鞏義市基本藥物合理使用課件

鞏義市根本藥物合理使用

專題講座西村衛(wèi)生院李虎斌概要：1.合理用藥意義2.臨床合理用藥3.如何合理用藥1.合理用藥意義〔1〕社會開展需要2021年實施了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實施國家根本藥物制度。合理用藥、合理診療，降低藥占比；可有效解決群眾“看病難、看病貴〞突出問題。制度措施逐步健全，特別強調(diào)合理用藥-----?抗菌藥物臨床應用管理方法〔衛(wèi)生部84號令〕?、?抗菌藥物臨床應用指導原那么?、?抗菌藥物分類管理制度?、?激素合理應用?、?國家根本藥物處方集?、?國家根本藥物應用指南?2021年和2021年已經(jīng)公布兩版。1.合理用藥意義〔2〕醫(yī)學嚴峻形勢需要隨著抗生素等藥物大量濫用，耐藥菌和超級細菌出現(xiàn)——2021年英國媒體爆出：南亞發(fā)現(xiàn)新型超級病菌NDM-1，抗藥性極強可全球蔓延。目前常見的超級細菌有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔MRSA〕、抗萬古霉素腸球菌〔VRE〕、耐多藥肺炎鏈球菌〔MDRSP〕、多重抗藥性結(jié)核桿菌〔MDR-TB〕，以及碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌〔KPC〕等?！癗DM-1耐藥細菌〞與傳統(tǒng)“超級細菌〞相比，其耐藥性已經(jīng)不再是僅僅針對數(shù)種抗生素具有“多重耐藥性〞，而是對絕大多數(shù)抗生素均不敏感，這被稱為“泛耐藥性〞〔pan-drugresistance,PDR〕。濫用抗生素是超級病菌的產(chǎn)生的根本原因〔外因〕基因突變是超級細菌產(chǎn)生的主要原因〔內(nèi)因〕2021年4月7日世界衛(wèi)生日主題?控制耐藥性，今天不采取行動，明天將無藥可用?。

在弗萊明細菌培訓學校，正在講授“細菌培養(yǎng)〞課抗生素第一定律：那些不能將我們殺死的抗生素，反而會使我們變得更加強壯1928年英國細菌學家弗萊明首先發(fā)現(xiàn)了世界上第一種抗生素—青霉素，1941年前后英國牛津大學病理學家霍華德·弗洛里與生物化學家錢恩實現(xiàn)對青霉素的別離與純化，并發(fā)現(xiàn)其對傳染病的療效，弗萊明、弗洛里、錢恩三人共同獲得1945年諾貝爾獎。2021年世界衛(wèi)生日的主題——控制細菌耐藥，今天不采取行動，明天將無藥可用！2021.4.7

世界衛(wèi)生日口號

“今天不采取行動，

明日就無藥可用〞“超級細菌〞

——離我們有多遠？超級細菌NDM-1病例患者，女，68歲，患糖尿病10余年，因“糖尿病、腦堵塞、冠心病、高血壓、糖尿病足〞住院一月后，好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)再次來診，目前病癥有蔓延趨勢，拍下“糖尿病足所致壞疽圖片〞，供大家參考不能截肢的，患者現(xiàn)在有高血壓、冠心病、腦堵塞；血糖低于10mmol/l,以下時，就會發(fā)生低血糖昏迷。另外已經(jīng)過市級醫(yī)院專家會診后，如果截肢可能會導致傷口長期不愈合，從今年4月至今已經(jīng)住過兩次院了。抽取壞疽組織膿液，做細菌培養(yǎng)全部耐藥。看著足壞疽是一點一點漲上來的。1.合理用藥意義(3)醫(yī)療平安形勢需要過去的十年：?醫(yī)療事故處理條例?2002年9月1日實施；醫(yī)療糾紛逐年增高。?侵權責任法?2021年7月1日起實施；〔共12章，92條。其中第7章“醫(yī)療損害責任〞，從第54條---64條〕；醫(yī)患糾紛到達頂峰；目前，暴力傷醫(yī)事件已是屢見不鮮，沒有最發(fā)指，只有更發(fā)指！未來的十年??？因此，合理用藥、標準治療、文明效勞是有效減少醫(yī)患糾紛的有效手段。我們能做的是：文明效勞，使患者少來挑刺；合理用藥，標準治療，使患者難挑出刺！2.臨床合理用藥

