提高腫瘤治療前TNM分期評估率PDCA

項目名稱提高腫瘤治療前臨床TNM分期評估率牽頭部門醫(yī)務科參與部門腫瘤內(nèi)科、普外科、乳腺-甲狀腺外科、影像科、信息科、超聲科、病理科、病案室以及各相關臨床科室活動時間2021年04月至2021年12月項目參加人監(jiān)測指標腫瘤治療前臨床TNM分期評估率指標定義腫瘤住院患者治療前完成臨床分期評估的病例數(shù)占同期收治的腫瘤住院患者病例數(shù)的比例。數(shù)據(jù)來源2021年01月至2021年03月醫(yī)院收治的肺癌、胃癌、肝癌、結直腸癌、乳腺癌等5種重點癌種腫瘤住院患者情況計算公式腫瘤治療前臨床監(jiān)控范圍本院所有住院的腫瘤患者現(xiàn)況數(shù)值40.7%預期目標75%活動效果2021年04月至2021年12月腫瘤治療前臨床TNM分期評估率為68.8%，其中7月、10月、12月達到預期目標。一、項目背景（一）醫(yī)療機構診療水平參差不齊，質(zhì)控管理有待加強惡性腫瘤由于致病因素復雜，難以有效預防，已經(jīng)成為嚴重威脅人類健康的重大疾病之一。國家癌癥中心最新數(shù)據(jù)顯示，我國惡性腫瘤發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)仍處于上升趨勢。2015年，我國新發(fā)惡性腫瘤病例約392.9萬例，發(fā)病率為285.83/10萬，排名前五位的惡性腫瘤依次是肺癌、胃癌、結直腸癌、肝癌和女性乳腺癌。2015年，我國惡性腫瘤死亡病例約233.8萬例，死亡率為170.05/10萬，排名前五位的惡性腫瘤依次是肺癌、肝癌、胃癌、食管癌和結直腸癌。截至2019年年底，我國共有150家腫瘤?？漆t(yī)院，衛(wèi)生技術人員8.18萬人，其中醫(yī)師2.53萬人，注冊護士4.26萬人；同時，有2000余家二級以上醫(yī)院設有腫瘤科，腫瘤科床位數(shù)約24.1萬張，占醫(yī)院總床位數(shù)的3.52%。從近三年的數(shù)據(jù)來看，腫瘤專科醫(yī)院衛(wèi)生技術人員數(shù)量以及腫瘤科床位數(shù)量增長仍較為緩慢，腫瘤科床位數(shù)量占醫(yī)院床位比例有所下降。當前，我國惡性腫瘤診療存在的問題包括：不同地區(qū)醫(yī)療機構腫瘤診療技術水平參差不齊，同質(zhì)化和規(guī)范化水平有待提高；部分醫(yī)療機構腫瘤診療質(zhì)控管理工作不到位，未完善相關醫(yī)療質(zhì)量管理制度，未能定期開展診療規(guī)范、指南的學習培訓和腫瘤診療相關醫(yī)療質(zhì)量檢查等；部分醫(yī)療機構醫(yī)務人員存在未充分合理參照最新診療規(guī)范、指南開展腫瘤診療工作，治療前檢查不完善，藥物選擇不當或過度治療等問題。（二）進行分期評估，可提高診療方案的科學性、合理性臨床TNM分期是目前國際上最為通用的腫瘤分期系統(tǒng)，T指原發(fā)腫瘤（tumor），N指是否伴有區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移（lymphnodes），M指是否有遠處轉(zhuǎn)移（metastasis），分期越高，表示患者腫瘤細胞的侵襲性越強，預后越差。由于惡性腫瘤涉及的癌種較多，針對不同癌種，開展臨床TNM分期評估的方法不盡相同，醫(yī)務人員應充分參考國家衛(wèi)生健康委、中國臨床腫瘤學會、中國抗癌協(xié)會等制定的最新腫瘤診療規(guī)范、指南，進行臨床TNM分期評估。以肺癌為例，根據(jù)診療規(guī)范、指南推薦，肺癌臨床TNM分期評估的基本策略包括胸部增強CT、頭部增強MRI或增強CT、頸部/鎖骨上區(qū)B超或CT、上腹部增強CT或B超、全身骨掃描，可選策略是PET/CT。開展腫瘤治療前完成臨床TNM分期評估，有助于全面科學評估患者病情，是腫瘤規(guī)范化治療的基礎。提高臨床TNM分期評估的比例，可以提高腫瘤患者診療方案的科學性、合理性，提升診療效果和生存率?；谏鲜霰尘埃瑖倚l(wèi)生健康委將“提高腫瘤治療前臨床TNM分期評估率”作為2021年度國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標之一，以期推動醫(yī)療機構不斷重視并加強腫瘤診療質(zhì)控管理，促進各級醫(yī)療機構腫瘤診療規(guī)范化，從而提高腫瘤診療的醫(yī)療質(zhì)量，保障腫瘤患者生命安全。二、實施過程及措施1、成立專項工作小組啟動時間：2021年4月主題：提高腫瘤治療前臨床TNM分期評估率序號組內(nèi)職務姓名部門/職務職責1組長醫(yī)務科科長明確管理職責，指導各相關科室部門參與腫瘤治療前臨床TNM分期評估的執(zhí)行。2副組長腫瘤內(nèi)科主任負責腫瘤治療前臨床TNM分期上報的監(jiān)督與管理。3組員普外科主任負責本科室的腫瘤治療前臨床TNM分期評估率的上報、匯總、分析、整改。4乳腺甲狀腺外科主任負責本科室的腫瘤治療前臨床TNM分期評估率的上報、匯總、分析、整改。5心胸外科主任負責本科室的腫瘤治療前臨床TNM分期評估率的上報、匯總、分析、整改。6呼吸內(nèi)科主任負責本科室的腫瘤治療前臨床TNM分期評估率的上報、匯總、分析、整改。7消化內(nèi)科主任負責本科室的腫瘤治療前臨床TNM分期評估率的上報、匯總、分析、整改。8影像科主任負責全院腫瘤患者治療前影像學檢查和診斷。9超聲科主任負責全院腫瘤患者治療前超聲檢查和診斷。10病案室主任負責全院腫瘤患者病歷的管理。11信息科主任負責全院腫瘤患者病案信息系統(tǒng)信息的輸入與導出。12秘書腫瘤內(nèi)科負責組織實施和持續(xù)改進工作，加強本院腫瘤疾病診療規(guī)范化管理及質(zhì)控工作，推進年度改進目標實現(xiàn)。我院的現(xiàn)狀我院2021年1月份腫瘤治療前臨床TNM分期評估率為40.7%，其中肺癌、胃癌、肝癌、結直腸癌、乳腺癌等5個重點癌種中，肝癌和胃癌嚴重不達標。選定主題（P）提高腫瘤治療前臨床TNM分期評估率。設定目標（P）活動進度表（P）原因分析（P）真因驗證柏拉圖：對策擬定（P）WhatWhyHowWhoWhenWhere主題原因?qū)Σ哓熑尾块T時間地點提高腫瘤治療前TNM分期評估率制度不完善1.完善腫瘤治療前TNM分期評估制度的修訂，并制定相應的流程、方法；對全院腫瘤治療前TNM分期評估病例進行統(tǒng)一管理。醫(yī)務科2021年4月醫(yī)務科3.定期（每季度）統(tǒng)計各科室腫瘤治療前TNM分期評估情況，進行分析反饋。各相關臨床科室2021年4月各相關臨床科室多學科診療沒有開展1.成立醫(yī)院腫瘤多學科團隊，主要涉及重點病種肺癌、肝癌、胃腸癌、乳腺癌；2.定期開展腫瘤多學科討論，并追蹤隨訪。醫(yī)務科臨床醫(yī)技科室2021年7月各臨床相關科室培訓不到位1.對全院進行腫瘤治療前TNM分期培訓。醫(yī)務科腫瘤內(nèi)科2021年5月學術報告廳2.各相關科室進行科室內(nèi)培訓。臨床各相關科室2021年6月臨床各相關科室3.對醫(yī)護人員進行相關知識的考核。醫(yī)務科2021年5月醫(yī)務科對策實施(D)一、完善腫瘤治療前TNM分期評估制度的修訂開展腫瘤多學科診療腫瘤多學科診療團隊成立加強腫瘤TNM分期的培訓管理部門培訓院級培訓效果確認(C)2021年04月至2021年12月腫瘤治療前臨床TNM分期評估率為68.8%，其中7月、10月、12月達到預期目標。目標達標率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%=（68.8%-40.7%）/（75%-40.7%）=81.9%本項目目標達標率為81.9%，其中有三個月份達標，將進入下一個PDCA循環(huán)，爭取達到目標。標準化內(nèi)容重點癌種臨床TNM分期評估策略（參考）腫瘤住院患者治療前臨床TNM分期評估檢查表推廣應用全院收治腫瘤患者的臨床科室。相關文件《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于印發(fā)2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2021]76號）參考文獻無。

