優(yōu)勢病種喘證診療方案

年優(yōu)勢病種喘證診療方案一.病名概念“心衰“一詞最早出現(xiàn)于宋代，《圣濟(jì)總錄.心臟門》中有“心衰則健忘，…….少顏色，舍本強(qiáng)”之說，但與現(xiàn)代心力衰竭的概念并不相同。中醫(yī)雖有心衰這一病名，但大量有關(guān)心衰的證治理論則見于心水，喘證，水腫，心悸等病范疇。二．診斷（一）診斷名稱中醫(yī)：心水，喘證，水腫，心悸西醫(yī)：心力衰竭（二）中醫(yī)診斷依據(jù)1.病名診斷主癥：喘息、不能平臥、心悸、胸悶、動則少氣次癥：乏力、尿少、下肢浮腫、納差、腹脹、自汗盜汗2.癥候診斷1)氣虛血瘀，水濕停滯證：心悸、氣短，動則加劇，夜寐易發(fā)胸憋氣短，坐起則緩解，面色晦暗，兩顴發(fā)紅，口唇青紫，頸脈怒張，胸脅滿悶，脅下痞塊，或痰中帶血，小腿內(nèi)踝負(fù)重，小便短少，舌有紫斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀或結(jié)代。2)氣陰兩虛，血瘀水停證：心悸、氣短、乏力，活動則加重，夜寐易發(fā)胸憋氣短，坐起則緩解，面色恍白，自汗或盜汗，頭暈，面顴暗紅，口干，舌質(zhì)淡紅，苔白或舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)代。3)氣虛陽虛，血瘀水停證：心悸、氣短，喘息不能平臥，顴唇紫紺，脘痞腹脹或兼嘔惡，下肢浮腫，形寒肢冷，或伴胸水、腹水，大便溏瀉，小便短少，舌體胖大，質(zhì)淡紫，苔薄白潤，脈沉細(xì)無力或結(jié)代。4）陽虛欲脫證：神志淡漠，但欲寐，甚或昏迷不醒，心悸怔仲，呼吸短促，喘促不寧，煩躁不安，額汗不止，顏面蒼白或紫紺，唇甲青紫，皮膚涼濕，四肢厥冷，肢腫或高度水腫，尿少或無尿，脈微欲絕，舌質(zhì)淡紫暗，苔白潤滑。（三）西醫(yī)診斷依據(jù)【分類】1.左心衰竭癥狀：表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫，咳嗽、咳白色泡沫痰、痰帶血絲，肺水腫時咳粉紅色泡沫痰，病人感到體力下降、乏力和虛弱，早期出現(xiàn)夜尿增多、嚴(yán)重時出現(xiàn)少尿和腎功能不全。體征：肺循環(huán)瘀血表現(xiàn)為兩肺濕性啰音，左心室擴(kuò)大、舒張?jiān)缙诒捡R律、P2亢進(jìn)，活動后呼吸困難、心率加快、收縮壓下降，外周血管收縮表現(xiàn)為四肢末梢蒼白、發(fā)紺。2.右心衰竭癥狀：食欲不振、腹脹等胃腸道癥狀，白天少尿、夜尿增多，右上腹脹痛。體征：體循環(huán)瘀血表現(xiàn)為肝頸靜脈反流征、頸靜脈充盈、肝臟腫大、水腫、胸水和腹水，右心增大可見劍突下明顯搏動、右室舒張?jiān)缙诒捡R律。3.全心衰竭同時具有左、右心衰竭臨床表現(xiàn)?！据o助檢查】1、X線檢查心臟擴(kuò)大、肺瘀血征。2、超聲心動圖測量心腔大小、瓣膜結(jié)構(gòu)與功能。測量心功能，收縮功能：射血分?jǐn)?shù)（EF值），舒張功能：E/A值<1。3、心電圖檢查了解心肌缺血、心肌勞損、心室肥大、心律失常。4、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、肝功能。5、神經(jīng)激素細(xì)胞因子檢查兒茶酚胺（CA）、腎素-血管緊張素-醛固酮（RAS）、腦鈉肽（BNP）、細(xì)胞因子（TNF-α、IL-10、TGF-1β）6、6分鐘步行試驗(yàn)6分鐘步行距離評價(jià)患者的運(yùn)動耐量和預(yù)后預(yù)測，6分鐘步行預(yù)測對步行100米-450米/6min的心衰病人有意義。7、有創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測心衰時，心臟指數(shù)(CI)小于2.5L/min.m2，肺小動脈碶壓(PCWP)大于12mmHg?！驹\斷與鑒別診斷】1、診斷基礎(chǔ)心臟病診斷病理解剖診斷病理生理診斷心功能分級NYHA心功能分級(1928年，根據(jù)患者自覺活動能力分級)：Ⅰ級：活動量不受限制，Ⅱ級：體力活動輕度受限，Ⅲ級：體力活動明顯受限，Ⅳ級：不能從事體力活動。ABCD心功能分級(1994年，根據(jù)心臟客觀檢查結(jié)果分級)：A級：無心血管病的客觀依據(jù)，B級：有輕度心血管疾病，C級：有中度心血管疾病證據(jù)，D級：有嚴(yán)重心血管病表現(xiàn)。2、鑒別診斷左心衰竭引起的呼吸困難與支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫鑒別，右心衰竭引起的水腫與腎性水腫、心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別。三.入院指征（一）慢性心力衰竭癥狀嚴(yán)重，喘息，不能平臥，少尿大汗出。（二）急性心力衰竭?；A(chǔ)疾病復(fù)雜，需綜合改善。四.治療常規(guī)（一）中醫(yī)治療1.辨證論治1）氣虛血瘀，水濕停滯治法：益氣活血利水。