室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與蟬聯(lián)現(xiàn)象

室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與蟬聯(lián)現(xiàn)象青島市立醫(yī)院心臟內(nèi)科林憲如竇性心律陳舊性下壁心肌梗死多導(dǎo)聯(lián)ST-T改變室性早搏？室性心動過速？室內(nèi)差異性傳導(dǎo)蟬聯(lián)現(xiàn)象什么是室內(nèi)差異性傳導(dǎo)？什么是蟬聯(lián)現(xiàn)象？間隔支室內(nèi)差異性傳導(dǎo)(intraventricularaberrantconduction)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)分為相性和非相性兩類相性最為常見通常所說的室內(nèi)差異性傳導(dǎo)是指相性差異性傳導(dǎo)相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)：概念當(dāng)竇性或室上性激動通過抵達(dá)心室，此時心室內(nèi)傳導(dǎo)組織尚未完全恢復(fù)應(yīng)激與傳導(dǎo)功能，因而傳導(dǎo)徑路發(fā)生異常，使心室除極過程有所改變，以致在心電圖上出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，稱為相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)由于左束支的應(yīng)激性比右束支恢復(fù)快，激動先沿左束支下傳并興奮左心室，然后再激動右心室，所以心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)多呈右束支阻滯圖形室內(nèi)差異性傳導(dǎo)是一種心電現(xiàn)象室內(nèi)差異性傳導(dǎo)：發(fā)生機(jī)制雙側(cè)束支不應(yīng)期不一致

室上性激動過早抵達(dá)心室差異性傳導(dǎo)的發(fā)生還與前一心動周期(R-R)間隔的長短有關(guān)。前一心動周期愈長，不應(yīng)期也愈長，則易發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)R----不應(yīng)期長L----不應(yīng)期短室內(nèi)差異性傳導(dǎo)：心電圖特點QRS波群80%-85%呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形：右束支的不應(yīng)期較左束支為長，激動不能沿右束支傳導(dǎo)而沿左束支下傳所致

初始向量和正常竇性激動相同室內(nèi)差異性傳導(dǎo)：心電圖特點3.可見與QRS波群有關(guān)的P波（心房顫動、心房撲動除外）可見長——短間歇多無完全性代償間歇發(fā)生差異性傳導(dǎo)的QRS波群圖形相似，但不完全相同V1導(dǎo)聯(lián)可見R’＞R波

室內(nèi)差異性傳導(dǎo)：心電圖特點聯(lián)律間距多無明顯過短或過長差異性傳導(dǎo)可單個、成串或持續(xù)出現(xiàn)

發(fā)生差異性傳導(dǎo)時基本心率多較快鑒別點室上性早搏伴差傳室性異位搏動過早出現(xiàn)與QRS相關(guān)的P波有(部分結(jié)性早搏或房顫時除外)無P波位置房性早搏時P波在QRS波群前，結(jié)性早搏P波可在QRS波群前、中、后多在QRS波群后初始向量和正常竇性搏動相同和竇性搏動不同V1導(dǎo)聯(lián)QRS波圖形多呈三相形多呈單相或雙相形QRS波是否易變形QRS波群形態(tài)相似，但可不完全相同單源性室早形態(tài)完全相同，多源性有兩種或多種固定形態(tài)Rv1與R’振幅R’＞RR＞R’室性融合波無有室上性早搏伴差傳與室性早搏的鑒別鑒別點室上性早搏伴差傳室性異位搏動代償間歇房性早搏多為不完全性代償間歇，結(jié)性早搏多為完全性代償間歇多為完全性代償間歇長短間歇有無、多呈短—長間歇心率多為較快多為較慢QRS波平均電軸正常室性早搏的額面QRS波平均電軸負(fù)向較大，如-150°等臨床情況多在正常人或未用洋地黃的病人出現(xiàn)正常人或病人用洋地黃過量時極易出現(xiàn)室上性早搏伴差傳與室性早搏的鑒別(續(xù))1.寬大畸形QRS波前有異位p'波2.代償間歇不完全3.呈右束支阻滯型4.初始向量正常1.寬大畸形QRS波前無異位p'波，逆?zhèn)鱬'波位于寬大畸形QRS波之后2.代償間歇完全3.呈左束支阻滯型4.aVL導(dǎo)聯(lián)初始向量與正常下傳不同鑒別點心房顫動伴差傳室性異位搏動長短間歇常有多無聯(lián)律間期不固定固定QRS波初始向量多與正常心搏相同多與正常心搏不同V1導(dǎo)聯(lián)QRS波圖形多呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，偶可呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形多呈RqR、RS等單相或雙相形QRS波形態(tài)的易變性常有形態(tài)固定或兩種截然不同的QRS波群QRS波群畸形與長短周期的關(guān)系前一個心動周期愈長，聯(lián)律間距愈短，QRS波群畸形愈明顯與長-短周期無關(guān)代償間歇多無，有時因隱匿傳導(dǎo)可出現(xiàn)類代償間歇通常比平均R-R間期為長二聯(lián)律少見常見兩個或兩個以上的畸形QRS波群連續(xù)出現(xiàn)多有少見洋地黃使用情況多在未用洋地黃或用量不足時出現(xiàn)多為洋地黃中毒所致心房顫動伴差傳與室性早搏的鑒別室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的臨床意義有時僅僅是一種心電現(xiàn)象，無臨床意義因引起QRS波群變形，單個發(fā)生要和室性早搏相鑒別

