骨科慢性骨髓炎護理教學(xué)查房

慢性骨髓炎護理教學(xué)查房查房內(nèi)容：慢性骨髓炎患者心理評估及傷口沖洗的護理查房形式：三級查房查房地點：骨科示教室，病房參加人員：護士長、主管護師小王、護師小李、責(zé)任護士小張、護士小趙、進修護士小吳及實習(xí)同學(xué)小于。護士長：大家好！今天我們將對1例慢性化膿性骨髓炎（chronicsuppurativeosteomyelitis）患者進行護理查房。化膿性骨髓炎是化膿性細菌引起的骨膜、骨質(zhì)和骨髓的炎癥。病原菌主要為金黃色葡萄球菌，其次為乙型鏈球菌、白色葡萄球菌，偶爾為大腸桿菌、肺炎球菌、銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌等。如果得不到及時正確的治療，將嚴重影響健康和勞動力，甚至危及生命?；撔怨撬柩装雌渑R床表現(xiàn)，分為急性和慢性骨髓炎兩類。急性骨髓炎以骨質(zhì)吸收、破壞為主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成為主。骨髓炎的感染途徑主要有3條，分別是血源性、創(chuàng)傷性及蔓延性。隨著交通事業(yè)的持續(xù)發(fā)展，交通事故發(fā)生率不斷增加，骨折發(fā)生率也相應(yīng)升高，據(jù)統(tǒng)計骨折中約有3.17%是開放性的，開放性骨折治療后的嚴重并發(fā)癥為骨折部位感染和慢性創(chuàng)傷后骨髓炎。創(chuàng)傷后急性感染可累及創(chuàng)傷處或手術(shù)涉及范圍，感染一旦發(fā)生，治療困難且可能轉(zhuǎn)變?yōu)槁詣?chuàng)傷后骨髓炎，使臨床治療更為復(fù)雜。今天我們所查的病例就是一例由創(chuàng)傷所致的慢性化膿性骨髓炎，我在2d前請大家作了病例及相關(guān)資料的查閱，現(xiàn)在我們先請責(zé)任護士小張匯報一下病史。責(zé)任護士小張：患者，熊某，男性，32歲，以“左脛腓骨骨折術(shù)后，左下肢腫脹、潰爛3年"入院。患者于3年前因車禍致左下肢腫痛、畸形、活動障礙。當?shù)蒯t(yī)院診斷為左脛腓骨開放性骨折，并行骨折內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后22d出現(xiàn)傷口流膿，在當?shù)蒯t(yī)院行抗感染治療后，炎癥消退，但傷口處皮膚仍未愈合。3個月后傷口處又出現(xiàn)流膿，再次于當?shù)蒯t(yī)院進行全身抗感染治療。3年期間，反復(fù)發(fā)作傷口流膿，曾3次行病灶清除術(shù)，仍未治愈?，F(xiàn)為進一步治療收入我院。入院時體格檢查：左下肢外側(cè)中下段可見6cm×8cm的潰爛面，其中心處可見1cm×2cm的潰瘍口，有白色膿性分泌物溢出。潰瘍口周圍皮膚由于長期的炎癥反應(yīng)及色素沉著導(dǎo)致瘢痕形成，周圍皮膚呈黑紫色。由于反復(fù)的炎癥刺激導(dǎo)致骨質(zhì)不規(guī)則增厚和硬化，X線片示左脛腓骨下段骨髓可見骨小梁密度增高。診斷為左脛腓骨下段慢性骨髓炎。入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌后，在硬腰麻醉下行左脛腓骨骨折術(shù)后骨髓炎內(nèi)固定取出、傷口沖洗引流術(shù)。術(shù)后患者安返病房，予抗感染的同時，傷口持續(xù)0.9%生理鹽水加慶大霉素沖洗，其中每500ml生理鹽水加入5萬U慶大霉素。術(shù)后第1天、第2天沖洗量約為5000ml，滴速為80滴/min，引流通暢，引流液呈血性。術(shù)后第3天出現(xiàn)沖洗液滴人不暢，引流管堵塞現(xiàn)象，引流液由皮膚間隙滲出?