內(nèi)科冠心病護(hù)理教學(xué)查房

冠心病護(hù)理教學(xué)查房查房?jī)?nèi)容：冠心病患者疼痛、介入治療后的護(hù)理查房形式；三級(jí)查房查房地點(diǎn)：病房、示教室參加人員：護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士小韓、護(hù)師小郭、護(hù)師小黃、護(hù)師小梅、護(hù)師小安、護(hù)士小杜、護(hù)士小茜、護(hù)士小喬、護(hù)士小汪、護(hù)士小胡、護(hù)士小吳、護(hù)士小江、護(hù)士小夏、護(hù)士小何、護(hù)士小楊、護(hù)士小陶、護(hù)士小衛(wèi)、護(hù)士小金、護(hù)士小蘇、護(hù)士小樂(lè)、護(hù)士小童、護(hù)士小王、護(hù)士小趙、實(shí)習(xí)護(hù)士小沈、實(shí)習(xí)護(hù)士小馬、實(shí)習(xí)護(hù)士小周、實(shí)習(xí)護(hù)士小江、實(shí)習(xí)護(hù)士小韓、實(shí)習(xí)護(hù)士小卞、實(shí)習(xí)護(hù)士小方護(hù)士長(zhǎng)：今天我們結(jié)合18床病歷就冠心病心肌梗死進(jìn)行專題-護(hù)理教學(xué)查房。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronaryathero-scleroticheartdisease，CHD），是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變一起，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱為冠心病。冠心病多發(fā)生在40歲以后，男性多于女性，腦力勞動(dòng)者多于體力勞動(dòng)者，城市多于農(nóng)村，平均患病率約為6.49%。而且患病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加，是老年人最常見(jiàn)的一種心血管疾病。隨著人民生活水平的提高，冠心病被稱之為“富貴病”之一。有資料報(bào)道，在美國(guó)，每年大約有100萬(wàn)人死于心血管病，其中51%死于冠心病。目前冠心病在我國(guó)的患病率呈逐年上升趨勢(shì)，并且患病年齡趨于年輕化。因此，21世紀(jì)我國(guó)面臨心血管疾病的挑戰(zhàn)，能否扼制危害人類健康的“第一殺手”，關(guān)鍵在于預(yù)防。首先，請(qǐng)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)患者的病情。責(zé)任護(hù)士小韓：患者江先生，62歲。因"發(fā)現(xiàn)血壓升高10年，反復(fù)胸悶、胸痛2周，加重2d”收治入院。入院診斷為“心肌梗死型冠心病，高血壓病3級(jí)（極高危），高血壓性心臟病，心功能Ⅱ級(jí)”。既往患者吸煙20年，每天20～30支。查體：體溫36.8℃，脈搏80/min，呼吸20/min，血壓140/90mmHg。自發(fā)病以來(lái)，精神尚可，睡眠稍差，食欲尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。入院后給予治療為：①福辛普利鈉片（蒙諾）控制血壓，減少心室重構(gòu)；②阿托伐他汀鈣片（立普妥）降脂，穩(wěn)定斑塊；③阿司匹林腸溶片（拜阿司匹林）抗血小板聚集；④復(fù)方法莫替丁保護(hù)胃黏膜等藥物治療。該患者入院后第4天，在局部麻醉下行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)+球囊擴(kuò)張術(shù)+支架置入術(shù)，術(shù)中提示前降支全程動(dòng)脈硬化樣病變近段狹窄90%，中段狹窄80%，予前降支2枚支架置入?；颊呤中g(shù)順利，安全返回病房后給予心電監(jiān)護(hù)，青霉素抗感染治療。監(jiān)測(cè)血壓：30min1次×4次，2h1次×4次。首次血壓為120/70mmHg，術(shù)后第3次測(cè)得血壓為80/50mmHg，患者無(wú)不適主訴，匯報(bào)醫(yī)生后予加快補(bǔ)液速度，30min后血壓升至100/70mmHg。