醫(yī)學(xué)院乳房疾病教案

PAGEPAGE13附件：教案撰寫的格式（供參考）20XX至20XX學(xué)年第1學(xué)期教案課程編碼：____________________________總學(xué)時(shí)／周學(xué)時(shí)：168學(xué)時(shí)／3學(xué)時(shí)開課時(shí)間：20XX年月日第周至第周授課年級(jí)、專業(yè)、班級(jí)：__級(jí)醫(yī)學(xué)臨床本科班_____使用教材：《外科學(xué)》_授課教師：_______________________________開課學(xué)院：學(xué)院臨床學(xué)院本課程教學(xué)目的與要求本課程具體的目標(biāo)如下：1.知識(shí)目標(biāo)掌握外科學(xué)常見疾病的基本概念、基本原理、基本方法。外科學(xué)常見疾病包括外科學(xué)基礎(chǔ)及臨床專業(yè)兩部分的內(nèi)容。2.技能目標(biāo)①具備采集外科病史、體格檢查及書寫病歷的能力；②具有較強(qiáng)的臨床思維能力、溝通交流能力；③具備外科常見病和多發(fā)病的診斷與處理的能力；④具備外科手術(shù)基本技能操作和臨床診療技能操作的能力；⑤具有自學(xué)的能力。3.職業(yè)素質(zhì)目標(biāo)樹立科學(xué)的人生觀、價(jià)值觀，具有良好的職業(yè)道德。樹立依法行醫(yī)的法律觀念。具有嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的科學(xué)態(tài)度。本課程教學(xué)方法講授內(nèi)容以授課為主，充分利用PPT、PBL等教學(xué)手段，開展啟發(fā)式教學(xué)，注重理論聯(lián)系實(shí)際，以常見病防治為重點(diǎn)，適當(dāng)介紹國內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展、新成就，以反映現(xiàn)代外科學(xué)水平。對(duì)要求“重點(diǎn)”的內(nèi)容，教師應(yīng)講深、講透。實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)（實(shí)驗(yàn)、實(shí)訓(xùn)、見習(xí)、實(shí)習(xí)等），要突出理論與實(shí)踐相結(jié)合，充分利用動(dòng)物開展實(shí)驗(yàn)。充分利用模型或模擬人進(jìn)行實(shí)訓(xùn)。充分利用臨床典型病例進(jìn)行床邊教學(xué)，參觀或訓(xùn)練各種外科學(xué)診療技能，開展PBL等教學(xué)形式，培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力、臨床思維能力及實(shí)際動(dòng)手能力。對(duì)某些教學(xué)內(nèi)容要求學(xué)生自學(xué)，不再予以講授，學(xué)生應(yīng)在自學(xué)時(shí)根據(jù)不同要求認(rèn)真學(xué)習(xí)，而不是不需要學(xué)習(xí)。學(xué)生創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力培養(yǎng)方法實(shí)驗(yàn)是學(xué)生由學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)走向臨床實(shí)習(xí)的過渡，為不增加患者的痛苦，安全診療，外科無菌技術(shù)、手術(shù)基本技能操作，臨床診療技能盡量在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行訓(xùn)練。而實(shí)驗(yàn)室內(nèi)模擬不了臨床診療技能須在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行實(shí)習(xí)。通過實(shí)驗(yàn)課使學(xué)生學(xué)到了實(shí)驗(yàn)的主要過程與基本方法，訓(xùn)練了實(shí)驗(yàn)技能。