神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用

神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用介入事業(yè)部2016.031、介入治療與神經(jīng)介入目錄2.1急慢性腦缺血2.2急性腦栓塞與腦梗死2.3顱內(nèi)動脈瘤2.4腦血管畸形2.5硬腦膜動靜脈瘺2.6頸動脈海綿竇瘺2.7椎管和脊髓血管畸形及血管性腫瘤2.8頸動脈狹窄和閉塞2、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用1、介入治療與神經(jīng)介入目錄2.1急慢性腦缺血2.2急性腦栓塞與腦梗死2.3顱內(nèi)動脈瘤2.4腦血管畸形2.5硬腦膜動靜脈瘺2.6頸動脈海綿竇瘺2.7椎管和脊髓血管畸形及血管性腫瘤2.8頸動脈狹窄和閉塞2、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用什么是介入治療？基本概念：以影像診斷學(xué)為基礎(chǔ)，在數(shù)字減影血管造影機(jī)（DigtalSubtractionAngiography，DSA)等影像設(shè)備的引導(dǎo)和監(jiān)視下，利用穿刺針、導(dǎo)管及其他介入器材，通過人體自然孔道或微小的創(chuàng)口將特定的器械導(dǎo)入人體病變部位進(jìn)行微創(chuàng)治療的一系列技術(shù)。穿刺針血管鞘造影導(dǎo)管子宮動脈管1、介入治療與神經(jīng)介入這在神經(jīng)科來說，很多腦內(nèi)病變就可以避免開顱手術(shù)，同時(shí)又有著診斷精準(zhǔn)、治療時(shí)間短、恢復(fù)快、副作用小等優(yōu)勢。1、介入治療與神經(jīng)介入通俗來說：外科治療是靠手術(shù)暴露病灶后來做的；內(nèi)科治療則靠服藥；而介入治療,既不用開刀把人體剖開，也不是單靠藥物來治療，它是介乎于二者之間新興治療方法,所以更多的醫(yī)生習(xí)慣把介入治療稱為“不用開刀的手術(shù)”，對病灶局部進(jìn)行治療的創(chuàng)傷最小的治療方法?，F(xiàn)已與傳統(tǒng)內(nèi)科、外科并駕齊驅(qū)，成為臨床三大支柱性學(xué)科之一。

什么是介入治療？1、介入治療與神經(jīng)介入介入治療的原理栓塞灌注成形超選擇進(jìn)入病變組織器官供血血管后，用栓塞劑栓塞材料封堵供血血管，使“腫瘤孤立無援”，乃至“餓死”通過導(dǎo)管導(dǎo)絲及微導(dǎo)管的介導(dǎo),超選擇進(jìn)入治療靶血管，將藥物送入特定的病變組織器官，起局部化療作用。運(yùn)用支架或球囊等特殊材料將病變血管形態(tài)重塑，達(dá)到血管再通或消除血管梗塞、出血等疾患危險(xiǎn)。1、介入治療與神經(jīng)介入相關(guān)設(shè)備及手術(shù)圖片展示1、介入治療與神經(jīng)介入臨床應(yīng)用范圍基本概念：利用血管內(nèi)導(dǎo)管操作技術(shù)，在計(jì)算機(jī)控制的數(shù)字減影血管造影（DigtalSubtractionAngiography，DSA）系統(tǒng)的支持下，對累及人體神經(jīng)系統(tǒng)血管的病變，包括腦、腦膜、頜面部、頸部、眼耳鼻喉、脊柱以及脊髓等部位的血管病變進(jìn)行診斷和治療，達(dá)到栓塞、溶解、擴(kuò)張、成形和抗腫瘤等治療目的。介入神經(jīng)放射學(xué)（InterventionalNeuroradiology）神經(jīng)外科血管內(nèi)治療學(xué)（NeurosurgicalEndovascularTherapeutics)