術(shù)后6h拔除鞘管后重新加壓包扎，予沙袋壓迫傷口，觀察傷口滲血及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。患者24h后拆除繃帶，傷口愈合良好。于入院后第9天出院。護(hù)士長(zhǎng)：根據(jù)責(zé)任護(hù)士的病史匯報(bào)，誰(shuí)來(lái)分析一下患者目前存在或潛在的護(hù)理問(wèn)題有哪些呢？護(hù)師小郭：我認(rèn)為患者現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題有①疼痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)，與心理應(yīng)激有關(guān)；②舒適度改變：與介入治療后肢體活動(dòng)受限有關(guān)。潛在護(hù)理問(wèn)題有，心律失常；心力衰竭；心源性休克。護(hù)士長(zhǎng)：我同意你的看法。今天我們主要針對(duì)患者現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題-疼痛、介入治療后的護(hù)理開(kāi)展教學(xué)查房。首先誰(shuí)來(lái)分析一下，有哪些證據(jù)支持患者“疼痛”這一護(hù)理問(wèn)題呢？護(hù)士小杜：患者入院主訴"發(fā)現(xiàn)血壓升高10年，反復(fù)胸悶、胸痛2周，加重2d”收治入院，結(jié)合冠心病診斷，疼痛是冠心病患者的主要護(hù)理問(wèn)題。護(hù)士長(zhǎng)：我們知道冠心病主要的臨床癥狀也是疼痛，首先我們共同復(fù)習(xí)一下冠心病“疼痛”的發(fā)生機(jī)制和分類。那么，臨床上冠心病的疼痛是如何發(fā)生的呢？護(hù)士小茜：正常人的心肌能最大限度利用冠狀動(dòng)脈中的氧，當(dāng)運(yùn)動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速耗氧量增加時(shí)，可通過(guò)神經(jīng)、體液的調(diào)節(jié)，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈血流量進(jìn)行代償不出現(xiàn)胸痛。但是，當(dāng)冠狀動(dòng)脈病變導(dǎo)致管腔狹窄或擴(kuò)張性減弱時(shí)，限制了血流量增加，使心肌的供血量相對(duì)比較固定。一旦心臟負(fù)荷突然增加，心肌對(duì)血液的需求增加，或當(dāng)冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣，其血流量減少，結(jié)果均導(dǎo)致心肌血液供求矛盾加深。在缺血缺氧的情況下，心肌內(nèi)積聚過(guò)多的代謝產(chǎn)物如乳酸、丙酮酸等酸性物質(zhì)或類似激肽的多肽物質(zhì)，刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入纖維末梢，傳至大腦，產(chǎn)生痛覺(jué)。護(hù)士長(zhǎng)：大家都知道，臨床上冠心病的類型不同，疼痛的表現(xiàn)也不一樣，誰(shuí)來(lái)說(shuō)說(shuō)冠心病有哪些類型？疼痛又表現(xiàn)如何？護(hù)士小喬：根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變的部位、范圍及病變嚴(yán)重程度、心肌缺血程度，可將冠心病分為：①隱匿型冠心病，也稱為無(wú)癥狀型冠心??；②心絞痛型冠心病；③心肌梗死型冠心??；④缺血性心肌病型冠心??；⑤猝死型冠心病。護(hù)士小汪：心絞痛是發(fā)作性胸骨后疼痛，為一時(shí)性心肌缺血引起。而心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈閉塞以致心肌急性缺血壞死，癥狀嚴(yán)重，疼痛表現(xiàn)更劇烈。護(hù)師小黃：心絞痛的疼痛表現(xiàn)在胸骨體上段或中段之后，可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)環(huán)指和小指，或至頸咽或至下頜部。