外科動(dòng)脈栓塞護(hù)理教學(xué)查房

動(dòng)脈栓塞護(hù)理教學(xué)查房查房?jī)?nèi)容：動(dòng)脈栓塞患者取栓術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理查房形式：三級(jí)查房查房地點(diǎn)：病房參加人員：護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)師張琳，責(zé)任護(hù)士董紅，護(hù)士劉玉、張靜，實(shí)習(xí)護(hù)士莫云、吳杰、李輝護(hù)士長(zhǎng)：老劉，您好，昨天晚上睡得怎么樣?感覺(jué)好嗎?患者老劉：睡得還不錯(cuò)，感謝你們這幾天來(lái)的照顧。護(hù)士長(zhǎng)：不用客氣，這是我們應(yīng)該做的。我們現(xiàn)對(duì)您護(hù)理情況進(jìn)行臨床查房，以便更好地對(duì)您進(jìn)行護(hù)理，希望得到您的配合，時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)，為20～30min，查房期間，如果您有何不舒適，請(qǐng)您及時(shí)告知我們。患者老劉：好的。護(hù)士長(zhǎng)：大家好，我們今天教學(xué)查房的病例是一位動(dòng)脈栓塞取栓術(shù)（arteryembolizationembolectomy）后的患者，先請(qǐng)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)一下病史。責(zé)任護(hù)士小董：患者，劉某，男，63歲，因左下肢疼痛伴發(fā)涼麻木3天來(lái)我院就診，急診擬“左下肢動(dòng)脈栓塞，房顫”收治入院。體檢見(jiàn)左下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，皮溫涼，肢體青紫，輕度腫脹，患者疼痛難忍，疼痛評(píng)分長(zhǎng)海痛尺7分。入院后急診行“左下肢動(dòng)脈取栓術(shù)”，現(xiàn)術(shù)后第2天?；颊咦笙轮惚硠?dòng)脈搏動(dòng)正常，皮溫顯著變暖，紅潤(rùn)，肢體腫脹明顯，疼痛評(píng)分長(zhǎng)海痛尺2分（輕度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠）。股動(dòng)脈穿刺處傷口無(wú)滲血。遵醫(yī)囑使用前列地爾、銀杏達(dá)莫靜脈滴注，口服華法林、拜阿司匹林等藥物擴(kuò)血管、抗凝治療?，F(xiàn)生命體征基本平穩(wěn)，偶發(fā)房顫，予以胺碘酮、普羅帕酮等藥物控制。仍給予一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食?；颊呷晕聪麓玻笮”阍诖采贤瓿?，患者能配合進(jìn)行。目前主要存在的護(hù)理問(wèn)題是肢體腫脹，有發(fā)生骨筋膜室綜合征的潛在危險(xiǎn)，與術(shù)后缺血再灌注損傷有關(guān)。護(hù)士長(zhǎng)：剛才由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)了這位患者的病史，聽(tīng)取病史后我想先問(wèn)問(wèn)患者：“老劉您好!剛才您的責(zé)任護(hù)士匯報(bào)了您的一些情況，您覺(jué)得與您的病情與治療相吻合嗎?您現(xiàn)在還有什么不適的感覺(jué)嗎?”患者老劉：剛才小董講的一些情況都是對(duì)的，其他都挺好的，就是腿和腳很脹，感覺(jué)有些麻木。護(hù)士長(zhǎng)：那大家說(shuō)說(shuō)老劉為什么會(huì)覺(jué)得腿腳脹和麻木呢?責(zé)任護(hù)士小董：應(yīng)該是由缺血再灌注損傷引起的。護(hù)士長(zhǎng)：對(duì)，缺血再灌注損傷是血管外科常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，一般血栓取出后血管內(nèi)應(yīng)恢復(fù)血流，患肢應(yīng)該得到康復(fù)，為什么會(huì)出現(xiàn)這樣嚴(yán)重的后果呢?你能講講是什么原因引起的嗎?