方藥：四君子湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。黨參30g、丹參30g川芎12g、赤芍12g、茯苓15g、澤瀉15g，白術(shù)12g、葶藶子15g、紅花12g、澤蘭15g、葶藶子30g、益母草30g、甘草6g。隨癥加減。若胸痛重者加枳殼、降香、郁金理氣活血止痛；氣虛明顯者，改黨參為紅參，加黃芪益氣養(yǎng)心；水腫重者加北車前子、豬苓、川椒目利水消腫。氣陰兩虛，血瘀水停治法：益氣養(yǎng)陰，活血利水。方藥：生脈飲加減。西洋參9g、麥冬15g、五味子12g、丹參30g、川芎12g、赤芍12g、紅花12g、澤蘭15g、澤瀉15g、葶藶子30g、益母草30g、甘草6g隨癥加減。陰血虛較重者，加當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和營；偏陽虛者，改西洋參為紅參加桂枝、干姜、細(xì)辛溫補(bǔ)心陽。氣虛陽虛，血瘀水停治法：益氣溫陽，活血利水。方藥：參附湯合四君子湯加減。紅參9g、熟附子12g桂枝10g椒目15g丹參30g川芎12g、赤芍12g、茯苓15g、澤瀉15g，白術(shù)12g、葶藶子30g、紅花12g、澤蘭15g、葶藶子30g、益母草30g、、澤蘭15g、甘草6g。隨癥加減。喘促明顯者加生姜皮，桑白皮瀉肺平喘利水。陽虛欲脫證治法：回陽救逆方藥：參附湯加減。以參附注射液40ml加入5%葡萄糖注射液250ml中靜滴。此型應(yīng)合用西醫(yī)搶救。（二）西醫(yī)治療1.治療原則心衰治療目的主要是提高心衰患者運(yùn)動耐量，改善生活質(zhì)量，防止心肌損害進(jìn)一步加重，降低死亡率。1)病因治療：去除心力衰竭的始動機(jī)制2)調(diào)節(jié)心衰代償機(jī)制：拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活和調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，逆轉(zhuǎn)心室重塑；3)緩解癥狀：減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量。2.治療方法1)病因治療①基本病因治療：高血壓、冠心病、心瓣膜病、先心病、擴(kuò)張型心肌?、谌コT發(fā)因素：呼吸道感染、心律失常、甲亢、貧血。2)減輕心臟負(fù)荷①休息和鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用：心衰加重時，限制體力和心理活動可以減輕心臟負(fù)荷；心衰改善時，鼓勵病人適度活動。應(yīng)予心理治療，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑保證病人充分休息。②控制鈉鹽和水分?jǐn)z入：每日攝入氯化鈉限制5g左右和水1.5L以內(nèi)。強(qiáng)效利尿劑應(yīng)用時，限水不嚴(yán)格限鈉鹽攝入。③利尿劑的應(yīng)用：武都力1片qd。氫氯噻嗪25～50mgqd，速尿20～80mgqd，同時需要補(bǔ)氯化鉀，根據(jù)尿量確定補(bǔ)鉀量。利尿劑強(qiáng)調(diào)間斷用藥。④血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：可用硝酸鹽和肼苯達(dá)嗪，目前已被血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑取代。3)增加心排血量①洋地黃制劑a.洋地黃類藥物的選擇：地高辛0.125mg～0.25mg/d，毛花甙丙0.2mg～0.4mg+5%葡萄糖注射液稀釋后緩慢靜脈注射。b.應(yīng)用洋地黃的適應(yīng)證：主要適應(yīng)證是心力衰竭，對冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰較好，對代謝異常而發(fā)生的高排血量心衰欠佳。肺心病慎用。肥厚型心肌病禁用。c.洋地黃中毒表現(xiàn)：最重要的反應(yīng)是各類心律失常，心肌興奮性過強(qiáng)：室早二聯(lián)律、非陣發(fā)交界性心動過速、房早、心房顫動；傳導(dǎo)系統(tǒng)的阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯。胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐。中樞神經(jīng)的癥狀：視力模糊、黃視、倦怠。洋地黃血藥濃度（治療劑量為1-2ng/ml）。d.洋地黃中毒的處理：立即停藥；單發(fā)室早、I°-AVB停藥后常自動消失；對快速性心律失常，低血鉀者靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂，血鉀不低者用利多卡因或苯妥英鈉；對傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常，阿托品（Atropine）0.5-1mgiv。