突然發(fā)作，常呈壓迫、緊悶或緊縮性、窒息感、可有燒灼感但不尖銳，不像針刺或刀扎樣痛，偶伴瀕死的恐懼感覺(jué)。疼痛多在患者發(fā)怒、興奮、焦慮等情緒激動(dòng)時(shí)，或體力勞動(dòng)、上樓、飽餐、寒冷、跑步、吸煙后易誘發(fā)疼痛。持續(xù)時(shí)間多在1~5min內(nèi)，很少超過(guò)15min。休息或含服硝酸甘油后幾分鐘內(nèi)緩解。護(hù)士小胡：急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）的疼痛是出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的胸痛。疼痛常位于胸骨中下段或其鄰近，呈壓榨、緊縮、壓迫窒息、沉重的悶脹性疼痛，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)日，休息或含服硝酸甘油不能緩解，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼、瀕死感。有時(shí)疼痛性質(zhì)和部位不典型，疼痛可以輕微甚或沒(méi)有，一開(kāi)始即表現(xiàn)為休克等其他癥狀。該患者屬AMI型的疼痛，嚴(yán)重而持久，不能緩解，發(fā)作頻繁。護(hù)士長(zhǎng)：大家介紹的較全面了，但是新近文獻(xiàn)中常提到“急性冠狀動(dòng)脈綜合征”。由誰(shuí)來(lái)講一講？護(hù)士小吳：我來(lái)回答這個(gè)問(wèn)題。急性冠狀動(dòng)脈綜合征被認(rèn)為是冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋，繼而出血和血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈不完全或完全性阻塞所致。約占所有冠心病病人的30%，可表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死或心源性猝死。護(hù)士長(zhǎng)：講得很好!大家從胸痛的部位、性質(zhì)、誘因、持續(xù)時(shí)間和緩解方式來(lái)介紹，全面清晰。除了臨床癥狀，心肌梗死還有哪些實(shí)驗(yàn)室診斷表現(xiàn)可以幫助護(hù)士進(jìn)行臨床護(hù)理觀察呢？護(hù)師小黃：會(huì)有心電圖變化，出現(xiàn)異常、持久的Q波或QS波以及持續(xù)的、進(jìn)行性的ST段抬高。典型的心電圖演變過(guò)程是：①在起病數(shù)小時(shí)內(nèi)的最早期，心電圖可無(wú)異常，或在面向心外膜損傷的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常高大的T波；②起病時(shí)或起病數(shù)小時(shí)后（急性期），面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和ST段明顯抬高，后者弓背向上與T波連接成單向曲線，R波減低或消失；③發(fā)病后數(shù)日至2周左右（亞急性期），面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)，ST段逐漸恢復(fù)到基線水平，T波變平坦或顯著倒置；④發(fā)病后數(shù)周至數(shù)月（慢性期），T波呈對(duì)稱性倒置。倒置的T波有可能在數(shù)月至數(shù)年后逐漸恢復(fù)。護(hù)士長(zhǎng)：還有嗎？護(hù)師小梅：還有血清酶譜的變化。心肌梗死后，大量酶從壞死的心肌釋放到血液中。各種特異性酶的釋放速率不同，其釋放的時(shí)相類型在診斷上有重要意義。①肌酸磷酸激酶（CPK）:起病后5～8h開(kāi)始升高，24h達(dá)高峰，一般在48～72h恢復(fù)正常；②乳酸脫氫酶（LDH）:起病后8～10h開(kāi)始升高，3～5d達(dá)高峰，7～14d恢復(fù)正常；③肌酸磷酸激酶混合型同工酶及乳酸脫氫酶同工酶：肌酶磷酸激酶混合型同工酶（免疫學(xué)方法測(cè)定正?