通過實(shí)習(xí)使學(xué)生初步學(xué)會(huì)理論與實(shí)踐相結(jié)合的基本方法，加深基本理論和基本知識(shí)的理解，并能夠運(yùn)用所學(xué)理論知識(shí)來分析和解決實(shí)際問題，提高分析與解決問題的能力?？己朔绞奖菊n程考核方式：采用考試方式。成績?cè)u(píng)定辦法：包括課外作業(yè)、課堂檢查、實(shí)驗(yàn)實(shí)習(xí)、實(shí)訓(xùn)報(bào)告、理論考試、實(shí)踐考核等方法。平時(shí)成績占考試的總成績10%，理論考試占考試的總成績60%，實(shí)踐考核占考試的總成績30%。教學(xué)參考資料推薦教材：吳在德吳肇漢.外科學(xué)，第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2009.主要參考書目：1.吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)，第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，20082.TowsendCourtneyM.SabistonTextbookofSurgery.17thed.Philadelphia;ElsevierSaunders,2004本頁用于某一章節(jié)或某一課題教學(xué)實(shí)施方案的設(shè)汁章節(jié)目名稱第25章（2學(xué)時(shí)）教學(xué)目的掌握乳房常見疾病乳房疾病的診斷及治療教學(xué)內(nèi)容提要1.解剖生理：形態(tài)結(jié)構(gòu)；生理；淋巴回流2.乳房檢查：乳腺視診、觸診；乳腺特殊檢查3.乳腺炎：病因；臨床表現(xiàn)；診斷檢查；治療4.乳腺囊性增生癥：病因；臨床表現(xiàn)；診斷；治療5.乳房腫瘤：乳腺纖維腺瘤；導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；乳腺肉瘤；乳腺癌6.男性乳房肥大癥6.多乳頭、多乳房畸形教學(xué)重點(diǎn)乳房疾病的基本概念：急性乳腺炎，乳腺囊性增生癥，乳腺肉瘤，乳腺癌；乳房檢查：了解乳房檢查的常用方法，掌握乳房的觸診手法常見乳房疾病的診斷及處理：急性乳腺炎的治療，乳腺癌的診治教學(xué)難點(diǎn)乳腺淋巴回流情況：乳腺淋巴引流主要有六個(gè)途徑乳腺癌的治療方案：手術(shù)，化療，放療，內(nèi)分泌治療，分子靶向治療教學(xué)方式及手段PPT、講授法或PBL課外作業(yè)乳房物理檢查法及乳房腫物的檢查法何為乳腺癌的綜合治療乳腺癌保乳指征乳腺癌化療指征教學(xué)過程：【組織教學(xué)】點(diǎn)名、課堂紀(jì)律管理、導(dǎo)入新課5＇【講授新課】基本概念、基本原理、基本方法60＇【課堂小結(jié)】課堂講授要點(diǎn)5＇【練習(xí)與思考題】10＇【課后小結(jié)】應(yīng)知應(yīng)會(huì)、經(jīng)驗(yàn)體會(huì)及教訓(xùn)【組織教學(xué)】導(dǎo)入新課復(fù)習(xí)【講授新課】第一節(jié)解剖生理概要形態(tài)結(jié)構(gòu)：半球狀，第2-6肋骨水平，中央色素沉著-乳暈；15-20個(gè)腺葉，腺小葉-小腺管、腺泡；cooper韌帶；生理：內(nèi)分泌腺的靶器官，可周期變化；淋巴：淋巴網(wǎng)豐富淋巴回流四個(gè)途徑大部分淋巴液腋窩淋巴結(jié)鎖骨下淋巴結(jié)；部分上部淋巴液胸肌間淋巴結(jié)—鎖骨下淋巴結(jié)；鎖骨下鎖骨上淋巴結(jié)部分內(nèi)側(cè)淋巴液胸骨旁淋巴結(jié)經(jīng)皮下交通淋巴管至對(duì)側(cè)乳房乳房深部淋巴液沿腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶至肝淋巴結(jié)分組傳統(tǒng)分組腋中央組胸肌間組肩胛下組鎖骨下組鎖骨上組胸小肌分組乳腺視診形態(tài)、大小、外觀：變形、紅腫、橘皮征、酒窩