成串或持續(xù)發(fā)生要與室性心動過速相鑒別

洋地黃治療過程中，出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)多為用量不足，若出現(xiàn)室性早搏，多為洋地黃過量但應(yīng)注意，在用洋地黃治療過程中，可出現(xiàn)2°、高度房室傳導(dǎo)阻滯，因有長短間歇，也可出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。此時，室內(nèi)差異性傳導(dǎo)已不能說明洋地黃用量不足，而2°、高度房室傳導(dǎo)阻滯等基本心律已為洋地黃中毒所致

因此，室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的出現(xiàn)并不完全意味著洋地黃用量不足蟬聯(lián)現(xiàn)象(LinkingPhenomenon)目前定義與認(rèn)識激動前傳的途徑上存在兩條不應(yīng)期和傳導(dǎo)速度均不相同的徑路，當(dāng)過早發(fā)生的激動下傳時，不應(yīng)期長的一條徑路處于不應(yīng)期而發(fā)生功能性阻滯，激動沿另一條徑路下傳，激動下傳的同時向阻滯的徑路產(chǎn)生隱匿性傳導(dǎo)，引起該徑路在下次激動到達(dá)時再一次發(fā)生功能性阻滯，當(dāng)心電圖出現(xiàn)這種一側(cè)徑路下傳并向另一條徑路連續(xù)隱匿性傳導(dǎo)、使之發(fā)生連續(xù)性功能阻滯時，則稱為蟬聯(lián)現(xiàn)象

蟬聯(lián)現(xiàn)象常見于左右束支之間、房室結(jié)慢快徑路之間、預(yù)激旁道與房室傳導(dǎo)系統(tǒng)之間

不同部位發(fā)生的蟬聯(lián)現(xiàn)象機(jī)制相同

蟬聯(lián)現(xiàn)象心電圖之一快速室上性心律失常時伴發(fā)的束支間蟬聯(lián)現(xiàn)象aVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別室性心動過速與SVT伴蟬聯(lián)現(xiàn)象室上速伴發(fā)蟬聯(lián)現(xiàn)象的臨床意義室上性快速心律失常伴蟬聯(lián)現(xiàn)象的臨床意義與伴差異性傳導(dǎo)相同蟬聯(lián)現(xiàn)象心電圖之二預(yù)激綜合征并發(fā)快速室上性心律失常伴發(fā)的蟬聯(lián)現(xiàn)象蟬聯(lián)現(xiàn)象心電圖之三與房室結(jié)慢徑傳導(dǎo)有關(guān)的蟬聯(lián)現(xiàn)象蟬聯(lián)現(xiàn)象的終止蟬聯(lián)現(xiàn)象每次發(fā)生都伴隨著終止，出現(xiàn)下列情況時常能夠自行終止

蟬聯(lián)過程中心率突然減慢，功能性阻滯的徑路傳導(dǎo)性或不應(yīng)期改善蟬聯(lián)過程中因心率的變化(加快或減慢)或早搏等原因使兩條徑路的傳導(dǎo)速度或有效不應(yīng)期的差值減小(＜40ms)時，蟬聯(lián)現(xiàn)象可終止蟬聯(lián)過程中，下傳的徑路出現(xiàn)遞減傳導(dǎo)或進(jìn)入有效不應(yīng)期，使一次室上性激動被阻滯蟬聯(lián)過程中阻滯的徑路因意外傳導(dǎo)使傳導(dǎo)阻滯得到改善，此機(jī)制也可逆轉(zhuǎn)蟬聯(lián)方向蟬聯(lián)過程中，發(fā)生2°房室傳導(dǎo)阻滯或2°同步的雙束支阻滯影響傳導(dǎo)徑路不應(yīng)期的因素繁多，包括各種生理因素如咳嗽、刺激迷走神