吐詞含糊，或有持續(xù)言語。如果進(jìn)一步發(fā)

展，可進(jìn)入昏睡或昏迷狀態(tài)。急性器質(zhì)性精神綜合征可見于顱內(nèi)或全身感染，中毒，顱腦損傷，顱內(nèi)占位病變，顱內(nèi)壓增高，癲癇，心、肺、肝、腎功能不全，維生素B族等營養(yǎng)缺乏，電解質(zhì)紊亂，內(nèi)分泌障礙，酒或藥物突然停用等。2、慢性器質(zhì)性精神綜合征：基本特征為逐漸發(fā)展的智能全面減退、記憶缺失、情感障

礙和人格改變。多源于顱內(nèi)彌散性病變，

也可由慢性軀體疾病長(zhǎng)期影響腦功能所致。病史匯報(bào)病史介紹床號(hào)：21床姓名：甘家訓(xùn)性別：男年齡：79歲住院號(hào)：15070954西醫(yī)診斷：左肺癌伴淋巴結(jié)、腦轉(zhuǎn)移原發(fā)性高血壓、腦梗塞右肝囊腫

中醫(yī)診斷：肺癌（肺脾氣虛）本病多因正氣虧虛、飲食不節(jié)、情志不遂、感受外邪致臟腑功能失調(diào)、氣血失和，氣滯、瘀血、痰濁、熱毒之邪互結(jié)，日久終至此病?？滔掳Y見：干咳，體倦，面色少華，舌質(zhì)淡苔白膩脈細(xì)弱，證屬“肺脾氣虛”患者緣于2015.06.26因“發(fā)現(xiàn)反應(yīng)下降一周余”

以“肺癌伴腦轉(zhuǎn)移”收住入六安市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，予以脫水降顱壓及中成藥抗腫瘤治療，未見明顯好轉(zhuǎn)為求腦部放療入院，來時(shí)神情 ，扶入病房，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑為3mm,

面色少華，記憶力，計(jì)算力下降，反應(yīng)遲鈍，查體合作，對(duì)答切題。治療給予放療，輔以降顱壓、抗腫瘤、改善微循環(huán)等對(duì)癥處理?；颊邏嫶?跌倒評(píng)分40分；自理能力評(píng)分50分；皮膚壓瘡評(píng)分18分。入院西醫(yī)診斷：肺癌伴腦轉(zhuǎn)移中醫(yī)診斷：肺癌（肺脾氣虛）二、既往史：否認(rèn)糖尿病、冠心病等病史，原發(fā)性高血壓、腦梗塞4年余，現(xiàn)不規(guī)則使用硝苯地平片10mgbid、銀杏滴丸等藥物，未監(jiān)

測(cè)血壓；否認(rèn)外傷、手術(shù)史，無輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。

三、查體：T：35.6℃

P：76次／分

R：20次／分BP：130／80mmHg來時(shí)神清 ，扶入病房，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑為3mm,

對(duì)光反應(yīng)靈敏，面色少華，記憶力，計(jì)算力下降，反應(yīng)遲鈍，查體合作，對(duì)答切題。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，

雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。腹軟，肝脾肋下未

及，移動(dòng)濁音陰性，雙下肢不腫，生理反射存在。四、輔助檢查：胸部增強(qiáng)CT：左肺上葉尖后段病變伴左肺門及縱膈間隙多發(fā)淋巴結(jié)腫大，傾向于腫瘤病變頭部增強(qiáng)CT:左側(cè)顳部占位性病變，大腦多發(fā)梗死、腦白質(zhì)脫髓鞘改變血常規(guī)五、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：本病多因正氣虧虛、飲食不節(jié)、情志不遂、

感受外邪致臟腑功能失調(diào)、氣血失和，氣滯、瘀血、痰濁、熱毒之邪互結(jié)，日久終至此病。刻下癥見：干咳，體倦，面色少華，舌質(zhì)淡

苔白膩脈細(xì)弱，證屬“肺脾氣虛”六、入院后主要醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理、清淡飲食、測(cè)血壓bid、治療給予放療，輔以降顱壓、抗腫瘤、改善微循環(huán)等對(duì)癥處理病情進(jìn)展7.19

10:00患者呈嗜睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm,主訴胸悶不適，予氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)，生命體征平穩(wěn)。15:30患者神清，拒絕吸氧，使用心電監(jiān)護(hù)7.2112:00患者嗜睡，雙目緊閉，心電監(jiān)護(hù)、吸氧，生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑改二級(jí)護(hù)理為一級(jí)護(hù)理病重，甘露醇Q8H應(yīng)用，23:00患者神清7.22

15:00

患者嗜睡，時(shí)有胡言亂語，23:00神志轉(zhuǎn)清醒7.23

09:10患者嗜睡，煩躁不安，胡言亂語，醫(yī)囑予地西泮10mg肌肉注射后未緩解，醫(yī)囑予異丙嗪25mg肌肉注射后漸轉(zhuǎn)為安靜，患者經(jīng)腦病科會(huì)診后，診斷精神障礙待查，遵醫(yī)囑予抗癲癇藥物應(yīng)用以及繼續(xù)脫水降顱壓對(duì)癥支持治療。病情進(jìn)展7.24

