手術(shù)室甲狀腺全切及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)護理教學查房

甲狀腺全切及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)護理教學查房查房目的：1.熟悉甲狀腺的解剖。2.熟悉甲狀腺癌的分類及臨床表現(xiàn)。3.掌握“甲狀腺全切及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”的手術(shù)配合——洗手護士配合要點。4.掌握“甲狀腺全切及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”的手術(shù)配合——巡回護士配合要點。5.掌握“甲狀腺全切及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”術(shù)中護理問題及護理措施。查房重點：1.甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)和功能。2.甲狀腺癌的癥狀、體征、分型。3.甲狀腺癌手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。4.“甲狀腺全切及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”的手術(shù)配合——洗手護士配合。5.“甲狀腺全切及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”的手術(shù)配合——巡回護士配合。6.“甲狀腺全切及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”術(shù)中護理問題及護理措施。思考題：1.簡述甲狀腺局部解剖。2.甲狀腺癌手術(shù)的切除范圍包括哪些?3.甲狀腺癌手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證有哪些?4.甲狀腺癌手術(shù)的手術(shù)物品準備有哪些?5.術(shù)中護理問題及護理措施有哪些?護士長：各位同事，下午好！近年來，甲狀腺疾病，尤其是甲狀腺癌的發(fā)病率持續(xù)上升，我院的甲狀腺手術(shù)病歷也呈現(xiàn)激增態(tài)勢。以往醫(yī)生判斷患者是否患有甲狀腺癌，依靠觸診，超聲，穿刺活檢和術(shù)中病理。而現(xiàn)在高分辨率的B超可以幫他們更多地識別甲狀腺癌患者，甚至連隱匿性很強的微小甲狀腺癌都能及早發(fā)現(xiàn)，這一方面形成甲狀腺癌患者大量地被早期確診。甲狀腺癌的手術(shù)治療包括甲狀腺本身的手術(shù)，以及頸淋巴結(jié)的清掃。甲狀腺癌手術(shù)須根據(jù)甲狀腺癌的病理分型不同，患者的情況不同，手術(shù)的范圍也各不相同。今天我們將對一例甲狀腺癌手術(shù)患者進行護理查房，下面請巡回護士介紹一下患者的病歷資料。洗手護士：匯報病歷資料。患者商某，女性，51歲，農(nóng)民，診斷：甲狀腺腫物。因體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物10個月，于20XX年8月24日入院。入院查體：T36.5℃，P86次1分，R16次1分，BP145/96mmHg，患者神清，皮膚顏色正常，無水腫，全身淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹平坦，未見腸形及蠕動波，腹軟，無壓痛、反跳痛、肌緊張，腸鳴音正常存在，雙下肢畸形。外科檢查：甲狀腺左葉可觸及一腫物，大小4cm×2cm，甲狀腺右葉可觸及一腫物，大小2cm×1cm，雙側(cè)頸部及鎖骨下未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。