婦產(chǎn)科學(xué)課件

女性生殖系統(tǒng)生理

基本生理：生殖、內(nèi)分泌，與其他系統(tǒng)功能相互聯(lián)繫，相互影響從胚胎形成到衰老是一個漸進(jìn)的過程，體現(xiàn)下丘腦-垂體-卵巢軸功能發(fā)育、成熟、衰退的過程人為分成7階段：胎兒期、新生兒期、兒童期、青春期、性成熟期、絕經(jīng)過渡期、絕經(jīng)後期女性各階段生理特點胎兒期fetalperiod：卵子受精至出生；胚胎6~8周分化出卵巢；兩條副中腎管發(fā)育成女性生殖道；胚胎18~20周形成始基卵泡primordialfollicle，是卵細(xì)胞儲備的唯一形式新生兒期neonatalperiod：卵泡數(shù)目約200萬個兒童期childhood：出生4周~12歲；分兒童早期（8歲前）、兒童後期；多數(shù)卵泡退化，近青春期剩下約30萬個女性各階段生理特點青春期adolescenceorpuberty：是內(nèi)分泌、生殖、體格、心理漸發(fā)育成熟的時期WHO規(guī)定為10~19歲青春期發(fā)動時間主要取決於遺傳因素，還與地理、體質(zhì)、營養(yǎng)狀況、心理精神因素有關(guān)第一性征發(fā)育，第二性征出現(xiàn)經(jīng)歷4個階段：乳房萌發(fā)thelarche、腎上腺功能初現(xiàn)adrenarche、生長加速growthspurt、月經(jīng)初潮menarche需要5~7年，月經(jīng)逐漸規(guī)律女性各階段生理特點性成熟期sexualmaturity：卵巢功能成熟、週期性性激素分泌、排卵，18歲始，歷時30年絕經(jīng)過渡期menopausaltransitionperiod:自卵巢功能開始衰退至最後一次月經(jīng)，可始於40歲，歷時1、2年到10餘年，最終卵泡自然耗竭，中國婦女平均50歲絕經(jīng)後期postmenopausalperiod：卵巢功能與週期功能：生殖（排卵）、內(nèi)分泌（女性激素）卵巢週期ovariancycle：形態(tài)和功能都有週期性變化卵泡的發(fā)育與成熟始基卵泡可休眠數(shù)十年，始基卵泡到竇前卵泡約需9個月，竇前卵泡到成熟卵泡約85天，最後生長階段15天，即月經(jīng)週期的卵泡期卵泡的發(fā)育始基卵泡：初級卵母細(xì)胞、單層前顆粒細(xì)胞竇前卵泡（初級卵泡、透明帶）竇狀卵泡（次級卵泡、卵泡液、卵泡腔）排卵前卵泡（格拉夫卵泡）：卵泡腔增大，卵泡體積可達(dá)18~20mm，向卵巢表面突出成熟卵泡結(jié)構(gòu)：卵泡外膜、內(nèi)膜、顆粒細(xì)胞、卵泡腔、卵丘、放射冠、透明帶育齡婦女每月有3~11個卵泡發(fā)育，但通常只有一個成熟並排卵排卵排卵ovulation:卵母細(xì)胞及包繞它的卵丘細(xì)胞一起排出卵母細(xì)胞完成第一次成熟分裂，卵泡壁膠原層分解，小孔形成E2對下丘腦的正回饋，GnRH大量釋放，LH/FSH峰值的形成，第一極體，排卵是激素和酶的共同作用發(fā)生在下次月經(jīng)前14天左右由兩側(cè)卵巢輪流排出，也可一側(cè)排出排卵後卵子被輸卵管“撿拾”黃體形成及退化排卵後卵泡壁塌陷，顆粒細(xì)胞和卵泡膜細(xì)胞黃素化，形成黃體corpusluteum排卵後1周黃體的體積和功能達(dá)高峰，1~2cm卵子受精，黃體在HCG作用下成妊娠黃體，在孕3個月左右退化若未受精，在9~10日開始退化，維持至14日變成白體corpusalbicans黃體衰退後月經(jīng)來潮，卵巢中新卵泡發(fā)育，開始新的週期卵巢性激素的分泌甾體激素steroidhormone：雌激素、孕激素、少量雄激素排卵前雌激素主要由顆粒細(xì)胞和卵泡膜細(xì)胞分泌，排卵後黃體細(xì)胞分泌大量的雌、孕激素，雄激素由卵泡內(nèi)膜細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞、門細(xì)胞產(chǎn)生甾體激素合成的基礎(chǔ)物質(zhì)是膽固醇，主要的酶是芳香化酶，在肝臟代謝，由腎臟排出所有激素都有週期性變化雌激素的作用子宮內(nèi)膜修復(fù)、再生、增厚子宮肌細(xì)胞增生、肥大，子宮發(fā)育，提高對縮宮素的敏感性宮頸：宮口鬆弛，粘液分泌增加、稀薄，利於精子穿透輸卵管：促進(jìn)發(fā)育及分泌活動，增加蠕動振幅陰道上皮：基底細(xì)胞增生、成熟，表層細(xì)胞角化，糖原增加，陰道酸性增加外生殖器：促進(jìn)發(fā)育，色素加深第二性征卵巢協(xié)同促性腺激素促卵泡發(fā)育下丘腦、垂體：正、負(fù)回饋作用代謝：水鈉瀦留，促肝臟高密度脂蛋白合成，抑制低密度脂蛋白合成，降低膽固醇，防止冠心病，維持正常骨質(zhì)孕激素的作用在雌激素的基礎(chǔ)上發(fā)揮作用子宮內(nèi)膜：增生期變?yōu)榉置谄?，?zhǔn)備著床子宮?。航档团d奮性，抑制宮縮，利於妊娠宮頸：宮口閉合，粘液變稠，阻止精子和微生物穿入輸卵管：分泌減少，抑制收縮陰道上皮：加快脫落乳房：促乳腺腺泡發(fā)育下丘腦、垂體：少量是正回饋，大量負(fù)回饋代謝：促水鈉排泄體溫：興奮體溫調(diào)節(jié)中樞，基礎(chǔ)體溫升高雌激素和孕激素有協(xié)同作用，也有拮抗作用，表現(xiàn)在多方面雄激素的作用

青春期使陰蒂、陰唇、陰阜發(fā)育，促陰毛、腋毛生長，對雌激素有拮抗作用代謝：促進(jìn)蛋白合成，肌肉生長，刺激紅細(xì)胞增生，促進(jìn)骨骼發(fā)育，增強免疫力甾體激素是小分子物質(zhì)，有脂溶性，通過受體發(fā)揮作用卵巢還分泌其他多肽物質(zhì)（抑制素inhibin,啟動素activin,卵泡抑制素follistatin,細(xì)胞因數(shù)和生長因數(shù)子宮內(nèi)膜的週期性變化分3期增生期proliferativephase分泌期secretoryphase月經(jīng)期menstrualphase正常月經(jīng)：概念、特徵、臨床表現(xiàn)生殖器其他部位的週期變化輸卵管的週期變化宮頸粘液的週期性變化陰道粘膜的週期性變化乳房的週期性變化月經(jīng)週期的調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸hypothalamus-pituitary-ovarianaxisHPOA.下丘腦促性腺激素釋放激素gonadotropin-releasing-hormone,GnRH.垂體生殖激素：促性腺激素（FSH,LH)、催乳激素prolactin,PRL卵巢性激素的回饋調(diào)節(jié)：雌激素有負(fù)回饋和正回饋，孕激素有正回饋和負(fù)回饋。其他內(nèi)分泌激素對女性生殖系統(tǒng)的影響腎上腺甲狀腺胰腺前列腺素

第一節(jié)受精及受精卵的發(fā)育、輸送和著床

fertilizationandimbed一、受精卵的形成受精（Fertilization）:是獲能精子穿入卵子形成受精卵的過程。排卵：次級卵母細(xì)胞壽命：24-48小時

Fertilizationoccurswithin12hoursafterovulationsperm數(shù)量：2-3億生存時間：72小時受精能力維持時間：20小時到達(dá)目的地時間：10分鐘-1小時Capacitation（獲能）：宮腔、輸卵管

去獲能因數(shù)

