中國(guó)成人ARDS診斷與非機(jī)械通氣治療指南解讀(2023)解讀

中國(guó)成人ARDS診斷與非機(jī)械通氣治療指南解讀（2023）解讀序急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種致死率極高的非心源性肺水腫，近年來(lái)隨著重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，以及新型冠狀病毒感染（COVID-19）的全球大流行，醫(yī)學(xué)界對(duì)ARDS的診斷和治療方面也有了新的認(rèn)識(shí)。肺保護(hù)機(jī)械通氣策略仍是其主要的且被廣泛接受的治療措施，但對(duì)于ARDS的非機(jī)械通氣治療策略，目前仍缺乏系統(tǒng)的總結(jié)。因此，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)危重醫(yī)學(xué)專(zhuān)委會(huì)組織國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)科專(zhuān)家，依照GRADE國(guó)際指南制定規(guī)則，對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)性梳理、分析、討論，最終形成本指南。本文對(duì)ARDS相關(guān)的臨床問(wèn)題及專(zhuān)家推薦意見(jiàn)進(jìn)行概述。說(shuō)明按照GRADE方法學(xué)，根據(jù)證據(jù)中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致性、間接性、不精確性和發(fā)表偏倚，以及證據(jù)是否顯示出大效應(yīng)，所有可能的混雜因素，劑量反應(yīng)關(guān)系，將證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低和極低四個(gè)水平；，考慮醫(yī)學(xué)干預(yù)的利弊平衡、證據(jù)體質(zhì)量、用戶價(jià)值觀念與偏好、成本效果與資源耗費(fèi)，以及可行性和可接受度等因素來(lái)制定推薦意見(jiàn)，并且將推薦意見(jiàn)分為強(qiáng)推薦和弱推薦（或者有條件推薦）兩種。ARDS相關(guān)臨床問(wèn)題匯總序號(hào)問(wèn)題描述1在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用糖皮質(zhì)激素治療是否可以改善ARDS患者相關(guān)的臨床結(jié)局（死亡風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)呼吸機(jī)支持天數(shù)等）？2在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶抑制劑治療是否會(huì)改善ARDS患者的臨床結(jié)局（死亡風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)呼吸機(jī)支持天數(shù)等）？3在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用肝素類(lèi)抗凝藥物治療是否會(huì)改善ARDS患者的臨床結(jié)局（死亡風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)呼吸機(jī)支持天數(shù)等）？4在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用一氧化氮吸入治療是否會(huì)改善ARDS患者的臨床結(jié)局（死亡風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)呼吸機(jī)支持天數(shù)等）？5相比于開(kāi)放性液體管理策略，采用限制性液體管理策略能否改善ARDS患者的臨床結(jié)局（死亡風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)呼吸機(jī)支持天數(shù)等）？6體外二氧化碳清除是否可以改善ARDS患者相關(guān)的臨床結(jié)局（死亡風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)呼吸機(jī)支持天數(shù)等）？7相比于仰臥位通氣，采用俯臥位通氣能否改善ARDS患者的臨床結(jié)局（死亡風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)呼吸機(jī)支持天數(shù)等）？8ARDS患者拔管后，哪種給氧方式可以更好地改善臨床結(jié)局（再次插管率，死亡風(fēng)險(xiǎn)等）：傳統(tǒng)氧療，HFNO，或無(wú)創(chuàng)正壓通氣？9肺部超聲能否取代X線或CT，應(yīng)用于疑似ARDS患者的確診？推薦意見(jiàn)臨床問(wèn)題1：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用糖皮質(zhì)激素治療是否可以改善ARDS患者相關(guān)的臨床結(jié)局（死亡風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)呼吸機(jī)支持天數(shù)等）？推薦意見(jiàn)：針對(duì)ARDS患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，指南專(zhuān)家組建議中重度的ARDS患者在診斷后的24h內(nèi)加用糖皮質(zhì)激素治療（1～2mg/kg強(qiáng)的松當(dāng)量），用藥時(shí)間1周以內(nèi)，或根據(jù)臨床需要決定糖皮質(zhì)激素的劑量和用藥時(shí)間（有條件推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）實(shí)施建議：糖皮質(zhì)激素的用藥持續(xù)時(shí)間超過(guò)7d需要采取劑量遞減，出現(xiàn)不良反應(yīng)需及時(shí)停藥。臨床問(wèn)題2：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶抑制劑治療是否會(huì)改善ARDS患者的臨床結(jié)局（死亡風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)呼吸機(jī)支持天數(shù)等）？