輔助檢查：甲狀腺B超，甲狀腺雙葉及峽部實性、囊實性團塊，部分伴點鈣化，雙側(cè)葉實性者與被膜分界不清，癌可能性大，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。實驗室檢查：白細胞5.6×10?L，血紅蛋白136g/L，血小板154×10L，血型B型。實施手術(shù)：于20XX年8月28日在全麻下行甲狀腺全切及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。護士長：甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌器官之一，其分泌的甲狀腺素對人體的生長發(fā)育及新陳代謝發(fā)揮著巨大的作用。下面我們先來復習一下甲狀腺的局部解剖知識，哪位老師來簡述一下?護士A：甲狀腺位于喉下部氣管上部前外側(cè)，上極達甲狀軟骨中部，下極達第6氣管軟骨；甲狀腺呈H型，分左、右兩葉及連接甲狀腺的峽部，峽部位于2～4氣管軟骨環(huán)前方；峽部有時向上伸出一個錐狀葉。甲狀腺有兩層被膜，內(nèi)層為甲狀腺固有膜，較薄，緊貼腺體；外層是甲狀腺假被膜，又稱甲狀腺外科被膜。手術(shù)分離甲狀腺應(yīng)在此兩層被膜之間進行。甲狀腺兩葉的背面，在兩層被膜的間隙內(nèi)，一般附有4個甲狀旁腺。甲狀腺血液供應(yīng)豐富。每側(cè)有2條動脈和3條靜脈。甲狀腺上動脈：發(fā)源于頸外動脈，下行至甲狀腺上極即分為前后兩支，前支和對側(cè)動脈吻合，后支與甲狀腺下動脈的分支相交通。甲狀腺下動脈：起源于鎖骨下動脈甲狀頸干，在頸動脈和喉靜脈后方向向上進入椎前筋膜后發(fā)出分支，供應(yīng)甲狀腺下極。喉返神經(jīng)可在分支之間通過。偶有甲狀腺最下動脈：起自主動脈弓或頭臂干，沿氣管前上行進入甲狀腺峽部。甲狀腺實質(zhì)內(nèi)靜脈叢匯流成上、中、下三支靜脈干。甲狀腺上靜脈自甲狀腺上端發(fā)出，在甲狀腺上方和側(cè)面越過肩胛舌骨肌和頸總動脈注入頸內(nèi)靜脈。甲狀腺中靜脈為于甲狀腺側(cè)面的中、下三分之一交界處，跨過頸總動脈的前面注入頸內(nèi)靜脈。甲狀腺下靜脈起源于甲狀腺下緣，由峽部發(fā)出，經(jīng)氣管前面匯入頭臂靜脈。兩側(cè)甲狀腺下靜脈間有豐富的吻合支在氣管前形成靜脈叢。甲狀腺上方有喉上神經(jīng)，在甲狀腺上極與甲狀腺上動脈分叉處分為內(nèi)、外兩支。內(nèi)支為感覺神經(jīng)，分布于喉、會厭黏膜，并接受刺激；外支為運動神經(jīng)，支配環(huán)甲肌運動。甲狀腺內(nèi)后側(cè)有喉返神經(jīng)，屬迷走神經(jīng)的分支，直徑1~3mm，白色有光澤，在甲狀腺下極與甲狀腺動脈交叉而過，此神經(jīng)支配聲帶運動。護士B：甲狀腺的淋巴管網(wǎng)極為豐富，甲狀腺區(qū)域性淋巴結(jié)可分為七群：I區(qū)，即頦下、下頜下淋巴結(jié)，下以二腹肌前腹為界，上以下頜骨為界；Ⅱ區(qū)，即頸內(nèi)靜脈上群淋巴結(jié)，上以二腹肌后腹為界，下以舌骨為界；Ⅲ區(qū)，即頸內(nèi)靜脈中群淋巴結(jié)，上以舌骨為界，下以環(huán)甲膜為界；IV區(qū)，即頸內(nèi)靜脈下群淋巴結(jié)，上以環(huán)甲膜為界，下以鎖骨為界；V區(qū)，指頸后三角淋巴結(jié)，后側(cè)以斜方肌前緣為界，前側(cè)以胸鎖乳突肌后緣為界；VI區(qū)，指上自舌骨、下至胸骨上間隙，頸動脈鞘內(nèi)緣至氣管旁、氣管前的淋巴結(jié)；VⅡ區(qū)，胸骨上凹以下至上縱隔的淋巴結(jié)。甲狀腺癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最多見的是頸內(nèi)靜脈中組，其次是頸內(nèi)靜脈下組。頸內(nèi)靜脈上組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，多見于甲狀腺上極部位的病變，頸后三角的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尚少見，頜下三角及前上縱隔的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者極少。