；颊咧髟V傷口腫脹、疼痛，檢查后發(fā)現(xiàn)有血凝塊堵塞引流管，對引流管沖洗后通暢?，F(xiàn)患者術(shù)后第4天，引流通暢，引流液清亮。患者自入院后夜間經(jīng)常出現(xiàn)失眠，白天感到疲勞和虛弱，經(jīng)常主訴身體疼痛，胸、背或頸部疼痛。在入院后3d與患者逐漸熟悉后，詢問患者的感覺時，患者述說自己內(nèi)心常常感到不安，害怕這次手術(shù)再不成功，自己的這條腿就沒辦法治了。入院后在護理過程中發(fā)現(xiàn)患者容易發(fā)怒，并且經(jīng)常對家人發(fā)火。手術(shù)后十分關(guān)注手術(shù)的效果，對傷口沖洗及引流過分關(guān)注。在術(shù)后第3天出現(xiàn)沖洗液滴入不暢的情況時，表現(xiàn)得非常焦急，對醫(yī)務(wù)人員的解釋沒有耐心。護士長：好的，聽了小張的病史匯報，大家還有想了解的嗎？全體護士：沒有。護士長：那好，接下來小張你給大家說說目前患者存在的主要護理問題是什么？責(zé)任護士小張：我認為患者目前存在的主要護理問題是焦慮。護士長：好的，從病史中我們已經(jīng)了解到患者的心理狀況。那你能分析一下提出護理問題焦慮的依據(jù)是什么？責(zé)任護士小張：從生理方面來看，患者主要表現(xiàn)為失眠、疲勞和虛弱。并且有時可有心率加快、血壓增高、呼吸加快的表現(xiàn)。經(jīng)常主訴身體疼痛，如胸、背或頸部疼痛。從患者的情緒狀態(tài)來看，心里緊張，感覺對手術(shù)成功沒有把握，害怕手術(shù)不成功，非常擔(dān)心愈后?；颊邆€體表現(xiàn)出，對醫(yī)務(wù)人員的解釋沒有耐心，易發(fā)怒，經(jīng)常對家人發(fā)火，責(zé)備肇事人。從患者認知方面來看，患者總是心事重重，懷念過去沒有受傷前的生活狀況，不敢想象今后的生活。護士長：嗯，是的。小張分析得很好。將患者表現(xiàn)出焦慮的三個方面癥狀：生理的、情緒的以及認知的，總結(jié)得很好。那你對患者的焦慮有沒有進行心理學(xué)方面的測試？責(zé)任護士小張：有，由于患者焦慮的癥狀表現(xiàn)得比較明顯，我使用焦慮自評量表作為調(diào)查問卷，在患者入院后進行測試，在開始測評前我將總的評分方法和要求向患者交代清楚，并向患者強調(diào)了保密原則。調(diào)查問卷由患者本人自己填寫，以近1周以來的情況根據(jù)感受程度填寫，測評時間控制在10min。所測得的結(jié)果原始分為40分，標準分50分。表明患者焦慮的程度較重。進修護士小吳：護士長，我想了解一下什么是焦慮自評量表？這個量表適用于哪些人群？我覺得我們醫(yī)院對于住院患者存在的心理問題比較難以判斷，大部分是通過患者平時情緒的表現(xiàn)來進行評估。所以在提有關(guān)心理方面的護理問題時總是把握的不太準。護士長：焦慮自評量表（Self-Ratinganxietyscale，SAS）是W.K.Zung于1971年編制，是一種分析患者主觀癥狀的臨床工具，用于評出有焦慮癥狀的個體的主觀感受，作為衡量焦慮狀態(tài)的輕重程度及其在治療中的變化依據(jù)。而焦慮是常見的一種情緒障礙。SAS測量的是最近1周內(nèi)的癥狀水平，評分不受年齡、性別、經(jīng)濟狀況等因素的影響。如果患者的文化程度太低不能理解或看不懂SAS的問題內(nèi)容，可由我們護士念給他聽，逐條念，讓患者獨立地作出評定。一次評定，一般可在10min內(nèi)填完。SAS適用于具有焦慮癥狀的成年人。進修護士小吳：噢，我想再深入了解一下焦慮自評量表所測的20項主要表現(xiàn)為哪些焦慮的癥狀水平，以及如何衡量焦慮狀態(tài)的輕重程度呢？