妊娠期腦卒中課件

妊娠期腦卒中產(chǎn)科鞠蕊2014.1.24妊娠期腦卒中病歷回顧1、患者楊秋霞，女，22歲。主因“停經(jīng)28+6周，視物不清伴頭痛4天，自覺胎動(dòng)消失1天”于2014.1.10，18：20入院2、LMP：2013.6.22，孕期無產(chǎn)前檢查3、門診查體：血壓132/109mmHg，浮腫（4+）4、尿蛋白（3+），血小板100×x10^9/L，B超檢查，結(jié)果提示：宮內(nèi)中孕頭位（胎死宮內(nèi)），超聲孕周：28周，腹腔積液妊娠期腦卒中5、入院查體：T36℃，P110次/分，R21次/分，BP180/120mmHg。雙目視物清，眼瞼水腫，球結(jié)膜水腫，心肺聽診未及異常，水腫（4＋），宮高21cm，腹圍94cm，未捫及宮縮，子宮放松好，未及壓痛，胎心未聞及，估計(jì)胎兒約1000g。陰道檢查：宮頸軟，未消，宮口未開，胎膜存，先露頭，骨盆測(cè)量未及異常。6、入院后治療：完善化驗(yàn)，給予硝普鈉靜脈泵入降壓治療，硫酸鎂負(fù)荷量及維持量共20克/24小時(shí)解痙治療，安定鎮(zhèn)靜治療，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)面罩吸氧，監(jiān)測(cè)血壓及生命體征，記出入量。妊娠期腦卒中7、入院后第二天輔助檢查：

腹部彩超提示：腹腔內(nèi)可及液性暗區(qū)深約68mm，位于左下腹，肝前可及液性暗區(qū)，深約13mm。右腎盂擴(kuò)張，腹腔積液。

心電圖提示：竇性心律、正常心電圖。

B型鈉酸肽:B型鈉酸肽:678pg/ml。

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT):丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶:42U/L。

急查生化1、血常規(guī)、血?dú)夥治鼍！?/p>

DIC:D－二聚體定量:2860ng/ml，其余正常。

眼科會(huì)診檢查眼底提示：右眼視盤周圍視網(wǎng)膜見散在棉絮斑及淺層小片狀出血，視網(wǎng)膜動(dòng)脈細(xì)，反光強(qiáng)，動(dòng)靜脈比值1：2。印象：妊娠高血壓性視網(wǎng)膜病變。