責(zé)任護(hù)士小董：肢體在缺血過(guò)程中，組織內(nèi)由于有氧代謝受阻而變成無(wú)氧代謝，導(dǎo)致ATP減少，乳酸堆積，細(xì)胞內(nèi)發(fā)生酸中毒，引起細(xì)胞腫脹、凋亡壞死。護(hù)士長(zhǎng)：非常好!肢體的缺血再灌注損傷可分為缺血期、再灌注期和再缺血期。不同因素造成的肢體動(dòng)脈損傷都可引起不同程度的肢體缺血，隨著肢體缺血時(shí)間的延長(zhǎng)，組織消耗大量ATP，產(chǎn)生大量氧自由基，從而破壞微血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起骨骼肌細(xì)胞變性、壞死。此時(shí)臨床上可出現(xiàn)肢體末端疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、感覺(jué)異常等缺血表現(xiàn)。經(jīng)過(guò)藥物、手術(shù)等治療恢復(fù)動(dòng)脈血流后即進(jìn)入再灌注期。此期高速高壓的血流沖擊又可使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷進(jìn)一步加重，血管通透性增加，大量液體通過(guò)血管壁滲入組織間隙，使組織內(nèi)張力明顯增高，高張力的組織內(nèi)壓嚴(yán)重影響肢體血液供應(yīng)。橫紋肌是受缺血影響最明顯的組織之一，一般缺血3h即出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的細(xì)胞改變，缺血8h后這種改變即不可逆。因此，缺血時(shí)間越長(zhǎng)，橫紋肌細(xì)胞溶解、肌肉壞死越多，相應(yīng)產(chǎn)生的毒性物質(zhì)也越多。需要我們及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情的改變，積極有效地進(jìn)行處理才能使患者平穩(wěn)地渡過(guò)危險(xiǎn)期。那么，缺血再灌注損傷是否可以預(yù)防呢?責(zé)任護(hù)士小董：缺血再灌注損傷在取栓術(shù)后是會(huì)必然出現(xiàn)的，無(wú)法做到預(yù)防，只能通過(guò)一定的方式盡可能地將其對(duì)機(jī)體損傷的程度降到最小。護(hù)士長(zhǎng)：確實(shí)是這樣的，只要有血管堵塞和再通的過(guò)程出現(xiàn)，就會(huì)有缺血再灌注損傷的存在，那我們護(hù)理人員如何做才能有效地減輕再灌注損傷帶來(lái)的危害呢?缺血再灌注損傷的早期又有哪些表現(xiàn)呢?責(zé)任護(hù)士辦董：缺血再灌注損傷，發(fā)生在各種原因?qū)е碌难髯枞笤偻ǖ钠鞴?，包括四肢、?nèi)臟和腦組織等。對(duì)于這位患者我們首先要觀(guān)察肢體的缺血程度，表現(xiàn)在肌張力是否有持續(xù)增高，肢體的溫度是否從暖變涼，足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否從強(qiáng)到弱，特別關(guān)注患者的主訴，有沒(méi)有肢體疼痛或是麻痹。這些都是缺血再灌注損傷的早期臨床表現(xiàn)，我們應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)并告知醫(yī)生盡快處理。對(duì)于減輕缺血再灌注損傷，我們一般可在小腿墊軟枕，注意不要墊在胭窩下，以免影響血液循環(huán)。軟枕的高度一般在10～15cm高。適當(dāng)?shù)靥Ц呋贾梢詼p少缺血組織再灌注的血流量，同時(shí)根據(jù)醫(yī)囑使用前列腺素E1和小劑量呋塞米等藥物以減少炎性介質(zhì)和氧化自由基的釋放，減輕損傷程度。護(hù)士長(zhǎng)：不錯(cuò)，缺血再灌注損傷中對(duì)于早期癥狀的觀(guān)察和護(hù)理你回答得非常全面。但是缺血再灌注損傷對(duì)于機(jī)體的打擊遠(yuǎn)不止這些，一旦病情得不到及時(shí)有效的控制，會(huì)出現(xiàn)非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至?xí){患者的生命，誰(shuí)再來(lái)補(bǔ)充一下?護(hù)師小劉：最初的表現(xiàn)是肢體腫脹明顯，肌張力增高。