護士長：焦慮自評量表20個項目所表現(xiàn)的癥狀如下。①焦慮；②害怕；③驚恐；④發(fā)瘋感；⑤不幸預(yù)感；⑥手足顫抖；⑦軀體疼痛；⑧乏力；⑨靜坐不能；⑩心悸；?頭昏；?暈厥感；?呼吸困難；?手足刺痛；?胃痛，消化不良；?尿意頻數(shù)；?多汗；?面部潮紅；⑩睡眠障礙；?噩夢。焦慮自評量表采用4級評分，主要評定項目所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度，其標準“1”為沒有或很少時間；“2”為小部分時間；"3"為相當多的時間；“4"為絕大部分或全部時間（其中“1、2、3、4”均指計分分數(shù)）。SAS的主要統(tǒng)計指標為總分。在由自評者評定結(jié)束后，將20個項目的各個得分相加即得原始分，再乘以1.25以后取得整數(shù)部分，就得到標準分。也可以查“粗分標準分換算表"作相同的轉(zhuǎn)換。標準分越高，表明焦慮的癥狀越嚴重。進修護士小吳：謝謝護士長，這么詳細的講解了焦慮自評量表的應(yīng)用方法，我回去后會建議我們護士長使用焦慮自評量表對患者進行焦慮癥狀的評估。這樣可以讓護士們覺得在下焦慮這一護理問題診斷時不感到困難了。護士長：我一會兒給你一份焦慮自評量表的調(diào)查問卷以及使用的注意事項及使用說明（表1）。你也可以學(xué)習(xí)一下護理心理學(xué)相關(guān)的專業(yè)知識，這樣能更好的應(yīng)用心理測試量表來分析患者存在的心理問題。比如我們針對這位患者主要存在的心理問題是焦慮，我們采用的是焦慮自評量表。但對于其他的有關(guān)心理問題，如情感障礙（抑郁癥）、強迫觀念：行為紊亂、人格異常、類偏執(zhí)狂癥等精神健康異常方面的護理診斷，我們還可以采用癥狀自評量表對其進行測試。下面由我們的主管護師小王來給大家講講什么是癥狀自評量表，以及臨床上如何應(yīng)用。主管護師小王：癥狀自評量表（self-reportinginventory），又稱90項癥狀清單（symptomchecklist90，SCL-90），有時也叫做Hopkin癥狀清單（HSCL）。該量表是由Derogatis編制于1973年，是一個包含90個項目的自評癥狀量表，最初是被設(shè)計用來在第二次世界大戰(zhàn)中篩選新兵。1984年上海精神衛(wèi)生中心王征宇將其編譯引入我國，引入最初也主要應(yīng)用于精神癥狀的研究，但由于我國還沒有本國學(xué)者編制并標準化了的適合于心理健康的量表，而SCL-90量表又具有靈敏、簡便等特點，因此部分學(xué)者轉(zhuǎn)而開始將SCL-90量表嘗試應(yīng)用于正常人群，并逐步推廣，所使用對象的范圍也越來越廣，目前已成為國內(nèi)心理健康研究領(lǐng)域應(yīng)用最多的一種自評量表。本測驗的目的是從感覺、情感、思維、意識、行為直到生活習(xí)慣、人際關(guān)系、飲食睡眠等多種角度，評定一個人是否有某種心理癥狀及其嚴重程度如何。它對有心理癥狀（即有可能處于心理障礙或心理障礙邊緣）的人有良好的區(qū)分能力。適用于測查某人群中哪些人可能有心理障礙、某人可能有何種心理障礙及其嚴重程度如何。本測驗共90個自我評定項目。測驗的九個因子分別為：軀體化、強迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)及精神病性。我們通過此測驗，可判斷患者存在的某些心理問題。進修護士小吳：謝謝，我現(xiàn)在覺得一定要好好學(xué)習(xí)有關(guān)心理學(xué)方面的知識，這樣能更好地了解到患者的心理狀態(tài)，才能提出針對性的護理對策。護士長：接下來我們來討論一下患者熊某為什么會出現(xiàn)這些心理反應(yīng)呢？