頭部螺旋CT(夜間):右額葉低密度灶，考慮梗塞灶可能性大，請(qǐng)結(jié)合臨床。

胸部正位:右側(cè)胸腔積液可能，請(qǐng)結(jié)合臨床。

神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診：查體未見神經(jīng)科陽性體征。會(huì)診意見：考慮顱內(nèi)高壓不除外，靜脈竇血栓不除外。腦梗塞（右額葉），尿蛋白性質(zhì)待查。建議：患者目前病情重，密切監(jiān)護(hù)病情變化。適時(shí)行腰穿檢查了解顱內(nèi)壓情況，可給予甘露醇125ml靜點(diǎn)8小時(shí)一次治療。妊娠期腦卒中8、結(jié)局：入院第二天，經(jīng)治療頭痛及視物不清癥狀較前有所減輕，但血壓波動(dòng)，持續(xù)升高藥物控制不理想，結(jié)合腦梗塞診斷，進(jìn)行全院及朝陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科主任會(huì)診一致討論決定急診剖宮產(chǎn)術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后繼續(xù)降壓治療。行核磁檢查報(bào)告腦梗塞為陳舊性病灶?；颊咝g(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征及其他并發(fā)癥，產(chǎn)科情況恢復(fù)平穩(wěn)出院。妊娠期腦卒中文獻(xiàn)回顧河北一家醫(yī)院報(bào)道：1998年-2008年10年收治重度子癇前期合并腦血管病患者12例，蛛網(wǎng)膜下腔出血3例，孕婦均存活，1例新生兒死亡；腦出血2例，1例母嬰雙亡；靜脈竇血栓形成2例，1例產(chǎn)后發(fā)病，因DIC死亡；短暫性腦缺血發(fā)作5例，1例新生兒輕度窒息。產(chǎn)婦和新生兒死亡率達(dá)16.7%。妊娠期腦卒中文獻(xiàn)回顧江西省一家醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科報(bào)道：2006年1月-2012年1月6年中，子癇及重度子癇前期75例，38例子癇及重度子癇前期合并腦血管意外。腦出血16例，蛛網(wǎng)膜下腔出12例，腦梗死4例，靜脈竇血栓形成6例16例腦出血患者中3例產(chǎn)婦死亡1例胎兒死亡，1例輕度偏癱12例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中1例胎兒死亡4例腦梗死患者中1例母嬰死亡6例靜脈竇血栓患者中1例產(chǎn)婦死亡共5例產(chǎn)婦死亡，死亡率為13.76%、3例胎兒死亡死亡率為7.89%。妊娠期腦卒中文獻(xiàn)回顧山西省一家醫(yī)院報(bào)道：2000年1月1日—2007年5月30日7年中15例發(fā)生腦血管病，9例重度子癇前期，腦血管畸形5例，血小板減少性紫癜1例。16例圍生兒中存活11例，死亡5倒。1例在妊娠中期發(fā)?。?例在孕晚期發(fā)病，5倒在產(chǎn)褥期發(fā)病。孕婦死亡5例，其中腦梗死1例，大量腦出血2例．上矢狀竇血栓2例。留有神經(jīng)功能障礙3例，其中腦出血1例，腦梗死2例。痊愈7例，其中1倒為腦出血孕41周開顱手術(shù)同時(shí)剖宮產(chǎn)，母兒預(yù)后良好；15例病人的圍生兒共16例(其中雙胞胎1例)．死亡5例，其中3例在母體內(nèi)死亡，產(chǎn)后死亡2例，均為重度窒息死亡，其中1例為雙胞胎中較小者。11例新生兒情況良好。妊娠期腦卒中文獻(xiàn)回顧?quán)嵵菀患裔t(yī)院報(bào)道：1986.1～2007·12共收治妊娠期高血壓疾病患者合并腦血管疾病10例，蛛網(wǎng)膜下腔出血4例，腦出血4例，腦梗死2例，發(fā)病率占妊娠期高血壓疾病患者的0．4％。10例妊娠期高血壓疾病中輕度子癇前期1例，重度子癇前期9例，1例產(chǎn)婦死亡，1例胎兒死亡。僅l例正常圍產(chǎn)保健。妊娠期腦卒中文獻(xiàn)回顧北京大學(xué)人民醫(yī)院2006年趙耘報(bào)道：1995年7月至2005年6月10年收治妊娠相關(guān)腦卒中8例。腦出血2例，腦出血伴腦梗死2例，多發(fā)性腦梗死2例，單純性腦梗死2例。重度子癇前期發(fā)病7例。1例胎死宮內(nèi)，5例早產(chǎn)妊娠期腦卒中文獻(xiàn)回顧2006年山東省一家醫(yī)院報(bào)道：1998年1月～2005年12月8年中10例發(fā)生腦血管病，發(fā)生率30．