隨著病情進(jìn)一步加重，壓力不斷增大，肢體會(huì)出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，表現(xiàn)為肢體缺血、肌肉出現(xiàn)可逆或不可逆的壞死、神經(jīng)受損、麻痹等。同時(shí)會(huì)合并嚴(yán)重的急性腎衰竭，危及患者生命。護(hù)士長(zhǎng)：提到骨筋膜室綜合征，誰(shuí)來(lái)說(shuō)說(shuō)骨筋膜室是由什么構(gòu)成的呢?責(zé)任護(hù)士辦董：骨筋膜室是指由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所構(gòu)成。護(hù)士長(zhǎng)：對(duì)，正是由于這樣的結(jié)構(gòu)骨筋膜室的壁堅(jiān)韌無(wú)彈性，當(dāng)內(nèi)容物體積增大或室的容積減少，使室內(nèi)壓力增加，循環(huán)受阻，造成室內(nèi)肌肉，神經(jīng)缺血、缺氧。那么，在臨床會(huì)出現(xiàn)哪些表現(xiàn)呢?護(hù)士小張：患者可有“5P”癥狀，即蒼白（Pallor），感覺(jué)異常（Paresthesias），無(wú)脈（Pulseless），癱瘓（Paralysis）以及拉伸骨筋膜室時(shí)產(chǎn)生的疼痛（Pain）。多見(jiàn)于前臂掌側(cè)和小腿。因缺血、缺氧毛細(xì)血管通透性可以進(jìn)一步增強(qiáng)，液體滲出增加，組織水腫嚴(yán)重、室內(nèi)壓力進(jìn)一步增加，形成惡性循環(huán)。護(hù)士長(zhǎng)：對(duì)，骨筋膜室綜合征好發(fā)于兩根長(zhǎng)骨并排的組織，四肢最常見(jiàn)，所以在下肢動(dòng)脈取栓術(shù)后最易出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。如不及時(shí)處理除以上早期臨床表現(xiàn)外，將會(huì)出現(xiàn)大量肌肉的壞死以及神經(jīng)損壞，發(fā)生特有畸形——爪形足，影響肢體功能，嚴(yán)重者需截肢甚至可危及生命。那么，我們臨床是如何進(jìn)行預(yù)防和處理的呢?護(hù)士小劉：一旦出現(xiàn)肌肉疼痛或麻痹，軟組織腫脹、發(fā)硬、張力增高、脈搏相對(duì)減弱等骨筋膜室綜合征早期表現(xiàn)時(shí)，就可行筋膜間隙切開(kāi)術(shù)。減輕筋膜腔內(nèi)壓力，挽救肌肉和神經(jīng)組織。護(hù)士長(zhǎng)：肌肉缺血2～4h發(fā)生功能障礙，8～12h發(fā)生不可逆損害，神經(jīng)缺血30min即發(fā)生明顯異常，缺血12～24h即可發(fā)生不可逆損害，所以對(duì)患者的肢體進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的觀(guān)察是非常重要的。那么一旦出現(xiàn)了骨筋膜室綜合征后醫(yī)生首先要為患者盡快地進(jìn)行骨筋膜間隙切開(kāi)術(shù)，術(shù)后我們?nèi)绾芜M(jìn)行護(hù)理呢?腫脹的患肢是否應(yīng)該抬高來(lái)減輕脹痛呢?責(zé)任護(hù)士小董：對(duì)疑有骨筋膜室綜合征者需嚴(yán)密觀(guān)察病情進(jìn)展，但切不可將患肢抬高，因?yàn)榫植垦阂呀?jīng)很少，抬高患肢將加重缺血，同時(shí)禁止熱敷和患肢敷料包扎過(guò)緊。一旦確診后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行切開(kāi)減壓術(shù)。術(shù)后因切口范圍廣，對(duì)創(chuàng)面不進(jìn)行止血，因此會(huì)有大量的滲出液，護(hù)理上要注意觀(guān)察一旦滲出液將紗墊滲透要及時(shí)進(jìn)行更換，防止創(chuàng)面感染，同時(shí)由于滲出液中含有大量蛋白，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的總蛋白及清蛋白含量，防止低蛋白血癥。對(duì)患者的疼痛護(hù)理也是非常重要的，早期疼痛以脹痛和牽拉痛為主，后期由于筋膜切開(kāi)以傷口痛為主，在觀(guān)察傷口疼痛的性質(zhì)及疼痛程度有無(wú)加重的同時(shí)遵醫(yī)囑使用哌替啶、鹽酸布桂嗪等止痛藥物緩解疼痛。