提高腫瘤治療前TNM分期評(píng)估率PDCA

項(xiàng)目名稱提高腫瘤治療前臨床TNM分期評(píng)估率牽頭部門(mén)醫(yī)務(wù)科參與部門(mén)腫瘤內(nèi)科、普外科、乳腺-甲狀腺外科、影像科、信息科、超聲科、病理科、病案室以及各相關(guān)臨床科室活動(dòng)時(shí)間2021年04月至2021年12月項(xiàng)目參加人監(jiān)測(cè)指標(biāo)腫瘤治療前臨床TNM分期評(píng)估率指標(biāo)定義腫瘤住院患者治療前完成臨床分期評(píng)估的病例數(shù)占同期收治的腫瘤住院患者病例數(shù)的比例。數(shù)據(jù)來(lái)源2021年01月至2021年03月醫(yī)院收治的肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌等5種重點(diǎn)癌種腫瘤住院患者情況計(jì)算公式腫瘤治療前臨床監(jiān)控范圍本院所有住院的腫瘤患者現(xiàn)況數(shù)值40.7%預(yù)期目標(biāo)75%活動(dòng)效果2021年04月至2021年12月腫瘤治療前臨床TNM分期評(píng)估率為68.8%，其中7月、10月、12月達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。一、項(xiàng)目背景（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平參差不齊，質(zhì)控管理有待加強(qiáng)惡性腫瘤由于致病因素復(fù)雜，難以有效預(yù)防，已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人類健康的重大疾病之一。國(guó)家癌癥中心最新數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)仍處于上升趨勢(shì)。2015年，我國(guó)新發(fā)惡性腫瘤病例約392.9萬(wàn)例，發(fā)病率為285.83/10萬(wàn)，排名前五位的惡性腫瘤依次是肺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌和女性乳腺癌。2015年，我國(guó)惡性腫瘤死亡病例約233.8萬(wàn)例，死亡率為170.05/10萬(wàn)，排名前五位的惡性腫瘤依次是肺癌、肝癌、胃癌、食管癌和結(jié)直腸癌。截至2019年年底，我國(guó)共有150家腫瘤?？漆t(yī)院，衛(wèi)生技術(shù)人員8.18萬(wàn)人，其中醫(yī)師2.53萬(wàn)人，注冊(cè)護(hù)士4.26萬(wàn)人；同時(shí)，有2000余家二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)有腫瘤科，腫瘤科床位數(shù)約24.1萬(wàn)張，占醫(yī)院總床位數(shù)的3.52%。從近三年的數(shù)據(jù)來(lái)看，腫瘤?？漆t(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量以及腫瘤科床位數(shù)量增長(zhǎng)仍較為緩慢，腫瘤科床位數(shù)量占醫(yī)院床位比例有所下降。當(dāng)前，我國(guó)惡性腫瘤診療存在的問(wèn)題包括：不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤診療技術(shù)水平參差不齊，同質(zhì)化和規(guī)范化水平有待提高；部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤診療質(zhì)控管理工作不到位，未完善相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，未能定期開(kāi)展診療規(guī)范、指南的學(xué)習(xí)培訓(xùn)和腫瘤診療相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量檢查等；部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員存在未充分合理參照最新診療規(guī)范、指南開(kāi)展腫瘤診療工作，治療前檢查不完善，藥物選擇不當(dāng)或過(guò)度治療等問(wèn)題。（二）進(jìn)行分期評(píng)估，可提高診療方案的科學(xué)性、合理性臨床TNM分期是目前國(guó)際上最為通用的腫瘤分期系統(tǒng)，T指原發(fā)腫瘤（tumor），N指是否伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（lymphnodes），M指是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（metastasis），分期越高，表示患者腫瘤細(xì)胞的侵襲性越強(qiáng)，預(yù)后越差。由于惡性腫瘤涉及的癌種較多，針對(duì)不同癌種，開(kāi)展臨床TNM分期評(píng)估的方法不盡相同，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分參考國(guó)家衛(wèi)生健康委、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)等制定的最新腫瘤診療規(guī)范、指南，進(jìn)行臨床TNM分期評(píng)估。以肺癌為例，根據(jù)診療規(guī)范、指南推薦，肺癌臨床TNM分期評(píng)估的基本策略包括胸部增強(qiáng)CT、頭部增強(qiáng)MRI或增強(qiáng)CT、頸部/鎖骨上區(qū)B超或CT、上腹部增強(qiáng)CT或B超、全身骨掃描，可選策略是PET/CT。開(kāi)展腫瘤治療前完成臨床TNM分期評(píng)估，有助于全面科學(xué)評(píng)估患者病情，是腫瘤規(guī)范化治療的基礎(chǔ)。提高臨床TNM分期評(píng)估的比例，可以提高腫瘤患者診療方案的科學(xué)性、合理性，提升診療效果和生存率?；谏鲜霰尘?，國(guó)家衛(wèi)生健康委將“提高腫瘤治療前臨床TNM分期評(píng)估率”作為2021年度國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)之一，以期推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷重視并加強(qiáng)腫瘤診療質(zhì)控管理，促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤診療規(guī)范化，從而提高腫瘤診療的醫(yī)療質(zhì)量，保障腫瘤患者生命安全。