責(zé)任護士小張：由于患者受傷的原因是交通事故，而事故肇事方逃逸，造成沒有人承擔(dān)責(zé)任的情況。熊某的治療費用都是由他自己支付，反復(fù)治療所花費的高額醫(yī)療費用給患者及家庭造成很大的經(jīng)濟困難。而他的妻子又不能在熊某的身邊照顧，不得不上班支持家庭的經(jīng)濟。照顧患者的重擔(dān)則由患者的母親承擔(dān)，看到母親日夜照顧，而體力不支的情況，這些都讓患者感到很大的精神壓力。主管護師小王：還有疾病本身所引起的軀體不適也給患者造成負性情緒。由于慢性骨髓炎疾病的本身治療難度大，傷口反復(fù)流膿、遷延不愈引起肢體功能障礙；長期慢性毒素侵襲全身消耗機體能量，引起全身疲乏無力、營養(yǎng)不良、局部傷口疼痛等癥狀；并且患者經(jīng)過多次反復(fù)手術(shù)，每一次手術(shù)都是應(yīng)激源。這種應(yīng)激源刺激機體，體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加，從而導(dǎo)致內(nèi)源性抑郁和焦慮。結(jié)合小張護士所說，這兩種因素共同引起了患者的精神心理障礙，使得患者的社會功能受到明顯影響。責(zé)任護士小張：在臨床護理過程中我觀察到慢性骨髓炎患者對軀體方面微小的變化頗為敏感，易激動，人際關(guān)系緊張。熊某常常感到他成為家庭及他人的負擔(dān)，表現(xiàn)出抑郁自責(zé)、自卑、退縮。而長期的治療又使他逐漸習(xí)慣“患者”這個角色，表現(xiàn)為放棄責(zé)任和義務(wù)，心安理得地接受照顧和安慰等，這種依賴性會成為患者康復(fù)的巨大心理障礙。護士長：很好，通過我們對熊某的心理分析，我們來討論一下可以采取哪些護理對策來對其進行積極有效的心理護理。責(zé)任護士小張：首先，做好入院護理工作。熱情接待患者入院，盡可能了解患者的一般情況，針對患者的性格特點采取相應(yīng)的交流方式，與患者加強溝通，了解患者的愛好、生活習(xí)慣。在患者面前舉止端莊，態(tài)度和藹，要多關(guān)心、體貼、鼓勵患者，要讓患者充分認識到慢性病的特點，消除其求愈心切而給患者帶來的焦慮心理，通過語言技巧及實際行動獲得患者的信任，了解患者的家庭成員情況，鼓勵家屬及朋友多與患者溝通交流，消除患者焦慮不安情緒，幫助患者共同渡過難關(guān)。護師小李：由于患者擔(dān)心傷口長期不愈，病情繼續(xù)發(fā)展，產(chǎn)生絕望心理。要向患者講解慢性骨髓炎的發(fā)病原因和此病國內(nèi)外及我院現(xiàn)在的治療進展情況，就患者最擔(dān)心的問題進行重點講解和護理指導(dǎo)，并列舉一些成功的病例，激勵患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心。主管護師小王：我們還可以通過良好的護患溝通，增強患者的安全感。向患者及家屬介紹手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)方案，說明手術(shù)方案是專家經(jīng)過反復(fù)研究確定的最佳治療方案。并請麻醉師和手術(shù)室的護士和患者見面，簡單介紹手術(shù)室的情況，消除患者的陌生和恐懼感，同時請手術(shù)成功的患者現(xiàn)身說法，以增強患者的安全感，消除不良心理。護士小趙：由于疾病的原因?qū)е禄颊呱钭岳砟芰ο陆?，患者感覺自己無用，怕別人嫌棄，產(chǎn)生自卑心理，再加上多次住院，花費較高，擔(dān)心無能力承擔(dān)，會給家庭帶來過重的經(jīng)濟負擔(dān)，常憂心忡忡，茶飯不思，導(dǎo)致體質(zhì)更弱，使疾病形成惡性循環(huán)。