護士長：謝謝。甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%，大多為原發(fā)性，少數(shù)由甲狀腺腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)生癌變而來。下面我們先復習一下甲狀腺癌的病理分型。護士C：甲狀腺癌病理可分為四型：1.乳頭狀癌約占成人甲狀腺癌總數(shù)的70%，而兒童甲狀腺癌都是乳頭狀癌。多發(fā)生于中青年女性，此型分化好，生長緩慢，惡性程度低，雖然較早有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預后好。2.濾泡狀癌約占甲狀腺癌的15%，多發(fā)生于50歲左右的女性，此型發(fā)展較快，惡性程度中等，且有侵犯血管傾向。主要通過血行轉(zhuǎn)移至骨和肺，預后不如乳頭狀癌。3.未分化癌占甲狀腺癌的5%～10%，多發(fā)生于老年人，發(fā)展迅速，惡性度高，早期即可發(fā)生淋巴和血行轉(zhuǎn)移，或侵犯喉返神經(jīng)、氣管和食管。預后很差，平均存活3～6個月。4.髓樣癌少見，可有家族史，中等惡性，特點是發(fā)生于濾泡細胞，能分泌大量降鈣素，可經(jīng)淋巴、血行轉(zhuǎn)移?？傊?，不同病理類型的甲狀腺癌，其生物學特性、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預后均有所不同。護士長：好的。甲狀腺全切或者大部切除是治療甲狀腺癌常用的手術(shù)方式。下面請洗手護士敘述一下有關(guān)甲狀腺癌手術(shù)的基本知識。洗手護士：甲狀腺癌手術(shù)包括甲狀腺本身的手術(shù)以及頸淋巴結(jié)清掃兩個方面。甲狀腺切除包括患側(cè)甲狀腺全部、甲狀腺峽部及對側(cè)甲狀腺大部。關(guān)于頸淋巴結(jié)的清掃范圍目前尚存在一些爭議。一般認為，若手術(shù)中未觸及腫大淋巴結(jié)，可不做頸淋巴結(jié)清掃；如發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，應(yīng)于切除后立即做快速病理檢查，若證實為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可做中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃或改良頸淋巴結(jié)清掃。前者指清除頸總動脈內(nèi)側(cè)、甲狀腺周圍、氣管食管溝之間及上縱隔的淋巴結(jié)組織；后者指保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈及副神經(jīng)的頸淋巴結(jié)清掃；若病期較晚，頸淋巴結(jié)受侵范圍廣泛者則應(yīng)做傳統(tǒng)頸淋巴結(jié)清掃，切除范圍包括同側(cè)頸內(nèi)靜脈區(qū)、副神經(jīng)區(qū)淋巴結(jié)，連同胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)、頸外靜脈、肩胛舌骨肌、頜下腺以及斜方肌前緣至頸中線、下頜骨下緣至鎖骨上、頸闊肌深面至椎前筋膜淺面，這一范圍內(nèi)的全部軟組織等一并切除，但一般不清除頜下及頦下三角淋巴結(jié)，因甲狀腺癌很少向該區(qū)轉(zhuǎn)移。由于甲狀腺癌的類型不同，其生物學行為不一，特別是其惡性程度和轉(zhuǎn)移途徑不同，其治療原則不盡相同。一般來說，針對不同病理類型的甲狀腺癌，可以按照以下原則選擇手術(shù)方式：①甲狀腺乳頭狀癌：其惡性程度低，如病灶局限在腺體內(nèi)，無頸淋巴結(jié)腫大者，做患側(cè)腺葉全切加峽部切除及對側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)；如有頸部淋巴結(jié)腫大，則應(yīng)清掃患側(cè)頸鞘內(nèi)、外的淋巴結(jié)。