二、實(shí)施過(guò)程及措施1、成立專項(xiàng)工作小組啟動(dòng)時(shí)間：2021年4月主題：提高腫瘤治療前臨床TNM分期評(píng)估率序號(hào)組內(nèi)職務(wù)姓名部門(mén)/職務(wù)職責(zé)1組長(zhǎng)醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)明確管理職責(zé)，指導(dǎo)各相關(guān)科室部門(mén)參與腫瘤治療前臨床TNM分期評(píng)估的執(zhí)行。2副組長(zhǎng)腫瘤內(nèi)科主任負(fù)責(zé)腫瘤治療前臨床TNM分期上報(bào)的監(jiān)督與管理。3組員普外科主任負(fù)責(zé)本科室的腫瘤治療前臨床TNM分期評(píng)估率的上報(bào)、匯總、分析、整改。4乳腺甲狀腺外科主任負(fù)責(zé)本科室的腫瘤治療前臨床TNM分期評(píng)估率的上報(bào)、匯總、分析、整改。5心胸外科主任負(fù)責(zé)本科室的腫瘤治療前臨床TNM分期評(píng)估率的上報(bào)、匯總、分析、整改。6呼吸內(nèi)科主任負(fù)責(zé)本科室的腫瘤治療前臨床TNM分期評(píng)估率的上報(bào)、匯總、分析、整改。7消化內(nèi)科主任負(fù)責(zé)本科室的腫瘤治療前臨床TNM分期評(píng)估率的上報(bào)、匯總、分析、整改。8影像科主任負(fù)責(zé)全院腫瘤患者治療前影像學(xué)檢查和診斷。9超聲科主任負(fù)責(zé)全院腫瘤患者治療前超聲檢查和診斷。10病案室主任負(fù)責(zé)全院腫瘤患者病歷的管理。11信息科主任負(fù)責(zé)全院腫瘤患者病案信息系統(tǒng)信息的輸入與導(dǎo)出。12秘書(shū)腫瘤內(nèi)科負(fù)責(zé)組織實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)工作，加強(qiáng)本院腫瘤疾病診療規(guī)范化管理及質(zhì)控工作，推進(jìn)年度改進(jìn)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。我院的現(xiàn)狀我院2021年1月份腫瘤治療前臨床TNM分期評(píng)估率為40.7%，其中肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌等5個(gè)重點(diǎn)癌種中，肝癌和胃癌嚴(yán)重不達(dá)標(biāo)。選定主題（P）提高腫瘤治療前臨床TNM分期評(píng)估率。設(shè)定目標(biāo)（P）活動(dòng)進(jìn)度表（P）原因分析（P）真因驗(yàn)證柏拉圖：對(duì)策擬定（P）WhatWhyHowWhoWhenWhere主題原因?qū)Σ哓?zé)任部門(mén)時(shí)間地點(diǎn)提高腫瘤治療前TNM分期評(píng)估率制度不完善1.完善腫瘤治療前TNM分期評(píng)估制度的修訂，并制定相應(yīng)的流程、方法；對(duì)全院腫瘤治療前TNM分期評(píng)估病例進(jìn)行統(tǒng)一管理。醫(yī)務(wù)科2021年4月醫(yī)務(wù)科3.定期（每季度）統(tǒng)計(jì)各科室腫瘤治療前TNM分期評(píng)估情況，進(jìn)行分析反饋。各相關(guān)臨床科室2021年4月各相關(guān)臨床科室多學(xué)科診療沒(méi)有開(kāi)展1.成立醫(yī)院腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，主要涉及重點(diǎn)病種肺癌、肝癌、胃腸癌、乳腺癌；2.定期開(kāi)展腫瘤多學(xué)科討論，并追蹤隨訪。醫(yī)務(wù)科臨床醫(yī)技科室2021年7月各臨床相關(guān)科室培訓(xùn)不到位1.對(duì)全院進(jìn)行腫瘤治療前TNM分期培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科腫瘤內(nèi)科2021年5月學(xué)術(shù)報(bào)告廳2.各相關(guān)科室進(jìn)行科室內(nèi)培訓(xùn)。臨床各相關(guān)科室2021年6月臨床各相關(guān)科室3.對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的考核。醫(yī)務(wù)科2021年5月醫(yī)務(wù)科對(duì)策實(shí)施(D)一、完善腫瘤治療前TNM分期評(píng)估制度的修訂開(kāi)展腫瘤多學(xué)科診療腫瘤多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)成立加強(qiáng)腫瘤TNM分期的培訓(xùn)管理部門(mén)培訓(xùn)院級(jí)培訓(xùn)效果確認(rèn)(C)2021年04月至2021年12月腫瘤治療前臨床TNM分期評(píng)估率為68.8%，其中7月、10月、12月達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%=（68.8%-40.7%）/（75%-40.7%）=81.9%本項(xiàng)目目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為81.9%，其中有三個(gè)月份達(dá)標(biāo)，將進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)，爭(zhēng)取達(dá)到目標(biāo)。標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容重點(diǎn)癌種臨床TNM分期評(píng)估策略（參考）腫瘤住院患者治療前臨床TNM分期評(píng)估檢查表推廣應(yīng)用全院收治腫瘤患者的臨床科室。相關(guān)文件《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)2021年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函[2021]76號(hào)）參考文獻(xiàn)無(wú)。