②非洋地黃類正性肌力藥a.腎上腺能受體激動劑多巴胺（dopamine）：較小劑量（2μg/kg.min)增加心肌收縮力、血管擴(kuò)張、腎小動脈擴(kuò)張、心率加快不明顯。用法：多巴胺40～60mg+50ml生理鹽水，微泵靜脈注射3～10ml/h。多巴酚丁胺(dobutamine):興奮β1受體增加心肌收縮力、血管擴(kuò)張不明顯、加快心率。用法：多巴胺40～60mg+50ml生理鹽水，微泵靜脈注射3～10ml/h。b.磷酸二酯酶抑制劑：抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，Ca2+內(nèi)流增加，心肌收縮力增加。用法：米力農(nóng)（milrinone）：0.5μg/kg.min靜脈滴注。在慢性心衰加重時，短期靜脈應(yīng)用非洋地黃類正性肌力藥物，改善心衰癥狀，渡過危險(xiǎn)期。4)神經(jīng)激素拮抗劑的應(yīng)用①血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑：卡托普利(captopril)12.5～25mgbid，培哆普利（perindopril）4mgqd，苯那普利（benazepril）10mgqd，米達(dá)普利（imidapril）5mgqd，弗辛普利（fusinopril）10mgqd。初次應(yīng)用時劑量減半，注意低血壓反應(yīng)。②β-受體阻滯劑：當(dāng)心衰相對穩(wěn)定后，從小劑量開始，每隔2～4周增加劑量、到達(dá)靶劑量后維持。用法：卡維地洛(carvedilolo)3.125mgbid，靶劑量25mgbid；比索洛爾（bisoprolol）1.25mgqd，靶劑量10mg/day；美托洛爾(metaprolol)12.5～25mgqd，靶劑量200mg/day。β-受體阻滯劑具有調(diào)節(jié)細(xì)胞因子作用。③抗醛固酮制劑：螺內(nèi)酯（spironolactone）20mgqd～tid。④血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：纈沙坦(valsartan)80mgqd～bid，坎地沙坦（Candesartan）4～8mgqd～bid，氯沙坦（losartan）50mgqd。5)收縮性心力衰竭的治療：應(yīng)用ACE抑制劑，其他血管擴(kuò)張劑：硝酸鹽、肼苯達(dá)嗪，地高辛，利尿劑同時補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂，抗凝劑，β受體阻滯劑，非洋地黃類正性肌力藥。6)舒張性心力衰竭的治療：應(yīng)用β受體阻滯劑，鈣拮抗劑，ACE抑制劑，抗凝劑：心室內(nèi)血栓形成者，盡量維持竇性心律，對肺淤血者，靜脈擴(kuò)張劑或利尿劑，無收縮功能障礙者禁用正性肌力藥。7)不同心功能分級心力衰竭的治療要點(diǎn)(中國慢性收縮性心力衰竭治療建議)：NYHA心功能Ⅰ級：控制危險(xiǎn)因素；ACE抑制劑。NYHA心功能Ⅱ級：ACE抑制劑；利尿劑；β-受體阻滯劑；地高辛用或不用。NYHA心功能Ⅲ級：ACE抑制劑；利尿劑；β-受體阻滯劑；地高辛。NYHA心功能Ⅳ級：ACE抑制劑；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定者，謹(jǐn)慎應(yīng)用β-受體阻滯劑。（三）中成藥1.生脈注射液50ml加入5%葡萄糖注射液250ml中靜滴，日一次，適用于本病氣陰兩虛者。2.參麥注射液40ml加入5%葡萄糖注射液250ml中靜滴，日一次，適用于本病氣陰兩虛者.3.參附注射液40ml加入5%葡萄糖注射液250ml中靜滴，日一次，適用于本病陽氣虛者.4.黃芪注射液40ml加入5%葡萄糖注射液250ml中靜滴，日一次，適用于本病氣虛者.5.丹參射液800mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜滴，日一次，適用于本病有血瘀征象者.（四）其他中醫(yī)療法1.體針主穴選內(nèi)關(guān)、間使、通里、少府、心俞、神門、足三里。辯證取穴：水腫者，取水分、水道、陽陵泉、中樞透曲骨，或三陰交、水泉、飛揚(yáng)、腎俞?？人蕴刀啵尤〕邼?、豐隆；噯氣腹脹者，加取中脘；心悸不眠者，加曲池；喘不能平臥者，加取肺俞、合谷、天突。每次取穴4—5個，一日一次，7—10天為一療程，休息2—7天再行下一療程。2.穴位注射以黃芪注射液，取內(nèi)關(guān)、間使、定喘、肺俞、心俞，每穴注射0.5ml，每日一次，10天為一療程。3.耳針取穴腎上腺皮質(zhì)下心肺內(nèi)分泌兩耳交替取穴，適當(dāng)刺激后間歇留針，留針2—4小時。4.艾灸法主穴：心俞、百會、神闕、關(guān)元、人中、內(nèi)關(guān)、足三里。喘憋加肺俞、腎俞、膻中；水腫加水道、三焦俞、陰陵泉。