②甲狀腺濾泡狀癌：早期手術(shù)切除的原則與乳頭狀癌相同。如果已有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則大多已有血行遠處轉(zhuǎn)移，頸淋巴清掃不能提高患者生存期，應(yīng)在甲狀腺全切后行放射性碘治療。③甲狀腺髓樣癌：積極采用手術(shù)切除或同時行淋巴結(jié)清掃。④未分化癌：因其惡性程度高，病程進展迅速，手術(shù)切除甲狀腺不僅難以達到治療目的，副損傷多，并且促使癌腫擴散，故一般不采用手術(shù)治療。護士長：請問甲狀腺癌手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證有哪些?護士D：1.甲狀腺癌手術(shù)的適應(yīng)證：①頸部腫塊病理證實為甲狀腺癌，全身情況尚好，主要臟器(心、肝、肺、腎)無嚴重器質(zhì)性病變。②原發(fā)灶已被控制或預計有可能被控制，未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移灶。③頸部皮膚及軟組織無嚴重放射性損傷。2.甲狀腺癌手術(shù)的禁忌證：①全身情況極差或患有其他重要系統(tǒng)或器官的嚴重疾患，難以承受較大手術(shù)者。②分化型甲狀腺癌局部廣泛浸潤、固定，或有氣管、食管廣泛受累者。③頸部皮膚及軟組織有嚴重放射性損傷。④甲狀腺未分化癌。護士長：甲狀腺癌手術(shù)精細復雜，術(shù)中稍有不慎，就可能會造成局部神經(jīng)、血管或淋巴管的損傷，為患者帶來不必要的痛苦。所以我們一定要熟悉手術(shù)的流程和護理要點，熟練配合手術(shù)醫(yī)生，縮短手術(shù)時間，保障手術(shù)的順利和患者安全。接下來，我們請巡回護士介紹一下術(shù)前訪視的情況。巡回護士：術(shù)前1日下午，我們到病房對患者進行了術(shù)前訪視。重點了解患者精神、心理情況，全身營養(yǎng)及皮膚情況，既往有無手術(shù)史、過敏史，患者語言溝通及運動能力等。從病房主管護士處得知患者尚不了解疾病的實情，因此我們先與其家人進行了溝通，充分了解患者目前的身體狀況及心理狀態(tài)，并尊重患者家人的意見，就敏感問題達成一致。之后一起到患者床前，先做自我介紹以及手術(shù)室環(huán)境介紹，告知術(shù)前6～8小時禁食水，去手術(shù)室前摘掉假牙、飾物。交談中發(fā)現(xiàn)患者精神緊張，疑問較多，身體瘦弱，雙下肢畸形，肌肉萎縮，行走困難。無過敏史，有剖腹產(chǎn)史及左腎上腺腫瘤切除史。囑患者好好休息，配合術(shù)前準備。通過認真評估，我們對患者的術(shù)中護理提出以下幾項護理問題：1.焦慮恐懼患者有兩次手術(shù)史，對手術(shù)有恐懼心理，此次患者雖不知疾病真相，但從無癥狀的體檢到準備手術(shù)，擔心會承受不必要的痛苦，還會造成一筆較大的花費，從心里抵觸這次手術(shù)。我們訪視時耐心與患者交談，回答患者問題，事前已與醫(yī)生和患者家屬溝通，交談內(nèi)容保持一致。術(shù)日，熱情接待患者，盡量滿足患者需要，向患者介紹適時手術(shù)的必要性。充分準備物品，調(diào)節(jié)手術(shù)間合適的溫度、濕度，患者清醒時，不談?wù)摶颊呙舾械脑掝}。操作前，向患者做好解釋，取得合作，避免過度緊張。2.有體液不足的危險由于術(shù)前禁食水造成機體處于脫水狀態(tài)，且手術(shù)時間長，手術(shù)創(chuàng)面大，組織滲血滲液較多，或損傷血管造成出血量多等，會造成體液不足?；颊呷胧液?，進行20號靜脈留置針穿刺，妥善固定，保持通暢。手術(shù)中密切觀察患者生命體征及失血量，必要時聯(lián)系用血，并注意做好核查。3.潛在性皮膚完整性受損，有發(fā)生局部壓瘡的可能因為手術(shù)時間長，全身麻醉患者失去自主活動的能力，再加上患者體形消瘦，小兒麻痹后遺癥，雙下肢肌肉萎縮，更易發(fā)生骨隆突處的壓傷。