征、靜脈擴(kuò)張；乳頭：是否上翹、內(nèi)陷；有無糜爛等乳腺特殊檢查乳腺鉬靶片檢查超聲檢查紅外線檢查細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查活組織病理檢查乳腺導(dǎo)管內(nèi)視鏡檢查第二節(jié)急性乳房炎概要乳房的急性化膿性感染多發(fā)于在產(chǎn)后哺乳的婦女初產(chǎn)婦多見發(fā)病常在產(chǎn)后3～4周病因產(chǎn)后全身抵抗力下降乳汁淤積:乳頭發(fā)育不良、乳汁過多或嬰兒吸乳少、乳管不通細(xì)菌侵入：乳頭破裂、嬰兒口腔感染，致病菌以金黃色葡萄球菌為主臨床表現(xiàn)初期乳房紅腫熱痛炎癥發(fā)展，疼痛呈搏動(dòng)性，寒戰(zhàn)、高熱、白細(xì)胞增高常在數(shù)日內(nèi)軟化形成膿腫液窩淋巴結(jié)腫大壓痛嚴(yán)重可導(dǎo)致乳房壞死，并發(fā)敗血癥診斷檢查血常規(guī)檢查B超檢查膿腫穿刺治療膿腫形成前膿腫形成期切口選擇預(yù)防第三節(jié)乳腺囊性增生病本病也稱慢性囊性乳腺?。ê?jiǎn)稱乳腺?。┒喟l(fā)，中年婦女，良性增生病理復(fù)雜：腺管周圍增生并伴大小不等囊腫；腺管內(nèi)表現(xiàn)為不同程度的乳頭狀增生，伴乳管囊性擴(kuò)張；小葉實(shí)質(zhì)乳管及腺胞上皮增生病因臨床表現(xiàn)診斷治療藥物治療藥物效果不佳者，可切除，快速病理乳癌高危因素，年齡大，增生明顯者可做乳房單純切除第四節(jié)乳房腫瘤乳房纖維腺瘤乳管內(nèi)乳頭狀瘤乳房肉瘤乳腺癌乳房纖維腺瘤病因臨床表現(xiàn)治療病因臨床表現(xiàn)治療乳管內(nèi)乳頭狀瘤多見于經(jīng)產(chǎn)婦，40—50歲為多，多發(fā)生于壺腹部瘤體小，帶蒂有絨毛，且有壁薄的血管，易出血發(fā)生于中小乳管，常位于周圍區(qū)域臨床特點(diǎn)治療乳房肉瘤較少見包括間質(zhì)肉瘤、纖維肉瘤、血管肉瘤和淋巴管肉瘤等；分葉狀腫瘤：良性者—分葉狀纖維腺瘤；惡性者—葉狀肉瘤常見于50歲以上婦女，乳房腫塊大，界限清，皮膚見靜脈擴(kuò)張；腋淋巴轉(zhuǎn)移少，肺、縱隔、骨轉(zhuǎn)移為主治療以乳房單切為主，放、化療效果不確定乳腺癌概要女性常見的惡性腫瘤全世界每年有120萬婦女發(fā)生乳腺癌，50萬死于乳腺癌北美、北歐高發(fā)，4倍于亞、非、拉美洲我國發(fā)病率逐年升高發(fā)病的高危險(xiǎn)因素雌激素有關(guān)：雌酮、雌二醇月經(jīng)初潮早、絕經(jīng)晚、不孕及初次足月產(chǎn)年齡大有關(guān)一級(jí)親屬有乳癌史者，高2—3倍乳腺良性病乳腺囊性增生病營養(yǎng)過剩、肥胖、脂肪飲食及環(huán)境因素、生活方式病理類型非浸潤性癌：導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌及乳頭濕疹樣乳腺癌早期浸潤性癌：早期浸潤性導(dǎo)管癌、小葉癌浸潤性特殊癌：乳頭狀癌、髓樣癌（伴淋巴細(xì)胞浸潤）、小管癌、腺樣囊性癌、黏液腺癌、大汗腺癌浸潤性非特殊癌：浸潤性小葉癌、導(dǎo)管癌、硬癌髓樣癌（無淋巴）、單純癌、腺癌等。預(yù)后差轉(zhuǎn)移途徑局部擴(kuò)展淋巴轉(zhuǎn)移：乳頭、乳房外側(cè)向腋窩轉(zhuǎn)移。內(nèi)側(cè)向內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移血運(yùn)途徑轉(zhuǎn)移：最常見是肺、骨、肝臨床表現(xiàn)腫塊乳房外型改變?nèi)轭^溢液轉(zhuǎn)移表現(xiàn)特殊類型的乳癌腫塊首發(fā)癥狀多為無意發(fā)現(xiàn)的無痛性腫塊外上象限多見多數(shù)單發(fā)、質(zhì)硬、不光滑、活動(dòng)欠佳、分界不清乳房外型改變酒窩征：腫瘤侵及COOPER韌帶；乳頭偏移或回縮；桔皮癥:堵塞淋巴管致使皮膚水腫；局部突起。