艾條灸3—5壯，每日一次，15次為一療程。五.預(yù)防調(diào)攝（一）謹(jǐn)防外邪，調(diào)節(jié)情志，勿勞累。（二）高蛋白、高熱量、多種維生素。六.出院標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)七.療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（一）心功能療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：心功能達(dá)到Ⅰ級或心功能提高2級；有效：心功能提高1級以上，但不足2級者；無效：心功能分級無變化或惡化。（二）中醫(yī)證候療效判斷標(biāo)準(zhǔn)顯效：臨床主要癥狀基本或完全消失，證候積分減少>70%；有效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，證候積分減少在30%～70%；無效：治療后證候積分減少<30%。八.平均住院天數(shù)7-14天。九.總平均住院費(fèi)用3000-3500元∕人。

3.1.22012年喘證喘證指心氣不足，虛衰而竭，或心氣本衰復(fù)為外邪所困而引起的血行不暢，機(jī)體血虛或血瘀的病理狀態(tài)。其臨床表現(xiàn)為心陽不振，陽虛水泛或陽虛血瘀引起的心悸怔忡，喘滿咳唾，不能平臥，小便不利，身體浮腫等一組癥候群。慢性心力衰竭即歸屬于本病范疇。一、診斷中醫(yī)診斷參照2002年5月中國醫(yī)藥科技出版社出版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（試行）。西醫(yī)診斷參照2007年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會《慢性心力衰竭診斷治療指南》。二、中醫(yī)治療（一）辨證論治1．氣虛血瘀，水濕停滯證癥狀：心悸、氣短、面色晦暗，夜寐易發(fā)胸憋氣短，坐起則緩解，口唇青紫，頸脈怒張，胸脅滿悶，脅下痞塊，或痰中帶血，小腿內(nèi)踝足跗浮腫，小便短少，舌有紫斑、瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀或結(jié)、代。治法：益氣活血利水方藥：四君子湯合冠心Ⅱ號方、葶藶大棗瀉肺湯加減。黨參30g、云苓15g、白術(shù)12g、丹參30g、川芎12g、紅花12g、赤芍12g、澤瀉15g、澤蘭15g、葶藶子15g、益母草30g、甘草6g、大棗8g。若胸痛重者加枳殼、降香、郁金理氣活血止痛；氣虛明顯者，改黨參為紅參，加黃芪益氣養(yǎng)心；水腫重者加北車前子、豬苓、川椒目利水消腫。中成藥：黃芪注射液，補(bǔ)中益氣，適用于癥見心悸，氣短，神疲乏力等，10-20ml加入5％葡萄糖注射液250ml中靜滴，1－2次/日；2．氣陰兩虛，血瘀水停證癥狀：心悸、氣短、乏力，活動則加重，夜寐易發(fā)胸憋氣短，坐起則緩解，面色恍白，自汗或盜汗，頭暈，面顴暗紅，口干，舌質(zhì)淡紅，苔白或舌紅少苔，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)、澀、代。治法：益氣養(yǎng)陰，活血利水方藥：生脈散加味。西洋參（或黨參20g、太子參30g）9g、麥冬15g、五味子12g、丹參30g、川芎12g、赤芍12g、紅花12g、澤蘭15g、澤瀉15g、葶藶子15g、益母草30g、甘草6g。陰血虛較重者，加當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和營；偏陽虛者，改西洋參為紅參，加桂枝、干姜、細(xì)辛溫補(bǔ)心陽。中成藥：根據(jù)病情選取1-2種應(yīng)用。生脈飲,益氣養(yǎng)陰。用于氣陰兩虧，心悸，氣短，乏力，自汗或盜汗等。每次服20ml，每日3次。生脈注射液,益氣養(yǎng)陰，止渴固脫，斂汗生脈。用于氣虛津虧，氣陰兩傷之胸悶，頭暈心悸，脈虛無力，汗多口渴，喘急欲脫，舌紅少津，脈虛軟或弦細(xì)數(shù)等癥。40-60ml加入5％葡萄糖注射液250ml中靜滴，日1次。參麥注射液,益氣固脫，養(yǎng)陰生津，生脈。用于治療氣陰兩虛之頭暈心悸，脈虛無力，汗多口渴，喘急欲脫，舌紅少津，脈虛軟或弦細(xì)數(shù)等癥。40-60ml加入5％葡萄糖注射液250ml中靜滴，日1次。3．陽虛水泛瘀阻證癥狀：心悸，喘息不能平臥，顴唇紫紺，脘痞腹脹，下肢浮腫，形寒肢冷，或伴胸水、腹水，大便溏瀉，小便短少，舌體胖大，質(zhì)淡紫，苔薄白潤，脈沉細(xì)無力或結(jié)、代。治法：益氣溫陽，活血利水方藥：真武湯、四君子湯加味。氣虛明顯者，加黃芪，改紅參為15g；水飲內(nèi)盛，喘促明顯者加生姜皮，桑白皮瀉肺平喘利水。中成藥：芪參益氣滴丸，益氣溫陽，活血通絡(luò)，利水消腫。適用于癥見心慌氣短，動則加劇，夜間不能平臥，下肢浮腫，倦怠乏力，小便短少，口唇青紫，畏寒肢冷，咳吐稀白痰等?？诜?，一次1袋，一日3次。參附注射液，益氣溫陽。