DB3716T 23-2022 社區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務通則

ICS03.060CCSA11

DB3716濱 州 市 地 方 標 準DB3716/T23—2022社區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務通則Generalprinciplesofcommunityhealthcaresecurityservices2022-8-16發(fā)布 2022-9-16實施濱州市市場監(jiān)督管理局 發(fā)布DB3716/T23DB3716/T23—2022PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANII目次前言 II范圍 1規(guī)范性引用文件 1術語和定義 1總體要求 2場所及人員要求 2服務內容及要求 3服務流程 5服務制度 8投訴處置 9服務監(jiān)督、評價與改進 10附錄A(資料性)社區(qū)醫(yī)療保障服務文明用語 11附錄B(規(guī)范性)社區(qū)經(jīng)辦服務業(yè)務事項清單 12附錄C(規(guī)范性)社區(qū)經(jīng)辦服務業(yè)務辦理服務流程圖 15參考文獻 18前 言本文件按照GB/T1.1-2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由濱州市醫(yī)療保障局歸口。本文件起草單位：濱州市濱城區(qū)醫(yī)療保障局、中國標準化研究院、濱州市濱城區(qū)醫(yī)療保險事業(yè)中心、本文件主要起草人：崔健、耿紅梅、鄭鷹、付強、宋純杰、宋梅、孔令娟、于帆、王曉晨、李穎、尚學強、李志剛、周潔、梅建濱、常建鳳。DB3716/T23DB3716/T23—2022PAGEPAGE10社區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務通則范圍本文件規(guī)定了社區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務的總體要求、場所及人員要求、服務內容及要求、服務流程、服務制度、投訴處置及服務監(jiān)督、評價與改進。本文件適用于濱州市社區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務機構，行政村級醫(yī)療保障經(jīng)辦服務機構可參照執(zhí)行。規(guī)范性引用文件GB/T10001.1標志用公共信息圖形符號第1部分:通用符號GB/T10001.9標志用公共信息圖形符號第9部分：無障礙設施符號GB/T17242投訴處理指南GB/T19038顧客滿意測評模型和方法指南GB/T19039顧客滿意測評通則GB/T20647.1-2006社區(qū)服務指南第1部分：總則GB50016建筑設計防火規(guī)范GB50140建筑滅火器配置設計規(guī)范GB50763無障礙設計規(guī)范DB37/T3694.2—2019醫(yī)療保障第2部分：術語術語和定義GB/T20647.1-2006、DB37/T3694.2—2019界定的下列術語和定義適用于本文件。醫(yī)療保障 healthcaresecurity[來源：DB37/T3694.2—2019，3.1]社區(qū)community居住在一定地域內的人們所組成的多種社會關系的生活共同體。[來源：GB/T20647.1-2006，3.1]總體要求應堅持申辦材料更少、辦事流程更簡、辦理時限更短、服務質量更優(yōu)的“四個更”目標。應推進事項名稱、申辦材料、經(jīng)辦方式、辦理流程、辦結時限、服務標準“六統(tǒng)一”落實到位。開展流程再造，應社區(qū)可以辦理的業(yè)務全部下放至社區(qū)，做到“能放必放、應放盡放”。場所及人員要求場所要求服務場所5.1,2 設施設備LED屏、自動叫號器、自助服務終端等服務設備。GB50016GB50140GB50763的規(guī)定。