血管內(nèi)神經(jīng)外科學(xué)（EndovascularNeurosurgery)1、介入治療與神經(jīng)介入什么是神經(jīng)血管介入？Seldinger（動脈穿刺插管技術(shù)）；選擇性和超選擇性血管造影（血管造影）經(jīng)導(dǎo)管腔內(nèi)血管成形術(shù)（球囊擴(kuò)張）；經(jīng)皮血管內(nèi)支架置放術(shù)（支架置入）經(jīng)導(dǎo)管缺血性腦血管病急診溶栓術(shù)（動脈溶栓）經(jīng)皮血管內(nèi)異物和血栓取出術(shù)（動脈栓塞）經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù)（動脈瘤及畸形封堵）經(jīng)導(dǎo)管區(qū)域藥物灌注術(shù)（腫瘤介入治療）1、介入治療與神經(jīng)介入神經(jīng)介入的主要技術(shù)和方法1、介入治療與神經(jīng)介入目錄2.1急慢性腦缺血2.2急性腦栓塞與腦梗死2.3顱內(nèi)動脈瘤2.4腦血管畸形2.5硬腦膜動靜脈瘺2.6頸動脈海綿竇瘺2.7椎管和脊髓血管畸形及血管性腫瘤2.8頸動脈狹窄和閉塞2、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用

病癥簡介：腦缺血指腦補(bǔ)血液供應(yīng)不足，病因與腦動脈硬化有關(guān)，臨床上講腦缺血分為急性和慢性。急性腦缺血是指因血栓形成性或栓塞性導(dǎo)致的人腦某一局部的血液供應(yīng)不足而引起腦功能的障礙。慢性腦缺血是指大腦整體水平的血液供應(yīng)減少的狀態(tài)，而非局灶性的大腦缺血。近年來腦血管病的致死率和嚴(yán)重致殘率已經(jīng)穩(wěn)居中國人死亡率和致殘率第一位2、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用2.1急慢性腦缺血急慢性腦缺血在腦梗塞發(fā)生之前，多數(shù)患者會出現(xiàn)頭暈、四肢無力、言語不清、走路不穩(wěn)或視野改變等癥狀，多由于腦供血不足引起，臨床上稱為“TIA”，提醒患者應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診,此時(shí)積極采取治療措施就會使腦組織的供血恢復(fù)正常，從而避免嚴(yán)重缺血性腦梗塞的發(fā)生。TIA頸內(nèi)動脈（ICA）、椎-基底動脈（VBA）系統(tǒng)一過性缺血發(fā)作，導(dǎo)致供血區(qū)局限性神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀。每次持時(shí)數(shù)分鐘-數(shù)小時(shí)，24h內(nèi)完全恢復(fù)，常反復(fù)發(fā)作。病因微栓塞、血管痙攣、高凝、血液動力學(xué)改變（BP下降、頸部血管受壓)、其他。特點(diǎn)

1)中、老年起??；

2)突然起病；

3)癥狀歷時(shí)短暫，常持續(xù)5-20分鐘，<1h。

4)癥狀刻板、反復(fù)發(fā)作，僅限于一固定血管分布區(qū)。

5)恢復(fù)后不留后遺癥；2、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用2.1急慢性腦缺血短暫腦缺血發(fā)作(TIA)頸內(nèi)動脈（ICA）系統(tǒng)TIA表現(xiàn)：

偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、眼動脈交叉癱、失語。椎-基底動脈（VBA）TIA表現(xiàn)：

眩暈、平衡障礙、跌倒發(fā)作、短暫性全球遺忘癥、雙眼視力障礙、吞咽困難、構(gòu)音不清、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、交叉性癱瘓、交叉性感覺異常。2、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用2.1急慢性腦缺血TIA的臨床表現(xiàn)腦血管DSA造影診斷腦血管病和脊髓血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)步驟：1.局麻、全麻或靜脈復(fù)合麻醉；2.經(jīng)股動脈穿刺，以主動脈弓造影→頸總動脈→頸內(nèi)動脈→頜骨下動脈→椎-基底動脈造影的順序進(jìn)行檢查，確定閉塞部位及程度；3.主流血管給藥；4.溶栓后血管再通，但累積動脈有狹窄，可急診行支架內(nèi)血管成形術(shù)。經(jīng)動脈溶栓動脈溶栓再通是防治缺血腦組織發(fā)生不可逆性損傷、降低致殘率的最理想方法。2、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用2.1急慢性腦缺血2.1急慢性腦缺血具有血栓局部藥物濃度高，全身藥物濃度低，顱外出血的危險(xiǎn)性降低的有點(diǎn)。還能精確描述動脈解剖，血栓形態(tài)，評估治療效果，側(cè)支循環(huán)建立情況，可使用導(dǎo)絲、微導(dǎo)管或其他機(jī)械方法破壞血栓。且動脈溶栓時(shí)間窗（ICA6h/VBA12h)較長。

