胸痹（心絞痛）中醫(yī)特色病癥管理方案

PAGEPAGE7胸痹（心絞痛）中醫(yī)特色病癥管理方案一．病名概念心絞痛是冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，在此基礎(chǔ)上，由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的暫時的缺血缺氧的臨床綜合癥。其特點為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞力負荷增加時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。二．診斷（一）診斷名稱中醫(yī)：胸痹、心痛西醫(yī)：冠心病心絞痛（二）中醫(yī)診斷依據(jù)1.病名診斷主癥：胸部悶痛，甚則胸痛徹背，短氣、喘息不得臥。兼證：心悸不寧，氣短喘促，頭暈?zāi)垦?，遇勞則甚，肢體沉重，痰多，納呆便溏，畏寒肢冷，面色蒼白等。2.證候診斷（1）氣陰兩虛心血瘀阻辨證要點：胸悶隱痛，口干，心慌氣短，倦怠懶言，勞累后加重。舌質(zhì)紅少苔，或見舌質(zhì)紫暗，脈沉細或結(jié)代。（2）胸陽不振，痰瘀互結(jié)辨證要點：胸悶氣短，胸痛徹背，遇寒發(fā)作，四肢欠溫，舌質(zhì)紫暗苔白，脈沉細或脈微細。（3）痰濁壅盛，心脈痹阻辨證要點：胸中沉悶而痛，或痛引肩背，形體肥胖，或咳嗽痰多，大便不實，舌質(zhì)暗苔厚膩，脈滑。（4）心氣虛弱，血脈瘀滯辨證要點：胸部刺痛，多因勞累發(fā)作，乏力氣短，舌體胖大或有齒痕，舌質(zhì)暗，苔白，脈沉細無力。（5）肝氣郁結(jié)，心血瘀阻辨證要點：胸部脹痛，多因情緒變化發(fā)作，善嘆息，舌質(zhì)紫暗，脈弦。（三）西醫(yī)診斷依據(jù)穩(wěn)定性心絞痛是在冠脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心臟負荷的增加，冠脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征?！九R床主要表現(xiàn)】癥狀：多數(shù)的情況下，勞力誘發(fā)的心絞痛常在同一“心率×收縮壓”的水平上發(fā)生，以發(fā)作性胸痛為主要癥狀。有以下特點：（1）部位：在胸骨后中下段或心前區(qū)，手掌大小，可放射到左肩、左臂內(nèi)側(cè)或頸部。（2）性質(zhì)：為壓迫性、緊迫性或燒灼性的常伴有瀕死的恐懼感。（3）誘因：體力勞動、情緒激動、飽餐寒冷時均可誘發(fā)。（4）持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后即逐漸加重，3-5分鐘內(nèi)可消失。（5）緩解方式：停止誘發(fā)癥狀的活動后即可緩解，或含服硝酸甘油后數(shù)分鐘內(nèi)緩解。2．體征：平時一般無體征，發(fā)作是可有心率增快，血壓升高，焦慮出汗；有時可有暫時性心尖部收縮期雜音等。【輔助檢查】1．心電圖：是發(fā)現(xiàn)心肌缺血，診斷心絞痛最常用的方法：（1）靜息時心電圖：多數(shù)是正常的，部分有陳舊性心肌梗死的改變或非特異ST-T波改變。（2）發(fā)作時心電圖：絕大多數(shù)出現(xiàn)暫時性ST段下移≥0.1mv，發(fā)作緩解后即恢復(fù)；部分出現(xiàn)發(fā)作時一過性T波倒置或原有倒置T波直立（假性正常化）。（3）心電圖負荷試驗：運動中出現(xiàn)心絞痛或ST段水平型下移或下斜型下移≥0.1mv并持續(xù)2分鐘為陽性標準。（4）動態(tài)心電圖：可出現(xiàn)有患者的活動和癥狀相對應(yīng)的缺血性的ST-T改變的心電圖有助于幫助診斷。2．放射性核素檢查：（1）核素心肌顯像（ECT）：運動后心肌缺血區(qū)可顯示灌注缺損。（2）正電子發(fā)射斷層心肌顯像（PET）：可評價心肌灌注、心肌代謝和心肌活力的狀況。3．冠狀動脈造影：可發(fā)現(xiàn)冠狀動脈各分支血管狹窄性病變的程度和部位。4．其他：（1）多排探測器螺旋X線計算機斷層顯像（MDCT）和計算機斷層掃描血管造影（CTA）：也可成為無創(chuàng)性篩查手段。（2）冠脈內(nèi)血管超聲顯像：可發(fā)現(xiàn)冠脈壁內(nèi)斑塊部位和鈣化病變等。【診斷和鑒別診斷】1．