2／10萬確診腦出血5例，上矢狀竇血栓3例，腔隙性腦梗死1例，羊水栓塞致腦栓塞1例。腦出血患者中重度子癇前期(子癇)3例，腦血管畸形1例，血小板減少性紫癜1例。孕婦死亡2例。10例患者的發(fā)病時(shí)間有4例在孕晚期，2例在分娩期，4例在產(chǎn)褥期。2例病情進(jìn)展迅速，出血量大，分別于入院后5小時(shí)、7小時(shí)死亡。其中一例于分娩時(shí)應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛，穿刺針誤入蛛網(wǎng)膜下腔。產(chǎn)后靜臥兩天后產(chǎn)婦感頭痛、左下肢麻木乏力，管床醫(yī)師認(rèn)為是麻醉并發(fā)癥，給予補(bǔ)液治療兩天無好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)左上肢麻木，急請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，行CT檢查示上矢狀竇血栓。一例剖宮產(chǎn)術(shù)后高熱，治療7天好轉(zhuǎn)，第8天出現(xiàn)頭痛、劇烈嘔吐，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，查體無陽性體征，僅對(duì)癥處理．第10天病人視物不清、言語不利，查體頸項(xiàng)強(qiáng)直、巴氏征陽性、視乳頭水腫，CT示上矢狀竇血栓。妊娠期腦卒中文獻(xiàn)回顧南寧市一家醫(yī)院報(bào)道：2001年1月至2011年12月11年中共收治重度子癇合并腦血管意外患者8例，2例腦血栓形成、6例腦出血、2例腦梗死。6例腦出血患者中死亡2例。8例胎兒中成活6例，但均有不同程度新生兒窒息表現(xiàn)，轉(zhuǎn)兒科治療后均痊愈。2例胎兒死亡。所有患者均經(jīng)CT檢查，2例腦梗死患者見腦內(nèi)低密度病灶，6例腦出血患者見腦內(nèi)高密度出血灶。2例患者行腰穿，見血性腦脊液、顱內(nèi)壓升高。眼底檢查見視網(wǎng)膜出血水腫者7例妊娠期腦卒中文獻(xiàn)回顧河南一家醫(yī)院報(bào)道２００９年１月～２０１１年１０月收治１２例重度子癇前期并發(fā)腦血管病患者，ＭＲＩ檢查腦出血５例，上矢狀竇血栓例２，多發(fā)性腔隙性大面積腦梗死者占２例，彌漫性腦水腫3例。2例孕婦死亡，原因?yàn)檠蛩ㄈ?、腦疝。新生兒全部存活。具有不同程度的頭痛頭暈、嘔吐；一半的患者已經(jīng)出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，２例伴有一側(cè)肢體活動(dòng)受限患者均已出現(xiàn)不同程度的視力模糊４例間歇性的失明神經(jīng)系統(tǒng)檢查均呈陽性體征眼底檢查可見眼底有不同程度病變即動(dòng)靜脈痙攣或比值增大或有棉絮狀滲出妊娠期腦卒中文獻(xiàn)總結(jié)腦卒中指持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)(急診手術(shù)或死亡除外)，突然發(fā)作的局灶性或全腦功能障礙，依缺血或出血性病因可將其分為腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血等三類疾病。妊娠相關(guān)腦卒中通常是指腦卒中發(fā)生于整個(gè)孕期及產(chǎn)后6周之內(nèi)，為孕期及產(chǎn)褥期罕見的合并癥，然而卻是導(dǎo)致母親和胎兒病死率的重要原因。妊娠期腦卒中文獻(xiàn)總結(jié)妊娠相關(guān)腦卒中的主要原因有妊娠高血壓疾病、腦血管畸形、感染以及羊水栓塞等。此外多產(chǎn)、高齡妊娠、多胎妊娠、糖尿病、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等代謝障礙也可能增加腦卒中的發(fā)生。有資料顯示，重度子癇前期合并腦血管疾病占重度子癇前期的0．37%。本病發(fā)病率雖不高，但發(fā)病突然，致殘率和病死率均高，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。妊娠期腦卒中文獻(xiàn)總結(jié)子癇及重度子癇前期并發(fā)腦血管病的病理機(jī)制全身小動(dòng)脈痙攣、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損是其基本病理機(jī)理