適用于癥見心慌氣短，動則加劇，倦怠乏力，畏寒肢冷等。40-60ml加入5％葡萄糖注射液250ml中靜滴，1－2次/日。4．陽虛欲脫證癥狀：神志淡漠，但欲寐，甚或昏迷不醒，心悸怔忡，呼吸短促，喘促不寧，煩躁不安，額汗不止，顏面蒼白或紫紺，唇甲青紫，四肢厥冷，皮膚涼濕，脈微欲絕，舌質(zhì)淡紫暗，苔白潤滑。治法：回陽救逆，益氣固脫方藥：通常先用參附注射液40ml加入5％葡萄糖或氯化鈉注射液20ml中靜脈注射，繼而用參附注射液40～100ml加入5％葡萄糖或氯化鈉注射液250m1中靜脈滴注以回陽救逆。之后再服參附湯等湯劑。此型病情極為嚴(yán)重，應(yīng)合用西醫(yī)治療措施全力搶救。方藥：炮附子15g干姜12g甘草9g或人參20g炮附子15g或人參30g灌服。（二）其他中醫(yī)治療1、針灸（1）體針主穴選內(nèi)關(guān)、間使、通里、少府、心俞、神門、足三里。辨證取穴：若水腫者，取水分、水道、陽陵泉、中樞透曲骨，或三陰交、水泉、飛揚(yáng)、復(fù)溜、腎俞，兩組穴位可交替使用?？人蕴刀?，加取尺澤、豐??；噯氣腹脹者，加取中脘；心悸不眠者，加曲池；喘不能平臥者，加取肺俞、合谷、膻中、天突。每次取穴4－5個，1日1次，7－10天為1療程，休息2－7天再行下一療程。（2）灸神闕、氣海、關(guān)元，以回陽固脫。2、耳針取穴腎上腺、皮質(zhì)下、心、肺、內(nèi)分泌，兩耳交替取穴，適當(dāng)刺激后間歇留針，留針2--4小時。3.艾灸法主穴：心俞、百會、神闕、關(guān)元、人中、內(nèi)關(guān)、足三里。喘憋加肺俞、腎俞、膻中；水腫加水道、三焦俞、陰陵泉。艾條灸15～20分鐘，或艾炷灸3～5壯，每日1次，15次為1療程。三、中醫(yī)治療難點(diǎn)分析1、部分心衰病重癥患者常有納呆等癥，中藥湯劑患者難以接受，依從性差，從而影響中藥作用的發(fā)揮。2、中醫(yī)藥參與可明顯改善喘證患者臨床癥狀，但缺乏長期療效觀察及終末事件影響相關(guān)研究。3、心衰病人應(yīng)限制入水量，而服中藥湯劑每日需進(jìn)水300-400ml，加重心臟負(fù)擔(dān)。四、應(yīng)對措施1.改良篩選出的有效方藥劑型，如顆粒劑、丸劑等，并觀察其療效，增加患者依從性。2.臨床工作實(shí)踐中進(jìn)一步歸納總結(jié)并精簡辨證分型，從而指導(dǎo)臨床應(yīng)用。3.在臨床工作中，進(jìn)行長期療效的歸納總結(jié)，更好的指導(dǎo)臨床實(shí)踐。五、療效評價(jià)（一）療效標(biāo)準(zhǔn)1．臨床近期治愈：心功能糾正至I級、癥狀、體征基本消失，各項(xiàng)檢查基本恢復(fù)正常。2．顯效：心功能改善2級以上，癥狀體征及心電圖、EF、6分鐘步行試驗(yàn)等指標(biāo)明顯改善。3．有效：心功能改善1級，癥狀體征及心電圖、EF、6分鐘步行試驗(yàn)等指標(biāo)有所改善。4.無效：心功能無明顯變化，或加重、或死亡。（二）評價(jià)方法根據(jù)患者入院和出院當(dāng)天病情按照療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心衰療效評價(jià)。心功能評價(jià)根據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級方案。

3.1.32013年喘證喘證指心氣不足，虛衰而竭，或心氣本衰復(fù)為外邪所困而引起的血行不暢，機(jī)體血虛或血瘀的病理狀態(tài)。其臨床表現(xiàn)為心陽不振，陽虛水泛或陽虛血瘀引起的心悸怔忡，喘滿咳唾，不能平臥，小便不利，身體浮腫等一組癥候群。慢性心力衰竭即歸屬于本病范疇。一、診斷中醫(yī)診斷參照2002年5月中國醫(yī)藥科技出版社出版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（試行）。西醫(yī)診斷參照2007年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會《慢性心力衰竭診斷治療指南》。二、中醫(yī)治療（一）辨證論治1、心肺氣虛證癥狀：心悸，氣短，乏力，可兼見胸悶乏力、動則加劇，神?？却?，面色蒼白，舌質(zhì)淡或邊有齒痕，脈沉細(xì)或虛數(shù)。治法：補(bǔ)益心肺。方藥：保元湯合補(bǔ)肺湯加減（黨參15g，熟地黃12g，炙紫菀12g，桑白皮12g，肉桂3g，炙甘草6g，五味子10g，茯苓15g，黃芪30g，酸棗仁10g）。若動則咳嗽，喘息甚，可加炙黃精12g，炒山藥15g以補(bǔ)肺止咳；汗出不止，心悸怔忡者，加煅龍骨（先煎）30g，煅牡蠣（先煎）30g，山萸肉12g，山藥15g以益氣止汗。中成藥：黃芪注射液，補(bǔ)中益氣，適用于癥見心悸，氣短，神疲乏力等。10-20ml加入5％葡萄糖注射液250ml中靜滴，1－2次/日。