晚期局部表現(xiàn)腫塊固定--“鎧甲胸”衛(wèi)星結(jié)節(jié):周圍數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)皮膚破潰、出血、感染，有惡臭轉(zhuǎn)移多為同側(cè)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，少數(shù)對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移早期可活動(dòng)，以后粘連、融合晚期可出現(xiàn)上肢淋巴水腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移診斷檢查病史臨床檢查乳腺鉬靶片乳腺彩超病理學(xué)檢查：細(xì)胞學(xué)穿刺、組織活檢臨床病理分期0期：TisN0M01期:T1N0M02期:T0-1N1M0,T2N0-1M0,T3N0M03期:T0-2N2M0,T3N1-2M0,T4任何NM0,任何TN3M04期:包括M1的任何TN治療手術(shù)治療化學(xué)藥物治療放射治療內(nèi)分泌治療生物治療手術(shù)治療為首選乳腺癌根治術(shù)乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)乳腺癌改良根治術(shù)全乳房切除術(shù)保留乳房的乳腺癌切除術(shù)（保乳手術(shù)）乳腺癌根治術(shù)1894年Halsted設(shè)計(jì),一直是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式切除范圍:乳腺及周圍脂肪\胸大小肌\腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)范圍:上至鎖骨,下至腹直肌上段,外至背闊肌前緣,內(nèi)至胸骨旁或中線;切緣距腫瘤3cm乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)根治術(shù)同時(shí)切除肋軟骨切除胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈及其周圍的淋巴結(jié)創(chuàng)傷大乳腺癌改良根治術(shù)兩種術(shù)式：一為保留胸大肌，切除胸小??；一為保留胸大小肌前者清除淋巴與根治術(shù)相仿，后者不能完全清除腋上淋巴結(jié)保留胸肌，外觀及上肢功能較好全乳房切除術(shù)范圍：整個(gè)乳房，包括腋尾部及胸大肌筋膜適宜于原位癌、微小癌、及年邁體弱不宜做根治者保留乳房的乳腺癌切除術(shù)范圍：完整切除腫塊及腋淋巴結(jié)清掃切除腫塊周圍包括適量正常乳腺組織，確保切緣無腫瘤細(xì)胞浸瑞潤術(shù)后必須輔以放療、化療適于要求強(qiáng)烈的經(jīng)濟(jì)優(yōu)裕的年輕病人乳腺癌術(shù)式選擇安全性、徹底性、經(jīng)濟(jì)性、年齡、外觀和功能一二期選擇改良根治或保乳的乳癌切除三期選擇根治術(shù)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可選擇擴(kuò)大根治術(shù)經(jīng)濟(jì)較差的病人應(yīng)盡量選擇一次根治性手術(shù)功能鍛煉術(shù)后3天內(nèi)，可作伸指、握拳、屈腕活動(dòng)術(shù)后4~5天開始活動(dòng)肘、肩關(guān)節(jié)傷口愈合后，增加肩部功能鍛煉手指爬墻運(yùn)動(dòng)用患側(cè)手梳頭經(jīng)頭頂摸對(duì)側(cè)耳廓等化療指征：浸潤性乳腺癌；化療方案：AC-T術(shù)前化療應(yīng)用于三期有條件的病人；注意化療藥物的不良反應(yīng)放療指征：病理有腋中或腋上組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者陽性淋巴結(jié)占淋巴結(jié)總數(shù)1/2以上或有4個(gè)以上淋巴結(jié)陽性者病理證實(shí)胸骨旁淋巴結(jié)陽性者原發(fā)灶位于乳房中央或內(nèi)側(cè)而作根治者內(nèi)分泌治療有所進(jìn)展適應(yīng)癥：ER受體陽性者手術(shù)：切除卵巢絕經(jīng)前的病