附件1

重點(diǎn)癌種臨床TNM分期評(píng)估策略（參考）重點(diǎn)癌種分期評(píng)估基本策略分期評(píng)估可選策略肺癌胸部增強(qiáng)CT頭部增強(qiáng)MRI或增強(qiáng)CT頸部/鎖骨上區(qū)B超或CT上腹部增強(qiáng)CT或B超全身骨掃描PET/CT胃癌胸、腹、盆增強(qiáng)CT胃鏡全身PET/CT上腹部增強(qiáng)MRI超聲內(nèi)鏡全身骨掃描肝癌胸、腹部增強(qiáng)CT肝臟增強(qiáng)MRIPET/CT全身骨掃描腹部B超盆腔增強(qiáng)CT

結(jié)直腸癌胸部增強(qiáng)CT腹部、盆腔增強(qiáng)CT或MRI肝臟增強(qiáng)MRI（建議有肝轉(zhuǎn)移患者）直腸MRI（建議直腸癌患者）PET/CT頸部B超、增強(qiáng)CT

或MRI頭部增強(qiáng)MRI或增強(qiáng)CT全身骨掃描

乳腺癌乳腺X線、超聲和MRI腹部和頸部超聲或增強(qiáng)CT/MRI胸部CT全身骨掃描PET/CT頭部增強(qiáng)MRI

注：參考國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)等制定的最新腫瘤診療規(guī)范、指南。附件2腫瘤住院患者治療前臨床TNM分期評(píng)估檢查表科室：腫瘤患者出院病歷數(shù)（年月）具有治療前臨床TNM分期評(píng)估記錄的病歷數(shù)評(píng)估率肺癌乳腺癌肝癌胃癌結(jié)直腸癌總計(jì)重點(diǎn)癌種腫瘤住院患者治療前完成臨床分期評(píng)估率指標(biāo)說(shuō)明

定義：腫瘤住院患者治療前完成臨床分期評(píng)估的病例數(shù)占同期收治的腫瘤住院患者病例數(shù)的比例。計(jì)算公式：QUOTE腫瘤治療前臨床TNM分期評(píng)估率=住院腫瘤患者治療前完成臨床

腫瘤治療前臨床說(shuō)明：1.本指標(biāo)主要統(tǒng)計(jì)重點(diǎn)癌種的治療前臨床分期評(píng)估情況，即：肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌。2.本指標(biāo)中重點(diǎn)癌種腫瘤住院患者臨床分期主要指通過(guò)臨床TNM分期；其中，肝癌住院患者臨床分期還可通過(guò)中國(guó)肝癌分期（CNLC）和巴塞羅那分期（BCLC）。3.本指標(biāo)中