輸卵管峽部、壺腹部連接處

宮頸粘液栓頂體反應(yīng)（acrosomereaction)、

透明帶反應(yīng)精、卵融合形成合子（zygote)二、受精卵的發(fā)育、輸送和著床（imbed)（一）發(fā)育（development）36小時胚泡卵裂（cleavage)72小時

（二）輸送（三）著床：定位（apposition）、粘著（adhension)、穿透(penetration)

受精後5-6日開始，11-12日完成蛻膜(decidua）：囊胚著床後的子宮內(nèi)膜第二節(jié)胎兒發(fā)育及其生理特點孕齡(gestationalage)：月經(jīng)齡40周臨床常用根據(jù)LMP受精齡(fertilizationage)：38周胎兒發(fā)育分期

胚前期（受精2周內(nèi)）胚胎期一、胎兒發(fā)育（<8周）胚期（3-8周）

胎兒期（>=8周）二、胎兒生理特點Fetalmovement16-20周感知

28-32周最強胎兒迴圈

臍靜脈1臍動脈2卵圓孔動脈導(dǎo)管第三節(jié)胎兒附屬物的形成及功能胎兒附屬物：

placentafetalmembranesamnioticfluidumbilicalcord

一、placenta羊膜（amnion)葉狀絨毛膜(chorionfrondosum)底蛻膜(basaldecidua)一、placenta結(jié)構(gòu)：羊膜、葉狀絨毛膜、底蛻膜血管合體膜(vascular-syncytialmembrane):Placentalbarrier1.組成:合體滋養(yǎng)細(xì)胞、合體滋養(yǎng)細(xì)胞基底膜、絨毛間質(zhì)、毛細(xì)血管基底膜、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞

2.兩套獨立的血液循環(huán)系統(tǒng)胎盤的功能物質(zhì)交換主要功能免疫屏障和保護功能生物合成HCG、HPL、雌激素、孕激素二、fetalmembrane羊膜(aminon)平滑絨毛膜(chorionlaeve)

參與胎兒的營養(yǎng)、保護、羊水的代謝、激素的代謝等三、umbilicalcord連接胚胎臍部與胎盤的索狀結(jié)構(gòu)。長30-70釐米四、amnioticfluid來源：

12周內(nèi)：母體血清透析液胎兒血清

12-18周:母體血清透析液胎兒血清胎尿

20周後：胎尿量：

20周：400毫升

36-38周：量最多1000-1500毫升

40周：800-1000毫升

羊水性狀及成分：弱鹼性PH試紙變藍(lán)隨妊娠進(jìn)展，逐漸混濁激素、酶類、胎兒脫落或排泄物功能：保護胎兒保護母體第四節(jié)妊娠期母體變化認(rèn)識妊娠導(dǎo)致的生理變化是正確認(rèn)識妊娠併發(fā)癥的基礎(chǔ)。一、生殖系統(tǒng)子宮：體積蛻膜

braxtonHicks收縮（12-14周後）峽部卵巢：妊娠黃體二、乳房增大蒙氏結(jié)節(jié)（乳暈周圍皮脂腺肥大）三、循環(huán)系統(tǒng)心排出量：8-10周開始增加，32-34周達(dá)高峰，產(chǎn)後6周，恢復(fù)至孕前血壓：仰臥位低血壓綜合征四、血液系統(tǒng)血容量增加主要是血漿增加血液稀釋高凝狀態(tài)（凝血因數(shù)產(chǎn)生增加)

纖維蛋白原含量增加，致ESR增加五、泌尿系統(tǒng)妊娠期生理性糖尿六、消化系統(tǒng)平滑肌張力降低易便秘，上腹飽脹感易齲齒，易牙齦出血（雌激素影響）人類妊娠期共約280天(266＋14天)

人類妊娠期共約280天(266＋14天)早期妊娠thefirsttrimester：妊娠12週末以前中期妊娠thesecondtrimester：第13～27週末晚期妊娠thelasttrimester：28周及其後每4周為一個妊娠月

一早期妊娠的診斷

Diagnosisofearlypregnancy(一)病史與癥狀育齡婦女性生活史，或人工受精、試管嬰兒1.停經(jīng)(Amennorrha)末次月經(jīng)(thelastmenstrualperiod,LMP)月經(jīng)規(guī)律的婦女月經(jīng)過期停經(jīng)的鑒別診斷精神緊張、環(huán)境改變、減肥藥等2.早孕反應(yīng)(morningsickness)表現(xiàn)HCG增多有關(guān)程度和時間因人而異。多於12周左右自行消失。3.尿頻系增大的前傾子宮在盆腔內(nèi)壓迫膀胱所致但無尿急和尿痛。約在妊娠12周以後消失。4.乳房脹痛(mastodynia)與經(jīng)前期的癥狀相似。哺乳期乳汁減少。(二)體征signs1.生殖器官的變化著色粘膜充血軟黑加征(Hegar‘sSign)。著床部位變軟大，子宮球形，8周2倍，12周3倍。2.乳房的變化乳房增大、靜脈突出，乳頭及其周圍皮膚(乳暈)著色加深，乳暈周圍有蒙氏結(jié)節(jié)(Montgomery'stubercles)顯現(xiàn)。與雌孕激素增多，刺激乳腺腺泡及乳腺小葉增生有關(guān)。

（三）輔助檢查1.妊娠試驗(pregnancytesting)用試紙法測定孕婦尿液中的HCG。血液中的HCG用放免法測定。2.超聲檢查(1)B型超聲顯象法：是否妊娠GS腹部35天陰超30天是否活胎確定胎齡3、黃體酮試驗原理：孕激素撤退出血方法：黃體酮20mgimqdX3-5d

停藥等2-7天意義：出血不出血4.宮頸粘液檢查

(cervicalmucusexamination)原理：宮頸粘液受性激素影響，質(zhì)地變化方法：塗片意義：橢圓體持續(xù)2周以上5.BBT原理：孕酮的致熱作用0.3-0.5(四)鑒別診斷必要時反復(fù)進(jìn)行妊娠實驗和B超檢查先兆流產(chǎn)（無“停經(jīng)”史）異位妊娠卵巢囊腫囊性變的子宮肌瘤尿瀦留二、中、晚期妊娠的診斷(一)病史與癥狀早期妊娠經(jīng)過腹部增大自覺胎動l.子宮增大

(uterineenlargement)子宮隨妊娠進(jìn)展逐漸增大。檢查腹部時，根據(jù)手測宮底高度及尺測恥上子宮長度，可以判斷妊娠周數(shù)。宮底高度因孕婦的臍恥間距離、胎兒發(fā)育情況、羊水量、單胎或多胎等而有差異，故僅供參考。2.胎動(fetalmovement，F(xiàn)M)16～20周開始自覺胎動胎動每小時約3～5次。28-32周達(dá)高峰，但至妊娠末期胎動漸減少。3.胎心音

(FetalHeartTones,FHT)普通聽診器18～20周多普勒8周每分鐘120～160次。聽到胎兒心音需與子宮雜音、腹主動脈音、胎動音相鑒別。4.胎體(fetalbody)妊娠24周以後，觸診時已能區(qū)分胎頭、胎背、胎臀和胎兒肢體胎頭圓而硬；胎背寬而平坦；胎臀寬而軟，形狀略不規(guī)則；胎兒肢體小而有不規(guī)則活動?！据o助檢查】超聲檢查B型超聲檢查不僅能顯示胎兒數(shù)目、胎產(chǎn)式、胎先露，胎方位、有無胎心搏動以及胎盤位置，且能測量胎兒多條徑線，診斷胎兒畸形。羊水量、胎盤成熟度。超聲多普勒法能探出胎心音、胎動音、臍帶血流音及胎盤血流音。三、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位胎兒在子宮內(nèi)所取姿勢稱為胎勢(fetalattitude)(一)胎產(chǎn)式(fetallie)胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)係?？v產(chǎn)式(longitudinallie)兩縱軸平行，99.75%橫產(chǎn)式(tranverselie)兩縱軸垂直,0.25%

斜產(chǎn)式兩縱軸交叉呈角度(二)胎先露(fetalpresentation)最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分。頭先露臀先露因入盆的先露部分不同分為混合臀先露、單臀先露和足先露、膝先露肩先露複合先露偶見頭先露或臀先露與胎手或胎足同時入盆(三)胎方位(fetalposition)胎先露部的指示點與母體骨盆的關(guān)係。枕先露以枕骨，面先露以頦骨，臀先露以骶骨，肩先露以肩岬骨。圍生期：是指產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)後的一段時間。妊娠滿28周至產(chǎn)後1周妊娠滿20周至產(chǎn)後4周妊娠滿28周至產(chǎn)後4周胚胎形成至產(chǎn)後1周