；钚圆桓哂?0U/L）于梗死后約2h內(nèi)升高，10～12h達(dá)高峰（不低于151U/L），24h內(nèi)恢復(fù)正常。乳酸脫氫酶同工酶于起病后1～5h開(kāi)始升高，1~5d達(dá)高峰，12～20d恢復(fù)正常。正常情況下，LDH?>LDH?>LDH?>LDH?>LDH?。心肌梗死時(shí)，LDH?明顯增高，且出現(xiàn)在總?cè)樗崦摎涿竿っ钢?。護(hù)士長(zhǎng)：對(duì)的，臨床上心肌梗死的診斷主要依據(jù)臨床癥狀、心電圖變化及血清酶譜的變化，作為一名心內(nèi)科護(hù)士一定要掌握，才能更好地觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。下面我們來(lái)談?wù)劵颊甙l(fā)生疼痛應(yīng)采取哪些護(hù)理措施呢？護(hù)士小胡：應(yīng)立即鎮(zhèn)痛。通常肌內(nèi)或靜脈注射強(qiáng)的鎮(zhèn)靜藥，如嗎啡或哌替啶。但使用嗎啡時(shí)應(yīng)注意其惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制的不良反應(yīng)，特別是有慢性阻塞性肺疾病的患者禁用。對(duì)于急性下壁心肌梗死增加迷走神經(jīng)張力，選用哌替啶更合適，為防止迷走神經(jīng)過(guò)度增強(qiáng)，也可合用阿托品。疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)，臥床休息，協(xié)助病人采取舒適的體位，解開(kāi)衣領(lǐng)。安慰病人，解除緊張不安情緒，減少心肌氧耗量。護(hù)士長(zhǎng)：冠心病病人入院后有哪些治療方法呢？護(hù)師小黃：冠心病的治療主要有一般治療和再灌注心肌治療。一般治療包括：①休息，急性期需臥床1周，保持環(huán)境安靜；②吸氧，間斷或持續(xù)吸氧2～3d，重者可面罩給氧；③監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、呼吸?；颊呷胱”O(jiān)護(hù)室，必要時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。再灌注心肌治療是為防止梗死面積擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，盡早使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，方法有溶栓治療和介入治療。護(hù)士長(zhǎng)：該患者入院后進(jìn)行了介入治療，包括冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)及支架置入術(shù)。冠心病介人治療因其創(chuàng)傷性小，治療效果明顯，越來(lái)越被廣大患者所接受。下面我們就本次查房的第二個(gè)重點(diǎn)內(nèi)容冠心病的介入治療進(jìn)行討論。首先，先來(lái)明確什么是冠心病介入治療？護(hù)士小吳：冠心病介入治療是指在X線下，采用心導(dǎo)管技術(shù)將各種治療用的器械送入心臟或血管等部位來(lái)施行治療。它始于20世紀(jì)20年代心臟導(dǎo)管的發(fā)明，早期主要在心血管病的介入性診斷方面發(fā)展，至60年代，陸續(xù)開(kāi)展了心血管病的介入性治療。冠心病介入治療包括：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)、定向粥樣斑塊切除術(shù)以及粥樣斑塊機(jī)械旋磨切除術(shù)。其中，PTCA是冠心病介入治療的核心技術(shù)，通過(guò)球囊加壓擴(kuò)張將狹窄心血管擴(kuò)大，改善心臟肌肉血供，減少心肌梗死面積和緩解心絞痛。護(hù)士長(zhǎng)：為什么醫(yī)生常告訴病人“冠脈造影”是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)？護(hù)士小江：冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是冠心病介入的診斷技術(shù)。