護理教學(xué)查房肝內(nèi)膽管結(jié)石感染性休克課件

肝內(nèi)膽管結(jié)石

護理教學(xué)查房感染性休克膽汁的產(chǎn)生與作用膽囊管膽總管膽囊十二指腸膽汁產(chǎn)生（成人800～1000ml/日）75%肝細胞25%膽管細胞非消化期間存于膽囊消化期間排至腸道膽汁作用幫助脂肪在腸內(nèi)的消化和吸收將某些代謝產(chǎn)物從肝臟排出主要病情“膽總管結(jié)石”行“膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)”T管拔管指針膽汁：清亮，量少，2周血清膽紅素趨于正常抬高/夾閉T管48-72h(腹脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸)膽道造影(通常、無泥沙、結(jié)石)竇道膠原纖維形成6~8d開始增生11~12d達高峰形成竇道14d拔管不易造成漏膽汁性腹膜炎（過早）檢查:MR+MRCP：“肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴張，膽總管下段狹窄，考慮炎性改變可能性大”主要病情核磁共振膽胰管造影肝外膽管切開取石+左肝葉切除+腸粘連松解+膽道鏡檢Ⅱ檢查手術(shù)記錄左肝內(nèi)膽管可捫及多個大小約2×1×1cm泥沙樣結(jié)石，切除左外葉肝。肝右葉膽管、左外葉膽管數(shù)枚結(jié)石和泥沙，取石鉗取出后，用負壓吸引球沖洗，可見黃色泥沙流出。主要病情病房情況17:30自訴腹痛，后呼吸急促，體溫升高(38.7℃)22:30主訴呼吸困難，BP80/40mmHg，HR↑,SP02↓（87%）面罩吸氧8L/分，SP0290%PH:7.45,PaO2:58mmHg,PaCO2:24mmHg，BE:-6.4mmol/L（血氣）討論1這樣的病人入室時如何交接HR↑，BP↓，SP02↓ICU血氣：PaO2:58mmHg

PaCO2:24mmHg首先：備床真的很重要建議：先生命體征、氧供、V通路，后各管路、物品、翻身等（例：皮膚、SP02）關(guān)注異常值：如患者意識、血色素、體溫、疼痛等17:30自訴腹痛，呼吸急促，體溫升高22:30主訴呼吸困難，HR↑，BP↓，SP02↓提出疑問：

在病房怎么了處理是什么?出入量怎么樣?……討論2為什么要知道這些？我們只是個護士?！覀兿虏涣酸t(yī)療診斷，但可以明確大概護理方向血壓是多少？130/70或看前一班6或看前一班1.024補測39.2HRCVP尿比重體溫患者怎么了面色蒼白呼吸困難神志清楚血壓下降80/44mmHg脈搏細速168次/min休克代償期：臟器低灌注Shock休克機體因各種原因有效循環(huán)血量急劇減少組織血液灌輸量嚴重不足組織細胞缺血缺氧各重要生命器官功能、代謝障礙及結(jié)構(gòu)損傷的病理過程建立V通路（至少2路）補充血容量至關(guān)重要休克病因與分類低血容量性休克，燒傷性休克失血與失液（一）（二）燒傷（三）創(chuàng)傷創(chuàng)傷性休克，感染性休克（四）感染（五）過敏過敏性休克，神經(jīng)源性休克（六）強烈神經(jīng)刺激（七）心臟和大血管病變心臟性休克休克的共同基礎(chǔ)失血失液燒傷過敏脊髓麻醉或損傷心臟或心包病變創(chuàng)傷感染血容量減少血容量減少心泵功能障礙有效循環(huán)血量微循環(huán)功能障礙休克治療不及時會怎樣血壓進行性下降腦灌流不足——轉(zhuǎn)向昏迷肺灌流不足——缺氧加重心灌流不足——心搏無力皮膚血管灌流減少—發(fā)涼、發(fā)紺腎血流持續(xù)不足——少尿或無尿肺灌流不足提醒：不能盲目增加氧流量？保證氧供Ⅰ型呼衰：單純血氧分壓降低Ⅱ型呼衰：缺氧伴/不伴CO2潴留PaO2<60mmHg，PaCO250mmHg需呼吸支持，氣管插管時，如何配合？體位：仰臥位機器：麻醉機？、呼吸機？用物：插管箱、固定膠布、負壓、藥物插管中：生命體征及病情變化（BP、SP02）插管后：維持氣道通暢（吸痰、胃管？）固定：確定在位（聽診）呼吸輔助（FiO2）小搶救