圍生醫(yī)學(xué)：研究圍生期孕產(chǎn)婦及圍生兒健康與疾病的科學(xué)。

第一節(jié)孕婦監(jiān)護及管理一、孕婦監(jiān)護（一）產(chǎn)前檢查時間：妊娠12周前首診

20周開始系列產(chǎn)檢

20-36周每4週一次

36周後每週一次存在高危因素，增加檢查次數(shù)（二）首次產(chǎn)前檢查內(nèi)容一般情況及病史推算預(yù)產(chǎn)期，確定孕周月經(jīng)是否規(guī)律，LMP是否清楚排卵時間、妊娠試驗陽性時間、B超等全身體格檢查產(chǎn)科檢查輔助檢查

產(chǎn)科檢查1.早孕期常規(guī)陰道檢查必要時B超2.中、晚孕期腹部檢查視：腹形，是否過大或過小

觸：宮高、腹圍四步觸診法

聽：胎心

觸：宮高、腹圍四步觸診法

聽：胎心

產(chǎn)道檢查軟產(chǎn)道骨產(chǎn)道外測量（間接）(externalpelvimetry）髂棘間徑（interspinaldiameter）髂脊間徑（intercristaldiameter）骶恥外徑（externalconjugate)

坐骨結(jié)節(jié)間徑（出口橫徑）(intertuberaldiameter)

出口後矢狀徑(posteriorsagitaldiameterofoutlet)

恥骨弓角度（angleofpubicarch)外測量有異常，進(jìn)行內(nèi)測量內(nèi)測量（直接）對角徑

12.5-13

真結(jié)合徑坐骨棘間徑10

坐骨切跡寬度（骶棘韌帶寬度）輔助檢查常規(guī)專案選擇專案唐氏綜合征篩查、染色體分析、TORCH、糖篩。（三）復(fù)診產(chǎn)前檢查癥狀體重、血壓、水腫、尿蛋白宮高、腹圍、胎心、胎位必要時B超定期胎兒監(jiān)護觸：宮高、腹圍四步觸診法

聽：胎心

第二節(jié)胎兒監(jiān)護胎兒宮內(nèi)狀況監(jiān)護胎兒成熟度監(jiān)測胎兒先天畸形及遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷胎兒宮內(nèi)狀況監(jiān)護

妊娠早期妊娠中期妊娠晚期定期產(chǎn)前檢查胎動計數(shù)12小時>30次

胎心監(jiān)護胎兒電子監(jiān)護胎心率基線(baseline)：無宮縮、無胎動時持續(xù)10分鐘以上的胎心率平均值。

120-160bpm

基線變異（baselinevariability):基線的小的週期性波動。1分鐘>=6次，幅度10-25bpm加速：胎動時胎心率增加>=15次,持續(xù)時間＞＝１５秒，提示胎兒狀況良好．無應(yīng)激試驗（Non-stresstest)宮縮應(yīng)激試驗（contractionstresstest，CST)觀察子宮收縮時胎心率的變化。加速減速早期減速（幅度<50bpm)胎頭受壓與宮縮同步變異減速（幅度>70）臍帶受壓與宮縮無固定關(guān)係晚期減速（幅度<50bpm)胎兒窘迫落後於宮縮

胎兒生物物理評分分娩：妊娠滿28周後，胎兒及附屬物脫離母體的過程稱分娩(delivery）。早產(chǎn)（pretermdelivery)

足月產(chǎn)(termdelivery)

過期產(chǎn)(posttermdelivery)第一節(jié)分娩動因分娩發(fā)動是多因素綜合作用的結(jié)果內(nèi)分泌控制學(xué)說

孕酮、前列腺素、子宮縮宮素受體胎兒下丘腦-垂體-腎上腺軸及胎盤、羊膜和蛻膜的內(nèi)分泌活動與分娩發(fā)動有關(guān)。機械擴張學(xué)說神經(jīng)介質(zhì)學(xué)說宮頸成熟及子宮下段形成學(xué)說第二節(jié)影響分娩的四要素產(chǎn)力：將胎兒及附屬物逼出子宮的力量。產(chǎn)道：骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道胎兒:大小及胎位精神心理因素

產(chǎn)力1.子宮收縮力節(jié)律性、極性、對稱性、縮複作用2.腹肌及膈肌收縮力第二產(chǎn)程的重要輔助力量3.肛提肌收縮力

子宮收縮力:節(jié)律性子宮收縮力：對稱性、極性子宮收縮力：縮複作用子宮平滑肌收縮時，肌纖維縮短變粗，放鬆時，肌纖維不能恢復(fù)到原有長度。產(chǎn)道(一)骨產(chǎn)道

1.骨盆各平面及其徑線

(1)骨盆入口平面

(2)中骨盆平面

(3)骨盆出口平面

2.骨盆軸與骨盆傾斜度

(1)骨盆軸

(2)骨盆傾斜度骨盆入口平面1）入口前後徑（真結(jié)合徑）：恥骨聯(lián)合上緣中點至骶岬前緣正中間的距離，平均值約為11cm

2）入口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離，平均值約為13cm3）入口斜徑：左骶髂關(guān)節(jié)至右髂恥隆突間的距離為左斜徑;右骶髂關(guān)節(jié)至左髂恥隆突間的距離為右斜徑，平均值約為12.75cm。

中骨盆平面前後徑：恥骨聯(lián)合下緣中點通過兩側(cè)坐骨棘連線中點至骶骨下端間的距離，平均值約為11.5cm。

橫徑：也稱坐骨棘間徑。兩坐骨棘間的距離，平均值約為lOcm，是胎先露部通過中骨盆的重要徑線，其長短與分娩機制關(guān)係密切。

骨盆出口平面出口前後徑:恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離，平均值約為11.5cm出口橫徑:也稱坐骨結(jié)節(jié)間徑。兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，平均值約為9cm出口前矢狀徑:恥骨聯(lián)合下緣至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點間的距離，平均值約為6cm出口後矢狀徑:骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點間的距離，平均值約為8.5cm

出口橫徑：坐骨結(jié)節(jié)間徑平均9釐米骨盆軸與骨盆傾斜度骨盆軸：連接骨盆各平面中點的曲線，代表骨盆軸骨盆傾斜度:指婦女直立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60度（二）軟產(chǎn)道

1.子宮下段的形成

子宮下段由非孕時長約lcm的子宮峽部形成。子宮峽部於妊娠12周後逐漸擴展成為宮腔的一部分，至妊娠末期逐漸被拉長形成子宮下段臨產(chǎn)後的規(guī)律宮縮進(jìn)一步拉長子宮下段達(dá)7-lOcm，肌壁變薄成為軟產(chǎn)道的一部分。由於子宮肌纖維的縮複作用，子宮上段肌壁越來越厚，子宮下段肌壁被牽拉越來越薄。由於子宮下段的肌壁厚薄不同，在兩者間的子宮內(nèi)面有一環(huán)狀隆起，稱生理縮複環(huán)。

2.宮頸的變化

(1)宮頸管消失：組織學(xué)變化，變軟

(2)宮口擴張

3.骨盆底、陰道及會陰的變化

胎兒(一)胎兒大小

胎頭徑線

（1）雙頂徑(BPD)（2）枕額徑（鼻根至枕骨隆突）（3）枕下前囟徑：（4）枕頦徑：估測胎兒體重

(二)胎位

胎產(chǎn)式胎先露(三)胎兒畸形

精神心理因素第三節(jié)枕先露的分娩機制1.銜接

2.下降

3.俯屈

4.內(nèi)旋轉(zhuǎn)

5.仰伸

6.複位及外旋轉(zhuǎn)

7.胎兒娩出銜接胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達(dá)到坐骨棘水準(zhǔn)，稱銜接。俯屈內(nèi)旋轉(zhuǎn)仰伸複位及外旋轉(zhuǎn)胎肩娩出第四節(jié)先兆臨產(chǎn)及臨產(chǎn)的診斷(一)先兆臨產(chǎn)