它是將導(dǎo)管從外周動(dòng)脈（如橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈）送至冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處，注入造影劑，從而顯示整個(gè)冠狀動(dòng)脈，以清楚地看到冠狀動(dòng)脈病變血管支數(shù)、狹窄程度和長(zhǎng)度，以及病變的各種特征，可以直觀冠狀動(dòng)脈的全部情況，因此冠狀動(dòng)脈造影是冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。它能為進(jìn)一步制訂最佳治療方案提供最客觀的依據(jù)。護(hù)士長(zhǎng)：在如此精細(xì)的心臟器官，冠狀動(dòng)脈造影又是如何進(jìn)行的？護(hù)師小梅：冠心病介入治療通常包括三個(gè)步驟：第一步首先進(jìn)行“冠狀動(dòng)脈造影”，就是讓心臟的血管在X線下顯現(xiàn)出來(lái)，醫(yī)生經(jīng)股動(dòng)脈或其他外周動(dòng)脈插入一根導(dǎo)管，導(dǎo)管沿著血管經(jīng)股動(dòng)脈→骼外動(dòng)脈→腹主動(dòng)脈→胸主動(dòng)脈→主動(dòng)脈弓，在主動(dòng)脈與心臟的連接部位，就是營(yíng)養(yǎng)心臟血管的開(kāi)口，經(jīng)過(guò)導(dǎo)管向心臟的血管里注入造影劑。心臟血管就在X線下顯現(xiàn)出來(lái)了，如果哪部分血管發(fā)生了狹窄，造影劑能全面顯示（顯示狹窄血管）；第二步的治療：球囊擴(kuò)張，也稱PTCA，在前面造影的基礎(chǔ)上，導(dǎo)管帶著抽成真空的球囊進(jìn)入血管的狹窄部位，通過(guò)充盈球囊，使血管壁上突出的脂質(zhì)斑塊受到擠壓，機(jī)械性地?cái)U(kuò)大血管內(nèi)徑，然后把球囊再抽成真空，退出；第三步治療，血管內(nèi)支架置入術(shù)。導(dǎo)管帶著支架到達(dá)血管病變處，充盈支架內(nèi)的球囊，使球囊擴(kuò)張，同時(shí)也使包裹在球囊外的支架擴(kuò)張，緊貼在已經(jīng)擴(kuò)張的血管壁上，支架由記憶金屬為原材料，經(jīng)擴(kuò)張成形后不再回縮變形，此時(shí)，抽真空球囊，隨導(dǎo)管退出，支架就被牢牢地安置在血管壁上，起著雙重的作用，一方面，它的存在能使這段病變的血管永遠(yuǎn)處于擴(kuò)張的狀態(tài)，另一方面，支架表面的涂膜保護(hù)著被撕裂的血管內(nèi)壁，防止血小板的附著而形成新的狹窄。實(shí)習(xí)護(hù)士小周：老師，進(jìn)行冠脈介入治療前，我們應(yīng)做哪些護(hù)理準(zhǔn)備呢？護(hù)士小汪：術(shù)前護(hù)理：①患者可能存在對(duì)介入治療技術(shù)的不了解和焦慮等護(hù)理問(wèn)題，首先做好患者的心理護(hù)理，減輕緊張、恐懼心理，取得積極的配合；②抽血查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能等；③術(shù)前宣教（介紹手術(shù)的目的、過(guò)程及術(shù)中注意事項(xiàng)）；④備皮：主要為會(huì)陰部，雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)，腹股溝；⑤做碘過(guò)敏試驗(yàn)，術(shù)前30min肌內(nèi)注射地西泮（安定）；⑥指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便；⑦術(shù)前禁食4～6h。實(shí)習(xí)護(hù)士小江：病人在術(shù)后返回病房的時(shí)候，右側(cè)股動(dòng)脈處有根管子留著，那根管子是什么呀？為什么要術(shù)后6h以后才能拔除呢？護(hù)士小楊：那根管子是動(dòng)脈鞘管。因?yàn)樵谛g(shù)中經(jīng)動(dòng)脈鞘管注入了大劑量的普通肝素，以防止支架置入術(shù)后血栓并發(fā)癥，大劑量的普通肝素完全代謝需要6h，所以術(shù)后6h才能拔除鞘管，防止出血不止。實(shí)習(xí)護(hù)士小方：動(dòng)脈鞘管在護(hù)理的時(shí)候應(yīng)該注意些什么呢？