宣傳材料應在柜臺統(tǒng)一擺放醫(yī)保政策說明及宣傳材料，并通過服務場所墻上展示牌或LED屏展示醫(yī)療保障經(jīng)辦服務事項業(yè)務范圍、業(yè)務流程及業(yè)務說明等。標志標識在社區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務機構門口應統(tǒng)一懸掛“XXGB/T10001.1GB/T10001.9人員要求人員配備2工作人員應參加過醫(yī)療保障經(jīng)辦服務系統(tǒng)培訓，包括崗前培訓、在崗業(yè)務培訓等。工作要求使用普通話。工作人員在服務時應當主動使用普通話，做到吐字清晰、音量適中、語速適宜，A），不得與社區(qū)服務對象發(fā)生言語及肢體沖突。功能區(qū)劃分概述導服臺服務區(qū)自助服務區(qū)有條件的社區(qū)可設立自助服務區(qū)，為服務對象提供自助申報、業(yè)務查詢及辦理服務。窗口受理服務區(qū)窗口受理服務區(qū)應面向服務對象提供日常業(yè)務辦理、業(yè)務咨詢、政策解答及幫辦代辦等服務。等候休息區(qū)等候休息區(qū)供服務對象等候時使用。為服務對象提供飲水、休息等服務。宣傳展示區(qū)（包括業(yè)務熱線、網(wǎng)址信息），醫(yī)保電子憑證激活二維碼展板公示等。服務內容及要求概述政策宣傳、業(yè)務咨詢及導服服務政策宣傳服務業(yè)務咨詢服務應提供醫(yī)療保障業(yè)務咨詢服務，對于社區(qū)群眾關心的醫(yī)保問題應給予及時準確的回復和解答。業(yè)務導服服務對于社區(qū)無法直接辦理且無法幫辦代辦的業(yè)務，應明確告知服務對象該項業(yè)務的具體辦理地點、辦理時間以及所需材料等內容，引導參保群眾了解醫(yī)保業(yè)務怎么辦、去哪辦。對于服務過程中出現(xiàn)的服務爭議及糾紛應提供解釋、說明、調解及處理。業(yè)務辦理服務應提供醫(yī)保的參保業(yè)務辦理服務。參保業(yè)務包括但不限于以下業(yè)務：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人參保登記；參保人員（職工和居民）個人信息變更登記；c)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中斷參保；d)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險中斷參保。應提供參保人員的信息業(yè)務查詢服務。信息查詢業(yè)務包括但不限于以下業(yè)務：參保人員（職工和居民）個人信息查詢；參保職工個人繳費及中斷信息查詢；c)參保居民個人繳費及中斷信息查詢；d)參保人員醫(yī)療保險待遇情況查詢；e)參保人員生育保險待遇信息查詢。應提供門診高血壓、糖尿病“兩病”證業(yè)務辦理服務。應提供即時辦理門診慢特病業(yè)務辦理服務。注：即時辦理門診慢特病包括：——惡性腫瘤；白血病；尿毒癥；臟器官移植；——心、腦、大動脈血管疾病術后綜合治療；——嚴重精神障礙；苯丙酮尿癥；血友病等。應提供未聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)醫(yī)療費用手工報銷業(yè)務辦理服務。未聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)醫(yī)療費用手工報銷業(yè)務包括但不限于以下業(yè)務：a)未聯(lián)網(wǎng)住院醫(yī)療費用手工報銷；b)醫(yī)療救助待遇未聯(lián)網(wǎng)結算。注：未聯(lián)網(wǎng)門診慢特病醫(yī)療費用手工報銷由慢性病定點醫(yī)療機構辦理。應提供參保人員異地就醫(yī)備案業(yè)務辦理服務。參保人員異地就醫(yī)備案業(yè)務包括但不限于以下業(yè)務：a)長期異地居住備案；b)臨時外出就醫(yī)備案；幫辦代辦服務應對社區(qū)經(jīng)辦服務的業(yè)務事項提供幫辦代辦服務幫辦代辦服務包括但不限于以下的幫辦代辦服務事項：居民及靈活就業(yè)人員醫(yī)療繳費幫辦服務；非即時辦理的門診慢特病申請代辦服務。c）醫(yī)保電子憑證申領幫辦服務。