腦血管支架置入術(shù)2、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用動脈內(nèi)溶栓的優(yōu)勢頸動脈狹窄DSA造影及支架置入術(shù)2、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用2.1急慢性腦缺血腦缺血性疾病顱內(nèi)血管狹窄及支架置入術(shù)2、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用2.1急慢性腦缺血腦缺血性疾病抗凝、血小板治療鈣離子通道拮抗劑擴(kuò)容，改善局部腦組織循環(huán)24小時(shí)復(fù)查、造影、CT2、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用2.1急慢性腦缺血動脈溶栓后的內(nèi)科治療非常關(guān)鍵術(shù)后處理腦梗死（缺血性腦卒中）占急性腦血管病的60%,預(yù)后差，死亡率和致殘率極高，可因頸腦動脈狹窄繼發(fā)血管痙攣或血栓形成而導(dǎo)致腦供血中斷，或外來栓子堵塞（栓塞）并繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致腦供血中斷。超選擇性腦動脈插管局部灌注溶栓或配合內(nèi)支架置入可有效改善腦梗死預(yù)后，臨床和影像學(xué)確診之后，應(yīng)爭分奪秒進(jìn)行介入治療。

中國人最常見的臨床急診是頸腦血管狹窄合并血栓形成，積極溶栓或取栓治療后還要處理狹窄。介入手術(shù)適應(yīng)癥：（1）傳統(tǒng)認(rèn)為腦缺血前循環(huán)（ICA）6h,后循環(huán)（VBA）24h內(nèi)。

（2）腦灌注成像顯示缺血區(qū)有半暗帶。2、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用2.2急性腦栓塞與腦梗死急性腦栓塞與腦梗死血栓性腦梗塞（腦血栓）形成過程：

栓塞性腦梗塞（腦栓塞）形成過程：粥樣硬化斑塊粥樣硬化斑塊2、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用2.2急性腦栓塞與腦梗死腦血栓與腦栓塞的形成2、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用2.2急性腦栓塞與腦梗死1.起病突然，常于安靜休息或睡眠時(shí)發(fā)病，起病在數(shù)小時(shí)或1～2天內(nèi)達(dá)到高峰。2.頭痛，眩暈，耳鳴，半身不遂，可以是單個(gè)肢體或一側(cè)肢體，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出現(xiàn)吞咽困難，說話不清，惡心，嘔吐等多種情況，嚴(yán)重者很快昏迷不醒。2、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用2.2急性腦栓塞與腦梗死急性腦梗死的臨床表現(xiàn)起病后1h起病后3h2、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用2.2急性腦栓塞與腦梗死缺血半暗帶的形成、演變和臨床意義急性腦梗死病灶是由中心壞死區(qū)及其周圍的缺血半暗帶（ischemicPenumbra）組成。急性腦梗死發(fā)生后，在中心壞死區(qū)的周圍形成缺血半暗帶。缺血半暗帶內(nèi)仍有側(cè)支循環(huán)存在，可獲得部分血液供給，尚有大量可存活的神經(jīng)元。如果血流迅速恢復(fù)，損傷是可逆的，腦代謝障礙可恢復(fù)，神經(jīng)細(xì)胞仍可存活并恢復(fù)功能。保護(hù)缺血半暗帶區(qū)的神經(jīng)元是急性腦梗死治療成功的關(guān)鍵。3梗死中心缺血半暗帶血凝塊2、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用2.2急性腦栓塞與腦梗死挽救梗死組織周邊存在的半暗帶是

缺血性卒中現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)

早期恢復(fù)供血；縮短缺血損害的時(shí)間；縮小梗死體積；使可逆性損害的缺血組織恢復(fù)；改善神經(jīng)損害；2、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用2.2急性腦栓塞與腦梗死超選擇性腦動脈插管局部灌注溶栓/配合內(nèi)支架置入溶栓治療/內(nèi)支架置入建立再灌注，挽救處于半暗帶的神經(jīng)細(xì)胞，挽救梗死腦組織治療挽救腦梗塞集診斷與治療于一體最短時(shí)間內(nèi)開通血管降低致死率、致殘率腦卒中綠色通道2、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用2.2急性腦栓塞與腦梗死急性腦梗死溶栓病例：腦常規(guī)造影+微導(dǎo)管動脈溶栓