護(hù)士小陶：①最重要的是要嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，保持穿刺部位的清潔干燥，口服或靜脈給予抗生素3d防止感染；②術(shù)側(cè)肢體限制活動(dòng)，防止導(dǎo)管扭曲，注意觀察置管處有無(wú)滲血、血腫；③檢查導(dǎo)管固定是否妥當(dāng)，要保護(hù)好導(dǎo)管，避免導(dǎo)管滑脫出血。實(shí)習(xí)護(hù)士小韓：老師，術(shù)后為什么有的病人拔除鞘管后臥床4～6h就可以下床活動(dòng)了，有的病人拔除鞘管后還需要臥床24h呢？護(hù)士小吳：這要分兩種情況來(lái)講。①對(duì)于橈動(dòng)脈穿刺途徑進(jìn)行介入治療者，術(shù)后拔除鞘管后，使用加壓器加壓包扎4～6h，球囊逐漸放氣減壓無(wú)出血即可拔除，病人也就可以下床活動(dòng)了。②對(duì)于股動(dòng)脈穿刺途徑進(jìn)行介入治療者，術(shù)后拔除鞘管后局部加壓包扎4～6h，患側(cè)肢體還需要制動(dòng)，病人必須臥床24h。實(shí)習(xí)護(hù)士小江：既然經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的手術(shù)不需要臥床24h，為什么選擇經(jīng)股動(dòng)脈穿刺的病例比選擇經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺的病例多呢？護(hù)士小夏：雖然經(jīng)橈動(dòng)脈路徑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影的患者術(shù)后不需要長(zhǎng)時(shí)間臥床，但是由于橈動(dòng)脈血管管徑小，容易痙攣，穿刺難度大，并且術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞的風(fēng)險(xiǎn)高。而股動(dòng)脈血管管徑粗，術(shù)者操作成功率高，術(shù)后止血方法正確可以明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生，因此臨床上仍主要選擇股動(dòng)脈穿刺路徑。護(hù)士長(zhǎng)：在前面我們學(xué)習(xí)了冠脈介入治療的原理和方法及一些術(shù)后護(hù)理措施，那么我想請(qǐng)同學(xué)講一下為什么冠脈介入治療后可能會(huì)發(fā)生出血，有哪些原因呢？實(shí)習(xí)護(hù)士小卞：①前面老師講了術(shù)前術(shù)后要嚴(yán)格抗凝治療，口服和皮下注射一些抗凝藥，如果使用不當(dāng)可能造成出血；②手術(shù)穿刺部位選擇不當(dāng)；③病人凝血功能不良。護(hù)士小何：同學(xué)回答的很對(duì)，我再來(lái)總結(jié)一下出血原因：①抗凝藥使用不當(dāng)。這位同學(xué)很細(xì)心，她從前面的講解中發(fā)現(xiàn)，病人在做冠脈造影之前和之后一直在服用抗凝藥物，皮下注射低分子肝素鈉，每天2次來(lái)進(jìn)行抗凝治療。如果抗凝藥使用劑量過(guò)大，就會(huì)造成凝血過(guò)慢而誘發(fā)出血。②傷口止血不當(dāng)，從前面的介紹中我們知道，冠脈介入治療病人手術(shù)穿刺部位一般為股動(dòng)脈，手術(shù)后會(huì)先保留股動(dòng)脈鞘管，如無(wú)意外，一般術(shù)后6h給予拔除。由于股動(dòng)脈為大動(dòng)脈，血流豐富且壓力高，壓迫止血不當(dāng)就有可能引起傷口出血。③患者自身凝血功能不良，也可能引起出血。④術(shù)后患者過(guò)早活動(dòng)術(shù)側(cè)肢體，通?；颊咴诮槿胫委熜g(shù)后術(shù)側(cè)肢體需制動(dòng)，過(guò)早的活動(dòng)術(shù)側(cè)肢體有可能導(dǎo)致傷口出血。護(hù)士長(zhǎng)：那么我們應(yīng)該采取哪些護(hù)理措施來(lái)防止出血呢？護(hù)士小衛(wèi)：①拔管得當(dāng)，術(shù)后6h，若患者血壓、心率穩(wěn)定，凝血功能正常，即可拔除股動(dòng)脈鞘管。