診斷：根據(jù)癥狀、體征、含服硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡、冠心病危險因素、發(fā)作時心電圖、冠脈造影結(jié)果等即可作出診斷。2．鑒別診斷：應(yīng)與心肌梗死、其他疾病引起的心絞痛、肋間神經(jīng)痛、心臟神經(jīng)官能癥或消化系統(tǒng)疾病鑒別。急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征是代表冠狀動脈粥樣硬化病變程度不同的一組疾病，即粥樣斑塊破裂、冠脈痙攣引起非閉塞性或閉塞性血栓形成導(dǎo)致嚴重心臟缺血事件，包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高急性心肌梗死?！九R床主要表現(xiàn)】1．不穩(wěn)定型心絞痛：是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征，冠脈血管內(nèi)以斑塊破裂、形成非閉塞性白色血栓病理改變?yōu)橹?。?）初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛（2）惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)胸痛發(fā)生次數(shù)增加，持續(xù)時間長，誘發(fā)心絞痛的活動閾值明顯減低，加重一級至少達CCSC分級Ⅲ級，硝酸甘油緩解效果差，病程在2月內(nèi)。（3）靜息心絞痛：病程在1月內(nèi)，心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)生時間相對較長，硝酸甘油效果差。(4)梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病24h后至1月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。(5)變異型心絞痛：休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時的心電圖顯示ST段暫時性抬高。3．急性心肌梗死：（1）反映從慢性穩(wěn)定性心絞痛到ST段抬高的心肌梗死的一個連續(xù)病理過程，冠脈血管內(nèi)斑塊破裂、形成非閉塞性白色血栓或閉塞性紅色血栓病理改變，表現(xiàn)為心內(nèi)膜下壞死（無Q波形成）和心臟透壁性壞死（有Q波形成）。（2）先兆：半數(shù)以上的病人有乏力、胸部不適前驅(qū)癥狀，以新發(fā)心絞痛或原有心絞痛加重為多見，部分病人癥狀不明顯。（3）疼痛：多有誘因，程度較重，持續(xù)時間較長，可達數(shù)小時或數(shù)天不緩解，硝酸甘油療效差，伴有煩躁、大汗和恐懼感。(4)全身癥狀：可有發(fā)熱、心動過速、血壓升高、白細胞增加等【輔助檢查】1．心電圖：(1)不穩(wěn)定型心絞痛：患者絕大多數(shù)出現(xiàn)發(fā)作時暫時性ST段下移≥0.1mv，發(fā)作緩解后即恢復(fù)；部分出現(xiàn)發(fā)作時一過性T波倒置或原有倒置T波直立（假性正?；?。（2）非ST段抬高心肌梗死：發(fā)作后ST段下移或T波倒置持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天以上，并伴有ST-T逐漸恢復(fù)的動態(tài)改變，無Q波的形成。（3）ST段抬高心肌梗死：發(fā)作后ST段抬高弓背向上，或胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良或消失，出現(xiàn)病理性Q波，持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天后逐漸ST段回落并T波倒置呈“冠狀T波”。部分病人發(fā)作后出現(xiàn)新發(fā)生的左束支阻滯或預(yù)激綜合征圖形。2．心肌標記物：(1)肌紅蛋白：發(fā)病后1-4小時即可升高達高峰，但特異性較低。(2)肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同功酶（CK-MB）：CK在AMI發(fā)生后4-8小時內(nèi)超過正常范圍，CK-MB可在發(fā)病4小時內(nèi)升高，在2-3天內(nèi)恢復(fù)正常，有較高特異性和敏感性。