此時，我們應(yīng)該多和患者交談，親切安慰患者，每天宣教一些與疾病有關(guān)的健康知識，讓患者有新鮮感和興趣，邀請老病友相互交流介紹經(jīng)驗，可適當介紹一些治療慢性骨髓炎的新技術(shù)、新方法，讓患者對康復(fù)抱有希望，同時鼓勵患者應(yīng)用積極的態(tài)度對待疾病，才能早日治好疾病，重返工作崗位，創(chuàng)造經(jīng)濟效益。責(zé)任護士小張：手術(shù)后，向患者及其家屬說明維持傷口沖洗和引流通暢的重要性。負壓引流術(shù)后行大量抗生素液持續(xù)沖洗，是盡快控制炎癥、防止死骨形成的重要措施之一，以便消除患者的恐懼、緊張情緒和顧慮，使患者在最佳心理狀態(tài)下接受手術(shù)，配合治療。實習(xí)護士小于：老師，我聽了病史匯報里說患者失眠。是不是我們還要注意保持環(huán)境安靜、清潔、溫濕度適宜，為患者創(chuàng)造一個良好的休養(yǎng)條件，以保證良好睡眠。如果在患者仍然失眠的情況下，是不是可以給予一些適當?shù)陌裁摺㈡?zhèn)靜藥物呢。護士長：小于你說得很好，保證患者足夠的睡眠也可緩解患者的焦慮情緒。我們今天討論了這例慢性骨髓炎患者的心理狀況以及對其現(xiàn)狀大家都提出了相應(yīng)的對策。那么我們現(xiàn)在到患者的床邊去看看，目前患者有何心理反應(yīng)，以及其焦慮的狀況有沒有得到緩解。小張也可以在查房后再次對患者的焦慮癥狀進行一次調(diào)查，評價一下患者目前焦慮程度有沒有得以減輕。我們到床邊也可討論一下有關(guān)疾病的相關(guān)知識，使患者能更好地了解目前的治療及護理。（查房地點：由示教室轉(zhuǎn)至病房）護士長：熊某，您好！今天我們要在你的床旁進行一次護理查房。主要是針對您目前的病情、治療、護理進行查房。我們查房的目的首先是檢查一下您的責(zé)任護士小張對您病情的了解是否全面，是否準確發(fā)現(xiàn)您存在的問題及需要我們?yōu)槟鉀Q的問題，小張的措施是否及時有效?？纯茨壳澳悻F(xiàn)在還存在哪些問題需要我們的幫助。其次通過查房，也可以幫助您進一步了解與自己疾病相關(guān)的知識，了解在后續(xù)治療過程中的注意事項。最后，希望您對我們的護理工作提出寶貴意見。熊某：好的。護士長你有什么問題就問我，我都會積極配合你們的。護士長：謝謝您！我想先了解一下您現(xiàn)在晚上睡覺還好嗎？一天睡幾個小時呢？熊某：這兩天我晚上睡得還挺好，可以連續(xù)睡5～6h，一般晚上睡眠時間有7～8h，白天中午還可以睡1～2h。比我手術(shù)前和手術(shù)那一天要好多了。手術(shù)前由于我擔(dān)心手術(shù)能否成功，整晚都在想這個事，所以就失眠。手術(shù)后我又怕傷口引流管堵住怎么辦，沖洗液滴空了沒及時換就糟糕了。護士長是你帶領(lǐng)的這些優(yōu)秀的護士解除了我的顧慮。我的責(zé)任護士小張從我一進醫(yī)院就給我熱情地介紹環(huán)境、醫(yī)生、護士。因為我是外地來的，她又熱心地告訴我你們醫(yī)院為患者準備的東西，我需要買的東西，就連到最近的超市買可以便宜一些都幫我想到了，讓我感覺像到了家一樣。上晚夜班的護士經(jīng)常巡視病房，看到我睡不著，就請值班醫(yī)生給我開安定片，讓我能睡得好一些。手術(shù)后她們半個多小時就來病房看看我的管子通不通，沖洗液都是及時主動的幫我換的。她們說：“你放心好了，我們會經(jīng)常到你病房里來的，你安心地睡覺吧，手術(shù)后需要多休息"。這些都讓我感到心里暖暖的。護士長：這些都是我們應(yīng)該做的。今天，看你氣色很好噢。熊某：嗯，是的。今天我沖洗出來的傷口引流液都是清亮的，沒有看到膿液。醫(yī)生說我的白細胞指數(shù)也在往下降，睡覺也好，所以心情好得多了。