推薦意見(jiàn)：針對(duì)ARDS患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，指南專(zhuān)家組建議輕中度ARDS患者在診斷后的24h內(nèi)加用4.8mg/（kg·d）的中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶抑制劑治療，療程不超過(guò)14d（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。臨床問(wèn)題3：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用肝素類(lèi)抗凝藥物治療是否會(huì)改善ARDS患者的臨床結(jié)局（死亡風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)呼吸機(jī)支持天數(shù)等）？推薦意見(jiàn)：針對(duì)ARDS患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，指南專(zhuān)家組建議低出血風(fēng)險(xiǎn)（低出血風(fēng)險(xiǎn)定義為HAS-BLED評(píng)分0～2分）的患者接受肝素抗凝治療，皮下注射低分子肝素的劑量為2500～5000U/d，肌酐清除率小于30mL/min者不建議使用低分子肝素（有條件推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。實(shí)施建議：肝素治療過(guò)程中注意抗凝禁忌，包括活動(dòng)性出血、血小板減少等現(xiàn)象。臨床問(wèn)題4：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用一氧化氮吸入治療是否會(huì)改善ARDS患者的臨床結(jié)局（死亡風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)呼吸機(jī)支持天數(shù)等）？推薦意見(jiàn)：指南專(zhuān)家組建議重度ARDS患者，在設(shè)備條件允許的情況下，可以考慮在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用NO吸入（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。臨床問(wèn)題5:相比于開(kāi)放性液體管理策略，采用限制性液體管理策略能否改善ARDS患者的臨床結(jié)局（死亡風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)呼吸機(jī)支持天數(shù)等）？推薦意見(jiàn)：指南專(zhuān)家組建議在ARDS患者循環(huán)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上采取限制性液體管理策略（有條件推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。實(shí)施建議：實(shí)施限制性液體管理的重點(diǎn)在于對(duì)患者的監(jiān)測(cè)與評(píng)估，例如針對(duì)接受深鎮(zhèn)靜或肌松治療的ARDS患者，可能需要采取血管活性藥物來(lái)維持血壓，同時(shí)需要監(jiān)測(cè)患者的乳酸、尿量、末梢循環(huán)來(lái)判斷組織灌注是否足夠，避免出現(xiàn)器官功能障礙。臨床問(wèn)題6：體外二氧化碳清除是否可以改善ARDS患者相關(guān)的臨床結(jié)局（死亡風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)呼吸機(jī)支持天數(shù)等）？推薦意見(jiàn)：指南專(zhuān)家組建議在設(shè)備可及、技術(shù)可行的前提下，針對(duì)無(wú)凝血功能障礙或出血風(fēng)險(xiǎn)的中重度ARDS患者，可以考慮在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實(shí)施ECCO2R治療。對(duì)采用肺保護(hù)性通氣并且聯(lián)合俯臥位通氣的ARDS患者，如驅(qū)動(dòng)壓≥15cmH2O，通氣頻率＞30次/min，仍存在高碳酸血癥且pH＜7.25，但不滿足使用ECMO的低氧血癥標(biāo)準(zhǔn)，可考慮進(jìn)行ECCO2R（有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。臨床問(wèn)題7：相比于仰臥位通氣，采用俯臥位通氣能否改善ARDS患者的臨床結(jié)局（死亡風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)呼吸機(jī)支持天數(shù)等）？推薦意見(jiàn)：指南專(zhuān)家組推薦中重度ARDS患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實(shí)施俯臥位通氣，每天不少于12h（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。臨床問(wèn)題8：ARDS患者拔管后，哪種給氧方式可以更好地改善臨床結(jié)局（再次插管率，死亡風(fēng)險(xiǎn)等）：傳統(tǒng)氧療，HFNO，或無(wú)創(chuàng)正壓通氣？推薦意見(jiàn)：對(duì)于拔管后的ARDS患者，與傳統(tǒng)氧療或無(wú)創(chuàng)正壓通氣相比，指南專(zhuān)家組建議使用HFNO，并根據(jù)患者的臨床情況及時(shí)調(diào)整（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。臨床問(wèn)題9：肺部超聲能否取代X線或CT，應(yīng)用于疑似ARDS患者的確診？推薦意見(jiàn)：針對(duì)疑似ARDS患者，指南專(zhuān)家組建議在以下情況下使用肺部超聲：（1）肺部超聲可考慮作為X線和CT之前的篩查手段，但是潛在的高假陽(yáng)性和假陰性率值得關(guān)注；（2）在X線和CT不可及，或者患者情況不允許（主要包