2、氣虛血瘀，水濕停滯證癥狀：心悸、氣短、面色晦暗，夜寐易發(fā)胸憋氣短，坐起則緩解，口唇青紫，頸脈怒張，胸脅滿悶，脅下痞塊，或痰中帶血，小腿內(nèi)踝足跗浮腫，小便短少，舌有紫斑、瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀或結(jié)、代。治法：益氣活血利水。方藥：四君子湯合冠心Ⅱ號方、葶藶大棗瀉肺湯加減（黨參30g、云苓15g、白術(shù)12g、丹參30g、川芎12g、紅花12g、赤芍12g、澤瀉15g、澤蘭15g、葶藶子15g、益母草30g、甘草6g、大棗8g）。若胸痛重者加枳殼、降香、郁金理氣活血止痛；氣虛明顯者，改黨參為紅參，加黃芪益氣養(yǎng)心；水腫重者加北車前子、豬苓、川椒目利水消腫。中成藥：黃芪注射液，補(bǔ)中益氣，適用于癥見心悸，氣短，神疲乏力等。10-20ml加入5％葡萄糖注射液250ml中靜滴，1－2次/日。3、氣陰兩虛，血瘀水停證癥狀：心悸、氣短、乏力，活動則加重，夜寐易發(fā)胸憋氣短，坐起則緩解，面色恍白，自汗或盜汗，頭暈，面顴暗紅，口干，舌質(zhì)淡紅，苔白或舌紅少苔，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)、澀、代。治法：益氣養(yǎng)陰，活血利水。方藥：生脈散加味（西洋參9g或黨參20g或太子參30g、麥冬15g、五味子12g、丹參30g、川芎12g、赤芍12g、紅花12g、澤蘭15g、澤瀉15g、葶藶子15g、益母草30g、甘草6g）。陰血虛較重者，加當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和營；偏陽虛者，改西洋參為紅參，加桂枝、干姜、細(xì)辛溫補(bǔ)心陽。中成藥：根據(jù)病情選取1-2種應(yīng)用。生脈飲：益氣養(yǎng)陰，用于氣陰兩虧，心悸，氣短，乏力，自汗或盜汗等。每次服20ml，每日3次。生脈注射液：益氣養(yǎng)陰，止渴固脫，斂汗生脈，用于氣虛津虧，氣陰兩傷之胸悶，頭暈心悸，脈虛無力，汗多口渴，喘急欲脫，舌紅少津，脈虛軟或弦細(xì)數(shù)等癥。40-60ml加入5％葡萄糖注射液250ml中靜滴，日1次。參麥注射液：益氣固脫，養(yǎng)陰生津，生脈，用于治療氣陰兩虛之頭暈心悸，脈虛無力，汗多口渴，喘急欲脫，舌紅少津，脈虛軟或弦細(xì)數(shù)等癥。40-60ml加入5％葡萄糖注射液250ml中靜滴，日1次。4、陽虛水泛瘀阻證癥狀：心悸，喘息不能平臥，顴唇紫紺，脘痞腹脹，下肢浮腫，形寒肢冷，或伴胸水、腹水，大便溏瀉，小便短少，舌體胖大，質(zhì)淡紫，苔薄白潤，脈沉細(xì)無力或結(jié)、代。治法：益氣溫陽，活血利水。方藥：真武湯、四君子湯加味（氣虛明顯者，加黃芪12g，改紅參為15g；水飲內(nèi)盛，喘促明顯者加生姜皮，桑白皮瀉肺平喘利水。中成藥：芪參益氣滴丸：益氣溫陽，活血通絡(luò)，利水消腫。適用于癥見心慌氣短，動則加劇，夜間不能平臥，下肢浮腫，倦怠乏力，小便短少，口唇青紫，畏寒肢冷，咳吐稀白痰等?？诜淮?袋，一日3次。參附注射液：益氣溫陽。適用于癥見心慌氣短，動則加劇，倦怠乏力，畏寒肢冷等。40-60ml加入5％葡萄糖注射液250ml中靜滴，1－2次/日。5、陽虛欲脫證癥狀：神志淡漠，但欲寐，甚或昏迷不醒，心悸怔忡，呼吸短促，喘促不寧，煩躁不安，額汗不止，顏面蒼白或紫紺，唇甲青紫，四肢厥冷，皮膚涼濕，脈微欲絕，舌質(zhì)淡紫暗，苔白潤滑。治法：回陽救逆，益氣固脫。方藥：炮附子15g、干姜12g、甘草9g或人參20g、炮附子15g或人參30g灌服）。通常先用參附注射液40ml加入5％葡萄糖或氯化鈉注射液20ml中靜脈注射，繼而用參附注射液40～100ml加入5％葡萄糖或氯化鈉注射液250m1中靜脈滴注以回陽救逆，之后再服參附湯等湯劑。此型病情極為嚴(yán)重，應(yīng)合用西醫(yī)治療措施全力搶救。（二）其他中醫(yī)治療1、針灸（1）體針：主穴選內(nèi)關(guān)、間使、通里、少府、心俞、神門、足三里。辨證取穴：若水腫者，取水分、水道、陽陵泉、中樞透曲骨，或三陰交、水泉、飛揚(yáng)、復(fù)溜、腎俞，兩組穴位可交替使用?？人蕴刀?，加取尺澤、豐?。粐啔飧姑浾撸尤≈须?；心悸不眠者，加曲池；喘不能平臥者，加取肺俞、合谷、膻中、天突。每次取穴4-5個，1日1次，7-10天為1療程，休息2-7天再行下一療程。（2）灸神闕、氣海、關(guān)元，以回陽固脫。2、耳針取穴腎上腺、皮質(zhì)下、心、肺、內(nèi)分泌，兩耳交替取穴，適當(dāng)刺激后間歇留針，留針2-4小時。3、艾灸法主穴：心俞、百會、神闕、關(guān)元、人中、內(nèi)關(guān)、足三里。喘憋加肺俞、腎俞、膻中；水腫加水道、三焦俞、陰陵泉。艾條灸15～20分鐘，或艾炷灸3～5壯，每日1次，15次為1療程。4、中藥足浴療法藥物組成：制附子20g、桂枝12g、紅花20g、雞血藤20g、芒硝20g。以上藥物加水3000ml，煎煮30－40分鐘，浴足30分鐘，日一次。水溫宜在40-50℃，浸泡幾分鐘后，再逐漸加水至踝關(guān)節(jié)以上，水溫保持在50-60℃，水溫不宜過高，以免燙傷皮膚。