今天我的食欲也好一些了，還挺想吃東西的，小張護士說我得的慢性骨髓炎這個病，更要注意加強營養(yǎng)，才能增強機體的抵抗力，這樣我才能更好地和炎癥作斗爭。護士長：好，看到你現(xiàn)在這個樣子，我們大家都很高興。實習(xí)護士小于：老師，我實習(xí)1個月來是第1次看到骨髓炎患者，我想問一下為什么診斷我們這位患者為慢性骨髓炎？急性和慢性骨髓炎是不是像我們區(qū)分新鮮骨折和陳舊性骨折那樣以時間劃分的呢？主管護師小王：這個問題我來說說。慢性骨髓炎患者都有反復(fù)發(fā)作的病史。病變不活動階段無明顯癥狀。骨失去原有形態(tài)，而且我們這位患者出現(xiàn)肢體增粗或變形，皮膚色澤暗，有多處瘢痕，皮膚上有經(jīng)久不愈的竇道，瘺口有瘢痕肉芽組織和膿性滲出，都是慢性骨髓炎的典型體征。急性和慢性骨髓炎不能機械地按時間劃分。從急性骨髓炎到慢性骨髓炎，是一個逐漸發(fā)展變化的過程。若在急性期未能得到及時適當?shù)闹委煟纬伤拦?，雖膿液穿破皮膚后得以引流，急性炎癥逐漸消退，但因死骨未能排出，其周圍骨質(zhì)增生，成為死腔。有時大片死骨不易被吸收，骨膜下新骨不斷形成，可將大片死骨包裹起來，形成死骨外包殼，包殼常被膿液侵蝕，形成瘺孔，經(jīng)常有膿性分泌物自瘺管流出。病灶死腔內(nèi)含炎性肉芽組織和膿液。死腔、死骨及附近瘢痕組織等病灶內(nèi)，由于缺乏血液供應(yīng)，身體抗菌能力和藥力難于到達，常有細菌殘留。竇道常常時而愈合，時而發(fā)作，因膿液得不到引流，死骨存在，或因患者抵抗力降低時，即可出現(xiàn)急性炎癥癥狀。待膿液重新穿破流出，炎癥逐漸消退，傷口可暫時愈合。如此，反復(fù)發(fā)作，稱為慢性骨髓炎，骨質(zhì)常增生硬化，周圍軟組織致密有瘢痕增生，皮膚不健康，常有色素沉著。實習(xí)護士小于：那引起我們這位患者發(fā)生慢性骨髓炎的原因是什么？主管護師小王：我們這位患者當時屬于一個開放性骨折。細菌從傷口侵入骨組織，開放性骨折術(shù)后感染是引起創(chuàng)傷性骨髓炎最常見的原因。其次還有骨折切開復(fù)位或手術(shù)后出現(xiàn)的感染也可引起創(chuàng)傷性骨髓炎。護士小趙：我有一個問題，就是目前抗生素的種類很多，藥效也很明顯，為什么就不能有效地控制骨髓炎呢？護士長：骨髓炎難治的主要原因有以下幾點，第一，目前各種耐藥菌種明顯增多。尤其是大醫(yī)院，應(yīng)用各種高檔抗生素，引起的耐藥菌種正在增加，例如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MR-SA）、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌等都會成為耐藥菌種。第二，合并免疫功能障礙的患者正逐漸增多，這種患者病變不典型，發(fā)病不典型，對各種治療常常產(chǎn)生對抗。第三，多發(fā)性病灶的患者多。因膿毒敗血癥引起多發(fā)性血源性骨髓炎，因復(fù)合外傷引起多部位的骨髓炎及骨不愈合的患者正逐漸增多。第四，我國高齡發(fā)病患者多。我國已進入高齡化社會，因此高齡化膿性骨關(guān)節(jié)感染的疾病患者逐漸增多。高齡患者的各種關(guān)節(jié)置換手術(shù)，高齡患者的心、肺手術(shù)，各種癌的手術(shù)都會引起骨與關(guān)節(jié)化膿感染。第五，合并基礎(chǔ)疾病的患者多。例如糖尿病引起的骨髓炎、足趾壞死、腎炎、腎功能障礙，因腎透析引起骨髓炎的患者也不斷增多，類風(fēng)濕、高血壓、免疫病、癌等合并骨髓炎的病例也正在增多。護士長：根據(jù)患者目前的治療方案，熊某目前存在的最主要護理問題是什么？