23:30

患者神清，T:38.5

遵醫(yī)囑予吲哚美辛納肛后體溫漸降至正常病程中患者神志時(shí)而嗜睡，時(shí)而清醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，時(shí)有煩躁不安，胡言亂語，表現(xiàn)為日重夜輕，

遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用，，最高體溫達(dá)

38.5℃，醫(yī)囑予吲哚美辛藥物降溫。注

意嚴(yán)密觀察病情變化。護(hù)理診斷護(hù)理問題、措施及評(píng)價(jià)1P營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量（與癌腫致機(jī)體過度消耗，氣血虧虛，脾胃功能失調(diào)有關(guān)）I:1.加強(qiáng)營養(yǎng)，評(píng)估病人的進(jìn)食情況和營養(yǎng)狀況；向病人及家屬增加營養(yǎng)與促進(jìn)健康的關(guān)系，安排品種多樣化飲食；慎起居，防外感，勞逸適度，宜進(jìn)食軟食、易消化、清淡 之品，忌食辛辣刺激、肥甘厚味食物。保持口腔清潔、衛(wèi)生，口腔護(hù)理Bid。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺為嬌 臟，喜潤(rùn)而惡燥，可指導(dǎo)食用百合沙參湯養(yǎng)陰潤(rùn)肺、滋陰 補(bǔ)血、瀉肺清熱、清熱解毒消腫。O:營養(yǎng)狀況未得到明顯改善2015.7.25護(hù)理問題、措施及評(píng)價(jià)2P：氣體交換受損（久臥傷氣，氣滯血瘀，血脈不和，營養(yǎng)失調(diào)，膚失濡養(yǎng)有關(guān)）I：1、密切觀察咳嗽、咳痰、呼吸困難的程度，咳痰的性質(zhì)、顏色、量等2、幫助病人采取舒適體位，室內(nèi)保持適宜溫濕度，囑其臥床休息，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰3、予以持續(xù)低流量吸氧，遵醫(yī)囑使用抗炎止咳化痰藥物，保持病室安靜整潔，避免煙塵刺激O：患者偶有咳嗽、咳痰、胸悶。護(hù)理問題、措施及評(píng)價(jià)3P:舒適度改變（與長(zhǎng)期臥床正氣虧虛，體質(zhì)虛弱有關(guān)）I：1.幫助病人取舒適體位保持床單位整潔、病室安靜、溫濕度適宜慎起居，防風(fēng)寒，注意四時(shí)變化，隨時(shí)增減衣物，囑其注意休息，根據(jù)病情合理安排日常活動(dòng)，以不勞累為度O：患者嗜睡狀態(tài)，生活不能自理2015.7.25護(hù)理問題、措施及評(píng)價(jià)4P:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（與長(zhǎng)期臥床，久臥傷氣，氣滯血瘀，血脈不和，膚失濡養(yǎng)有關(guān)）I:1、協(xié)助病人1小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)避免拖拉拽，防止壓瘡2、汗出時(shí)及時(shí)擦干汗液，更換衣被；

3、觀察穿刺點(diǎn)部位的皮膚，合理選擇靜脈，必要時(shí)可用溫水擦拭浸泡，中藥濕敷；O:患者皮膚完好2015.7.255P:意識(shí)障礙——與腫瘤壓迫，腦部缺血缺氧，脈失濡養(yǎng)有關(guān)

I：1.密切觀察患者病情變化，如神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸的變化，并做好詳細(xì)記錄。發(fā)生病情變化立即通知醫(yī)生，并積極配合搶救。給予腕帶應(yīng)用.并注明詳細(xì)信息，包括姓名、床號(hào)、診斷、有無過敏藥物等；使用床欄防止墜床。評(píng)估并監(jiān)測(cè)病人意識(shí)障礙程度，以GLS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)記錄病人對(duì)外界刺激的反應(yīng)。用藥護(hù)理，使用脫水降顱壓的藥物時(shí)應(yīng)注意觀察尿量變化，定時(shí)檢測(cè)腎功能，使 用甘露醇時(shí)靜滴速度宜快，甘油果糖速度宜慢。護(hù)理問題、措施及評(píng)價(jià)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，以預(yù)防壓瘡和墜積性肺炎，并保持肢體功 能位。告知患者家屬，可使用音樂等刺激療法促進(jìn)患者蘇 醒。如出現(xiàn)意識(shí)障礙程度加深、血壓下降、肢冷、脈微欲絕者，可遵醫(yī)囑針刺人中、涌泉等穴.或用艾灸神闕，氣海，百會(huì)等穴以回陽救逆。O：患者神志嗜睡狀態(tài)2015.7.256P:有受傷的危險(xiǎn)與患者意識(shí)障礙,時(shí)有煩躁不安有關(guān)I:1、加強(qiáng)巡視，密切觀察患者病情變化，特別是神志的變化，耐心勸導(dǎo)和安撫患者，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，觀察用藥的效果及不良反應(yīng)2、要求患者家屬24h專人陪護(hù)，如有事外出時(shí)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員3、保持病室環(huán)境安靜整潔涼爽，床單位整潔舒適，做好基礎(chǔ)護(hù)理，勤更換衣物，保持清潔衛(wèi)生。4、必要時(shí)使用約束帶，向患者家屬解釋約束的作用及目的，注意觀察約束帶的松緊是否符合要求O：患者仍時(shí)有煩燥不安2015.7.25護(hù)理問題、措施及評(píng)價(jià)7