同時(shí)由于創(chuàng)面大，患者接受的創(chuàng)傷多，易并發(fā)應(yīng)急性潰瘍，使用保護(hù)胃黏膜的制酸藥并觀(guān)察有無(wú)消化道出血的癥狀。護(hù)士長(zhǎng)：嗯，你將骨筋膜室綜合征護(hù)理的基本要點(diǎn)都講出來(lái)了。不過(guò)，不要忘記對(duì)患者的心理護(hù)理。因突發(fā)嚴(yán)重肢體缺血，劇烈疼痛，有可能截肢，患者及家屬對(duì)突發(fā)的病情變化缺乏思想準(zhǔn)備，較難接受截肢帶來(lái)的身體形象改變和面臨的社會(huì)問(wèn)題，從而產(chǎn)生預(yù)感性悲哀、焦慮等不良情緒。我們應(yīng)同情理解患者，鼓勵(lì)其訴說(shuō)內(nèi)心想法，耐心講解疾病的發(fā)生原因、治療方法、手術(shù)效果等相關(guān)知識(shí)，使其充分認(rèn)識(shí)到手術(shù)的重要性，積極配合治療。此外切開(kāi)減壓后同樣要密切觀(guān)察患肢動(dòng)脈搏動(dòng)和指（趾）端血運(yùn)、感覺(jué)、活動(dòng)及皮膚溫度并準(zhǔn)確記錄，如發(fā)現(xiàn)末梢溫度降低，發(fā)紺、麻木、疼痛等逐漸加重，首先考慮手術(shù)減壓不徹底，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時(shí)采取相應(yīng)措施。護(hù)士長(zhǎng)：前面我們講到除了會(huì)出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，缺血再灌注損傷還會(huì)傷及遠(yuǎn)端靶器官，致使患者出現(xiàn)嚴(yán)重的急性腎衰竭，那么缺血再灌注損傷是發(fā)生在肢體上的，為什么腎臟會(huì)受到這么嚴(yán)重的影響呢?護(hù)師小張：骨筋膜室綜合征不僅是局部的問(wèn)題也是全身的問(wèn)題，血流恢復(fù)后，壞死的肌肉釋放出大量的肌球蛋白和鉀離子，可引起代謝性酸中毒和毒血癥，在酸中毒的情況下，肌球蛋白容易在腎小管內(nèi)沉積，引起急性腎衰竭。護(hù)士長(zhǎng)：發(fā)生急性腎衰竭在臨床上我們?nèi)绾翁幚砗陀^(guān)察呢?責(zé)任護(hù)士小董：患者可表現(xiàn)為醬油色小便，少尿甚至無(wú)尿，血鉀、肌酐急劇升高，酸中毒，甚至并發(fā)心律失常，肺水腫。護(hù)士長(zhǎng)：醬油色小便實(shí)際就是肌紅蛋白尿，這就是在提示醫(yī)護(hù)人員，患者有大量的肌細(xì)胞壞死，腎功能的監(jiān)測(cè)對(duì)于挽救患者的生命，指導(dǎo)醫(yī)生采取正確有效的治療措施是十分重要的。對(duì)于急性腎衰竭，我們護(hù)理方面要注意監(jiān)測(cè)哪些指標(biāo)呢?責(zé)任護(hù)士小董：急性腎衰竭是由于各種原因使雙腎排泄功能在短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)至數(shù)天）迅速減低，使腎小球?yàn)V過(guò)功能降低達(dá)正常的50%以下，血中尿素氮和肌酐迅速升高，并出現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，表現(xiàn)為尿毒癥。護(hù)理方面要進(jìn)行尿液監(jiān)測(cè)、腎功能監(jiān)測(cè)、水電解質(zhì)與酸堿平衡的監(jiān)測(cè)。具體來(lái)講就是記錄24h尿量，必要時(shí)記錄每小時(shí)尿量。每日抽血查血肌酐、尿素氮的含量。每日測(cè)定電解質(zhì)及血液pH，及時(shí)了解病情進(jìn)展。護(hù)士長(zhǎng)：嗯，除此以外，對(duì)于急性腎衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)支持也是非常重要的。原則總結(jié)下來(lái)就是低鹽、低鉀、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。請(qǐng)張護(hù)師具體講講好嗎?護(hù)師小張：好的。