(1).抗菌藥物合理應用(2).激素合理應用(3).小兒退熱藥物合理應用(4)可引起雙硫侖樣反響藥物(5)介紹兩個醫(yī)學論壇---?愛愛醫(yī)?、?丁香園?2.臨床合理用藥-----國家根本藥物制度簡介

2021年版307種，自2021年9月21日起施行。2021版國家根本藥物目錄520種，自2021年5月1日起施行。1.構成：化學藥品和生物制品、中成藥、中藥飲片2.品種：〔307種〕化學藥品和生物制品205個→317個〔520種〕〔307種〕中成藥102個→203個〔520種〕公布國家藥品標準的中藥飲片為國家根本藥物，國家另有規(guī)定的除外，大約700種左右2024/1/1312

2024/1/1313國家根本藥物處方集2024/1/1314臨床用藥----“三素一湯〞

抗生素激素維生素輸液

不合理用藥現(xiàn)象嚴重！

2024/1/1315抗菌藥物的作用機制抑制細胞壁的合成

影響細胞膜通透性影響胞漿內(nèi)生命物質(zhì)的合成抑制蛋白質(zhì)合成影響葉酸代謝影響核酸代謝抗菌藥物合理應用用藥提示〔一〕：1.有青霉素過敏者不要再做青霉素皮試。2.頭孢二代和頭孢四代都可以單獨使用，老年人、體弱患者用第四代多一點，年輕人用第二代多一點〔頭孢唑啉、呋辛〕。3.羅紅霉素、阿奇霉素等新大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素，孕婦可以使用。4.環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等喹諾酮類抗菌素18歲以下禁用，亦可引起癲癇發(fā)作。5.在保證正確劑量、正確途徑、正確方法下使用抗菌藥物，一般以三天時限作為評價標準，體溫下降、病癥減輕后再維持使用3--4天，不要頻繁更換。抗菌藥物合理應用用藥提示〔二〕：受基層衛(wèi)生條件限制〔不能做藥敏試驗和臨床感染監(jiān)控〕，又受到抗菌藥物合理應用限制，更多的是憑經(jīng)驗用藥。因此，基層上呼吸道感染、氣管炎、及腹部炎癥的抗生素經(jīng)驗用藥是：1.以膈肌為界，以上多是G+球菌感染，以下多是G-桿菌感染。2.上呼吸道感染，患者多表現(xiàn)為咽干、咽痛，干咳；常用青霉素、羅紅霉素等效果好。3.氣管、支氣管炎、肺炎患者多表現(xiàn)為咳嗽，咯〔濕〕痰，伴啰音或喘鳴音，常用頭孢類效果好〔頭孢呋辛首選，頭孢哌酮次之〕，必要時加用氨溴索針，效果更佳。4.對于腹部以下感染，多以大腸桿菌感染，以左氧氟沙星、環(huán)丙沙星效果較好。此類病人多有腹痛、腹瀉等癥。局部女性患婦科炎癥用左氧氟沙星+甲硝唑靜滴效果也不錯。2024/1/13182.臨床合理用藥激素的合理應用糖皮質(zhì)激素藥理作用抗炎：炎癥反響免疫抑制抗毒素抗休克1.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病：原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺功能減退癥。2.風濕性疾病和自身免疫性疾?。喝缂t斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎。3.支氣管哮喘4血液系統(tǒng)疾病5.嚴重感染：中毒型細菌性痢疾、爆發(fā)型流行性腦脊髓膜炎。6.各種原因所致休克7.過敏性疾病嚴格限制沒有明確適應證的糖皮質(zhì)激素的使用，不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。適用范圍

1.向心性肥胖、骨質(zhì)疏松、自發(fā)骨折、骨壞死。2.誘發(fā)或加重各種感染。3.誘發(fā)或加劇胃腸潰瘍。4高血壓、高血脂。5兒童長期應用影響發(fā)育不良反響