護理中要調(diào)節(jié)適宜的溫濕度，手術(shù)床鋪置減壓效果較好的嗜喱墊，手術(shù)床單平整干燥無皺褶。為患者保暖。術(shù)前在患者骶尾部和足跟部貼防壓瘡敷料，整理各種導線避免壓在患者身下，體位墊用軟布包好，頭下墊頭圈。術(shù)中在不影響手術(shù)進行的情況下，適當活動患者下肢，改善血液循環(huán)，尤其注意雙下肢的擺放，避免造成肌肉、神經(jīng)的進一步損傷。4.潛在性皮膚完整性受損，有發(fā)生火災燒傷或電刀灼傷的危險由于頭頸部區(qū)域氧含量較高，手術(shù)區(qū)域皮膚消毒時，若消毒紗球過于飽和，常常會使酒精流入頸后并在此處積聚揮發(fā)，再加上吸入性醚類藥物的局部泄露，使得甲狀腺手術(shù)時患者頭頸部區(qū)域始終處于一種高度易燃易爆的狀態(tài)，極易被電刀工作時所產(chǎn)生的電火花引燃起火，從而對患者造成傷害，甚至發(fā)生手術(shù)室火災。此外，在使用電刀的過程中，也可能會由于操作不當或患者皮膚保護不當(如與其他金屬物體相接觸)等而導致局部組織發(fā)生旁路電灼傷。因此須特別注意做好安全防護。如要嚴格監(jiān)督術(shù)者消毒，消毒紗球不宜過濕，避免發(fā)生消毒液流入頸后的現(xiàn)象；要注意保證消毒液待干時間，待皮膚干燥后在進行手術(shù)鋪單和操作。另外還應(yīng)注意，電刀在使用前應(yīng)認真檢查儀器性能、極板連接是否良好，使用電刀時須嚴格按照操作規(guī)程，輸出功率不宜過大；注意檢查患者皮膚情況，確保不與金屬物體發(fā)生接觸等。護士長：頭頸后仰體位是進行甲狀腺手術(shù)時所采用的一種特殊的手術(shù)體位，要求患者肩背部墊高，頭部盡量后仰，達到下頦、氣管、胸骨接近直線，以取得最佳術(shù)野顯露效果。但這種特殊的手術(shù)體位卻容易給患者術(shù)中或術(shù)后造成一種非常不適的感覺體驗，即甲狀腺手術(shù)體位綜合征，發(fā)生率約為44.6%。因此，我們必須加以重視，并積極采取措施進行預防。巡回護士：甲狀腺手術(shù)體位綜合征是指在頸部極度后仰的情況下，使椎間孔周圍韌帶變形、內(nèi)凸，壓迫頸神經(jīng)根及椎動脈，而引起的一系列臨床癥狀，可表現(xiàn)為術(shù)中不適、煩躁不安，甚至呼吸困難，術(shù)后頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。合理的手術(shù)體位安置是防止發(fā)生甲狀腺手術(shù)體位綜合征的關(guān)鍵。擺放手術(shù)體位時，應(yīng)注意做好患者背、頸、頭等關(guān)鍵部位襯墊，增加支撐面積，可有效緩解頸椎及腰背部肌肉組織的緊張，減輕項脊神經(jīng)、動脈的受壓程度。術(shù)中無手術(shù)操作如消毒、等待快速病理檢驗結(jié)果時，或在進行不太重要的手術(shù)操作如創(chuàng)面清洗、縫合創(chuàng)口時，可適當抬高頭部，使頭頸部保持正常的生理狀態(tài)，盡量縮短過度后仰的時間，也可起到較好地預防效果。此外，術(shù)前對患者適當進行甲狀腺體位適應(yīng)性訓練，也可在一定程度上提高患者對手術(shù)體位的耐受性，緩解因體位突然改變造成的不適感。護士長：很好。甲狀腺癌手術(shù)過程復雜，手術(shù)時間長，我們要做好充分的準備，熟悉手術(shù)步驟，保證手術(shù)順利進行。手術(shù)中具體怎么配合呢?洗手護士：洗手護士配合。一、物品準備甲狀腺器械包，甲狀腺敷料包，手術(shù)衣，無菌手套，顯影紗布，22號刀片、縫針、2-0、3-0號絲線、4-0、5-0可吸收縫線、一次性電刀筆，吸引器管，F(xiàn)18帶負壓球囊傷口引流管等。二、麻醉方法氣管插管全麻。三、手術(shù)體位頭后仰臥位，肩部墊高。四、手術(shù)步驟1.術(shù)前準備。提前15分鐘洗手上臺，整理器械，與巡回護士共同清點器械物品。2.協(xié)助醫(yī)生消毒鋪單。