應將幫辦代辦服務職責、范圍、內容、流程、要求等進行統(tǒng)一公示，做到一目了然、方便辦理，并提供“一對一、面對面”服務。應為社區(qū)老弱病殘等辦事群眾主動開展幫代辦服務，并提供業(yè)務辦理綠色通道等便捷服務。建立醫(yī)保電子檔案服務示例1：在繳費期提醒參保群眾參保繳費。示例2：根據(jù)服務對象就醫(yī)情況，若患有門診“兩病”或門診慢病病種，可建議其及時申請辦理門診“兩病”證或門診慢病證；對于未及時辦理住院或大病報銷手續(xù)的，可提醒其在截止日期前盡快辦理，以免影響待遇享受等等。服務流程業(yè)務辦理流程醫(yī)保的參保業(yè)務辦理流程（BC）辦理方式辦理方式包括：現(xiàn)場辦理：社區(qū)醫(yī)保服務窗口；辦理流程申請——受理——審核——辦結申報材料申報材料如下：個人信息變更登記：參保人的有效身份證或醫(yī)保電子憑證或社?？?；居民或靈活就業(yè)人員中斷登記：參保人的有效身份證或醫(yī)保電子憑證或社保卡。服務時限即時辦結參保人員的信息業(yè)務查詢流程辦理方式：辦理方式包括：現(xiàn)場辦理：社區(qū)醫(yī)保服務窗口；辦理流程申請——受理——審核——辦結申報材料服務時限即時辦結。門診高血壓、糖尿病“兩病”資格認證業(yè)務辦理流程辦理方式：現(xiàn)場辦理：社區(qū)醫(yī)保服務窗口。辦理流程申請——受理——審核——辦結申報材料一級及以上醫(yī)療機構明確診斷的相關住院病歷或半年內連續(xù)門診病歷。服務時限即時辦結。門診慢性病資格認證業(yè)務辦理流程辦理方式辦理方式包括：現(xiàn)場辦理：社區(qū)醫(yī)保服務窗口。（僅限及時辦理病種）。辦理流程申請——受理——審核——辦結（即時辦理病種）申請——受理——初審——提交縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構——審核辦結（非即時辦理病種）申報材料能夠有效證明門診慢特病種的二級及以上醫(yī)院住院病歷復印件或門診病歷、檢驗報告、病理報告、手術記錄、《濱州市參保人員門診慢特病待遇申請表》等。服務時限即時辦理病種，即時享受待遇；非即時辦理病種，社區(qū)3個工作日內提交縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構。醫(yī)療費用手工報銷業(yè)務辦理流程辦理方式辦理方式包括：現(xiàn)場辦理：社區(qū)醫(yī)保服務窗口；辦理流程申請——社區(qū)受理——鄉(xiāng)鎮(zhèn)初審縣區(qū)復審——結算撥付——辦結申報材料申報材料包括：未聯(lián)網(wǎng)住院醫(yī)療費用手工報銷醫(yī)院收費有效票據(jù)，住院醫(yī)療費用明細清單，出院記錄(診斷材料)，個人身份證復印件。屬于意外傷害情形的，參保人向承辦商業(yè)保險機構申請。醫(yī)療救助待遇未聯(lián)網(wǎng)結算身份證復印件、住院結算發(fā)票、住院醫(yī)療費用明細清單。服務時限10個工作日。參保人員異地就醫(yī)備案業(yè)務辦理流程辦理方式辦理方式包括：現(xiàn)場辦理：社區(qū)醫(yī)保服務窗口。注：也可在定點醫(yī)療機構服務窗口辦理b）網(wǎng)上辦理：登陸官方網(wǎng)站，點擊網(wǎng)上個人醫(yī)保業(yè)務辦理入口，進入個人網(wǎng)上服務系統(tǒng)辦理；微信搜索“濱州醫(yī)?！毙〕绦蚧蜻M入“濱州醫(yī)保”公眾號或支付寶“魯醫(yī)保小程序”，點辦理流程申請——受理——審核——辦結申報材料申報材料如下：長期異地居住備案：居住證或其他異地居住證明材料1份；對暫時無法提供異地長期居住材料的，可提供書面承諾辦理；服務時限即時辦結。幫辦代辦辦理流程辦理方式現(xiàn)場辦理：社區(qū)醫(yī)保服務窗口網(wǎng)上辦理：醫(yī)保電子憑證申領幫辦服務，包括：微信:微信首頁點擊“我”—“服務”—“醫(yī)療健康”—“醫(yī)保電子憑證”，按照頁面提示申領激活。