(3)心臟特異性肌鈣蛋白T（cTnT）和肌鈣蛋白I（cTnI）：發(fā)病3小時后即可升高，cTnI可持續(xù)升高7-10天，而cTnT則可持續(xù)升高達10-14天，具有高度的特異性和敏感性。3．心臟超聲：顯示梗死區(qū)域室壁變薄、節(jié)段性運動消失或矛盾運動、心臟大小及功能測定，尚可觀察到心臟破裂、腱索或乳頭肌斷裂和室間隔穿孔等。4．核素心肌顯像（ECT）和正電子發(fā)射斷層心肌顯像（PET）：可估計梗死面積、側(cè)支循環(huán)血流量、受損心肌范圍、心肌代謝和心肌活力等狀況。5．冠狀動脈造影：可發(fā)現(xiàn)冠狀動脈各分支血管狹窄性病變的程度和部位。病變多為偏心性斑塊，邊緣不規(guī)整或有破潰，能否發(fā)現(xiàn)血栓形成取決于進行冠脈造影的時間；冠脈狹窄程度約半數(shù)為嚴重病變或多支病變，約10%的患者為正常結(jié)果。【診斷和鑒別診斷】1．診斷：(1)有缺血性胸痛的發(fā)作(2)心電圖表現(xiàn)為ST段抬高或下移及T波倒置動態(tài)變化(3)同時伴有心肌標記物升高和降低2．鑒別診斷：(1)急性心包炎(2)急性肺栓塞(3)急腹癥(4)急性主動脈夾層三．治療（一）中醫(yī)藥治療（1）氣陰兩虛心血瘀阻治則：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀方藥：生脈飲合桃紅四物湯加減生曬參10g麥冬10g五味子10g黃芪30g生地15g石斛12g川芎10g桃仁10g紅花10g丹參20g當(dāng)歸10g玉竹20g丹皮10g赤芍10g甘草6g（2）胸陽不振，痰瘀互結(jié)治則：溫通胸陽，化痰通絡(luò)方藥：瓜蔞薤白桂枝湯合桃紅四物湯加減全瓜蔞10g薤白10g桂枝10g半夏9g枳實10g郁金12g元胡12g川芎10g紅花10g丹參20g桃仁10g當(dāng)歸10g三七3g（3）痰濁壅盛，心脈痹阻治則：祛濕化痰，活血通脈方藥：溫膽湯合丹參飲、桃紅四物湯加減川樸10g茯苓15g半夏9g枳實10g竹茹10g元胡12g川芎10g紅花10g丹參15g桃仁10g當(dāng)歸12g三七3g陳皮10g蒼術(shù)10g檀香10g砂仁10g炒白術(shù)15g（4）心氣虛弱，血脈瘀滯治則：益氣活血方藥：保元湯合丹參飲加減生曬參10g白術(shù)15g茯苓15g砂仁10g黃芪30g川芎12g丹參15g當(dāng)歸12g赤芍12g郁金10g檀香6g玄胡索12g肉桂5g甘草6g（5）肝氣郁結(jié)，心血瘀阻治則：疏肝理氣，活血通脈方藥：柴胡疏肝散合血府逐瘀湯加減柴胡10g枳殼10g赤白芍各15g郁金10g當(dāng)歸12g茯苓15g香附子12g丹參15g檀香6g砂仁10g炮山甲15g桃仁10g紅花10g川牛膝12甘草6g三七粉3g沖（二）西醫(yī)治療穩(wěn)定型心絞痛1．發(fā)作時的治療：（1）休息：發(fā)作時休息立即可緩解癥狀。（2）硝酸甘油：舌下含化溶解，數(shù)分鐘可緩解癥狀。（3）可考慮應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。2．緩解期的治療：（1）藥物治療：①阿司匹林：50-100g/d②β受體阻滯劑可減慢心率、降低血壓，減少心肌耗氧而緩解心絞痛。美托洛爾25-50mg,bid；比索洛爾2.5-5mg,qd；卡維地洛25mg,bid。③硝酸酯制劑：硝酸異山梨醇酯5-20mg,tid；5-單硝酸異山犁醇酯20-40mg,bid。④鈣拮抗劑：硝苯地平緩釋片20-40mg，bid；硝苯地平控釋片30mg，qd；氨氯地平5-10mg，qd；地爾硫卓30-60mg，tid或其緩釋片90mg，qd。⑤調(diào)節(jié)血脂藥物：他汀類、貝特類、煙酸類等。（2）介入治療：①穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)治療后仍有癥狀，狹窄的血管供應(yīng)中到大面積處于危險的存活心肌的患者②有輕度心絞痛癥狀或無癥狀但心肌缺血客觀證據(jù)明確，狹窄病變顯著，病變血管供應(yīng)中到大面積存活心肌者③介入治療后復(fù)發(fā)管腔再狹窄者④冠脈搭橋術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛者（3）外科治療：適應(yīng)癥：①左冠狀動脈主干狹窄＞50%②左前降支和回旋支狹窄≥70%③冠狀動脈3支病變伴左心室射血分數(shù)＜50%④穩(wěn)定性心絞痛對內(nèi)科治療反應(yīng)不佳,影響工作和生活⑤有嚴重室性心律失常伴左主干病變⑥介入治療失敗仍有心絞痛或血流動力學(xué)異常急性冠脈綜合癥1．