分娩發(fā)動前常出現(xiàn)一些預(yù)示不久將臨產(chǎn)的癥狀。

1.假宮縮（falselabor)；

2.輕鬆感(lightening)；

3.見紅(show)(二)臨產(chǎn)的診斷

出現(xiàn)規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5-6分鐘，同時伴隨宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。

規(guī)律宮縮是臨產(chǎn)開始的標(biāo)誌第五節(jié)總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期總產(chǎn)程指從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮直到胎兒胎盤娩出。

第一產(chǎn)程又稱宮頸擴張期。11-126-8

第二產(chǎn)程又稱胎兒娩出期。1-2<1小時

第三產(chǎn)程又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出到胎盤娩出。<30分鐘一第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理

（一）臨床經(jīng)過規(guī)律宮縮隨產(chǎn)程進(jìn)展逐漸增強宮口擴張：潛伏期、活躍期胎先露下降胎膜破裂（二）第一產(chǎn)程的觀察及處理觀察子宮收縮觀察胎心:外監(jiān)護、內(nèi)監(jiān)護

120-160bpm

觀察宮口擴張和胎先露下降肛查、陰道檢查潛伏期及活躍期延長胎先露下降

及時發(fā)現(xiàn)胎膜破裂觀察血壓飲食及排尿、排便灌腸精神安慰二、第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理（一）臨床經(jīng)過宮縮增強，排便感撥露著冠娩出（二）第二產(chǎn)程的觀察及處理觀察胎心持續(xù)胎心監(jiān)護觀察胎頭下降指導(dǎo)產(chǎn)婦應(yīng)用腹壓接產(chǎn)準(zhǔn)備工作：外陰擦洗消毒、鋪巾接產(chǎn)要領(lǐng)：控制速度、必要時會陰切開。保護會陰的同時，協(xié)助胎頭俯屈，以最小徑線通過陰道口。三、第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理新生兒處理：清理呼吸道、APAGAR評分、臍帶處理、協(xié)助胎盤娩出、檢查胎盤檢查軟產(chǎn)道預(yù)防產(chǎn)後出血：立即注射催產(chǎn)素、檢查軟產(chǎn)道、產(chǎn)房裏觀察2小時第八章正常產(chǎn)褥產(chǎn)褥期：從胎盤娩出至產(chǎn)婦全身各器官（除乳房外）恢復(fù)或接近妊娠前狀態(tài)的一段時期。母體變化子宮：大小，內(nèi)膜，宮頸，子宮下段乳房:泌乳初乳循環(huán)系統(tǒng)：產(chǎn)後72小時內(nèi)血容量增加明顯，防止心臟病產(chǎn)婦心衰。泌尿系統(tǒng)：尿瀦留尿量增多妊娠紋臨床表現(xiàn)子宮復(fù)舊宮縮痛：陣發(fā)性褥汗惡露血性(3-4天）、漿液性（2周左右）、白色惡露定義流產(chǎn):是指胎兒尚未發(fā)育至具有生存能力之前而妊娠終止。流產(chǎn)時限定義我國將妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g

而終止者稱流產(chǎn)（abortion）。流產(chǎn)早期流產(chǎn)(earlyabortion)：在妊娠12周前終止妊娠。晚期流產(chǎn)(lateabortion)：在妊娠12周至不足28周終止者。流產(chǎn)分為自然流產(chǎn)(spontaneousabortion)和人工流產(chǎn)(inducedabortion)。自然流產(chǎn)發(fā)生率占全部妊娠的10~15%，多數(shù)為早期流產(chǎn)(75%)。病因

1遺傳基因缺陷：早期自然流產(chǎn)胚胎染色體異常占50~60%。染色體異常包括數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)異常。

2母體因素：全身性因素、生殖器官異常、內(nèi)分泌異常、免疫功能異常、不良習(xí)慣、創(chuàng)傷刺激等。

3環(huán)境因素病理胚胎死亡→底蛻膜出血→絨毛與底蛻膜分離→子宮收縮→胚胎排出孕周小於8周：排出完全，出血不多。孕周在8-12周：不易排出，出血較多，易發(fā)生殘留。孕周大於12周：腹痛→排出胎兒及胎盤。可形成血樣胎塊及石胎等臨床表現(xiàn)主要癥狀表現(xiàn)為:停經(jīng)後陰道流血和腹痛。12周前先有陰道流血，再有腹痛，胚胎排出。晚期流產(chǎn)與早產(chǎn)及足月產(chǎn)相似，先出現(xiàn)腹痛後出現(xiàn)陰道流血。

臨床類型按發(fā)展的不同階段分為以下四種:先兆流產(chǎn)threatenedabortion）難免流產(chǎn)（inevitableabortion）不全流產(chǎn)（incompleteabortion）完全流產(chǎn)（completeabortion）

臨床類型特殊類型：稽留流產(chǎn)（missedabortion）：胚胎或胎兒在宮內(nèi)死亡後未及時自然排出。習(xí)慣性流產(chǎn)（habitualabortion）感染性流產(chǎn)（septicabortion）習(xí)慣性流產(chǎn)定義：連續(xù)自然流產(chǎn)3次或以上者。近年來國際上常用復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrentspontaneousabortion取代之。連續(xù)2次的自然流產(chǎn)。習(xí)慣性流產(chǎn)原因：早期主要是胚胎染色體異常；免疫因素異常；黃體功能不足；甲狀腺功能低下；晚期主要為子宮畸形或發(fā)育不良；宮頸內(nèi)口鬆弛；子宮肌瘤等。

流產(chǎn)的診斷1病史：有無停經(jīng)史、反復(fù)流產(chǎn)史、癥狀及妊娠物的排出等2臨床表現(xiàn)：停經(jīng)後陰道流血和腹痛。3查體：一般查體、婦科查體4輔助檢查：B超、妊娠試驗、放免測定β-HCG、孕激素測定、病理檢查、妊娠物或夫婦雙方染色體檢查、夫婦雙方血型檢查、抗磷脂抗體、TORCH病原體檢查等。鑒別診斷主要為流產(chǎn)類型的鑒別診斷（表9-1）早期自然流產(chǎn)應(yīng)與異位妊娠、葡萄胎、功血等鑒別。1、異位妊娠：停經(jīng)史，腹痛，陰道流血，B超、妊娠試驗、放免測定β-HCG。2、葡萄胎：停經(jīng)史，不規(guī)則陰道流血，子宮異常增大，B超、測定β-HCG。處理1、先兆流產(chǎn)：保胎治療：維生素E100mg，qd；黃體酮，HCG；妊娠晚期給予宮縮抑制劑：鹽酸利托君，硫酸鎂等2、難免流產(chǎn)：一旦確診應(yīng)儘早使胚胎及胎盤組織完全排出。早孕流產(chǎn)時行刮宮術(shù)或吸宮術(shù)，晚期流產(chǎn)時鉗刮術(shù)或縮宮素,預(yù)防感染。B超復(fù)查。3、不全流產(chǎn)：立即行刮宮術(shù)或鉗刮術(shù)?？剐菘酥委?。預(yù)防感染。4、完全流產(chǎn)：如無感染無需特殊處理。處理5稽留流產(chǎn)：胚胎死亡時間長，胚物與宮壁緊密粘連；影響孕婦凝血機制。（1）流產(chǎn)前檢查血常規(guī)、出凝血時間、血纖維蛋白原、凝血酶原時間、凝血塊收縮實驗及血漿魚精蛋白副凝實驗（3P）；（2）作好輸血準(zhǔn)備。（3）小於12孕周者可行刮宮術(shù)；（4）大於12孕周者，應(yīng)靜滴催產(chǎn)素或用利凡諾等進(jìn)行引產(chǎn)。（5）如果凝血功能障礙，待凝血功能好轉(zhuǎn)後再行引產(chǎn)或刮宮。處理6習(xí)慣性流產(chǎn)：（1）孕前進(jìn)行遺傳諮詢，夫婦雙方染色體檢查，確定是否可以妊娠。（2)孕前應(yīng)進(jìn)行卵巢功能檢查：黃體功能不足者給予黃體酮或HCG等治療。