申領激活后可在微信“我”—“卡包”—“票證”中查看或使用；支付寶：支付寶首頁搜索“醫(yī)保電子憑證”，選擇參保市，同意協(xié)議并激活，進行刷臉認證，按照頁面提示申領激活；國家醫(yī)保服務平臺APP：下載“國家醫(yī)保服務平臺”APP，使用手機號注冊，進行實名認證并人臉識別，按照頁面提示申領激活。辦理流程辦理流程包括：a)居民及靈活就業(yè)人員醫(yī)療繳費幫辦服務申請——受理——幫辦稅務渠道繳費——辦結；b)非即時辦理的門診慢特病申請代辦服務；申請——受理——審核——代交材料——辦結；c）醫(yī)保電子憑證申領幫辦服務參保人員網(wǎng)上自行開通。申報流程申報材料包括：需集中辦理的門診慢特病申請代辦服務能夠有效證明門診慢特病種的二級及以上醫(yī)院住院病歷復印件或門診病歷、檢驗報告、病理報告、手術記錄等；居民及靈活就業(yè)人員醫(yī)療繳費幫辦服務居民二代身份證或戶口本、銀行卡或手機微信、支付寶、手機銀行APP開通支付功能；c）醫(yī)保電子憑證申領幫辦服務無。服務時限即時辦結。服務制度首問負責制度社區(qū)經(jīng)辦服務場所應公示首問負責制度。首問責任人應按照有關規(guī)定對咨詢人提出的咨詢事項做出清晰明確答復。工作人員現(xiàn)場不能答復的，應告知咨詢人答復時間及其他咨詢途徑。對不屬于本崗位辦理的事項應履行告知義務。一次性告知制度窗口工作人員在接受服務對象的咨詢服務事項時，應一次性書面告知辦理事項所需要提交的申報材料、辦理條件、程序和相關的政策等，主動提供示范文本、表格和資料。辦理業(yè)務時，應一次性告知申請材料是否齊全以及如何補正、是否受理及其理由、是否需要實地核查等特殊程序以及下一步需要進行的程序等事項。對能與相關部門共享信息的服務事項,可采取容缺受理制,先予受理,并一次性告知需補正的材料及補正時限。限時辦結制度所有辦事時限應按照服務內容要求時限予以公布：對服務對象的申辦事項能當場辦理的，應立即辦理；不能當場辦理的，應告知辦事時限及辦理進度查詢方式；c)不予受理的，應說明理由；d)對符合法定受理條件，且材料和手續(xù)齊備的事項，應在承諾時限內辦結。同崗替代制度ABAB角工作人員應明確本崗位的工作職責，熟悉相關的法律法規(guī)、辦事流程等。窗口常駐工作人員（即A角）不在崗時，應由相同或相似崗位的工作人員（即B）代行其職責。信息公開制度按照《中華人民共和國政府信息公開條例》的要求向社會公開的信息，要求選取適當?shù)墓_方式和渠道予以公開。信息公開途徑應多元化、便于獲取。信息公開，主動公開服務事項辦理依據(jù)、流程、結果等信息。信息內容發(fā)生變更的，應及時予以更新。社區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務機構應通過門戶網(wǎng)站、手機應用軟件、公眾號、窗口展示牌、服務告知單、二維碼等渠道進行信息公開。公開的各項信息應根據(jù)實際工作的調整及時進行更新。責任追究制度投訴處置投訴受理范圍投訴受理范圍包括第6章涉及的社區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務內容。投訴方式和渠道應在導服臺設置投訴的意見箱、意見簿，提供服務熱線、網(wǎng)址、電子郵箱、微信公眾號以及信函郵寄地址等，確保渠道暢通。投訴方式應包括但不限于現(xiàn)場投訴、服務熱線、郵件投訴、微信投訴、網(wǎng)上投訴等。處置要求社區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務機構應按照GB/T17242的規(guī)定受理服務對象投訴，投訴處理結果應及時向投訴人與被投訴人反饋。服務監(jiān)督、評價與改進服務監(jiān)督應根據(jù)監(jiān)督結果，實施糾正或預防措施，提高服務對象滿意程度。服務評價服務評價原則服務質量評價原則包括：a)以人為本原則：充分尊重社區(qū)服務對象的需求和權益，注重提高服務人員的業(yè)務素質；b)公平公開原則：服務過程做到權責分明、操作規(guī)范、依法依規(guī)、公開透明；c服務評價內容服務評價內容包括：應建立服務評價機制，可采用自我評價、服務對象滿意度評價、第三方評價或多方評價相結合等方式開展服務質量評價。