圍生期血液高凝狀態(tài)，血流慢，加之妊娠高血壓疾病時(shí)小動(dòng)脈痙攣，血液濃縮，血小板集聚易形成血栓妊娠期腦卒中

全身小動(dòng)脈痙攣癥狀血管內(nèi)皮受損癥狀腦組織出現(xiàn)缺血缺氧血管管壁沉血管管壁積聚大量的纖維蛋白樣物質(zhì)

血液流動(dòng)受限瘀滯毛細(xì)血管的通透性增強(qiáng)機(jī)體血液處于高凝狀態(tài)腦血管內(nèi)壓增高

血管發(fā)生痙攣性收縮機(jī)體血壓驟升

腦梗死、靜脈竇血栓形成

播散性血管內(nèi)凝血

腦缺血發(fā)作腦水腫癥狀顱內(nèi)壓迅速升高血管破裂大面積腦出血癥狀發(fā)生嚴(yán)重者可形成腦疝、增加患者的病死率妊娠期腦卒中文獻(xiàn)總結(jié)重度子癇前期合并腦血管意外以腦出血多見，而腦血栓形成罕見，但其病死率相當(dāng)高。腦血栓一般多發(fā)于老年人，年輕人少見。年輕人血栓形成要考慮患者本身存在高凝狀態(tài)。高凝狀態(tài)是指血栓形成的前期階段。正常妊娠孕晚期時(shí)孕婦處于生理性的高凝狀態(tài)，其病理生理變化具有腦血栓形成的發(fā)病基礎(chǔ)。因腦血栓形成罕見，其病情常常被臨床醫(yī)師所忽視妊娠期腦卒中文獻(xiàn)總結(jié)臺(tái)灣的研究亦表明73％的腦血栓發(fā)生于產(chǎn)褥期，與產(chǎn)后血容量急劇減少致相對(duì)脫水和高凝狀態(tài)，再加上產(chǎn)褥感染和本身的凝血障礙有關(guān)。其中顱內(nèi)靜脈竇血栓是由于顱內(nèi)阻塞，引起腦靜脈回流和腦脊液吸收障礙的一種腦血管病。在發(fā)展中國家，上矢狀竇血栓產(chǎn)褥期發(fā)病占此類病的2．5％～10％。妊娠期腦卒中文獻(xiàn)總結(jié)臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀多為頭痛、嘔吐、惡心、肢體感覺及運(yùn)動(dòng)障礙，少數(shù)則表現(xiàn)為表情淡漠、言語不利等癥狀對(duì)于有神智障礙的子癇前期患者要警惕腦血栓形成的可能，尤其是沒有使用鎮(zhèn)靜劑的情況下大部分前驅(qū)癥狀出現(xiàn)到診斷時(shí)間在4-72小時(shí)內(nèi)妊娠期腦卒中輔助檢查確診主要通過CT、MRI、數(shù)字減影血管造影(DSA)等缺血性梗死只有少數(shù)病例在血管閉塞后6h出現(xiàn)密度改變，多數(shù)在24h內(nèi)可無表現(xiàn)，而在起病48h后，陽性檢出率可以明顯增高。腦出血患者在起病24h內(nèi)可見陽性改變。妊娠期腦卒中輔助檢查CT掃描能夠?qū)Τ鲅圆∽兣c缺血性病變進(jìn)行準(zhǔn)確的鑒別當(dāng)頭顱CT表現(xiàn)為腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下低密度病灶時(shí)則表明為腦缺血性病變。反之則為失血性病變2、但是對(duì)于缺血性病變的鑒別，如腦水腫、腦梗死、有無靜脈竇血栓形成，MR效果較好。磁共振靜脈造影(magneticresonanceveinogral：hy,MRV)是診斷靜脈竇血栓形成的較想的方法妊娠期腦卒中輔助檢查MRI

國外進(jìn)行大量基礎(chǔ)和臨床的研究至今未發(fā)現(xiàn)ＭＲＩ檢查的近期和中遠(yuǎn)期不良反應(yīng)和并發(fā)癥。ＭＲＩ檢查的意義不僅在于顯示病變，更重要的意義是鑒別診斷妊娠期腦卒中鑒別診斷早發(fā)型重度子癇前期導(dǎo)致腦出血主要與子癇抽搐相鑒別

兩者發(fā)作前均常有頭痛、頭暈、視力障礙等前驅(qū)癥狀，但子癇發(fā)作時(shí)主要表現(xiàn)為反復(fù)間歇、強(qiáng)制性抽搐及昏迷。顱腦CT無出血灶，表現(xiàn)為腦缺血、水腫；