低氧刺激頸動脈竇、主動脈體化學(xué)感受器呼吸加快、加深腦灌流不足意識判斷意識模糊輕度意識障礙，對周圍環(huán)境不關(guān)心，定向力完全或部分障礙。譫妄意識模糊伴定向力喪失，表現(xiàn)為語無倫次、躁動不安。嗜睡持續(xù)睡眠，輕度刺激能喚醒，能正確回問題，刺激停止很快入睡。昏睡中度意識障礙，深睡狀態(tài)，強烈刺激才能覺醒，醒后答非所問，很快入睡。淺昏迷：對強烈的刺激如壓迫眶上切跡出現(xiàn)痛苦表情。角膜、瞳孔吞咽、咳嗽等反射均存在。昏迷高度意識障礙深昏迷：意識完全喪失，對任何強烈刺激均無反應(yīng)。擴容：晶體(林格)、膠體(血制品、低右)、水分快速擴容：1～1.5h繼續(xù)輸液：6～8h維持輸液：糾正酸中毒：PH<7.25與血管活性藥物相輔相成原則：早認識、早診斷、早治療至少2路以上的靜脈通路，非常有必要。心灌流不足補充血容量血管活性藥物使用排除測量誤差，再次與醫(yī)生確認（綜合評估，全面分析，準確判斷）后用藥靜推、測CVP、快速補液等，要與維持藥物要分開兩路以上通路，確保藥物勻速進入微泵給藥（及時評估用藥效果，隨時調(diào)整；處理不良反應(yīng)）保證血管通路通暢微泵性能良好宣教……速尿—垂體NaHCO3—速尿Mg2+—Ca2+

可達龍—(要用GS)皮膚血管灌流不足注意保暖四肢末梢涼全身濕冷加蓋棉被SPO2測不出ABP護理Allen試驗，嚴格遵循無菌操作原則肝素液配制（500mlNS+50mg）（按需沖洗）校零：換能器平腋中線第4肋間水平觀察ABP測定值與波形變化妥善固定，防脫出、扭曲及受壓等密切觀察穿刺部位有無滲血、感染等征象留置時間48?72小時，拔除后應(yīng)加壓包扎腎血流持續(xù)不足正常成人：尿量1000～2000ml/日。多尿：>2500ml/日。少尿：少于400ml/日或少于17ml/h。無尿：少于100ml/日。日/夜尿：2:1-3:1(夜尿：20：00-次晨8：00尿量)夜尿增多：夜尿>全天尿量的1/2（約>750ml）病危病人：常規(guī)監(jiān)測每小時尿量休克病人：每小時尿量（個人推薦）尿量監(jiān)測積極治療原發(fā)病ICU診斷1.感染性休克，嚴重膿毒癥；2.呼吸衰竭；3……術(shù)后診斷依據(jù)患者HR↑,BP↓,白細胞低于4000/L,呼吸急促。術(shù)中見感染性結(jié)石，給予反復(fù)沖洗，SIRS癥狀明顯。感染性休克各種致病微生物（細菌、病毒、真菌、立克次體等）感染引起的急性循環(huán)功能不全，機體由SIRS、嚴重敗血癥~

MODS過程的急性循環(huán)衰竭，病死率40％。G－桿菌：臨床最為多見，冷休克

G＋球菌：暖休克感染性休克SIRS:(全身炎癥反應(yīng)綜合征)身體對多種細胞因子\炎癥介質(zhì)的反應(yīng),但沒有感染的依據(jù)。確診以下至少兩點:1、體溫>38℃或<36℃；2、心率>90次/分；3、呼吸>20次/分或過度通氣；4、血白細胞計數(shù)>12000/l或<4000/lARDS:（急性呼吸窘迫綜合征）是患者原心肺功能正常，由于肺內(nèi)外的嚴重疾病，繼發(fā)急性滲透性肺水腫和進行性缺氧性呼吸衰竭。敗血癥：細菌入血，在血液大量繁殖產(chǎn)生毒素，使人體器官功能受損，會在病發(fā)時衰竭。若被人體防御機能清除，無明顯毒血癥癥狀，稱為菌血癥MODS:（多器官功能障礙綜合征）嚴重創(chuàng)傷、感染、休克時，原無器官功能障礙的患者同時相繼出現(xiàn)≥2個器官系統(tǒng)的功能障礙血培養(yǎng)最佳時機：用藥前，寒顫、高熱初起時推薦采血套數(shù)：2-3套采血量：8-10ml/瓶消毒：瓶:洗必泰醇；皮膚:由內(nèi)向外5cm(待干)送檢：及時送，室溫存

體溫過高

人體最高耐受熱：40.6℃～41.4℃，高于43℃很少存活