責(zé)任護士小張：我認為目前熊某存在的最主要護理問題為有傷口沖洗失效的可能。護士長：你能給大家說說導(dǎo)致傷口沖洗失效的主要原因是什么嗎？責(zé)任護士小張：之所以會出現(xiàn)傷口沖洗失效的可能，是由于慢性化膿性骨髓炎患者其皮膚癜痕面積小，但竇道很深。大家看到我們這位患者放置的引流管，管道比較細，一旦有游離的組織和骨碎屑及血塊，就很容易堵塞沖洗口，造成引流不暢。同時，管道的受壓、扭曲，也會造成引流不暢，導(dǎo)致沖洗失效。實習(xí)同學(xué)小于：老師，我該如何進行護理觀察才能早期發(fā)現(xiàn)沖洗失效呢？責(zé)任護士小張：首先，在進行傷口沖洗時一定要注意記錄出入量，即沖入的液體量及引流出的引流液量。一旦出現(xiàn)出入量差額太大、傷口周圍敷料有大量滲液時，往往提示有管道堵塞。其次，要注意患者傷口局部情況，如果出現(xiàn)局部組織水腫、患肢腫脹、疼痛感也應(yīng)及時檢查引流管是否通楊。護士長：我們現(xiàn)在討論一下，在護理過程中，我們可以采取哪些措施保證傷口沖洗有效呢？主管護師小王：我認為在進行傷口持續(xù)沖洗的過程中，沖洗的速度非常重要。間斷放大速度，可沖散聚集的膿性組織及大分子聚合物，以利排出，防止堵管。如沖洗速度過慢，容易造成堵管。根據(jù)出凝血時間5s計算，經(jīng)臨床試驗每秒有1～2滴藥液通過則不會造成管道堵塞。因此，60～80滴/min的速度沖洗較為合理。同時每隔2～3h加快滴速1次，使其呈水流狀速度3~5min，避免血塊堵塞。責(zé)任護士小張：定時擠壓傷口引流管。特別是術(shù)后1~2d，應(yīng)經(jīng)常擠壓引流管，避免引流不暢引起血塊堵塞。護師小李：在沖洗過程中我們必須注意保持有效的引流位置，隨時檢查引流管有無扭曲、受壓，保證引流管在位、通暢。妥善固定沖洗引流裝置，防止松動和脫出，保持傷口部位的沖洗管位置在引流管之上，以利引流。滴入管應(yīng)高出床面60～70cm，引流瓶應(yīng)低于患肢50cm防止引流液逆流。護士長：嗯，很好。大家所說得這幾點，正是我們保證傷口沖洗及引流有效的主要護理措施。對于骨髓炎的治療，需要長期大量的進行傷口沖洗治療。當大量的液體進入，會使局部滲透壓降低，其中以水的吸收比例較大，易出現(xiàn)低鈉血癥。同時大量快速的藥液進入、排出，使體溫由于物理降溫作用而降低。因此，滴速的掌握很重要。實習(xí)同學(xué)小于：護士長，低鈉血癥是怎么出現(xiàn)的呢？主管護師小王：像這種稀釋性低鈉血癥是術(shù)中、術(shù)后易發(fā)生的一種吸收性并發(fā)癥。主要是由于沖洗液在短時間內(nèi)通過切斷或開放的靜脈被大量吸收入血，導(dǎo)致血容量、電解質(zhì)及血漿滲透壓等內(nèi)環(huán)境的紊亂。表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、高血壓等，嚴重者甚至發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、視覺喪失及昏迷。因此，在沖洗引流過程中應(yīng)避免因引流不暢而局部壓力增高，導(dǎo)致增加沖洗液的吸收。護士小趙：那一旦發(fā)現(xiàn)沖洗失效，我們該如何處理呢？責(zé)任護士小張：出現(xiàn)沖洗失效，首先應(yīng)檢查是否存在血凝塊堵塞、管道受壓、扭曲，并調(diào)整引流管位置，加大負壓吸引或加壓沖洗，以吸出管道內(nèi)的堵塞物，保證引流通暢。加大負壓吸引時，必須多觀察引流液的性質(zhì)，且時間不宜太長，否則容易造成傷口內(nèi)出血現(xiàn)象，引流液為血性。因此，在處理完堵管現(xiàn)象后，應(yīng)調(diào)整滴速，并密切觀察引流液，以免再堵管的發(fā)生。