低鹽就是要限制鈉的攝入，鈉的攝入量約每天300mg，如缺鈉，應(yīng)根據(jù)血鈉、尿鈉酌情補(bǔ)給，原則是寧少勿多；低鉀就是要限制鉀的攝入，患者在急性腎衰竭期易出現(xiàn)高血鉀，嚴(yán)重者會(huì)引起心律失常，所以要嚴(yán)格控制鉀，即盡量少食含鉀高的食物，如橙子、香蕉、菜花、菠菜、竹筍等；一般情況下，急性腎衰竭應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，過(guò)多的蛋白質(zhì)可引起氮的潴留，增加腎臟負(fù)擔(dān)，但為保證機(jī)體代謝需要，既要保證一定的營(yíng)養(yǎng)和熱能，又不致使腎臟負(fù)擔(dān)過(guò)重，要進(jìn)食一定量的必需氨基酸，減少非必需氨基酸的攝入，以降低氮質(zhì)代謝產(chǎn)物的生成。同時(shí)限制水的攝入以減少腎臟負(fù)擔(dān)，無(wú)尿期嚴(yán)格限水量為500ml/d。護(hù)士長(zhǎng)：張護(hù)師對(duì)于急性腎衰竭患者的飲食講得非常全面，但是其中有一點(diǎn)解釋得不夠清楚，也就是必需氨基酸和非必需氨基酸的區(qū)別。必需氨基酸是指人體必不可少，而機(jī)體內(nèi)又不能合成的，必須從食物中補(bǔ)充的氨基酸。對(duì)成人來(lái)說(shuō)，這類(lèi)氨基酸有8種，包括賴(lài)氨酸、蛋氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、蘇氨酸、纈氨酸、色氨酸和苯丙氨酸。對(duì)嬰兒來(lái)說(shuō)，組氨酸也是必需氨基酸。非必需氨基酸可在動(dòng)物體內(nèi)合成，不需要從外部補(bǔ)充。含必需氨基酸較多的食物有牛奶、雞蛋、魚(yú)肉等。我們?cè)谇懊嫣岬竭^(guò)在臨床中缺血再灌注是不可避免的，尤其對(duì)于動(dòng)脈栓塞后缺血時(shí)間長(zhǎng)，但取栓術(shù)效果好，再灌注血流量大的患者尤為顯著。所以說(shuō)，取栓術(shù)也是一把“雙刃劍”，那么在實(shí)際臨床中我們還會(huì)在取栓術(shù)中或術(shù)后為患者進(jìn)行血液透析療法，配合碳酸氫鈉堿化尿液以及小劑量呋塞米的使用共同保護(hù)腎功能，幫助患者渡過(guò)這一危險(xiǎn)階段，將缺血再灌注損傷帶來(lái)的危害降到最低。在這段時(shí)期急性腎衰竭最常見(jiàn)的致死原因有哪些?我們?nèi)绾斡^(guān)察并預(yù)防它們的出現(xiàn)?請(qǐng)張護(hù)師再給大家說(shuō)說(shuō)。護(hù)師小張：急性腎衰竭最常見(jiàn)的致死原因是高鉀血癥和水中毒。對(duì)于高鉀血癥我們應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀及心電圖變化。血鉀的正常值在3。5～4。5mmol/L，如果血鉀值高于上述正常值范圍要及時(shí)提醒醫(yī)生盡快處理，同時(shí)高血鉀的臨床癥狀主要有嗜睡，肌張力低下，惡心嘔吐，心電圖顯示T波高尖，QRS波增寬，P波消失等典型改變，如果觀(guān)察到上述病情變化要立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑使用胰島素和葡萄糖降低血鉀，緊急情況下可使用血液透析療法。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人有血壓增高、頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷等腦水腫表現(xiàn)或肺部聽(tīng)診聞及肺底部啰音伴呼吸困難、咳血性泡沫痰等肺水腫表現(xiàn)時(shí)要注意患者是否出現(xiàn)了水中毒。出現(xiàn)以上癥狀時(shí)要立即置患者端坐位、雙腿下垂，并用20%～30%乙醇濕化高流量吸氧，建立靜脈通路予以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療。護(hù)士長(zhǎng)：很好。通過(guò)以上問(wèn)題的探討我們對(duì)于缺血再灌注損傷所導(dǎo)致的骨筋膜室綜合征和急性腎衰竭都有了比較深刻的認(rèn)識(shí)。缺血再灌注損傷是發(fā)生在取栓術(shù)后的，有部分患者多次出現(xiàn)下肢動(dòng)脈的栓塞，由于多次取栓造成血管內(nèi)膜嚴(yán)重?fù)p傷，缺血再灌注產(chǎn)生的危害也就越多，我們應(yīng)指導(dǎo)患者如何預(yù)防再次栓塞呢?責(zé)任護(hù)士小董：引起下肢動(dòng)脈栓塞的栓子90%以上來(lái)源于心源性的疾病，尤以房顫常見(jiàn)。