人可用卵巢去勢(shì)（手術(shù)切除或X線照射卵巢）的方法抑制病灶藥物治療：三苯氧胺，10毫克，1日2次，3—5年；來曲唑（芳香化酶抑制劑）優(yōu)于前者生物治療是新手段曲妥珠單抗注射液(赫賽汀)，通過轉(zhuǎn)基因技術(shù)，C—erbB-2過度表達(dá)的乳癌病人有一定效果早發(fā)現(xiàn)早診斷手術(shù)為首選的綜合輔助治療樹立全身性疾病的概念重視衛(wèi)生宣教及普查預(yù)防一級(jí)預(yù)防：病因?qū)W預(yù)防二級(jí)預(yù)防：普查，重視乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)早診斷，早治療三級(jí)預(yù)防：改善生存質(zhì)量，對(duì)癥性治療特殊類型的乳癌炎性乳腺癌乳頭濕疹樣乳腺癌第五節(jié)男性乳房肥大癥病因臨床表現(xiàn)治療病因雌激素過多雄激素不足臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為乳暈區(qū)扁圓形腫塊單側(cè)或雙側(cè)部分可有疼痛及壓痛要與男性乳腺癌鑒別治療一般不需治療藥物：甲基睪丸素，5mg,Tid,1月手術(shù)切除：應(yīng)保留乳頭第六節(jié)多乳頭、多乳房畸形病因：外胚層上皮組織發(fā)生6-8對(duì)乳房始基，未或退化不全，即臨床所稱副乳臨床表現(xiàn)：腫物、溢液，經(jīng)期、妊娠、哺乳脹痛治療：一般不許處理，可手術(shù)切除【課堂小結(jié)與思考題】乳房疾病的病例示范或討論。乳房物理檢查法及乳房腫物的檢查法乳腺癌的治療方法【課后小結(jié)】1.乳腺癌病變特點(diǎn)、主要類型、擴(kuò)散途徑及臨床病理聯(lián)系(1)病因與發(fā)病機(jī)制目前流行病學(xué)的研究表明，與乳腺癌發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素甚多，如遺傳傾向、生育過遲、肥胖、服用雌激素或避孕藥、伴上皮不典型增生的乳腺病等，其中較為肯定的是：A.遺傳素質(zhì)B.雌激素的作用C.環(huán)境影響（2）病理類型和病理變化A．非浸潤性癌（a）小葉原位癌（b）導(dǎo)管內(nèi)癌B．浸潤性癌（a）浸潤性導(dǎo)管癌（b）浸潤性小葉癌（c）特殊類型癌種類很多，如髓樣癌、膠樣（粘液）癌、管狀癌Paget病及乳腺炎樣癌等。（3）乳腺癌分期和擴(kuò)散方式A．分期0期，原位癌；Ⅰ期，腫塊直徑小于2cm，不伴淋巴結(jié)和血道轉(zhuǎn)移；Ⅱ期，腫塊直徑2～5cm，只伴局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Ⅲ期，腫塊直徑大于5cm，伴有或不伴同側(cè)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無血道轉(zhuǎn)移；Ⅳ期，腫塊已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。B.擴(kuò)散乳腺癌的擴(kuò)散有直接浸潤、淋巴道及血道轉(zhuǎn)移。直接浸潤可侵襲乳腺實(shí)質(zhì)、乳頭、皮膚、筋膜、胸肌以及胸壁其他結(jié)構(gòu)。淋巴道轉(zhuǎn)移。約2/3浸潤癌的病例在確診時(shí)已發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。外側(cè)象限和乳腺中央?yún)^(qū)的腫瘤常首先轉(zhuǎn)移至同側(cè)腋下淋巴結(jié)；內(nèi)側(cè)象限的腫瘤則沿著內(nèi)乳動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)鏈轉(zhuǎn)移。鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常較晚。血道轉(zhuǎn)移常以肺、骨、肝和腎上腺等為多見，其次可轉(zhuǎn)移到腦、脾、垂體等。（4）臨床病理聯(lián)系乳腺癌患者常以無痛性腫塊起病，隨著腫瘤的浸潤性生長