機(jī)械取栓是近幾年急性缺血性卒中治療的亮點(diǎn)，基于它的支架取栓原理，極大改善了血運(yùn)重建率及減少并發(fā)癥，臨床研究證實(shí)其取栓的優(yōu)越性及安全性，成為急性大動脈閉塞取栓的安全有效裝置。2、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用2.2急性腦栓塞與腦梗死經(jīng)皮股動脈穿刺超選擇病變靶動脈插管取栓將支架置于血栓遠(yuǎn)端完全釋放，同時(shí)回撤支架和微導(dǎo)管，反復(fù)取栓，一般最多3次。如果考慮反復(fù)取栓造成栓子移位或者局部血管內(nèi)膜損傷，可于導(dǎo)管或微導(dǎo)管內(nèi)注射替羅非班。取出的血栓2、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用2.2急性腦栓塞與腦梗死支架取栓治療價(jià)值：減少并發(fā)癥，為超時(shí)間窗及溶栓治療失敗者提供新的治療思路和方法；隨著支架取栓治療增多，它目前的有效率可能成為急性腦梗死治療的首選治療。2、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用2.2急性腦栓塞與腦梗死取栓前后造影對比顱內(nèi)動脈瘤是指腦動脈內(nèi)腔的局限性異常擴(kuò)大造成動脈壁的一種瘤狀突出，顱內(nèi)動脈瘤多因腦動脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起囊性膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因。顱內(nèi)動脈瘤破裂造成蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦內(nèi)血腫有非常高的死亡率和致殘率；大量病例觀察證實(shí)，腦動脈瘤一旦發(fā)生過破裂出血，不積極治療消除動脈瘤，隨訪三年幾乎毫不例外的全部死于再次破裂出血。少數(shù)瘤體擴(kuò)大產(chǎn)生腦神經(jīng)壓迫損害。介入放射學(xué)可解脫鋼圈栓塞術(shù)，極大地改善了動脈瘤的預(yù)后。腦動脈瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)盡早治療。腦動脈瘤一旦破裂出血，要爭分奪秒轉(zhuǎn)送患者至有條件的醫(yī)院消滅動脈瘤，出血后急性期介入栓塞治療能夠有效控制病情。2、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用2.3顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤2、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用2.3顱內(nèi)動脈瘤腦動脈瘤好發(fā)部位腦血管造影顯示動脈瘤形態(tài)及大小2、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用2.3顱內(nèi)動脈瘤DSA造影2、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用2.3顱內(nèi)動脈瘤可解脫鋼圈栓塞術(shù)動脈瘤介入栓塞術(shù)示意圖支架輔助彈簧圈栓塞2、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用2.3顱內(nèi)動脈瘤可解脫鋼圈栓塞術(shù)

顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤測量2、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用2.3顱內(nèi)動脈瘤腦動脈瘤栓塞實(shí)例12、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用2.3顱內(nèi)動脈瘤腦動脈瘤栓塞實(shí)例1在影像的指導(dǎo)下將微導(dǎo)管以及栓塞材料送至動脈瘤，進(jìn)行介入手術(shù)2、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用2.3顱內(nèi)動脈瘤腦動脈瘤栓塞實(shí)例2腦血管畸形常見的為腦動靜脈畸形（AVW）和腦動靜脈瘺（AVF），易引起腦出血等一系列并發(fā)癥。腦動靜脈畸形（AVM）病理學(xué)特征是，正常毛細(xì)血管團(tuán)消失，代之以增粗?jǐn)U張的畸形血管團(tuán)，引發(fā)大量動脈血流經(jīng)畸形血管團(tuán)至引流靜脈，局部循環(huán)血流了異常增多。腦動靜脈瘺（AVF）病理學(xué)特征是，正常毛細(xì)血管團(tuán)消失，代之以供養(yǎng)動脈和引流靜脈直接溝通，形成更大量的異常血流分流。2、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用2.4腦血管畸形腦血管畸形腦血管造影可以明確畸形團(tuán)的位置，以及供血的動脈，有無靜脈瘤或動脈瘤等情況，可以給后續(xù)治療帶來更多信息2、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用2.4腦血管畸形DSA造影適應(yīng)癥（1）腦動靜脈畸形或動靜脈瘺發(fā)生腦出血；（2）腦動靜脈畸形或動靜脈瘺盜血引起嚴(yán)重頭痛、頭暈；（3）腦動靜脈畸形或動靜脈瘺發(fā)生頑固性癲癇。治療目的（1）經(jīng)過血管內(nèi)栓塞完全消除病灶，恢復(fù)腦組織的正常血液供應(yīng)；（2）對大型腦血管畸形，栓塞使其體積縮小，從而減少腦出血和癲癇發(fā)作的機(jī)會，有助于控制臨床病情；（3）栓塞可作為外科手術(shù)的輔助手段，也為立體定向放射治療創(chuàng)造條件。2、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用2.4腦血管畸形超選擇性腦血管畸形栓塞術(shù)腦常規(guī)正位腦常規(guī)側(cè)位2、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用2.4腦血管畸形正常腦血管造影造影1造影22、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用2.4腦血管畸形超選擇性腦血管畸形栓塞術(shù)巨大AVM全部一次性栓塞風(fēng)險(xiǎn)極高選擇性部分栓塞取得了理想的預(yù)期效果造影3造影4明膠路徑圖根據(jù)瘺口大小和血流速度，選用明膠，必要時(shí)使用可解脫鋼圈等2、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用2.4腦血管畸形硬腦膜動靜脈瘺（DAVF）是發(fā)生在硬腦膜的血管畸形。可分為先天性和外傷性，引起顱內(nèi)雜音、搏動性突眼和蛛網(wǎng)膜下腔出血等癥狀。超選擇性瘺口與供養(yǎng)動脈栓塞術(shù)硬腦膜動靜脈瘺2、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用2.5硬腦膜動靜脈瘺

