肺栓塞病人的護(hù)理-課件

肺栓塞ppt課件1相關(guān)概念ppt課件21、肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥，脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞，空氣栓塞等。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。2、肺血栓栓塞癥(PTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病。3、肺梗死(PI)為肺動脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。3§

你怎么稱呼老師？4§如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？§

你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？§

教師的教鞭§“不怕太陽曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘……”§

“太陽當(dāng)空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞ppt課件5DVT與PTE肺栓塞的現(xiàn)狀1、發(fā)病率高：僅次于HBP。2、易漏診及誤診：警惕性不高，漏診率高。3、不經(jīng)治療死亡率高：達(dá)20%-30%。4、明確診療者死亡率明顯下降：可降至2-8%

。ppt課件6病因

1. 血栓性因素血液的正常狀態(tài)是通過血管內(nèi)皮系統(tǒng)、血小板、凝血和纖溶系統(tǒng)之間相互的作用和調(diào)控來完成的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血或抗凝因子的改變及纖溶系統(tǒng)的異常、血流速度的改變均可導(dǎo)致血栓形成ppt課件7病因

2. 深靜脈血栓脫落肺栓塞是靜脈系統(tǒng)的血栓隨血流堵塞肺動脈而發(fā)生的疾病，血栓多來自機(jī)體的深靜脈歐美國家報道深靜脈血栓合并肺栓塞可達(dá)62%ppt課件8病因

3.

易患人群近期的關(guān)節(jié)固定術(shù)或大手術(shù)；近期下肢外傷和/或手術(shù)；深靜脈血栓或PE病史；

懷孕期或產(chǎn)后、手術(shù)后；嚴(yán)重的內(nèi)科疾病如感染性心內(nèi)膜炎、腎病綜合癥、風(fēng)心病房顫、腫瘤、心衰、糖尿病其它：長期臥床、動靜脈置管等ppt課件9分類按發(fā)病時間分類：急性肺栓塞、亞急性肺栓塞、慢性肺栓塞按可診斷范圍分類：①臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷；②伴有一過性某種臨床癥狀的肺栓塞：臨床難以診斷；③臨床顯性肺栓塞：包括急性廣泛型肺栓塞、急性亞廣泛型肺栓塞、伴有肺動脈高壓的慢性肺栓塞按血栓大小分類：①大面積肺栓塞：有休克/低血壓；②非大面積肺栓塞ppt課件10病理生理機(jī)制病理生理改變主要涉及呼吸和循環(huán)兩個系統(tǒng)重癥患者一方面可發(fā)生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面

可出現(xiàn)肺循環(huán)阻力和肺動脈壓升高、右心擴(kuò)大，進(jìn)而影響右心和左心功能ppt課件11無癥狀

（5%）1、大約

50%

的

DVT

伴 PE的患者

–

無癥狀性2、70-90% 的術(shù)后伴

PE 的患者–

無癥狀3、1/2 的伴慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的VTE病人無癥狀4、通常不典型，癥狀輕微

–

通常為呼吸困難肺梗塞癥狀

（65%）咯血和/或胸膜炎性胸痛循環(huán)衰竭

（8%）ppt課件12臨床表現(xiàn)1、呼吸困難2、胸痛3、暈厥4、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感5、咳嗽6、心悸7、氣喘8、咯血9、心絞痛樣疼痛10、下肢腫脹11、下肢疼痛臨床表現(xiàn)－癥狀ppt課件131、呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促（＞20次/分）；紫紺；肺部哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音；胸膜摩擦音；喘息；2、循環(huán)系統(tǒng)體征：心動過速（＞100次/分）；血壓變化；頸靜脈充盈或異常搏動；肺動脈第二心音亢進(jìn)；第三心音；右室抬舉；3、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹,