三、中醫(yī)護(hù)理1、給藥護(hù)理：中藥湯劑宜濃煎溫服，分次服用，觀察并記錄服藥后的效果及反應(yīng)。2、飲食護(hù)理：（1）飲食注意營養(yǎng)、水分和鈉鹽的攝入量，尤其對水氣凌心水腫者，應(yīng)限制水和鈉鹽的攝入。（2）飲食有節(jié)制，宜清淡可口，忌食辛辣、醇酒、咖啡之品。氣虛陽虛，血瘀水停型患者不宜過食肥甘，以免助濕生痰，可經(jīng)常食用蓮子、核桃、薏米、赤豆、紅棗、小米粥，溫陽健脾于平時；氣陰兩虛兼氣滯血瘀型患者應(yīng)避免肥甘、辛辣耗傷陰液,助濕滯胃。（3）便秘者給予潤腸通便之物，多食含纖維素的食物。3、針灸治療：氣陰兩虛證，主要注意限制患者體力活動，增加休息時間，可針刺內(nèi)關(guān)、厥陰俞、心俞、大陵、足三里，采用補(bǔ)法。氣虛血瘀證，可針刺肺俞、腎俞、定喘穴和足三里，采用平補(bǔ)平瀉。4、心理調(diào)護(hù):護(hù)理人員應(yīng)多與患者談心溝通思想使患者擺脫喜怒無常，焦慮，多愁善感等不良的心理狀態(tài)，以積極的心態(tài)和信念配合醫(yī)療和護(hù)理,達(dá)到形神共養(yǎng)，身心并治。四、中醫(yī)治療難點(diǎn)分析1、部分心衰病重癥患者常有納呆等癥，中藥湯劑患者難以接受，依從性差，從而影響中藥作用的發(fā)揮。2、在喘證急性發(fā)作時多病情兇險(xiǎn)，且多于凌晨發(fā)病，口服中藥不能迅速解決癥狀，單純使用中醫(yī)治療措施易引起醫(yī)療糾紛，多需西醫(yī)搶救治療。3、心衰病人應(yīng)限制入水量，而服中藥湯劑每日需進(jìn)水300-400ml，加重心臟負(fù)擔(dān)。五、應(yīng)對措施1、改良篩選出的有效方藥劑型，如顆粒劑、丸劑等，并觀察其療效，增加患者依從性。2、在急性發(fā)作期合并西醫(yī)有效治療措施。3、臨床工作實(shí)踐中進(jìn)一步歸納總結(jié)并精簡辨證分型，從而指導(dǎo)臨床應(yīng)用。六、療效評價(jià)（一）療效標(biāo)準(zhǔn)1．臨床近期治愈：心功能糾正至I級、癥狀、體征基本消失，各項(xiàng)檢查基本恢復(fù)正常。2．顯效：心功能改善2級以上，癥狀體征及心電圖、EF、6分鐘步行試驗(yàn)等指標(biāo)明顯改善。3．有效：心功能改善1級，癥狀體征及心電圖、EF、6分鐘步行試驗(yàn)等指標(biāo)有所改善。4.無效：心功能無明顯變化，或加重、或死亡。（二）評價(jià)方法根據(jù)患者入院和出院當(dāng)天病情按照療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心衰療效評價(jià)。心功能評價(jià)根據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級方案。

3.1.42014年喘證喘證指心氣不足，虛衰而竭，或心氣本衰復(fù)為外邪所困而引起的血行不暢，機(jī)體血虛或血瘀的病理狀態(tài)。其臨床表現(xiàn)為心陽不振，陽虛水泛或陽虛血瘀引起的心悸怔忡，喘滿咳唾，不能平臥，小便不利，身體浮腫等一組癥候群。慢性心力衰竭即歸屬于本病范疇。一、診斷中醫(yī)診斷參照2002年5月中國醫(yī)藥科技出版社出版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（試行）。西醫(yī)診斷參照2014年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會《中國心力衰竭診斷和治療指南》。二、中醫(yī)治療（一）辨證論治1、心肺氣虛證癥狀：心悸，氣短，乏力，可兼見胸悶乏力、動則加劇，神?？却?，面色蒼白，舌質(zhì)淡或邊有齒痕，脈沉細(xì)或虛數(shù)。治法：補(bǔ)益心肺。方藥：保元湯合補(bǔ)肺湯加減（黨參15g，熟地黃12g，炙紫菀12g，桑白皮12g，肉桂3g，炙甘草6g，五味子10g，茯苓15g，黃芪30g，酸棗仁10g）。若動則咳嗽，喘息甚，可加炙黃精12g，炒山藥15g以補(bǔ)肺止咳；汗出不止，心悸怔忡者，加煅龍骨（先煎）30g，煅牡蠣（先煎）30g，山萸肉12g，山藥15g以益氣止汗。中成藥：黃芪注射液，補(bǔ)中益氣，適用于癥見心悸，氣短，神疲乏力等。10-20ml加入5％葡萄糖注射液250ml中靜滴，1－2次/日。2、痰濁壅肺證癥狀：咳喘痰多，或發(fā)熱形寒，倚息不得平臥；心悸氣短，胸悶，動則尤甚，尿少肢腫，或頸脈顯露。舌淡或略青，苔白膩，脈沉或弦滑。治法：宣肺化痰，蠲飲平喘。方藥：三子養(yǎng)親湯合真武湯加減。（炙蘇子10g、白芥子15g、萊菔子15g、紫菀15g、款冬花15g、地龍10g、葶藶子15g、車前子15g、桃仁10g、杏仁10g、炙枇杷葉15g、制附子10g、白術(shù)15g、白芍15g、茯苓15g）。若咳嗽痰多，胸悶氣短者，加炒杏仁10g，紫菀15g，冬花15g；腹脹便溏納差者，加焦白術(shù)10g，炒山藥30g，焦三仙各15g；舌苔黃，心煩，內(nèi)有熱者，加黃連10g；乏力，氣短，加黃芪30g，黨參12g。