腦出血時(shí)患者意識(shí)喪失急而深，迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài)，并伴大小便失禁、鼾聲大，瞳孔縮小或不等大，對(duì)光反射消失，同時(shí)肢體癱瘓，顱腦CT表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度區(qū)同時(shí)，還應(yīng)根據(jù)患者有無糖尿病史、癲癇病史，結(jié)合輔助檢查，排除糖尿病所致酮癥酸中毒或高滲性昏迷、癲癇等疾病。妊娠期腦卒中鑒別診斷國外學(xué)者Fink等建議在孕期及圍生期當(dāng)患者出現(xiàn)任何神經(jīng)癥狀尤其是突發(fā)性進(jìn)行性頭痛、伴隨局部神經(jīng)癥狀體征、抽搐及視乳頭水腫時(shí)，應(yīng)高度懷疑腦卒中。妊娠期腦卒中治療一般治療要包括吸氧、降顱壓、解痙保持水電解質(zhì)平衡改善微循環(huán)等治療措施并及時(shí)終止妊娠在降顱壓治療上以肼苯噠嗪、拉貝洛爾、硝苯地平、硝普鈉等藥物為主降壓過程中應(yīng)注意采用循序漸進(jìn)的降壓方法避免急劇降壓造成患者器官缺血缺氧同時(shí)注意血壓不宜下降過多在保持水電解質(zhì)平衡的治療上因患者有腦水腫出血癥狀入量的大小應(yīng)根據(jù)心肺功能及尿量來決定。由于術(shù)后高凝狀態(tài)，血容量減少更易發(fā)生血栓，故入量也不宜過少，一般為1500~2000mL。妊娠期腦卒中治療腦血栓的治療以保護(hù)腦功能為主．治療措施包括：1）一般處理：1、絕對(duì)臥床休息，減少搬動(dòng)及干擾，保持頭部局部低溫，減少出血及降低腦代謝率。2、保持呼吸道通暢，防止誤吸，必要時(shí)氣管切開。根據(jù)血氧合狀態(tài)監(jiān)測(cè)進(jìn)行氧療。妊娠期腦卒中治療3、預(yù)防上消化道出血．保持水電解質(zhì)平衡，急性期因腦水腫、腦出血，必須控制入量，可以根據(jù)心肺功能及尿量決定入量，一般為1500--一2000mL。4、一般發(fā)病24h內(nèi)禁食。5、解痙、鎮(zhèn)靜治療同妊娠期高血壓疾病。妊娠期腦卒中治療2)防止腦水腫：可使用脫水劑或利尿劑．如甘露醇脫水治療。也可以考慮用地塞米松減輕間質(zhì)性腦水腫及腦血管痙攣，或者使用利尿劑，如速尿，但必須注意電解質(zhì)平衡。3)．改善微循環(huán)：

復(fù)方丹參有改善微循環(huán)，擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立的藥理作用妊娠期腦卒中治療低分子右旋糖酐可增加血容量，改善微循環(huán)，降低血液黏稠度，減少血小板凝集性。4)個(gè)體化進(jìn)行抗凝溶栓治療。5）對(duì)因治療：

由于腦血栓形成是由于子癇前期所誘發(fā)．終止妊娠是去除病因，防止病情進(jìn)一步惡化，加重腦損傷的根本措施妊娠期腦卒中治療腦出血合理地行鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、止血及降低顱內(nèi)壓治療對(duì)出血量>30mL，伴有明顯腦受壓或出現(xiàn)早期腦疝以及出血破入腦室者應(yīng)開顱手術(shù)緊急情況下可開顱同時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)妊娠期腦卒中治療大便干燥及第二產(chǎn)程屏氣用力等均可能加重病情故終止妊娠一般以剖宮產(chǎn)為宜終止妊娠后注意活動(dòng)四肢及全方位活動(dòng)各關(guān)節(jié)，防止致命性深靜脈血栓形成。妊娠期腦卒中預(yù)防子癇前期的病因不明，難以預(yù)防。當(dāng)平均動(dòng)脈壓≥140mmHg時(shí)，腦血管自身調(diào)節(jié)功能喪失可以造成腦出血，應(yīng)高度警惕有研究指出，多數(shù)腦出血發(fā)生在抽搐前幾小時(shí)，且患者有明顯的頭痛、頭暈、視力障礙等表現(xiàn)。故重視患者主訴突發(fā)皮質(zhì)盲者，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)并積極治療有利防止腦血管意外妊娠期腦卒中產(chǎn)后導(dǎo)致死亡的并發(fā)癥重度子癇前期并發(fā)腦血管疾病的患者，全身血管病變嚴(yán)重，術(shù)后血壓如果下降不滿意，發(fā)生大面積的腦水腫或腦梗阻，極有可能發(fā)生腦疝。剖宮產(chǎn)時(shí)小血管的持續(xù)開放是發(fā)生羊水栓塞的誘因，要密切觀察生命體征的變化妊娠期腦卒中總結(jié)妊娠相關(guān)腦卒中好發(fā)于重度子癇前期(子癇)、腦血管畸形、血液系統(tǒng)疾患（尤其血小板減少性紫癜）及營養(yǎng)狀況差的孕產(chǎn)婦；多發(fā)生于分娩前后，但在孕期、分娩期和產(chǎn)褥期均可發(fā)生腦出血、腦梗塞、顱內(nèi)靜脈血栓等各種腦血管病，且早發(fā)型重度子癇前期患者發(fā)病率明顯升高仔細(xì)傾聽患者主訴，有神經(jīng)系統(tǒng)、聽覺、視力異常時(shí)警惕腦血管意外的可能妊娠期腦卒中