(比對側(cè)＞1cm以上，髕骨上15cm，下10cm）局部壓痛及皮溫升高。4、其它：發(fā)熱,大汗ppt課件14臨床表現(xiàn)－體征四種臨床類型1、急性肺心病：突發(fā)呼吸困難 瀕死感右心衰 低血壓 肢冷（多為兩葉 突發(fā)）2、出血性肺不張和肺梗死3、難以解釋的呼吸困難4、慢性反復(fù)肺栓塞、慢性反復(fù)肺動脈高壓ppt課件151、血?dú)夥治龇窝艽菜ㄈ叨喑霈F(xiàn)低氧血癥，大部分病人有低碳酸血癥ppt課件16實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查2、血漿D-二聚體其正常參考值為<500μｇ/Ｌ，升高提示體內(nèi)血栓存在D-二聚體小于500ug/L可以除外PE但腫瘤、炎癥、感染、壞死等都可產(chǎn)生纖維蛋白，所以D-二聚體大于500ug/L對PE的陽性預(yù)測價值較低，不能用來診斷PEppt課件171、竇性心動過速2、Ⅲ、aVF、T波倒置或V1-V4導(dǎo)聯(lián) T波倒置3、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈Qs波，但Ⅱ無Qs波，I導(dǎo)聯(lián)S波加深4、順鐘向轉(zhuǎn)位5、電軸右偏6、肺型P波7、不完全性或完全右束支傳導(dǎo)阻滯ppt課件18物理檢查－心電圖物理檢查－胸部X線平片1、肺動脈阻塞征：可見到區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細(xì)，肺透亮度增加； 栓塞部位肺血減少；未受累部呈現(xiàn)紋理相應(yīng)增多（即肺血分布不勻）；2、肺動脈高壓及右心擴(kuò)大征；3、肺組織繼發(fā)改變：肺梗死時可發(fā)現(xiàn)肺周圍浸潤性陰影，形狀不一，常累及肋膈角，患側(cè)膈肌抬高及胸腔積液（少量～中量）；4、X線胸片也可“完ppt課全件正?！?。19肺栓塞的心動超聲征象ppt課件201、直接看到血栓2、右室擴(kuò)張3、右室活動減弱4、室間隔異?；顒?、三尖瓣反流速度增快6、肺動脈擴(kuò)張7、無吸氣性下腔靜脈塌陷減弱診斷：CT和增強(qiáng)型CT普通CT對肺栓塞的診斷價值明顯優(yōu)于常規(guī)胸片檢查，但它仍只能通過肺部陰影的部位和形狀、肺動脈是否擴(kuò)張、胸膜是否肥厚來間接推斷PE增型強(qiáng)CT（如螺旋CT和電子束CT）可直接顯示肺血管，清楚地顯示血栓部位、形態(tài)、與管壁關(guān)系及血管受損狀況ppt課件21診斷：肺動脈造影肺動脈造影是診斷肺栓塞最特異的方法，被認(rèn)為是目前診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)直接影像學(xué)表現(xiàn)為血管完全阻斷或充盈缺損，間接影像學(xué)表現(xiàn)為造影劑流動緩慢、局部低灌注通常認(rèn)為所有非侵入性檢查無明確結(jié)果或無法得到結(jié)果的患者，方選擇肺動脈造影ppt課件22診斷：下肢B型超聲造影（US）US可直接看到血栓（血栓在靜脈內(nèi)呈高回聲信號），靜脈不能被壓迫是DVT的特定征象而且是唯一的診斷指標(biāo)對于有下肢靜脈血栓形成癥狀的病人，US診斷DVT的敏感性和特異性分別達(dá)到95%和98%，但對于懷疑PE患者的診斷敏感性較低（30～50%）正常的US結(jié)果不能排除PEppt課件23診斷：放射性核素肺掃描包括灌注顯像和通氣顯像，因其無創(chuàng)性和經(jīng)過廣泛的臨床實(shí)驗(yàn)評價而在PE的診斷中起重要作用核素灌注顯像時，由于肺動脈分支閉塞而在相應(yīng)的血管床沒有微粒分布，顯像成為冷區(qū)核素通氣顯像采用放射性惰性氣體或氣體溶膠，經(jīng)氣道吸入后，在肺內(nèi)的放射性分布與局部通氣量成正比，可以估測肺的局部通氣功能或氣道的通暢情況。ppt課件24診

斷在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE（疑診）的情況下，應(yīng)安排PTE的確認(rèn)檢查（CT肺動