實習(xí)護士小于：如果患者出現(xiàn)沖洗失效，又沒有得到及時的處理會導(dǎo)致什么樣的后果呢？主管護師小王：一旦沖洗失效得不到及時有效的處理，沖洗區(qū)域由于沖洗液無法及時引流而聚集在傷口周圍，導(dǎo)致局部組織水腫，會降低組織抵抗及再生能力。傷口處的膿性分泌物、術(shù)后淤血無法及時排出，會成為細菌良好的培養(yǎng)基，導(dǎo)致術(shù)后感染無法消退，一旦出現(xiàn)感染加重及擴散，傷口久治不愈，則應(yīng)及時行截肢術(shù)，以免感染擴散，細菌入血導(dǎo)致全身性感染的出現(xiàn)。護士長：我們大家都了解到有效的沖洗對于患者的康復(fù)起著至關(guān)重要的作用。實習(xí)護士小于：從病史匯報中小張老師講到目前患者采用1萬U/100ml的慶大霉素作為沖洗液，我想問問對于骨髓炎患者為何選擇慶大霉素作為沖洗液呢？還有別的沖洗溶液嗎？責(zé)任護士小張：臨床針對骨髓炎的治療，一般是根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合理抗生素沖洗液。常用0.25%氯霉素溶液、0.1%林可霉素溶液和1萬U/100ml慶大霉素。以上溶液均可以用生理鹽水稀釋后滴入?，F(xiàn)在臨床上常選用1萬U/100ml慶大霉素溶液，因為其對革蘭陰性菌及骨髓炎常見致病菌敏感，而且體外抗菌能力強。而0.25%氯霉素溶液容易造成再生障礙性貧血，0.1%林可霉素溶液容易耐藥，體外抗菌能力差，故臨床現(xiàn)在不選用這兩種藥。實習(xí)護士小于：為什么氯霉素溶液容易造成再生障礙性貧血？護士長：在藥物中，氯霉素是引起再生障礙性貧血的最常見的藥物。一般分為兩種，即可逆性紅系增生抑制和不可逆性過敏性再障。可逆者是由于氯霉素的毒性所致，與劑量有關(guān)。如果使用氯霉素超過一定劑量后，就會發(fā)病。因氯霉素結(jié)構(gòu)中的硝基苯根能抑制血細胞線粒體蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致線粒體的損害。由于個體差異，目前尚沒有絕對安全的劑量，一般由醫(yī)生掌握。停藥后，病情可以逐漸恢復(fù)。不可逆者是由于機體對氯霉素敏感或?qū)ζ浣舛灸芰τ腥毕菟拢c劑量無關(guān)，而與個體遺傳基因異常有關(guān)。由于這種人的基因在氯霉素作用下可發(fā)生改變，造成骨髓造血多能干細胞不可逆和持欠的改變，使其不能分化，結(jié)果骨髓三系造血細胞（紅系、粒系、巨核細胞）減少，這種病情往往嚴重。熊某：護士長，我這傷口沖洗要多長時間呢？責(zé)任護士小張：一般沖洗2～3周后，患者體溫可恢復(fù)正常，切口局部恢復(fù)正常，引流液變得清亮，此時夾閉滴入管觀察1~2d，若無異常反應(yīng)，可拔出滴入管。繼續(xù)引流3～4d后拔出引流管。拔管指征：①引流液清亮，培養(yǎng)無細菌生長；②傷口局部正常，傷口內(nèi)無滲出，肢體腫脹消退；③體溫正常。符合上述指征可根據(jù)患者全身情況予以拔管。一般2周內(nèi)可拔除滴液管及引流管，改用凡士林紗布引流。護士長：熊某，目前醫(yī)療方面對于治療慢性骨髓炎的方法已經(jīng)進步了許多，治療的周期在一步步縮短，你一定要有戰(zhàn)勝疾病的信念，積極地調(diào)整自己心態(tài)和情緒，以樂觀的心態(tài)面對生活，這樣可以提高你自身的免疫力。平時多做些自己力所能及的事情，配合我們的治療和護理，相信你一定會慢慢康復(fù)的。熊某：謝謝你們，你們的討論讓我對自己的疾病有了更深的了解，同時還知道了自己在治療過程中還需要注意哪些事情。經(jīng)過醫(yī)生的治療和你們的精心護理我的腿要比之前感覺好多了，相信很快就可