首先患者要在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用抗心律失常藥物和一定劑量的抗凝藥物，不可自行停藥、減量或換藥；其次要臥床休息，飲食宜清淡，多食新鮮蔬菜、水果，忌飽餐，刺激性食物，戒煙酒，多食纖維素豐富的食物，保持大便通暢；再次還要注意生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，并定期進(jìn)行復(fù)診。護(hù)士長(zhǎng)：剛才你主要將房顫的日常護(hù)理講述了一下。對(duì)于房顫患者的用藥是有很多講究的，你能否再深入講一下有關(guān)抗心律失常藥物使用時(shí)的注意事項(xiàng)呢?責(zé)任護(hù)士小董：好的?？剐穆墒СＫ幬锎蟛糠志哂兄滦穆墒СＷ饔煤推渌弊饔谩Ｓ盟帟r(shí)應(yīng)掌握用藥劑量、時(shí)間和方法，濃度過(guò)高、速度過(guò)快容易出現(xiàn)副作用；濃度太低、速度太慢又達(dá)不到最佳治療效果。應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察病人的個(gè)體差異性。有些藥物如胺碘酮、普羅帕酮等應(yīng)在監(jiān)護(hù)或密切觀(guān)察心電圖的情況下使用，并注意觀(guān)察副作用。胺碘酮有低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心電圖顯示QT間期長(zhǎng)、胃腸不適等副作用，長(zhǎng)期使用會(huì)影響肝功能、甲狀腺功能減退、肺纖維化，要告知病人每6個(gè)月查肝功能、甲狀腺功能（T?、T?，TSH），每年查胸部X片、心電圖。護(hù)士長(zhǎng)：很好，對(duì)于房顫患者我們常會(huì)使用華法林進(jìn)行抗凝治療，小董你能講講華法林的用藥注意事項(xiàng)嗎?責(zé)任護(hù)士小董：好的。因?yàn)槿A法林有潛在的致出血的副作用，患者對(duì)服藥有一定顧慮，因此給予患者個(gè)性化心理護(hù)理對(duì)提高治療依從性起著重要的作用。應(yīng)告知患者按醫(yī)囑服藥及監(jiān)測(cè)INR的重要性，并告知患者凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）維持在2。0～3。0之間是比較安全的，很少有出血的并發(fā)癥，以減輕患者的心理顧慮。對(duì)于治療中出現(xiàn)輕度并發(fā)癥及調(diào)整用藥周期較長(zhǎng)，INR波動(dòng)較大的患者，更要耐心細(xì)致的解釋?zhuān)c患者一起找出原因，制定對(duì)策，消除患者沮喪焦慮等負(fù)性情緒。由于華法林治療劑量的個(gè)體差異很大，因此INR監(jiān)測(cè)對(duì)指導(dǎo)華法林劑量調(diào)整尤為重要。服用華法林前應(yīng)常規(guī)測(cè)INR，服藥后第3天必須測(cè)INR，對(duì)于INR在1。5以上的患者可以暫不調(diào)整劑量，<1。5的患者可以增加0。5mg。此后的幾天內(nèi)應(yīng)隔天檢查INR，INR穩(wěn)定后每月可測(cè)INR。華法林的主要副作用是出血，INR在2。0～3。0范圍時(shí)，嚴(yán)重出血的并發(fā)癥是很少見(jiàn)的。服藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察有無(wú)出血傾向，如牙齦、鼻腔出血，眼球結(jié)膜下出血，皮下瘀斑或者血腫，鏡下或肉眼血尿，月經(jīng)量增多或黑便等。指導(dǎo)患者注意安全，如避免碰撞跌倒，使用軟毛牙刷，避免銳利器具，衣著寬松柔軟等，以免增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。抽血時(shí)應(yīng)盡量做到一針見(jiàn)血，并適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫止血時(shí)間，避免出現(xiàn)皮下淤血。對(duì)于輕度出血如皮下和牙齦出血等，無(wú)需停用華法林，但要及時(shí)復(fù)查INR并調(diào)整華法林的用量。嚴(yán)重出血可采取以下治療措施：停用華法林、使用維