(3)血型鑒定及其丈夫的精液檢查：免疫治療(4)女方尚需進(jìn)行生殖道檢查，有無腫瘤、宮腔粘連、子宮有無畸形與病變、有無宮頸內(nèi)口鬆弛。妊娠14-17周行宮頸內(nèi)口環(huán)紮術(shù)。流產(chǎn)處理7感染性流產(chǎn)：原則：積極控制感染，儘快清除宮腔內(nèi)殘留物。出血不多：先抗感染再刮宮。出血多：先夾出宮腔內(nèi)殘留組織，感染控制後再徹底清宮。定義（prematurelabor）

妊娠滿28周至不滿37足周間終止者。娩出的新生兒稱早產(chǎn)兒（prematureinfant）。出生體重不足2500g，各器官發(fā)育尚不夠成熟。早產(chǎn)占分娩總數(shù)的10%左右。分類自然早產(chǎn)醫(yī)源性早產(chǎn)原因1、下生殖道及泌尿道感染：最常見2、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎：30~40%與此有關(guān)。3、妊娠合併癥與併發(fā)癥4、子宮膨脹過度及胎盤因素5、子宮畸形，

宮頸內(nèi)口鬆弛6、精神緊張、勞累臨床表現(xiàn)及診斷病史：臨床表現(xiàn)：子宮收縮及陰道見紅。胎膜早破

但應(yīng)與生理性子宮收縮鑒別。生理性宮縮不規(guī)律、無痛感、不伴宮頸管消失。臨床表現(xiàn)及診斷若宮縮間隔<10min，伴宮頸管縮短，但宮頸管消退<75%，宮頸管擴張≤

2cm稱先兆早產(chǎn)（threatenedpretermlabor）。若20min出現(xiàn)4次或4次以上規(guī)律宮縮，宮縮持續(xù)時間30s以上，宮頸管消退>75%，宮頸管擴張≥2cm，稱為早產(chǎn)臨產(chǎn)（actualpretermlabor）。

輔助檢查B超：估計孕周、羊水量、胎盤胎心監(jiān)護陰道檢查：胎膜破裂羊水檢查：

早產(chǎn)的預(yù)測：（1）B超：宮頸管長度（2）胎兒纖維連結(jié)蛋白fFN：存在於孕婦的血液及羊水中。fFN大於50ng/ml，95%準(zhǔn)確率。（3）胰島素樣生長因數(shù)結(jié)合蛋白1(IGFBP-1)早產(chǎn)的鑒別診斷生理性子宮收縮

早產(chǎn)治療治療原則：1若胎兒存活、無胎兒窘迫、胎膜未破，應(yīng)設(shè)法抑制宮縮，盡可能使妊娠繼續(xù)維持；

2若胎膜已破，早產(chǎn)已不可避免時，應(yīng)設(shè)法提高早產(chǎn)兒的存活率。

早產(chǎn)治療

一、一般治療臥床休息。左側(cè)臥位二、藥物治療

1抑制宮縮藥物：孕35周之前。目的促胎肺成熟。早產(chǎn)治療

1）β2-腎上腺能受體激動劑：

鹽酸利托君：副反應(yīng)：心率增快，血糖增高等。

合併心臟病、未控制的糖尿病、重度高血壓等患者應(yīng)慎用或不用。

沙丁胺醇

：現(xiàn)不用。2）硫酸鎂

3）鈣拮抗劑：硝苯地平片4）前列腺素合成酶抑制劑：吲哚美辛

早產(chǎn)治療

2促進(jìn)胎肺成熟：地塞米松，牛肺表面活性物質(zhì)。3抗生素：氨芐青黴素早產(chǎn)治療三、分娩期處理：

1大部分可經(jīng)陰道分娩臨產(chǎn)後慎用嗎啡等。產(chǎn)程中孕婦吸氧第二產(chǎn)程會陰側(cè)切術(shù)。

2孕齡小的行剖宮產(chǎn)預(yù)後孕周為31~32周時，發(fā)生併發(fā)癥及後遺癥的機會為5%-10%；出生孕周>32周時，發(fā)生併發(fā)癥及後遺癥的機會<3%；出生孕周>36周時，發(fā)生併發(fā)癥及後遺癥的機會<1%；

預(yù)防1、定期產(chǎn)前檢查：治療合併癥及併發(fā)癥。2、治療泌尿道及生殖道炎癥，預(yù)防胎膜早破。3、宮頸環(huán)紮術(shù)。病例

停經(jīng)27+2周，陰道流水12小時。入院診斷：1.胎膜早破2.27+2周妊娠臀位G3P0A2L0治療：給予鹽酸利托君抑制宮縮，歐意口服預(yù)防感染，給予靜推三聯(lián)，促進(jìn)胎肺成熟，隔日復(fù)查CRP入院第4天查CRP1.2mg/dl，不排除宮內(nèi)感染的可能，停止保胎，靜滴抗菌素預(yù)防感染。入院第5天因為其B超示胎兒生長小於孕周，胎兒娩出後存活可能性較小，給予縮宮素靜滴引產(chǎn)。孕婦及家屬表示理解同意引產(chǎn)。

定義

過期妊娠(Posttermpregnancy):平時月經(jīng)規(guī)則,妊娠達(dá)到或超過42周仍未分娩者。診斷:正確的診斷依賴精確的醫(yī)學(xué)檢測手段，真正的發(fā)生率約1.5%病因不明確;胎兒腎上腺皮質(zhì)功能異常（無腦兒、腦積水）?母親雌,孕激素比例失調(diào)?

遺傳因素?頭盆不稱或先露浮動?病理胎盤：功能正常，品質(zhì)增加；胎盤退化和老化羊水：過少20%~30%；污染胎兒：正常生長-巨大兒；成熟障礙-Ⅰ期（小老人），Ⅱ期-黃染缺氧，Ⅲ期；生長受限（FGR）診斷核實和修正預(yù)產(chǎn)期判斷胎盤功能、胎兒宮內(nèi)狀態(tài):24小時胎動計數(shù)

NST每週至少兩次，無反應(yīng)型做OCTB超瞭解宮頸成熟度（Bishop評分）胎盤功能減退胎兒缺氧的監(jiān)測專案和診斷標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測內(nèi)容12h胎動尿E/C比值血清HPL胎心電子監(jiān)護B超胎兒生物物理評分羊水性質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)＜10次或逐日減少＜10＜4mg/L或下降＞50%NST無反應(yīng)，OCT晚期減速AFV＜2cm,AFI＜5cm6~8分重複；＜4分異常胎糞污染對母兒的影響母體：產(chǎn)傷、手術(shù)產(chǎn)率增高圍生兒：胎兒成熟障礙、HIE、過熟兒綜合癥、胎兒窘迫、新生兒窒息、巨大兒肩難產(chǎn)，圍生兒死亡率明顯增高處理

依據(jù)：胎兒發(fā)育、胎盤功能、宮頸成熟度終止妊娠指征：宮頸成熟，胎兒體重≥4000g或生長受限有併發(fā)癥或合併癥胎盤功能減退診斷標(biāo)準(zhǔn)中的任1項處理終止妊娠的方法：引產(chǎn)：1）宮頸成熟者：人工破膜靜滴催產(chǎn)素2）宮頸不成熟者：促宮頸成熟（藥物、水囊）3）胎盤功能減退或胎兒窘迫者，剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)時處理：連續(xù)胎心監(jiān)測，間斷吸氧剖宮產(chǎn)指征胎盤功能減退，引產(chǎn)失敗，產(chǎn)程長，胎兒窘迫，高齡初產(chǎn),頭盆不稱,巨大兒,臀位,羊水三度污染,重度子癇前期、子癇,妊娠合併糖尿病等IntrahepaticcholestasisofpregnancyICP特點：瘙癢、黃疸、膽酸和肝酶升高病因：不清、雌孕激素代謝、遺傳、環(huán)境因素對母親的影響：產(chǎn)後出血、糖脂代謝紊亂對圍產(chǎn)兒的影響：早產(chǎn)、FGR、胎兒窘迫和死亡、新生兒顱內(nèi)出血、神經(jīng)系統(tǒng)後遺癥ICP的診斷病史臨床表現(xiàn)：瘙癢體征：搔抓痕、黃疸、尿色深、肝腫大、胎兒窘迫輔助檢查：血膽酸測定、肝功能異常、病理檢查：胎盤、肝臟活檢鑒別診斷：妊娠期急性脂肪肝、子癇前期、病毒性肝炎Hemolysis,elevatedliverenzymes,andlowplateletssyndrome,HELLP病因、病理變化與子癇前期相同血液系統(tǒng)有溶血血小板減少肝細(xì)胞有變性、壞死、肝包膜下出血HELLP綜合征的診斷病史：子癇前期、產(chǎn)前，尤其孕中晚期臨床表現(xiàn)：右上腹不適、消化道癥狀、出血併發(fā)癥：腎功能衰竭、肺水腫分級：根據(jù)血小板水準(zhǔn)輔助檢查：溶血、肝酶升高、血小板減少鑒別診斷：血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒綜合征、妊娠期急性脂肪肝hyperemesisgravidarum