監(jiān)護和一般治療(1)疑為急性冠脈綜合征的病人均應(yīng)收入監(jiān)護室，立即作12-18導(dǎo)聯(lián)心電圖和心肌標記物、嚼服阿司匹林160-300mg，建立靜脈通道，并監(jiān)測血壓、心率、心律和心功能變化。(2)休息：急性期臥床休息1周(3)吸氧：最初幾日間斷或持續(xù)吸氧(4)護理：不宜飽餐，保持大便通暢，逐漸床上四肢活動過度到床邊活動，病情穩(wěn)定后適當(dāng)室內(nèi)、室外活動。（5）解除疼痛：①硝酸甘油0.3-0.6mg，疼痛不緩解且血壓穩(wěn)定者靜脈硝酸甘油10-20μg/min持續(xù)滴注或微泵注射，若血壓偏高，可逐漸加量(每3-5分增加5μg-10μg/min)至收縮壓降低10-20mmHg（但仍>90mmHg）、心率下降>10次/min為止。②嗎啡3-5mg緩慢iv，5-10分鐘可重復(fù)應(yīng)用，總量不超過10-15mg。也可選擇皮下注射3-5mg/次。2．不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死：（1）危險分層：根據(jù)患者癥狀、體征、心電圖及血流動力學(xué)指標進行危險分層：①低危組：無合并癥、血流動力學(xué)穩(wěn)定、不伴有反復(fù)缺血發(fā)作者。②中危組：伴持續(xù)胸痛或反復(fù)發(fā)作心絞痛者。③高危組：并發(fā)心源性休克、急性肺水腫、持續(xù)性低血壓。（2）抗血栓治療：①阿司匹林：一旦出現(xiàn)癥狀立即首選阿司匹林150-300mg/d，3天后改為50-100mg維持治療。介入治療前2-3天即開始使用150-300mg/d，持續(xù)用至介入支架置入1月后改為100mg/d長期服用。②氯吡格雷：對于阿司匹林過敏者可給予氯吡格雷首劑300mg，后改為75mg/d維持治療。擬行支架置入者，均應(yīng)術(shù)前至少6小時在阿司匹林的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷，首劑300mg，后改為75mg/d維持治療至少3月，但要經(jīng)常檢查血常規(guī)，一旦出現(xiàn)白細胞或血小板減少應(yīng)立即停藥。③血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑：對持續(xù)性缺血或有其他高危特征的病人準備行介入治療或介入治療術(shù)中發(fā)生慢血流或無再流現(xiàn)象者，應(yīng)考慮使用替羅非班(tirofiban)0.4ug/kg/min，iv.drip30min，隨后0.1ug/kg/min，iv.drip2-5天；同時普通肝素5000IU，iv，隨后1000IU/hiv.drip。調(diào)整肝素劑量，使APTT控制在正常水平的1.5-2倍。④抗凝血酶治療：a.對中高危未用肝素治療的患者可靜脈普通肝素5000U，再以1000U/h靜滴24-48h后，改為低分子肝素皮下注射q12h，3-5天。b.低分子肝素有更多的優(yōu)勢，急性期也可首選低分子肝素皮下注射3-5天。c.介入術(shù)中一般開始給予固定劑量的肝素7500-10000IU，手術(shù)每延長1小時應(yīng)補加肝素2000IU，保持ACT≥300s。介入術(shù)后繼續(xù)1000U/h靜滴24-48h后，改為低分子肝素皮下注射q12h，3-5天。（3）介入治療：①低危險度的患者可病情穩(wěn)定48小時后可擇期行冠狀動脈造影和介入治療②中、高?；颊摺⑿慕g痛反復(fù)發(fā)作、藥物效果不佳、或伴有血流動力學(xué)異常者應(yīng)考慮緊急介入性治療或CABG手術(shù)，合并心源性休克應(yīng)先插入IABP，盡可能使血壓穩(wěn)定再行介入治療。3．ST段抬高心肌梗死（1）溶栓治療：①溶栓適應(yīng)癥：a.持續(xù)胸痛≥半小時，含硝酸甘油不緩解b.相鄰兩個或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)＞0.1mV、胸導(dǎo)＞0.2mVc.