3、氣虛血瘀，水濕停滯證癥狀：心悸、氣短、面色晦暗，夜寐易發(fā)胸憋氣短，坐起則緩解，口唇青紫，頸脈怒張，胸脅滿悶，脅下痞塊，或痰中帶血，小腿內(nèi)踝足跗浮腫，小便短少，舌有紫斑、瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀或結(jié)、代。治法：益氣活血利水。方藥：四君子湯合冠心Ⅱ號方、葶藶大棗瀉肺湯加減（黨參30g、云苓15g、白術(shù)12g、丹參30g、川芎12g、紅花12g、赤芍12g、澤瀉15g、澤蘭15g、葶藶子15g、益母草30g、甘草6g、大棗8g）。若胸痛重者加枳殼、降香、郁金理氣活血止痛；氣虛明顯者，改黨參為紅參，加黃芪益氣養(yǎng)心；水腫重者加北車前子、豬苓、川椒目利水消腫。中成藥：黃芪注射液，補(bǔ)中益氣，適用于癥見心悸，氣短，神疲乏力等。10-20ml加入5％葡萄糖注射液250ml中靜滴，1－2次/日。4、氣陰兩虛，血瘀水停證癥狀：心悸、氣短、乏力，活動則加重，夜寐易發(fā)胸憋氣短，坐起則緩解，面色恍白，自汗或盜汗，頭暈，面顴暗紅，口干，舌質(zhì)淡紅，苔白或舌紅少苔，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)、澀、代。治法：益氣養(yǎng)陰，活血利水。方藥：生脈散加味（西洋參9g或黨參20g或太子參30g、麥冬15g、五味子12g、丹參30g、川芎12g、赤芍12g、紅花12g、澤蘭15g、澤瀉15g、葶藶子15g、益母草30g、甘草6g）。陰血虛較重者，加當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和營；偏陽虛者，改西洋參為紅參，加桂枝、干姜、細(xì)辛溫補(bǔ)心陽。中成藥：根據(jù)病情選取1-2種應(yīng)用。生脈飲：益氣養(yǎng)陰，用于氣陰兩虧，心悸，氣短，乏力，自汗或盜汗等。每次服20ml，每日3次。生脈注射液：益氣養(yǎng)陰，止渴固脫，斂汗生脈，用于氣虛津虧，氣陰兩傷之胸悶，頭暈心悸，脈虛無力，汗多口渴，喘急欲脫，舌紅少津，脈虛軟或弦細(xì)數(shù)等癥。40-60ml加入5％葡萄糖注射液250ml中靜滴，日1次。參麥注射液：益氣固脫，養(yǎng)陰生津，生脈，用于治療氣陰兩虛之頭暈心悸，脈虛無力，汗多口渴，喘急欲脫，舌紅少津，脈虛軟或弦細(xì)數(shù)等癥。40-60ml加入5％葡萄糖注射液250ml中靜滴，日1次。5、陽虛水泛瘀阻證癥狀：心悸，喘息不能平臥，顴唇紫紺，脘痞腹脹，下肢浮腫，形寒肢冷，或伴胸水、腹水，大便溏瀉，小便短少，舌體胖大，質(zhì)淡紫，苔薄白潤，脈沉細(xì)無力或結(jié)、代。治法：益氣溫陽，活血利水。方藥：真武湯、四君子湯加味（氣虛明顯者，加黃芪12g，改紅參為15g；水飲內(nèi)盛，喘促明顯者加生姜皮，桑白皮瀉肺平喘利水。中成藥：芪參益氣滴丸：益氣溫陽，活血通絡(luò)，利水消腫。適用于癥見心慌氣短，動則加劇，夜間不能平臥，下肢浮腫，倦怠乏力，小便短少，口唇青紫，畏寒肢冷，咳吐稀白痰等?？诜淮?袋，一日3次。參附注射液：益氣溫陽。適用于癥見心慌氣短，動則加劇，倦怠乏力，畏寒肢冷等。40-60ml加入5％葡萄糖注射液250ml中靜滴，1－2次/日。6、腎精虧損、陰陽兩虛證癥狀：心悸，動輒氣短，時尿少肢腫，或夜臥高。腰膝酸軟，頭暈耳鳴，四肢不溫，步履無力，或口干咽燥。舌淡紅質(zhì)胖，苔少，或舌紅胖，苔薄白乏津，脈沉細(xì)無力或數(shù)，或結(jié)代。治法：填精化氣，益陰通陽。方藥：左、右歸丸合生脈散加減。陽虛較甚，選右歸丸合生脈散(熟地黃15g、山藥15g、山茱萸15g、枸杞子15g、菟絲子15g、鹿角片10g、制附子10g、肉桂10g、紅參10g、麥冬15g、五味子15g)；陰虛較甚，選左歸丸合生脈散(熟地15g、山茱萸15g、枸杞子15g、菟絲子15g、鹿角片10g、山藥15g、豬苓15g、茯苓15g、澤瀉15g、生曬參15g、麥冬15g、五味子15g)。若咳喘、咯吐痰涎重用葶藶子15g、加蘇子10g；心下痞塞、干嘔或嘔吐明顯者加陳皮10g、竹茹10g；脅下痞塊、肝脾腫大者加三棱10g、莪術(shù)10g；若脘腹脹滿，納少者，加陳皮10g、厚樸10g；若浮腫，尿少明顯，加肉桂10g，冬瓜皮15g、葫蘆皮15g；若咳喘，難以平臥，陽虛水泛者，加桂枝10g、茯苓15g、炒白術(shù)15g、五加皮15g、桑白皮15g、炒二丑10g。7、陽虛欲脫證癥狀：神志淡漠，但欲寐，甚或昏迷不醒，心悸怔忡，呼吸短促，喘促不寧，煩躁不安，額汗不止，顏面蒼白或紫紺，唇甲青紫，四肢厥冷，皮膚涼濕，脈微欲絕，舌質(zhì)淡紫暗，苔白潤滑。治法：回陽救逆，益氣固脫。方藥：炮附子15g、干姜12g、甘草9g或人參20g、炮附子15g或人參30g灌服）。通常先用參附注射液40ml加入5％葡萄糖或氯化鈉注射液20ml中靜脈注射，繼而用參附注射液40～100ml加入5％葡萄糖或氯化鈉注射液250m1中靜脈滴注以回陽救逆，之后再服參附湯等湯劑。此型病情極為嚴(yán)重