定義:主要表現(xiàn)為妊娠早期頻繁的噁心、嘔吐，嚴(yán)重時不能進(jìn)食，可導(dǎo)致酸中毒、電解質(zhì)紊亂，甚至危及孕婦生命。

發(fā)病率：0.35%-0.47%左右妊娠劇吐

（一）病因：

1與血HCG的升高有關(guān)。葡萄胎、多胎妊娠。

2精神及社會因素

妊娠劇吐（二）臨床表現(xiàn)：年輕初產(chǎn)婦1停經(jīng)40天左右出現(xiàn)頻繁的嘔吐，不能進(jìn)食2嚴(yán)重的水、電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒3體重明顯下降，面色蒼白，消瘦、疲乏、粘膜乾燥、眼球下陷、脈搏加快、體溫升高、尿量減少、嗜睡、意識模糊、譫妄、昏迷。甚至血壓下降，急性腎衰。4維生素B1缺乏可致Wernicke腦病5維生素K缺乏可致凝血功能障礙：出血傾向妊娠劇吐（三）診斷:1、病史：停經(jīng)6周，年輕的初產(chǎn)婦，妊娠試驗陽性，超聲確診妊娠。無其他病史。2、臨床表現(xiàn)：噁心、嘔吐的早孕反應(yīng)，逐漸加重。脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、體重下降、VitB1缺乏、Wernicke腦病。

hyperemesisgravidarum

3輔助檢查：

（1）尿液檢查：尿量、尿比重，尿酮體、尿蛋白及管型（2）血液檢查：血紅蛋白及紅細(xì)胞比容升高、膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、肌酐。血氣分析:K、Na、CI、CO2結(jié)合力（3）其他：眼底、心電圖、神經(jīng)系統(tǒng)的檢查妊娠劇吐4鑒別診斷：葡萄胎急性病毒性肝炎胃腸炎胰腺炎和膽道疾病等。妊娠劇吐（四）處理：

住院治療1、心理治療2、飲食療法：禁食2-3日3、靜脈補液：3000ml、尿量1000ml。

葡萄糖液、葡萄糖鹽水。複方氯化鈉、氯化鉀、維生素C、維生素B6、氨基酸,脂肪乳、維生素B1肌注、碳酸氫鈉等

妊娠劇吐4、終止妊娠:T380C、P120次、持續(xù)黃疸和蛋白尿、伴發(fā)Wernicke腦病。病例

趙靜，25歲。主訴：停經(jīng)47天，噁心、頻繁嘔吐3天。3天前出現(xiàn)噁心嘔吐妊娠反應(yīng)加重，食欲差，不能進(jìn)食，進(jìn)食後即出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不伴腹痛、腹瀉及陰道流血，有全身乏力感。尿妊娠試驗（+），尿常規(guī)示：酮體（++++）。門診以“妊娠劇吐”收入院?；颊咦曰疾∫詠?，體重較前略減輕。否認(rèn)其他史。病例停經(jīng)33+1周，下肢水腫4周，加重2周。入院查體：Bp：157/98mmHg，一般情況可，心肺（－），水腫（++）。產(chǎn)科查體：宮高32cm，腹圍98cm，胎心率140次/分，無宮縮，胎膜未破。輔助檢查：B超示：單胎妊娠；尿蛋白：（++++）；肝功：白蛋白32.8g/l。初步診斷：1.33+1周妊娠G1P0A0L0頭位

2.子癇前期（重度）行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見羊水清，量約600ml，以LOA位娩一女嬰，體重1980g，臍帶繞頸1周，扭轉(zhuǎn)數(shù)十圈，Apgar評分1′-10分，5′-10分?；颊咭归g出現(xiàn)視物模糊，尿色深茶色：156/109mmHg；ALT16U/L，AST65U/L，尿素氮5.56mmol/L，肌酐128umol/L，尿酸454umol/L，尿常規(guī)：尿蛋白（+++），RBC(++++)；PLT32

109/L。出凝血正常範(fàn)圍，D-二聚體：1794ug/L。硫酸鎂靜滴解痙，降壓硝普鈉50mg靜脈泵入，並予地西泮5mg靜推鎮(zhèn)靜。14:30突然出現(xiàn)反應(yīng)淡漠，隨即呼之不應(yīng)，繼而全身抽搐，立即予口腔置入壓舌板，杜非合劑半量入液持續(xù)靜滴，+杜非合劑半量肌注，5%碳酸氫鈉250ml靜滴，應(yīng)用20%甘露醇250ml靜滴。轉(zhuǎn)入ICU診斷：1.33+3周妊娠分娩G1P1L1LOA2.妊娠期高血壓疾病3.產(chǎn)後子癇4.急性腎功能不全5.血小板減少原因待查（Hellp綜合征？）6.早產(chǎn)7.臍帶繞頸一周8.臍帶扭轉(zhuǎn)定義妊娠期高血壓疾病(Hypertensivedisordersinpregnancy):包括妊娠誘發(fā)的高血壓及妊娠前即存在的高血壓疾病。妊娠期高血壓疾病一般發(fā)生在妊娠20周以後，臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、水腫，嚴(yán)重時出現(xiàn)抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡，既往稱為妊娠高血壓綜合征，現(xiàn)統(tǒng)稱為子癇前期-子癇。發(fā)生於妊娠較早期的重度子癇前期稱為早發(fā)性子癇前期，一般以32或34周為界。高危因素與病因?qū)W說低齡與高齡初產(chǎn)婦；營養(yǎng)不良；精神高度緊張；氣溫變化；體重指數(shù)大於0.24；子宮張力過大；慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等病史；有高血壓或子癇前期病史。病因假說（一）胎盤或滋養(yǎng)細(xì)胞缺血學(xué)說：異常滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層：血管內(nèi)皮損傷→動脈粥樣硬化→子宮螺旋動脈狹窄、閉鎖→胎盤血管灌注減少目前比較公認(rèn)的學(xué)說是胎盤淺表著床或缺陷胎盤機制。(二)免疫學(xué)說：胎盤屏障，母體內(nèi)免疫抑制細(xì)胞及免疫抑制物。（三）血管內(nèi)皮損傷學(xué)說；前列環(huán)素和血栓素A2的比例下降→血管緊張素Ⅱ的敏感性升高→血壓升高

病因假說

(四）遺傳學(xué)說：

(五）營養(yǎng)不良：鈣、鎂、鋅、硒。維E和維C(六)胰島素抵抗病理生理

基本病理生理變化為：

全身小動脈痙攣、血管內(nèi)皮損傷：腦、腎、心血管、肝、凝血功能、內(nèi)分秘和代謝、胎盤對母兒的影響對母親的影響：心力衰竭、肺水腫、腦水腫、胎盤早剝、凝血功能障礙、急性腎衰竭、HELLP綜合癥、產(chǎn)後出血及產(chǎn)後血液迴圈衰竭等對胎兒的影響：胎兒生長受限、胎兒窘迫、死胎或新生兒窒息及死亡，或?qū)е箩t(yī)源性早產(chǎn)。分類和臨床表現(xiàn)P94見表10-1分為5類：1

妊娠期高血壓（gestationalhypertension)：

妊娠期首次出現(xiàn)Bp≥18.7/12.0kPa(140/90mmHg)無蛋白尿；血壓在產(chǎn)後12周內(nèi)恢復(fù)正常；少數(shù)患者可伴有上腹不適或血小板減少。只有在產(chǎn)後才能做出最後診斷；分類和臨床表現(xiàn)2

子癇前期(preeclampsia)