發(fā)病≤6小時d.若發(fā)病后6-12小時，心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴重胸痛者仍可溶栓e.年齡＜75歲②溶栓禁忌癥：a.兩周內(nèi)有活動性出血（胃腸潰瘍病、咯血）近期內(nèi)臟手術(shù)和不能壓迫的血管穿刺史、有創(chuàng)性心肺復(fù)蘇和外傷史。b.溶栓前經(jīng)治療的血壓仍≥180/110mmHgc.高度懷疑主動脈夾層者d.既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件e.有出血性視網(wǎng)膜病史f.各種血液病、出血性疾病或出血傾向者g.嚴重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤③溶栓步驟：a.即刻口服水溶性的阿司匹林0.3mg，3-5日后改為50-100mg長期服用。b.溶栓前查血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間、心肌標記物和18導(dǎo)聯(lián)心電圖c.藥物選擇：尿激酶（UK）：150萬IU加入100ml5%葡萄糖液或生理鹽水中，ivdrip，30min；12h后皮下注射低分子肝素q12h。重組鏈激酶（rSK）：150萬U加入100ml5%葡萄糖液或生理鹽水中，ivdrip，60min；12h后皮下注射低分子肝素q12h。重組組織纖溶酶原激活劑（rt-PA）：先給普通肝素5000U靜脈滴注，同時給予（下列一種方法）：國際習(xí)用法：15mg，iv，隨后≤50mg在30min內(nèi)iv.drip，余下≤35mg在60min內(nèi)iv.drip，總量≤100mg。國內(nèi)試用法：8mg，iv，42mg于90min內(nèi)iv.drip?？偭?0mg。rt-PA用完后即應(yīng)用普通肝素700-1000U，iv.drip，48h，以后再改為皮下低分子肝素q12h，3-5天④監(jiān)測項目：a.癥狀和體征b.心電圖：溶栓開始后3小時內(nèi)每半小時復(fù)查一次心電圖，并胸壁導(dǎo)聯(lián)定點固定標記c.發(fā)病后6、8、10、12、16、20小時查CK、CK-MBd.用肝素者定期復(fù)查PT、APTT⑤評價冠脈再通的指征：直接指征：90分鐘冠造TIMI血流分級達Ⅱ、Ⅲ級者表面血管再通。間接指征：如在溶栓后2小時內(nèi)有以下2條或以上（第b和c組合不能判斷再通），可臨床考慮血管再通：a.胸痛在突然減輕或消失；b.上抬的ST段迅速（30分鐘內(nèi)）回降>50%，甚至回到等電位線；c.出現(xiàn)再灌注心律失常；d.CK或CK-MB酶峰值分別提前至16小時和14小時以內(nèi)。⑥溶栓的并發(fā)癥：a.輕度、重度或危及生命的出血：皮膚黏膜出血、咯/嘔血、顱內(nèi)出血等。b.再灌注性心律失常：部分可引起血流動力學(xué)異常、一過性低血壓或過敏反應(yīng)。（2）介入治療（PCI）：①直接PCI適應(yīng)癥：a.ST段抬高和新出現(xiàn)左束支阻滯b.ST段心肌梗死伴有心源性休克c.適合再灌注治療而有溶栓禁忌癥者應(yīng)注意：a.發(fā)病12小時以上不宜行PCIb.不宜對非梗死相關(guān)的動脈行PCIc.要由有經(jīng)驗的術(shù)者施行PCI手術(shù)②補救性PCI適應(yīng)癥：溶栓后仍有明顯胸痛、ST段抬高無明顯降低者。③擇期PCI適應(yīng)癥：溶栓成功者病情穩(wěn)定7-10天的患者行冠造發(fā)現(xiàn)仍有殘留狹窄病變者可行PCI治療。(3)β受體阻滯劑：除變異性心絞痛外，未曾服用β受體阻滯劑或現(xiàn)服β受體阻滯劑劑量不足者均應(yīng)使用足量的β受體阻滯劑。(4)鈣拮抗劑：足量β受體阻滯劑使用后仍有癥狀者或不能耐受β受體阻滯劑者可加用鈣拮抗劑。(5)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或AT1受體拮抗劑（ARB）：在無禁忌癥的情況下，溶栓治療后血壓穩(wěn)定即可開始使用ACEI或ARB。從低劑量開始逐漸增加劑量至靶劑量。(6)調(diào)脂藥物：在ACS入院后24小時內(nèi)測定血脂，早期使用他汀類調(diào)脂