消毒范圍：上至下頜部，下至雙乳頭連線水平，兩側(cè)至頸后線，包括兩肩。鋪單時，先將兩塊治療巾分別折疊卷成卷狀置于頸部兩側(cè)，再鋪切口孔巾，切口下端鋪兩塊中單，頭端鋪置中單對折雙層，最后鋪甲狀腺大單，使切口周圍無菌鋪巾達4～6層。3.完善術(shù)前準備。連接高頻電刀、吸引器等設(shè)備，并測試確保功能良好。打開無影燈，聚光對準術(shù)野。4.手術(shù)開始前三方核查。由麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)護士共同核查患者信息及術(shù)前準備等內(nèi)容，確定手術(shù)部位。5.切開皮膚。遞有齒鑷及酒精紗布再次消毒切口部皮膚，注意酒精紗布不能太濕，待干后切皮。在胸骨切跡上2cm，按頸部皮紋方向做領(lǐng)式橫切口。逐層切開皮膚、皮下組織，用電刀切開頸闊肌。6.游離皮瓣。遞組織鉗牽起切開的皮下組織，遞電刀及止血鉗在頸闊肌和頸深筋膜的疏松組織平面間向上、下游離皮瓣，上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨切跡，充分顯露頸深筋膜外層。7.縫扎頸前靜脈。遞7×20園針、3-0絲線縫扎頸前靜脈，先縫近心端，后縫遠心端。8.顯露甲狀腺。提起正中線兩側(cè)的筋膜，切開頸白線，直達甲狀腺包膜，沿正中線剪開，上至甲狀軟骨，下達胸骨切跡。鈍性分離舌骨下肌群與甲狀腺包膜淺面的間隙至胸鎖乳突肌前緣。遞直有齒血管鉗兩把，在胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌中上1/3處鉗夾并切斷。用甲狀腺拉鉤將肌肉向上、下牽開，在甲狀腺固有膜和外科膜之間鈍性分離甲狀腺前面顯露出甲狀腺側(cè)葉。9.處理甲狀腺上極。先分離右葉上極的內(nèi)側(cè)，將甲狀腺右葉向下內(nèi)牽引(或在甲狀腺右上極處貫穿縫扎一針，便于向下內(nèi)牽引甲狀腺上極)，再用小拉鉤將甲狀腺前肌群向上拉開，露出上極。術(shù)者沿著甲狀腺側(cè)葉的外緣用手指向上極鈍性剝離，分離上極動、靜脈。常規(guī)夾2把血管鉗，在血管鉗間剪斷血管，遞3-0絲線縫扎血管殘端。在結(jié)扎線與上極間再鈍性分離甲狀腺上極的后面，遇有血管分支時，予結(jié)扎、切斷。將甲狀腺輕輕牽向內(nèi)側(cè)，在腺體外緣的中部可找到甲狀腺中靜脈，分離后，結(jié)扎、剪斷。10.處理甲狀腺下極。將甲狀腺向內(nèi)上方牽引，沿甲狀腺外緣向下極分離，結(jié)扎并切斷甲狀腺下靜脈及甲狀腺最下動脈，遞鉗夾3-0絲線結(jié)扎兩次。11.處理峽部。將腺體拉向外側(cè)，顯露甲狀腺峽部。鈍性分離峽部和氣管前間隙，遞血管鉗2把鉗夾峽部，結(jié)扎后切斷。12.切除甲狀腺。將腺體牽向內(nèi)側(cè)，顯露甲狀腺后面。遞蚊式鉗沿切線鉗夾腺體，并于血管鉗遠端切斷組組織，遞3-0線結(jié)扎或縫扎止血。13.同法處理甲狀腺左葉。14.術(shù)中快速病理。將切除的甲狀腺組織裝入病理袋，送快速冰凍病理檢查。病理回報雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，遂作雙側(cè)甲狀腺全切及頸淋巴清掃術(shù)。15.游離皮瓣：將患者頭轉(zhuǎn)向右側(cè)，延長切口，沿斜方肌前緣，直達乳突下緣，形成單臂弧形切口。切開皮膚、皮下、頸闊肌后，用電刀于頸闊肌下游離皮瓣。上至下頜骨下緣，下至鎖骨水平，前方至頸中線，后放到斜方肌前緣。將皮瓣分別向上、下、前、后翻轉(zhuǎn)，7×20園針、3-0絲線縫合固定在相應(yīng)部位的皮膚上。16.清掃淋巴結(jié)。解剖、游離副神經(jīng)，分離胸鎖乳突肌，解剖頸內(nèi)靜脈。切開動脈鞘，將筋膜及其他軟組織與靜脈壁分開。在頸內(nèi)靜脈走行上有上、中、下三組淋巴結(jié)，一并摘除。切斷頸外靜脈，2-0線結(jié)扎，用甲狀腺拉鉤將胸鎖乳突肌向內(nèi)牽引，下至鎖骨上，外至斜方肌，內(nèi)至頸內(nèi)靜脈這一區(qū)域斜角肌和提肩肌淺側(cè)的全部軟組織分離切除，3-0絲線結(jié)扎。將頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)及頸總動脈拉向外側(cè)，進行分離，上方直達頜下區(qū)，將頸內(nèi)靜脈氣管側(cè)軟組織連同淋巴結(jié)一并切除，3-0絲線結(jié)扎。將切下的淋巴結(jié)按照部位的不同分別裝入不同的標本袋內(nèi)，并做好標記，防止混淆。同法清掃另一側(cè)淋巴結(jié)。17.放置引流管。遞溫鹽水沖洗創(chuàng)面，徹底止血，左右各放置引流管一根，連接負壓引流袋保持引流通暢。18.清點手術(shù)器械。與巡回護士共同清點所有手術(shù)器械、縫針和紗布等，確保數(shù)目準確無誤。19.縫合創(chuàng)面及切口。逐層縫合創(chuàng)面組織，用0號線和2-0T絲線縫合胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌，4-0可吸收線縫合皮下及頸闊肌，用4-0聚丙烯線皮內(nèi)縫合，并協(xié)助術(shù)者包扎傷口。20.術(shù)后整理。再次將所有器械物品清點一遍，確保手術(shù)前后完全相符。整理物品，按照要求進行規(guī)范處理。巡回護士：巡回護士配合1.手術(shù)室準備。術(shù)前30min開啟凈化空調(diào)，調(diào)節(jié)室溫22～24℃，濕度40%～60%。檢查手術(shù)床、無影燈、電刀、中心吸引器等設(shè)備功能是否良好，備好小方枕和頭圈等體位用物。2.迎接患者入室。逐項檢查核對患者腕帶、病歷，確?；颊吒黜椥畔蚀_無誤，認真清點交接所帶物品種類及數(shù)量，將患者接入手術(shù)間。3.入室后處理。與患者交談，親切問候患者，拉近護患距離；觀察并了解患者反應(yīng)及心理狀態(tài)，詢問其有無特殊要求，并給予安慰和疏導；幫助患者脫去上衣，查看術(shù)前準備情況，協(xié)助麻醉醫(yī)生在右側(cè)上肢纏繞固定血壓袖帶，粘貼并連接好心電監(jiān)護電極，為患者蓋好棉被保暖；開放導尿管，做好固定，將集尿袋掛于床邊。4.建立靜脈液路。在左側(cè)上肢上建立靜脈液路，連接延長管，將三通開關(guān)置于患者頭側(cè)位置，便于麻醉靜脈用藥。5.麻醉前三方核查。與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生共同核查患者信息、手術(shù)方式、手術(shù)部位標識等。6.配合麻醉醫(yī)生實施全麻。注意守護患者，防止躁動墜床；隨時注意監(jiān)測生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時告知麻醉醫(yī)生進行處理；備好吸引裝置，及時吸出患者口腔及氣道分泌物，防止發(fā)生窒息或誤吸。7.安置手術(shù)體位?；颊咂脚P，肩部墊小方枕，使頭后仰，充分暴露頸部；頭部墊頭圈固定以防移位；雙上肢用中單固定于身體兩側(cè)，骶尾部墊軟墊，腳踝部用軟枕墊高，抻平床單，將電刀陰極板貼于患者左側(cè)臀部，下肢用約束帶妥善固定，松緊適度。注意避免患者身體接觸手術(shù)床金屬部件，保證液體管路無扭曲打折。注意對非手術(shù)區(qū)域進行遮蓋保暖，減少體溫散失。8.完善術(shù)前準備。監(jiān)督術(shù)者消毒，協(xié)助進行手術(shù)鋪單；與洗手護士共同清點器械及物品，并做好記錄；協(xié)助連接電刀、吸引器等設(shè)備，調(diào)整燈光，協(xié)助手術(shù)人員穿衣就位。9.手術(shù)開始前三方核查。再次與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生一起進行三方核查，核查患者各項手術(shù)信息，確定手術(shù)部位等。10.做好術(shù)中物品供應(yīng)，隨時提供術(shù)中所需。關(guān)注手術(shù)進展，根據(jù)需要及時提供