附件1

重點癌種臨床TNM分期評估策略（參考）重點癌種分期評估基本策略分期評估可選策略肺癌胸部增強CT頭部增強MRI或增強CT頸部/鎖骨上區(qū)B超或CT上腹部增強CT或B超全身骨掃描PET/CT胃癌胸、腹、盆增強CT胃鏡全身PET/CT上腹部增強MRI超聲內(nèi)鏡全身骨掃描肝癌胸、腹部增強CT肝臟增強MRIPET/CT全身骨掃描腹部B超盆腔增強CT

結直腸癌胸部增強CT腹部、盆腔增強CT或MRI肝臟增強MRI（建議有肝轉(zhuǎn)移患者）直腸MRI（建議直腸癌患者）PET/CT頸部B超、增強CT

或MRI頭部增強MRI或增強CT全身骨掃描

乳腺癌乳腺X線、超聲和MRI腹部和頸部超聲或增強CT/MRI胸部CT全身骨掃描PET/CT頭部增強MRI

注：參考國家衛(wèi)生健康委員會、中國抗癌協(xié)會、中國臨床腫瘤學會等制定的最新腫瘤診療規(guī)范、指南。附件2腫瘤住院患者治療前臨床TNM分期評估檢查表科室：腫瘤患者出院病歷數(shù)（年月）具有治療前臨床TNM分期評估記錄的病歷數(shù)評估率肺癌乳腺癌肝癌胃癌結直腸癌總計重點癌種腫瘤住院患者治療前完成臨床分期評估率指標說明

定義：腫瘤住院患者治療前完成臨床分期評估的病例數(shù)占同期收治的腫瘤住院患者病例數(shù)的比例。計算公式：QUOTE腫瘤治療前臨床TNM分期評估率=住院腫瘤患者治療前完成臨床

腫瘤治療前臨床說明：1.本指標主要統(tǒng)計重點癌種的治療前臨床分期評估情況，即：肺癌、胃癌、肝癌、結直腸癌、乳腺癌。2.本指標中重點癌種腫瘤住院患者臨床分期主要指通過臨床TNM分期；其中，肝癌住院患者臨床分期還可通過中國肝癌分期（CNLC）和巴塞羅那分期（BCLC）。3.本指標中