動(dòng)脈鞘拔除后先用手指壓迫穿刺部位20～30min，后給予繃帶加壓包扎24h并以1.5kg沙袋壓迫穿刺部位6～8h。如無(wú)出血可拆除繃帶。在這個(gè)過(guò)程中如壓迫動(dòng)脈位置手法不對(duì)、用力不夠或者繃帶包扎過(guò)松、包扎時(shí)間不夠，均可能引起傷口出血。②術(shù)后術(shù)側(cè)肢體需制動(dòng)，不能隨意彎曲或抬高，要平放并且避免受到壓迫直至傷口繃帶拆除，一般需要制動(dòng)24h。③傷口護(hù)理：術(shù)后嚴(yán)密觀察穿刺處有無(wú)滲血，皮下有無(wú)血腫。如發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)皮下血腫，給予及時(shí)壓迫，調(diào)整加壓包扎，出現(xiàn)皮下血腫可局部采用50%硫酸鎂濕熱敷。④觀察皮膚、黏膜及輸液穿刺部位瘀點(diǎn)、瘀斑，牙齦出血；避免同一部位反復(fù)靜脈穿刺和肌內(nèi)注射。⑤密切觀察有無(wú)腦出血、消化道出血的表現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)可能的出血并發(fā)癥，早期采取有效的治療措施。應(yīng)密切觀察嘔吐物、排泄物的顏色、血壓；應(yīng)用抗凝藥期間，可酌情給予雷尼替丁制酸、護(hù)胃治療。腦出血可有頭痛、嘔吐、進(jìn)行性嗜睡等臨床表現(xiàn)；密切觀察意識(shí)、瞳孔等的變化。實(shí)習(xí)護(hù)士小沈：術(shù)后為什么要給病人常規(guī)測(cè)血壓每30min測(cè)1次，共4次；每2h測(cè)1次，共4次？護(hù)士小金：主要是為了防止術(shù)后低血壓的發(fā)生。護(hù)士長(zhǎng)：那么我請(qǐng)大家思考一下，為什么會(huì)發(fā)生術(shù)后低血壓？護(hù)師小安：常見(jiàn)原因有①心肌收縮力降低，心排血量下降所致；②與血容量不足、血管擴(kuò)張有關(guān)；③在拔除鞘管時(shí)易造成迷走神經(jīng)反射性引起低血壓；④并發(fā)冠狀動(dòng)脈穿孔、心臟壓塞。護(hù)士長(zhǎng)：那么，誰(shuí)來(lái)分析一下今天我們查房的這個(gè)病人在術(shù)后第3次測(cè)血壓時(shí)發(fā)生了低血壓的原因呢？護(hù)士小樂(lè)：這位患者術(shù)后出現(xiàn)血壓下降，我們給予加快補(bǔ)液速度，30min后血壓即升至正常，考慮可能與患者術(shù)后血容量不足、血管擴(kuò)張有關(guān)。護(hù)士長(zhǎng)：那么，我們可以采取哪些護(hù)理措施來(lái)預(yù)防術(shù)后低血壓的發(fā)生呢？護(hù)士小蘇：①監(jiān)測(cè)血壓，測(cè)血壓每30min測(cè)1次，共4次，每2h測(cè)1次，共4次；②拔管后30min內(nèi)應(yīng)密切觀察患者的血壓及神志變化；③對(duì)于術(shù)前有高血壓病史、心功能不全的患者，需認(rèn)真對(duì)照基礎(chǔ)血壓及脈壓，早期發(fā)現(xiàn)低血壓及休克先兆；④注意非特異性低血壓癥狀，如術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐常為低血壓及休克先兆低血壓。處理措施：一旦出現(xiàn)低血壓狀態(tài)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行緊急搶救。實(shí)習(xí)護(hù)士小馬：剛剛老師在講術(shù)后低血壓的常見(jiàn)原因中提到迷走神經(jīng)反射，那么是如何判斷患者是否發(fā)生了迷走神經(jīng)反射的呢？如果發(fā)生了又該如何處理呢？護(hù)師小梅：①迷走神經(jīng)反射常發(fā)生在冠狀動(dòng)脈造影的術(shù)中或術(shù)后，撤出鞘管及壓迫止血時(shí)。主要表現(xiàn)有面色蒼白、大汗淋漓、頭暈、嘔吐。最重要的表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩和低血壓狀態(tài)。