輕度：妊娠20周後Bp≥18.7/12.0kPa(140/90mmHg)，蛋白尿≥0.3g/24h或≥1﹢?？砂橛猩细共贿m、頭痛分類和臨床表現(xiàn)重度：Bp≥21.3/14.7kPa(160/110mmHg);蛋白尿≥2.0g/24h或≥2﹢；血清肌酐﹥106.08μmol/L(1.2mg/dl);血小板﹤100×109/L；微血管溶血；轉(zhuǎn)氨酶升高；持續(xù)頭疼或其他腦功能或視覺功能障礙；持續(xù)上腹部疼痛分類和臨床表現(xiàn)

3子癇：子癇前期婦女發(fā)生抽搐而不能歸結(jié)為其他原因分類和臨床表現(xiàn)4慢性高血壓併發(fā)子癇前期：妊娠20周之前無蛋白尿的高血壓婦女，新出現(xiàn)蛋白尿≥0.3g/24h；妊娠20周之前有高血壓和蛋白尿的婦女，突然出現(xiàn)蛋白尿增加;或血壓升高或血小板﹤100×10/L；分類和臨床表現(xiàn)5慢性高血壓：

妊娠前或妊娠20周前發(fā)現(xiàn)Bp≥18.7/12.0kPa(140/90)或妊娠20周後發(fā)現(xiàn)高血壓，產(chǎn)後超過12周依然存在。

診斷病史：臨床表現(xiàn)：高血壓、蛋白尿、水腫、自覺癥狀、子癇。輔助檢查：血液檢查、尿液檢查、肝腎功能測定、眼底檢查、其他檢查（心電圖、超聲心動圖、B超、NST、羊水檢查）鑒別診斷慢性高血壓慢性腎炎腦溢血糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷、低血糖昏迷

治療(一)輕度子癇前期和妊娠期高血壓：可門診治療或住院治療。(1)休息:左側(cè)臥位(2)鎮(zhèn)靜:地西潘(3)密切監(jiān)護母兒狀態(tài):體重,血壓,尿蛋白,胎心監(jiān)護

(4)間斷吸氧

(5)飲食:治療(二)輕度子癇前期和妊娠期高血壓出現(xiàn)下列情況應(yīng)終止妊娠：1、孕周≥37周，宮頸Bishop評分≥6分；2、孕周≥37周，宮頸Bishop評分﹤6分，促宮頸成熟後終止妊娠；3、孕周≥34周，胎兒監(jiān)護異?；蚝蟻鉌GR等。重度子癇前期的治療住院治療原則:解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、合理擴容，必要時利尿，密切監(jiān)測母兒狀態(tài),適時終止妊娠。

重度子癇前期的治療(一)休息:左側(cè)臥位(二)鎮(zhèn)靜:1)地西潘

2)冬眠藥物:呱替啶+異丙嗪呱替啶+異丙嗪+氯丙嗪1/3緩慢靜脈推注

3）其他鎮(zhèn)靜藥物：重度子癇前期的治療（三）解痙：首選硫酸鎂：

1、作用機制：

1）鎂離子作用於神經(jīng)肌肉接頭，抑制神經(jīng)末稍釋放乙醯膽鹼，鬆弛骨骼肌；

2）鎂離子降低腦細(xì)胞耗氧量，改善腦缺氧；鎂離子刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素，抑制內(nèi)皮素合成，降低血管對加壓物質(zhì)的反應(yīng)，從而緩解血管痙攣；

3）鎂離子使血管平滑肌內(nèi)鈣離子水準(zhǔn)下降，從而解除血管痙攣、減少血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷；

4）鎂離子可提高孕婦及胎兒血紅蛋白與氧親和力，改善氧代謝。硫酸鎂2用藥指征：治療，預(yù)防和控制子癇發(fā)作3用藥方法：肌注及靜脈25%硫酸鎂20ml+5%葡萄糖20ml緩慢靜脈注入。繼25%硫酸鎂60ml+5%葡萄糖500ml。滴速1-2g/h，每日的總量25-30g。監(jiān)測鎂離子濃度。4毒性反應(yīng)：膝反射消失，全身肌張力減退，呼吸抑制。5注意事項：膝反射存在，呼吸、尿量、鈣劑。重度子癇前期的治療（四）降壓：

1、原則：對胎兒無毒副作用。不影響心排出量、腎血漿流量及子宮胎盤灌注量。

2、當(dāng)收縮壓≥160mmHg、舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg時

重度子癇前期的治療3、降壓藥物：

1）肼苯噠嗪：周圍血管擴張劑，副作用小，降壓快。

2）拉貝洛爾：α、β能腎上腺素受體阻滯劑。

不影響腎及子宮胎盤灌注量，並可對抗血小板凝集，促胎兒肺成熟。100mg，2次/日。

3）硝苯地平：鈣離子通道阻滯劑。降壓迅速，10mg，3次/日。4）尼莫地平：鈣離子通道阻滯劑。選擇性的擴張腦血管。20mg，2-3次/日：20-40mg+5%葡萄糖250ml靜滴，1次/日。重度子癇前期的治療5)酚妥拉明：α受體阻滯劑。是子癇前期心臟病病人的首選。6)甲基多巴:興奮血管運動中樞的α受體。7）硝普納：藥物迅速進(jìn)入胎盤。50mg+5%葡萄糖1000ml靜滴。8）腎素血管緊張素類藥物：可導(dǎo)致胎兒畸形、胎兒生長受限等，妊娠期禁用。

（五）擴容：現(xiàn)一般不主張用。

1指征:血細(xì)胞比容≥0.35，全血粘度≥3.6，血粘度≥1.6，尿相對密度≥1.020，嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血者。

2選用人血白蛋白、血漿、全血。重度子癇前期的治療（六）利尿：

1僅限於全身水腫、心力衰竭、肺水腫、腦水腫及血容量過高伴潛在肺水腫者。2呋噻米、甘露醇重度子癇前期的治療（七）適時終止妊娠：重度子癇前期終止妊娠指征：

1、經(jīng)積極治療24-48小時無明顯好轉(zhuǎn)；

2、胎齡≥34周，治療好轉(zhuǎn)；

3、胎齡<34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟；

4、胎盤功能減退，胎肺未成熟，用地塞米松促胎肺成熟後終止妊娠；

5、子癇控制後2小時。

重度子癇前期的治療重度子癇前期終止妊娠方式：

引產(chǎn)：剖宮產(chǎn)：子癇的處理1處理原則：控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，控制抽搐後終止妊娠。1）控制抽搐：

a

25%硫酸鎂20ml+5%葡萄糖20ml緩慢靜脈注入。繼滴速2-3g/h，同時鎮(zhèn)靜藥物；

b20%甘露醇250ml快速滴入。子癇的處理2)降壓3）糾正缺氧和酸中毒：吸氧，碳酸氫鈉。4）終止妊娠2護理：3密切觀察病情變化慢性高血壓及慢性高血壓合併子癇前期易發(fā)因素：易併發(fā)胎盤早剝，高血壓性心臟病、腎功衰竭等孕前及早孕期評估：終止妊娠的指證：當(dāng)收縮壓≥200mmHg、舒張壓≥110mmHg，F(xiàn)UGR，併發(fā)重度子癇前期或子癇，胎盤早剝，高血壓腦病、心力衰竭、腎衰竭等產(chǎn)後處理1、硫酸鎂的使用2、口服降壓藥物：首選鈣離子通道阻滯劑。3、監(jiān)測尿量：4、恢復(fù)：2周左右。超過12周仍不消失，慢性高血壓。預(yù)防預(yù)測病例1孕婦系31+4妊娠，第一胎。入院時無頭痛，無頭暈，無視物模糊，無心慌胸悶，無腹痛，無陰道流血、流水，胎心胎動好。血壓166/107mmHg，胎心140次/分，肛診宮口未開，先露浮，骨盆外測量無異常。尿常規(guī)示尿蛋白（++++）。診斷：子癇前期（重度）治療：給予監(jiān)測血壓，硫酸鎂靜滴，地西泮口服鎮(zhèn)靜，口服硝苯地平10㎎qd，維生素c0.2gtid，維生素E0.1gqd治療。入院後患者血壓183/123mmHg，神志清楚，精神可，無頭痛頭暈，自覺腹脹明顯，視物略有模糊，請眼科會診提示動靜脈比例1：3，未見出血及滲出。促胎肺成熟後剖宮產(chǎn)術(shù)。