應按照GB/T19038和GB/T19039的相關規(guī)定，開展現(xiàn)場評價、互聯(lián)網(wǎng)評價等多種形式相結合的服務對象滿意度評價，并向社會公布。服務改進提高服務質量。附錄A（資料性）社區(qū)醫(yī)療保障服務文明用語業(yè)務咨詢您好，請問有什么可以幫您？您好，請問您需要辦理什么業(yè)務？您有什么不明白的可問我。XX您好，依據(jù)……（政策依據(jù)）規(guī)定，需要符合……（辦理條件）方可享受相關待遇。X（材料內容）。XX抱歉，您咨詢的事項不屬于本服務站服務業(yè)務范圍，我們目前無法為您辦理。業(yè)務辦理您好，請出示XXX文件（資料。很抱歉，正在為您查詢，請稍等。讓您久等了，您的材料齊全，我馬上給您辦手續(xù)。我會盡快給您處理，請您稍候。您好，您還缺少……（材料內容）X您還需要補充……（材料內容），我把材料清單寫給您。您好，您這項材料因……（材料瑕疵原因）不符合規(guī)定，您可以……（解決方法）后再來辦理。處理投訴對不起，由于我們工作中的疏忽給您添了麻煩，請您諒解。對不起，請您原諒！給您添麻煩了！A.3.2抱歉，我們的工作確實還不到位，感謝您的寶貴意見，我們一定盡快整改。A.3.4感謝您提出的寶貴意見！您反映的情況，我們會盡快向上級部門反映。A.3.6您反映的意見本社區(qū)服務站會后期會盡快解決，感謝您的配合和理解！結束語您本次業(yè)務已辦好，請問還有什么可以幫助您？請帶好您的隨身物品，您慢走。請您對本次服務是否滿意，請評價！不客氣，這是我們應該做的。謝謝，很高興為您服務。再見，您請走好！附錄B（規(guī)范性）社區(qū)經(jīng)辦服務業(yè)務事項清單社區(qū)經(jīng)辦服務業(yè)務事項清單見表B.1表B.1社區(qū)經(jīng)辦服務業(yè)務事項清單（第1頁/共2頁）序號類型經(jīng)辦業(yè)務事項辦理材料辦理方式辦結時限1辦理居民基本醫(yī)療保險個人參保登記供高等學院畢業(yè)生持全日制畢業(yè)往參保憑證。窗口辦理網(wǎng)上辦理即時辦結2辦理參保人員（職工和居民）個人信息變更登記；參保人的有效身份證或醫(yī)保電子憑證或社?？?辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中斷參保4辦理靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險中斷參保5查詢參保人員（職工和居民）個人信息查詢參保人的有效身份證或醫(yī)保電子憑證或社?？ù翱谵k理網(wǎng)上辦理即時辦結6查詢參保職工個人繳費及中斷信息查詢7查詢參保居民個人繳費及中斷信息查詢8查詢參保人員醫(yī)療保險待遇情況查詢10辦理門診高血壓、糖尿病“兩病”資格認證一級及以上醫(yī)療機構明確確診的相關住院及半年內連續(xù)門診病歷窗口辦理11辦理門診慢特病資格認證能夠有效證明門診慢特病種的二級及以上醫(yī)院住院病歷復印件或門診病歷、檢驗報告、病理報告、手術記錄、《濱州市參保人員門診慢特病待遇申請表》等。窗口辦理即時辦理病3保經(jīng)辦機構。12辦理未聯(lián)網(wǎng)住院醫(yī)療費用手工報銷醫(yī)院收費有效票據(jù)，住院醫(yī)療費用人身份證復印件。屬于意外傷害情形的，參保人向承辦商業(yè)保險機構申請。窗口辦理10個工作日13辦理醫(yī)療救助待遇未聯(lián)網(wǎng)結算發(fā)票、住院醫(yī)療費用明細清單、身份證復印件窗口辦理即時辦結表B.1社區(qū)經(jīng)辦服務業(yè)務事項清單（第2頁/共2頁）序號類型經(jīng)辦業(yè)務事項辦理材料辦理方式辦結時限14辦理長期異地居住備案居住證或其他異地居住證明材料1份；對暫時無法提供異地長期居住材料的，可提供書面承諾辦理窗口辦理網(wǎng)上辦理即時辦結15辦理臨時外出就醫(yī)備案現(xiàn)場辦理需提供身份證或社保卡或醫(yī)保電子憑證，網(wǎng)上辦理無需提供任何證明材料窗口辦理即時辦結附錄C（規(guī)范性）社區(qū)經(jīng)辦服務業(yè)務辦理流程圖醫(yī)保的參保業(yè)務流程圖醫(yī)保的參保業(yè)務流程圖見圖C.1。開始開