麻醉期間肺不張的預(yù)防和治療

麻醉期間肺不張的預(yù)防和治療副標(biāo)題肺不張的概念肺不張指一個或多個肺段或肺葉的容量或含氣量減少。麻醉期間的肺不張是導(dǎo)致氧合作用受損和呼吸順應(yīng)性降低的一個主要原因。麻醉期間肺不張的原因1.

壓迫性肺不張:(Compressionatelectasis)麻醉中尤其是使用肌松劑后，吸氣肌張力消失，相對腹壓增大，使膈肌向頭部運(yùn)動，胸橫截面積減少。胸腔幾何形狀的改變使跨胸壁壓增大，壓縮肺組織，最易受累的部位是膈肌附近的肺組織。

麻醉期間肺不張的原因2.

吸收性肺不張:

(Absorptionatelectasis)1.)小氣道早期閉合使其遠(yuǎn)端氣體吸收，特別是麻醉的誘導(dǎo)和維持時使用100%氧氣，更加速了肺泡氣的吸收和塌陷。2.)全麻下可能通氣/血流（V/Q）偏離正常，機(jī)體的缺氧性肺血管收縮機(jī)制又被吸入麻醉劑抑制，使肺泡內(nèi)氣體加快吸收，導(dǎo)致肺不張。麻醉期間肺不張的原因3.

肺泡表面活性物質(zhì)丟失性肺不張:(Loss-of-surfactantatelectasis)機(jī)械通氣、反流誤吸、肺泡剪切傷等可造成肺泡表面活性物質(zhì)的生成減少、失活或代謝障礙，出現(xiàn)肺不張。麻醉期間發(fā)生肺不張的原因1、高濃度吸氧