脈造影、放射性核素肺通氣/血流灌注掃描、

MRI肺動脈造影、肺動脈造影），其中1項(xiàng)陽性即可確定診斷。ppt課件25鑒別診斷1、呼吸困難、咳嗽、咯血、呼吸頻率增快等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者多被診斷為其它的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、肺不張等2、以胸痛、心悸、心臟雜音、肺動脈高壓等循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者易被診斷為其它的心臟疾病如冠心病、風(fēng)心病等3、以暈厥、驚恐等表現(xiàn)為主的患者有時被診斷為其它心臟或神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病如心律失常、腦血管意外、癲癇等ppt課件26原發(fā)性肺動脈高壓與肺栓塞復(fù)發(fā)相似點(diǎn)：1、癥狀：疲乏，活動時呼吸困難最常見，胸痛、昏厥、咯血、紫紺也較常見2、臨床經(jīng)過：進(jìn)行性呼吸困難，右心衰竭3、血流動力學(xué)：右心室壓力升高、肺毛細(xì)血管嵌壓正常4、治療：包含抗凝治療ppt課件27臨床分型1、大面積PE(massive

PE)：休克和低血壓；動脈收縮壓<90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上；除外其他原因所致血壓下降。2、次大面積PE

(submassive PE)亞型超聲心動圖示右心室運(yùn)動功能減弱右心功能不全表現(xiàn)。3、非大面積PE(non-massive

FE)：不符合以上大面積PE標(biāo)準(zhǔn)的PE。ppt課件28急性肺栓塞的治療ppt課件29一、急救措施l. 一般處理：宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床1-2 周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。糾正急性右心衰竭防治休克。改善氧合和通氣功能，吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時氣管插管人工通氣。二、溶栓治療1、溶栓指征：大面積PTE在2周內(nèi)2、絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血3、相對禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等。ppt課件304、常用溶栓藥物①尿激酶(Urokinase用法2萬u/kg溶于

0.9％NS1OOml或5％GS100ml中，2小時內(nèi)滴完。②鏈激酶：25萬IU，30min；后10萬IU/h，連續(xù)24h。③rt—PA成人用50~100 mg溶于0．9％NS100ml或5％GSl00ml中，2小時內(nèi)滴完。同時應(yīng)用肝素。ppt課件31三、抗凝治療： 溶栓結(jié)束后，2~4小時測APTT，當(dāng)其恢復(fù)至正常對照值的2倍時，給予抗凝治療。常用抗凝藥有肝素；低分子肝素鈉，根據(jù)活化的部分凝血活酶時間(APTT)調(diào)整劑量。連用5—10天。使用肝素或低分子肝素鈉1-3天后加服華法林3-5mg，qd．按照INR，PT的測定結(jié)果調(diào)整華法林用量，使PT較正常對照延長1.5—2.5倍，口服華法林抗凝治療3-6個月。并發(fā)肺動脈脈高壓和肺心病者，療程應(yīng)延長。

12m或終生。ppt課件321、肺動脈血栓摘除術(shù)適用：某些不能接受溶栓治療、病情嚴(yán)重患者，或病情嚴(yán)重、沒有充分時間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者2、以靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓適用：肺動脈主干或主要分支大面積PTE并存在以下情況者；某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒有充分時間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者3、靜脈濾器適用：下肢近端靜脈血栓,而存在抗凝治療禁忌證或并發(fā)癥的患者，以及充分抗凝治療血栓再發(fā)者。置入濾器后,如無禁忌證,宜長期口服華法林抗凝;定期復(fù)查有無濾器上血栓形成。ppt課件33其它治療護(hù)理一、保持氧氣供需平衡1、臥床休息，減少機(jī)體氧耗。2、給氧：病人有呼吸困難時，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方式和吸入氧濃度進(jìn)行給氧治療，以提高PaO2。ppt課件34護(hù)理二、監(jiān)測呼吸及重要臟器的功能狀態(tài)：對高度懷疑或確診PTE的病人，需住監(jiān)護(hù)病房，對病人進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，以提供診斷信息并指導(dǎo)治療，包括：①呼吸狀態(tài)：嚴(yán)密監(jiān)測病人的呼吸、血氧飽和度、動脈血?dú)?、心率及肺部體征的變化，當(dāng)出現(xiàn)呼吸加速、淺表，動脈血氧飽和度