病例女性患者，36歲。已婚。G5P1A4。因少許陰道流血1周，劇烈腹痛並暈厥1次於5月6日入院?；颊咦栽V7天前，少量暗紅色陰道流血，自認(rèn)為是月經(jīng)。1天前輕微腹痛，解大便後好轉(zhuǎn)。今晨7Am起床拖地時，下腹部撕裂樣劇烈腹痛並暈厥1次，伴有肛門墜脹感，多次解大便均未解出，自覺頭暈乏力抬送入院。病例既往體健，無其他異常病史。月經(jīng)史：初潮12歲，週期4-5/28-30天，末次月經(jīng)4月1日，無痛經(jīng),白帶正常。個人史：略家族史：略體查：急性病容,貧血貌，BP80/50mmHg，P100次/分，R24次/分，T36.8℃。心肺（-），腹部稍膨隆，腹肌緊張、壓痛。移動性濁音可疑。肛門外生殖器正常，衛(wèi)生墊上少許血跡。病例婦科檢查：外陰：少許血跡陰道：少許暗紅色血跡;後穹窿飽滿,觸痛宮頸：著色、舉痛宮體：稍大,漂浮感附件區(qū)：左側(cè)增厚，無包塊輔助檢查：血常規(guī)Hb68g/L,Wbc5.6×109/L,N70%,L30%。尿妊免試驗：+

後穹窿穿刺:有10ml暗紅色不凝血病例1.診斷和診斷依據(jù)？2.處理？手術(shù)後診斷：1.左側(cè)輸卵管峽部妊娠破裂2.失血性休克3.失血性貧血

定義

受精卵著床於子宮體腔以外稱為異位妊娠。包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宮頸妊娠等。以輸卵管妊娠最常見，占95%左右，而輸卵管妊娠又以壺腹部多見，約占60%。宮外孕：受精卵著床於子宮以外。輸卵管妊娠病因：

慢性輸卵管炎輸卵管發(fā)育不良或功能異常避孕失敗受精卵遊走輔助生育技術(shù)及其他（腫瘤壓迫）輸卵管妊娠病理：輸卵管妊娠的變化與結(jié)局:

流產(chǎn)（多見於壺腹部）破裂（峽部）繼發(fā)腹腔妊娠陳舊性宮外孕輸卵管妊娠流產(chǎn)部位：壺腹部（ampulla)結(jié)局：流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂部位：峽部(isthmicportion)間質(zhì)部(interstitialportion)結(jié)局：破裂休克

陳舊性宮外孕1.定義:

輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂後，若胚胎死亡，出血逐漸停止，血腫機化並與周圍組織粘連，形成陳舊性宮外孕。2.臨床特點：

不規(guī)則陰道流血和盆腔包塊尿妊免試驗（-）

3.臨床處理：手術(shù)或非手術(shù)治療繼發(fā)腹腔妊娠條件：胚胎存活絨毛附於原位再種植子宮的病理變化(一)

甾體激素HCG↓

子宮肌纖維肥大↓↓子宮稍大,軟;內(nèi)膜蛻膜化蛻膜脫落A－S反應(yīng)子宮的病理變化(二)子宮的病理變化(二)Arias-Stella(A-S)反應(yīng)是子宮內(nèi)膜的一種形態(tài)學(xué)改變。鏡檢見內(nèi)膜腺體上皮細(xì)胞增生，內(nèi)膜腺體細(xì)胞增大、邊界不清，腺細(xì)胞排列成團、突入腺腔，細(xì)胞極性消失，核肥大、深染，胞漿有空泡，這種子宮內(nèi)膜過度增生與分泌的反應(yīng)可能為甾體激素過度刺激所引起，但不是輸卵管妊娠所特有。稱A-S反應(yīng)。臨床表現(xiàn)(一)影響因素：病變部位有無流產(chǎn)或破裂出血量的多少時間長短

臨床表現(xiàn)(二)

一.癥狀(symptoms)1.停經(jīng)(amenorrhea)：①有無明顯停經(jīng)和妊娠部位有關(guān)②如何確認(rèn)末次月經(jīng)臨床表現(xiàn)(三)2.陰道流血(vaginalbleeding)①和HCG有關(guān)②和月經(jīng)鑒別3.腹痛:(abdominalpain)①病人就診的主要原因②腹痛原因和性質(zhì)

臨床表現(xiàn)(四)4.暈厥與休克(syncopeandshock)：①原因②和陰道流血不成比例。

5.腹部包塊(mass):

包塊較大、可超出盆腔或位置較高；形狀不規(guī)則可變形

臨床表現(xiàn)(五)體征(signs)1.一般體征:①休克征②貧血征③T正常或稍高2.腹部體征：①腹膜刺激征②移動性濁音③包塊:特點如癥狀所述

臨床表現(xiàn)(六)3.婦科檢查(gynecologicexamination)①陰道：後穹窿飽滿、觸痛②宮頸舉痛、搖擺痛。本病特徵

③宮體漂浮。間質(zhì)部，角部突。④附件區(qū)包塊診斷1.流產(chǎn)或破裂前，診斷困難。

2.流產(chǎn)或破裂後：①典型，容易診斷。②不典型(腹痛,流血,包塊,Hb)輔助檢查(一)①後穹窿穿刺(culdocentesis)原理:量不多,能抽到特點:暗紅色,不凝固說明:抽不出血,不能排除診斷腹穿:內(nèi)出血多,可腹穿輔助檢查(二)②妊娠試驗(Pregnancytest)

胚胎、滋養(yǎng)細(xì)胞存活時(+)。

A.陰性不能排除診斷——假陰性

B.陽性不能定位，結(jié)合其他檢查。C.β-HCG動態(tài)觀察輔助檢查(三)

③超聲(Ultrasound)A.子宮腔內(nèi)空虛。

B.宮旁低回聲區(qū)。

(陳舊性宮外孕)(流產(chǎn)或破裂時)C.盆、腹腔液暗區(qū)。輔助檢查(四)④腹腔鏡檢查(laparoscopy)：適用於早期病例及診斷困難者⑤子宮內(nèi)膜病檢：排除宮內(nèi)妊娠鑒別診斷（表9-2）流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)（停經(jīng)、腹痛、陰道流血、休克、體溫、盆腔檢查、後穹隆穿刺、HCG測定、B超、WBC記數(shù)、血紅蛋白。）臨床處理(一)原則:手術(shù)為主其次為非手術(shù)治療未休克者,嚴(yán)密觀察病情變化,積極行術(shù)前準(zhǔn)備休克者,邊抗休克治療邊手術(shù)手術(shù):腹腔鏡手術(shù)開腹手術(shù)手術(shù)記錄

全身麻醉成功後，患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，行切開臍孔上緣臍輪皮膚長約1.5cm，氣腹針穿刺成功後充氣腹，置入10mmtrocar及腹腔鏡頭，於左右下腹麥?zhǔn)宵c無血管區(qū)，分別作一長約10mm、5mm的斜切口，置入10mm、5mmtrocar。置入腹腔鏡器械。探查：盆腔內(nèi)可見散在粘連帶，有游離血及暗黑色血凝塊約800ml，子宮孕40+天大小、前位，形態(tài)正常，右側(cè)附件未見異常，左側(cè)輸卵管壺腹部近傘端可見一破裂口，有活動性出血，左側(cè)卵巢可見一2*2cm大小的囊腫。手術(shù)記錄

據(jù)探查情況，並向患者家屬交待病情後，行左輸卵管+左卵巢囊腫剝除術(shù)。雙極電凝左輸卵管系膜與輸卵管峽部，自宮角部完整切除左輸卵管。左側(cè)卵巢囊腫在剝除過程中破裂，見黃體樣物質(zhì)流出，剝除囊壁，電凝止血。清理血塊，生理鹽水沖洗腹腔，查無滲出血，清點器械紗布無誤後，關(guān)腹。

臨床處理(三)非手術(shù)治療：適應(yīng)癥（同時具備）:A.輸卵管妊娠包塊直徑≦４cm；

B.輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)；C.病情穩(wěn)定，無明顯內(nèi)出血；D.血β-HCG＜2000∪／L。臨床處理(四)非手術(shù)治療方法

A.中藥B.化療:MTX0.4mg/kg/d5天其他類型的異位妊娠1原發(fā)性卵巢妊娠2腹腔妊娠3宮頸妊娠4子宮內(nèi)外同時妊娠