高濃度吸氧后，使肺泡內(nèi)氮?dú)獗粵_洗出去，肺泡氧分壓逐漸升高。當(dāng)有支氣管堵塞時，肺泡內(nèi)氧即可被肺循環(huán)的血流迅速吸收，產(chǎn)生肺不張。還有就是長時間吸入高濃度的氧，使肺泡表面活性物質(zhì)減少，纖毛活動被抑制，肺毛細(xì)血管充血，通透性增加，引起肺泡內(nèi)滲液，出現(xiàn)肺水腫及肺不張，這個取決去吸入氧濃度和吸氧時間。麻醉期間發(fā)生肺不張的原因有研究證實(shí)，吸入100%氧氣5min后即可出現(xiàn)肺不張，吸入40%氧氣可至少維持40min不出現(xiàn)肺不張；也有研究表明，麻醉誘導(dǎo)期間使用80%氧氣可將肺不張的發(fā)生率從6.8%（100%氧氣）減少至0.8%，同時手術(shù)切口的感染率也會明顯下降。麻醉期間發(fā)生肺不張的原因2、麻醉的因素約有90%的麻醉患者發(fā)生肺不張，而且與麻醉的選擇無關(guān)。無論是應(yīng)用靜脈麻醉還是吸入麻醉后，在自主呼吸和肌松狀態(tài)下都會發(fā)生肺不張。目前唯一被證實(shí)對肺不張無明顯影響的麻醉藥物是氯胺酮。麻醉期間發(fā)生肺不張的原因3、手術(shù)部位上腹部手術(shù)，特別是靠近膈肌的手術(shù)容易發(fā)生肺不張，及腹部手術(shù)后肺不張會持續(xù)數(shù)天。胸科手術(shù)和心肺轉(zhuǎn)流術(shù)后肺不張的程度更加嚴(yán)重（超過肺容量的50%），能持續(xù)數(shù)小時。麻醉期間發(fā)生肺不張的原因4、肥胖患者肥胖與麻醉期間肺不張的發(fā)生密切相關(guān)，病理性肥胖的病人術(shù)后肺不張至少持續(xù)24小時，而正常體型的病人的肺不張可在24小時內(nèi)消失。肥胖病人的功能殘氣量和A-aDO均下降，因而更應(yīng)該重視肺不張。麻醉期間發(fā)生肺不張的原因5、慢性阻塞性肺疾患與其他病人相比，這類病人在麻醉期間肺不張發(fā)生率較低，僅發(fā)生少量的肺分流。但他們的特點(diǎn)是易造成較嚴(yán)重的V/Q比例失常。6、其他如年齡、患者的其他臟器儲備功能、呼吸機(jī)的精準(zhǔn)度等等都有一定的關(guān)系。麻醉期間肺不張的預(yù)防1、呼吸末正壓（PEEP）研究多次證實(shí)，應(yīng)用PEEP（10cmH2O）能使肺不張區(qū)域部分復(fù)張。仍有一些肺不張較頑固，可能需要更高的PEEP和吸入氣體壓力。但是應(yīng)用高PEEP會產(chǎn)生很復(fù)雜的影響。麻醉期間肺不張的預(yù)防2、肺復(fù)張手法逆轉(zhuǎn)肺不張建議采用嘆息樣呼吸或者大潮氣量。肺不張初步開放時要求氣道壓達(dá)30cmH2O，更完全的逆轉(zhuǎn)要求氣道壓達(dá)到40cmH2O。在正常肺，這樣的膨肺相當(dāng)于肺活量，因此成為肺活量法（可通過正壓通氣達(dá)到），如果持續(xù)應(yīng)用肺活量法，會造成明顯的血流動力學(xué)影響。麻醉期間肺不張的預(yù)防事實(shí)上，應(yīng)用40cmH2O的氣道壓膨脹肺泡，持續(xù)7-8s，可以成功復(fù)張絕大部分麻醉導(dǎo)致的肺不張。還有就是應(yīng)用30cmH2O的氣道壓膨脹肺泡，持續(xù)15S，連續(xù)做3次，可達(dá)到一定的效果，血流動力學(xué)的影響相對小一些。麻醉期間肺不張的預(yù)防3、減少氣體吸收使用一種不溶解的氣體60%N2+40%O2的混合氣體進(jìn)行機(jī)械通氣，再次肺不張的傾向降低。還有一種替代方法是持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），應(yīng)用10cmH2OCPAP，吸入氧濃度達(dá)到100%時也不會發(fā)生明顯的肺不張。這可能是將氧飽和度降低和肺不張風(fēng)險(xiǎn)降到最小的一種完美方法，但沒經(jīng)過重復(fù)驗(yàn)證。麻醉期間肺不張的預(yù)防4、維持肌張力因?yàn)殡跫『托乇谑ゼ埩υ黾恿朔尾粡埖娘L(fēng)險(xiǎn)，所以維持肌張力的方法可能具有一定的益處。氯胺酮不影響肌張力，是唯一不引起肺不張的特殊麻醉藥。

術(shù)后肺不張肺不張對病人預(yù)后的影響全麻期間的肺不張一般可在術(shù)后24h逐漸恢復(fù)，故一般未帶來明顯的臨床麻煩。但考慮到社會老年化帶來的老年病人逐年增多和日趨上漲的醫(yī)療費(fèi)用，也應(yīng)積極應(yīng)對其對機(jī)體的負(fù)面作用。術(shù)后肺不張1、

圍術(shù)期的低氧血癥:1)幾乎有接近半數(shù)的病人在麻醉后1h內(nèi)有輕-中度的低氧血癥(SpO2

85-90%)。2)約有8%和13%的病人在術(shù)中和PACU有較嚴(yán)重的低氧血癥(SpO280%)。3)有1/3的病人在麻醉誘導(dǎo)或術(shù)后發(fā)生低氧血癥。術(shù)后肺不張2、

PACU期間的低氧血癥:1)轉(zhuǎn)運(yùn)途中的無吸氧狀態(tài)可使20%病人的血氧飽和度

<92%，老年、肥胖、胸腹聯(lián)合切口病人尤甚。2)小兒病人轉(zhuǎn)運(yùn)到PACU時視路