降低，心率加快等表現(xiàn)，提示呼吸功能受

損、機(jī)體缺氧。ppt課件35②意識狀態(tài)：監(jiān)測病人有無煩躁不安、嗜睡、意識模糊、定向力障礙等腦缺氧的表現(xiàn)。③循環(huán)狀態(tài)：肺動脈栓塞可導(dǎo)致心功能不全，需監(jiān)測病人有無頸靜脈充盈度增高、肝大、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫及靜脈壓

升高等右心功能不全的表現(xiàn)。當(dāng)較大的肺

動脈栓塞后，可使左心室充盈壓降低、心

排血量減少，因此需嚴(yán)密監(jiān)測血壓和心率

的改變。ppt課件36④心電活動：肺動脈栓塞時可導(dǎo)致心電圖的改變，當(dāng)監(jiān)測到心電圖的動態(tài)改變時，有利于肺栓塞的診斷。溶栓治療后如出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深可能是溶栓成功、右室負(fù)荷減輕、急性右心擴(kuò)張好轉(zhuǎn)的反應(yīng)。ppt課件37另外，嚴(yán)重缺氧的病人可導(dǎo)致心動過速和心律失常，需嚴(yán)密監(jiān)測病人的心電改變。護(hù)理三、體位護(hù)理急性期和溶栓治療期2周內(nèi),患者應(yīng)絕對臥床休息,以防止發(fā)生血栓脫落,引起危險.臥床期間,定時更換體位,以保護(hù)皮膚完整性,并增加舒適度.若合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高20～30°,膝關(guān)節(jié)屈曲

15°,禁止按摩患肢及對患肢行冷熱敷.ppt課件38護(hù)理四、消除再栓塞的危險因素①急性期：病人除絕對臥床外，還需避免下肢過度屈曲，一般在充分抗凝的前提下臥床時間為2～3周；保持大便通暢，避免用力，以防下肢血管內(nèi)壓力突然升高，要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，使血栓再次脫落形成新的危及生命的栓塞。吸煙者應(yīng)勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。ppt課件39護(hù)理②恢復(fù)期：需預(yù)防下肢血栓形成，如病人仍需臥床，下肢須進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒踊虮粍雨P(guān)節(jié)活動，穿抗栓襪或氣壓襪，不在腿下放置墊子或枕頭，以免加重下肢循環(huán)障礙。ppt課件40護(hù)理③觀察下肢深靜脈血栓形成的征象：由于下肢深靜脈血栓形成以單側(cè)下肢腫脹最為常見，因此需測量和比較雙側(cè)下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺。下肢周徑的測量方法：大、小腿周徑的測量點(diǎn)分別為髕骨上緣以上15cm處和髕骨下緣以下1Ocm處，雙側(cè)下肢周徑差1cm有臨床意義。ppt課件41護(hù)理五、右心功能不全的護(hù)理：如病人出現(xiàn)右心功能不全的癥狀，需按醫(yī)囑給予強(qiáng)心劑，限制水鈉攝人，并按肺源性心臟病進(jìn)行護(hù)理。六、低排血量和低血壓的護(hù)理：當(dāng)病人心排血量減少出現(xiàn)低血壓甚至休克時，應(yīng)按醫(yī)囑給予靜脈輸液和升壓藥物，注意記錄液體出入量，當(dāng)病人同時伴有右心功能不全時尤應(yīng)注意液體出入量的調(diào)整ppt課件42護(hù)理七、心理護(hù)理發(fā)病急,病情重,常伴有劇烈疼痛,呼吸困難,有瀕死感,患者易出現(xiàn)煩躁,焦慮甚至恐懼心理①給病人以安全感：當(dāng)病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難和胸痛

時，醫(yī)務(wù)人員需保持冷靜，避免引起緊張慌亂的氣氛而加

重病人的恐懼心理。護(hù)士應(yīng)盡量陪伴病人，告訴病人目前

的病情變化，用病人能夠理解的詞句和方式解釋各種設(shè)備、治療措施和護(hù)理操作，并采用非言語性溝通技巧，如撫摸、握住病人的手等增加病人的安全感，減輕其恐懼，并讓病

人知道醫(yī)生、護(hù)士正在積極處理目前的緊急狀態(tài)，減輕其

痛苦。另外，當(dāng)病情劇變時，親人的陪伴可有效地降低病人的焦慮和恐懼心理，因此，在不影響搶救的前提下，可允ppt課件43許家屬陪伴病人。護(hù)