激素的合理使用2.臨床合理用藥小兒退熱藥物的合理應用

2021年前后，國內(nèi)屢次出現(xiàn)“瑞芝清〔尼美舒利顆?！敞曂藷釋е滦核劳霭咐?021年國家藥監(jiān)局發(fā)出緊急通知：嚴禁12歲以下小兒使用尼美舒利制劑?；鶎俞t(yī)院面對最多的就是小孩發(fā)熱及兒科退熱問題，用藥的平安性，再次引起了醫(yī)患雙方的高度重視。平安、有效是保證小兒退熱的最根本前提?，F(xiàn)將兒科常用退熱藥物的臨床使用特點簡單收集，和大家共同提高----2.臨床合理用藥小兒退熱藥物的合理應用常用退熱藥物：1.阿司匹林〔對乙酰水楊酸〕2.布洛芬3.對乙酰氨基酚〔又稱撲熱息痛〕4.安乃近5.尼美舒利〔現(xiàn)要求12歲以下兒童禁用〕2.臨床合理用藥小兒退熱藥物的合理應用阿司匹林〔對乙酰水楊酸〕〔1〕為一種歷史悠久的解熱鎮(zhèn)痛藥，其解熱作用強而迅速，同時還有抗炎、抗風濕、抗血栓形成作用?！?〕最常見不良反響為胃腸道反響，甚至引起胃潰瘍、胃出血，對肝腎功能也有損害。過量服用的毒性反響及特異性水楊酸反響，是嚴重和致死性不良反響?！?〕兒童患流行性感冒〔流感〕或水痘后用該藥可引起瑞氏綜合癥，許多國家衛(wèi)生部門立法，撤銷阿司匹林兒童制劑?！?〕世界衛(wèi)生組織主張，急性呼吸道感染引起發(fā)熱的兒童不應使用阿司匹林，其用途僅限于兒童風濕熱與幼年類風濕性關節(jié)炎、川崎病。我國推薦非典治療方案中規(guī)定，發(fā)熱兒童禁用阿司匹林。2.臨床合理用藥小兒退熱藥物的合理應用布洛芬(1)有明顯的抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛作用，根據(jù)國內(nèi)外研究，布洛芬治療兒童發(fā)熱平安、有效、持續(xù)時間長，適用于兒科廣泛應用?！?〕布洛芬常見不良反響是消化道不良反響，包括消化不良、胃燒灼感、胃痛、惡心、嘔吐等。胃潰瘍與消化道出血缺乏1%，1-3%出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)不良反響，如頭痛、嗜睡、眩暈、耳鳴。布洛芬與阿司匹林有交叉過敏反響，對阿司匹林過敏兒童禁用?！?〕口服給藥用于發(fā)熱分散片、混懸劑:推薦劑量每日20mg/kg.d,分三次服用。緩釋混懸劑：每日20mg/kg.d,分二次服用?；鞈业蝿好看?-10mg/kg，需要時6-8小時重復使用，每24小時不超過4次。布洛芬推薦劑量：每次5-10mg/kg，每6-8小時1次。美國允許6個月以上兒童使用。2.臨床合理用藥小兒退熱藥物的合理應用對乙酰氨基酚〔又稱撲熱息痛〕〔1〕是一種比較平安的退熱藥，其解熱、鎮(zhèn)痛作用強度與阿司匹林相似，幾乎沒有抗炎作用?！?〕多數(shù)文獻支持每次最大劑量10-15mg/kg。有研究建議對乙酰氨基酚可使用的每次負荷劑量為30mg/kg，甚至是40mg/kg。但對高劑量是否帶來更好的治療效果還不明〔3〕常規(guī)劑量偶見惡心、嘔吐、出汗、腹痛，少數(shù)可發(fā)生過敏性皮炎、粒細胞減少、血小板減少等。不良反響常與高劑量長期用藥、過量用藥伴有肝腎功能不全等異常有關?！?〕兒童常規(guī)劑量：口服給藥每次10-15mg/kg，3-12歲小兒每24小時不超過5次，療程不超過5天。2歲以下必須遵醫(yī)囑。2.臨床合理用藥小兒退熱藥物的合理應用安乃近〔1〕其解熱、鎮(zhèn)痛作用與布洛芬相似，但可產(chǎn)生較多不良反響，主要有腎毒性、胃腸道出血、嚴重皮疹過敏反響、致死性粒細胞缺乏和再障?！?