②處理措施：靜脈推注阿托品；快速輸液擴(kuò)容；多巴胺3～5mg靜脈推注。經(jīng)過(guò)上述處理多可迅速恢復(fù)。實(shí)習(xí)護(hù)士小沈：剛剛老師還提到了心臟壓塞，在臨床上很少見(jiàn)到這樣的病例，老師可以給我們介紹一些心臟壓塞的知識(shí)嗎？護(hù)士小吳：心臟壓塞一般發(fā)生在冠狀動(dòng)脈穿孔的基礎(chǔ)上。早期患者感覺(jué)胸悶不適、面色蒼白伴大汗、血壓偏低、心率增快、心電圖無(wú)明顯缺血性改變，穿刺部位無(wú)出血或腹膜后出血征象者。行床旁超聲有助于明確診斷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)。這樣的患者應(yīng)該在監(jiān)護(hù)室嚴(yán)密觀察。如果心臟壓塞引起了血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)盡快行心包穿刺多孔導(dǎo)管引流并快速補(bǔ)液，尤其注意引流液的顏色和引流量。每6～12h做一次床旁超聲檢查，引流管至少保留6～24h。如果不能控制出血，應(yīng)盡快外科手術(shù)。護(hù)士長(zhǎng)：除了上述護(hù)理觀察外，還有補(bǔ)充的嗎？護(hù)士小童：要注意觀察心律失常。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)可引起各種心律失常，心動(dòng)過(guò)緩較常見(jiàn)，咳嗽可減輕。室顫的發(fā)生率約為0.5%。右冠狀動(dòng)脈注入大量造影劑時(shí)易引起室顫。護(hù)理措施：術(shù)后24～48h內(nèi)，需持續(xù)心電監(jiān)測(cè)和記錄，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電示波有無(wú)頻發(fā)室早、室速、室顫等心律失常的出現(xiàn)；有無(wú)ST段和T波等心肌缺血性改變及再狹窄的表現(xiàn)。護(hù)士小王：及時(shí)發(fā)現(xiàn)末梢循環(huán)障礙?？噹Ъ訅喊┐虃?cè)肢體，沙袋壓迫，影響術(shù)側(cè)下肢的血液循環(huán)；加之有創(chuàng)操作可能破壞血管內(nèi)皮系統(tǒng)，造成下肢深靜脈血栓形成，起床活動(dòng)時(shí)血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞，為嚴(yán)重的并發(fā)癥，但少見(jiàn)。護(hù)理措施：我們?cè)谟^察末梢循環(huán)時(shí)主要就是從以下幾個(gè)方面進(jìn)行的，術(shù)側(cè)肢體的足背動(dòng)脈搏動(dòng)有無(wú)減弱；皮膚顏色，有無(wú)青紫暗紅；皮溫，有沒(méi)有皮溫過(guò)高或肢體冰冷；患者有沒(méi)有運(yùn)動(dòng)障礙和麻木感；肢體有無(wú)腫脹，毛細(xì)血管是否能快速充盈；同時(shí)雙側(cè)肢體對(duì)比，術(shù)后術(shù)前對(duì)比，以便早期發(fā)現(xiàn)是否有下肢動(dòng)脈栓塞或術(shù)側(cè)肢體包扎過(guò)緊的情況。護(hù)士長(zhǎng)：剛才我們重點(diǎn)分析了一下冠狀動(dòng)脈造影介入術(shù)后并發(fā)出血、心律失常的護(hù)理?；颊攥F(xiàn)在還有什么需要解決的問(wèn)題嗎？責(zé)任護(hù)士小韓：通過(guò)我對(duì)患者的評(píng)估，認(rèn)為他還對(duì)三個(gè)方面的問(wèn)題比較關(guān)注。一是用藥，患者在院期間一直使用拜阿司匹林，出院后是不是也要長(zhǎng)期使用？這個(gè)藥是否對(duì)胃有損傷？二是飲食，通過(guò)健康宣教，患者知道在住院期間一直是低鹽低脂的飲食，出院后飲食是否也要有限制？三是鍛煉，患者提出目前體質(zhì)很弱，是否可以用鍛煉的方法增強(qiáng)體質(zhì)？護(hù)士長(zhǎng)：下面我們就一起來(lái)解答他提出的幾個(gè)問(wèn)題。首先我們來(lái)說(shuō)說(shuō)他的用藥問(wèn)題。護(hù)士小趙：冠心病患者長(zhǎng)期預(yù)防性