頸動脈海綿竇瘺（CCF）為頸內(nèi)動脈和（或）頸外動脈分支與海綿竇之間相溝通，臨床癥狀為顱內(nèi)血管雜音、搏動性眼球突出和結(jié)膜充血。多數(shù)因頭部外傷引起。血管內(nèi)栓塞可閉塞瘺口，保持頸內(nèi)動脈通暢，消除顱內(nèi)血管雜音。頸動脈海綿竇瘺2、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用2.6頸動脈海綿竇瘺

一、顱內(nèi)雜音

二、眼征

1.搏動性眼球突出

2.球結(jié)膜充血水腫、外翻

3.眼球運(yùn)動障礙

4.視力障礙

三、頭痛

四、鼻出血和顱內(nèi)出血

臨床癥狀2、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用2.6頸動脈海綿竇瘺DSA造影-診斷CCF的金標(biāo)準(zhǔn)2、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用2.6頸動脈海綿竇瘺CCF的DSA影像（箭頭為瘺口處）經(jīng)皮股動脈穿刺至顱底可脫球囊栓塞術(shù)2、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用2.6頸動脈海綿竇瘺術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后經(jīng)皮股動脈穿刺至顱底可脫球囊栓塞術(shù)2、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用2.6頸動脈海綿竇瘺患者眼征治療前后對比2、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用2.6頸動脈海綿竇瘺脊髓血管畸形也稱張海迪病，由于畸形血管管壁薄、引流靜脈壓力高，特別是如并發(fā)動脈瘤或靜脈瘤時(shí)，如有突然的動脈血壓增高或靜脈回流受阻的因素，則畸形血管極易破裂出血。出血可發(fā)生于脊髓蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)或脊髓內(nèi)。當(dāng)出血形成血腫時(shí)，造成對脊髓的直接壓迫和破壞，進(jìn)一步加重了脊髓損害。臨床癥狀頸、背、腰或雙下肢放射痛，肌力弱、間歇性跛行，大小便失禁等。介入治療經(jīng)皮股動脈穿刺超選病變部位血管、

畸形血管團(tuán)栓塞術(shù)適應(yīng)癥出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀的各型椎管內(nèi)動靜脈畸形。椎管和脊髓血管畸形及血管性腫瘤2、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用2.7椎管和脊髓血管畸形及血管性腫瘤脊髓動靜脈畸形（AVMofspinalartery)脊髓血管畸形的栓塞治療2、神經(jīng)介入的臨床應(yīng)用2.7椎管和脊髓血管畸形及血管性腫瘤臨床表現(xiàn)①有的無癥狀；②頭暈；③短暫性腦缺血（TIA）；④腦梗死。病理頸動脈狹窄的常見原因是動脈粥樣硬化，當(dāng)這些斑塊增大或破裂時(shí)，就會造成頸內(nèi)動脈狹窄或栓塞，使遠(yuǎn)端灌注壓下降，導(dǎo)致低灌注性腦梗死。主要通過以下