〕安乃近口服給藥已很少使用。目前醫(yī)院多采用10-20%溶液滴鼻。對小于10個月嬰兒療效確切，對大于5-6歲的兒童一般不滴鼻給藥，為保證用藥平安只能用一次?！?〕1977年美國停止使用安乃近。目前有27個國家禁止或限制使用安乃近。但國內(nèi)有的醫(yī)院還在使用，應引起高度重視。2.臨床合理用藥小兒退熱藥物的合理應用尼美舒利〔現(xiàn)要求12歲以下兒童禁用〕(1)解熱鎮(zhèn)痛和抗炎作用均較強，但該藥可與阿司匹林和其他非甾體抗炎藥發(fā)生交叉過敏反響。對乙酰水楊酸和其他非甾體抗炎藥過敏者禁用。(2)該藥在兒童中應用可引起很多嚴重不良反響。葡萄牙已于1999年禁止該藥用于兒科。而且由于有影響肝功能的嚴重不良反響，2007年5月27日愛爾蘭藥政局終止所有尼美舒利制劑授權。隨后不久新加坡衛(wèi)生局及我國臺灣省衛(wèi)生局也相繼采取了終止或限制使用措施。美國FDA已經(jīng)修改了尼美舒利的使用說明書，加黑框警示，提示使用該藥可引起肝功能衰竭。2021年國家藥監(jiān)局已發(fā)出通知，嚴禁12歲以下兒童使用該藥。故在有效而平安的退熱藥物可供選擇的情況下，尼美舒利不宜作為退熱藥的首選。2.臨床合理用藥小兒退熱藥物的合理應用激素〔糖皮質(zhì)激素〕激素不能作為小兒高熱抗炎降溫的常用藥物。在醫(yī)療工作中，特別是醫(yī)療水平比較落后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及個體診所中使用地塞米松為高熱小兒抗炎降溫很普遍。使用激素后〔1〕大局部患兒體溫漸漸下降，但還有一局部還會再度上升，造成體溫大幅度反復升降?！?〕由于大幅度體溫升降，引起大量出汗，如不及時補充液體，易引起虛脫、水電紊亂、脫水熱?！?〕重要的是如經(jīng)常使用激素，可抑制機體免疫系統(tǒng)，降低抵抗力，誘發(fā)加重感染?！?〕如在病因未明確前使用激素，可掩蓋病情延誤治療。2.臨床合理用藥小兒退熱藥物的合理應用解熱鎮(zhèn)痛藥的用藥建議：〔1〕解熱鎮(zhèn)痛藥屬對癥治療，有時可因用藥掩蓋病癥而影響診斷，故對診斷不明小兒應謹慎使用?！?〕選擇毒性低，不良反響少，兒童易接受的劑型。不推薦兒童使用針劑。〔3〕目前認為最適合兒童解熱鎮(zhèn)痛藥為對乙酰氨基酚和布洛芬。〔4〕應防止同時服用多種解熱鎮(zhèn)痛劑，可采用交替給藥方式退熱，增加退熱療效?！?〕根據(jù)兒童年齡、體重計算藥量，防止用藥過頻、過量。(6)小兒應防止長期用此類藥物，療程不應大于1周。〔7〕不可濫用糖皮質(zhì)激素退熱，因其有免疫抑制作用，使用不當可促使細菌與病毒感染擴散加重病情。2.臨床合理用藥小兒退熱藥物的合理應用2.臨床合理用藥引起雙硫侖反響藥物可引起雙硫侖樣反響藥物：1.涉及雙硫侖樣反響的抗菌藥物主要有：頭孢菌素類、硝基咪唑類、呋喃唑酮〔痢特靈〕，以頭孢菌素最多見。2.頭孢類藥物中，以頭孢哌酮舒巴坦報道最多。其次為頭孢曲松。3.近年來，有報道奧美拉唑針也可引起。3.如何合理用藥(1).轉(zhuǎn)變觀念，接受基藥根本藥品制度剛剛運行，確實存在藥品結(jié)構不合理，制度不盡完善，藥品配送不及時，與我們以往的用藥習慣不相稱等問題。但是，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和國家藥品制度是大勢所趨，民心所向；基藥的政策方針只會進一步加強和完善，不會減弱，更不會半途而廢。下一步國家可能在醞釀基藥免費供給等政策。作為基層醫(yī)務人員，有義務來宣傳基藥，推廣基藥