醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告及整改措施醫(yī)療質(zhì)量檢查原因分析及整改措施

醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告及整改措施醫(yī)療質(zhì)量檢查原因分析及整改措施

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醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告及整改措施

依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓工作整改要求，我科對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)展了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結(jié)果及下一步整改措施匯報(bào)如下：

一、存在問(wèn)題：

（一）某些醫(yī)療核心治理制度還有落實(shí)不夠的地方。

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例爭(zhēng)論制度、交接班、會(huì)診等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例爭(zhēng)論還有應(yīng)付的狀況?；颊卟∏樵u(píng)估制度不健全，對(duì)手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，僅限于術(shù)前爭(zhēng)論或術(shù)前小結(jié)中，還沒(méi)建立起書面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。

（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，一般感冒也使用抗生素；圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過(guò)高，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

（三）住院病歷書寫中還存在不少問(wèn)題。

1、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房?jī)?nèi)容分析少，有的象記流水帳，過(guò)于形式化。

2、存在知情同意書告知、簽字不標(biāo)準(zhǔn)、藥品及一次性凹凸值耗材等自費(fèi)工程未簽知情同意書。

3、病歷均為打印，復(fù)制粘貼后未準(zhǔn)時(shí)查對(duì)，姓名、住院號(hào)不相符等狀況依舊存在，字跡潦草，有涂改現(xiàn)象。

（四）個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的效勞意識(shí)不強(qiáng)，工作中時(shí)有“生冷硬”

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現(xiàn)象，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，法律意識(shí)淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)估量缺乏，造成醫(yī)患溝通不夠到位。

（五）專業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高，不能很好的滿意病人的需求，急救技能尚需要進(jìn)一步演練。

（六）科室治理不夠，問(wèn)題發(fā)覺(jué)后不能常常性催促整改和落實(shí)，造成問(wèn)題長(zhǎng)期存在。

二、下一步整改措施：

（一）進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)。

醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)學(xué)問(wèn)而輕視質(zhì)量治理學(xué)問(wèn)的學(xué)習(xí)，質(zhì)量治理學(xué)問(wèn)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量治理學(xué)問(wèn)，增加質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的根底工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必把握相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。

（二）進(jìn)一步加大科室治理及監(jiān)視檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。

1、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量三級(jí)醫(yī)師查房和病歷書寫檢查工作，注意實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外，一周一通報(bào)，對(duì)屢犯的肯定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)懲罰，賜予懲戒。

2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，同時(shí)對(duì)專業(yè)學(xué)問(wèn)根據(jù)年初學(xué)習(xí)

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規(guī)劃逐步學(xué)習(xí)到位，在科內(nèi)廣泛開展崗位練兵活動(dòng)，要不斷完善考核方法，嚴(yán)厲考核紀(jì)律，注意培訓(xùn)的實(shí)效。

3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的治理。

開展病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，保證病歷的標(biāo)準(zhǔn)書寫，準(zhǔn)時(shí)將住院病歷歸檔治理。

4、依據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的治理》通知精神，制定我科詳細(xì)實(shí)施方法及獎(jiǎng)懲制度，注意監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥狀況，制止濫用抗生素狀況消失。

（三）進(jìn)一步加強(qiáng)科內(nèi)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的效勞水平。

依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施方法》以及群教活動(dòng)的要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展醫(yī)德教育。培育虛心慎重，不驕不傲的工作作風(fēng)，立根在群眾，效勞在一線，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚，受老百姓敬重的醫(yī)務(wù)工，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。

（四）連續(xù)加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧訓(xùn)練，針對(duì)病人入院時(shí)，醫(yī)學(xué)干預(yù)時(shí)，病人呼叫時(shí)，手術(shù)時(shí)，特別檢查時(shí)，病情變化時(shí)等狀況進(jìn)展醫(yī)患溝通技巧的訓(xùn)練，以增進(jìn)醫(yī)患理解，削減醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時(shí)保證落實(shí)知情同意書的簽署。

醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告及整改措施（2）

依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動(dòng)的要求，我院對(duì)重點(diǎn)科

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室、重點(diǎn)部門進(jìn)展了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見(jiàn)、措施和詳細(xì)整改責(zé)任落實(shí)匯報(bào)如下：

一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全治理根本狀況回憶：

（一）我院有健全的安全治理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全治理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健全完善了各項(xiàng)醫(yī)療治理制度職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量治理根據(jù)治理方案和考核標(biāo)準(zhǔn)的要求，定期深入科室進(jìn)展監(jiān)視檢查，催促核心制度的落實(shí)，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與績(jī)效考核方案掛鉤，有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全治理的持續(xù)改良。

（二）加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)不斷提高。

我們通過(guò)安全大會(huì)的形式，對(duì)全員進(jìn)展質(zhì)量安全教育，并與各科室有關(guān)人員簽定安全責(zé)任書。加強(qiáng)了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。舉辦了“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓(xùn)。安全檢查檢查完畢后，院質(zhì)量掌握科召開會(huì)議，仔細(xì)討論分析檢查中發(fā)覺(jué)的問(wèn)題和糾紛隱患，找出核心問(wèn)題和整改措施，然后召開科長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、業(yè)務(wù)骨干會(huì)議進(jìn)展質(zhì)量講評(píng)，有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。

加強(qiáng)三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，根據(jù)年初三基培訓(xùn)考核規(guī)劃，各科室每季度必需考核一次，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每半年必需舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務(wù)必達(dá)95%以上。

（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外損害大事的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制。

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（四）護(hù)理治理方面

（1）護(hù)理治理組織

能夠嚴(yán)格根據(jù)《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理治理工作，組織護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理人員仔細(xì)學(xué)習(xí)了《護(hù)士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。

（2）護(hù)理人力資源治理

每年制定護(hù)士在職培訓(xùn)規(guī)劃，包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座、護(hù)理查房等。按規(guī)劃仔細(xì)執(zhí)行完成。

（3）臨床護(hù)理治理

樹立人性化效勞理念，確保將患者知情同意落到實(shí)處。對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)施術(shù)前訪視和術(shù)后回訪，設(shè)計(jì)了標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)劃。各科室高度重視安康教育工作，制定了安康教育內(nèi)容。

（五）、醫(yī)院感染治理

（1）建立健全了醫(yī)院感染治理組織

依據(jù)國(guó)家《醫(yī)院感染治理方法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染掌握小組。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)當(dāng)醫(yī)院感染治理辦公室主任，（2）醫(yī)院感染掌握治理組織的工作職責(zé)得到了落實(shí)

我院依據(jù)實(shí)際狀況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染治理工作規(guī)劃，做到組織落實(shí)、責(zé)任到人。每年召開醫(yī)院感染治理會(huì)議，總結(jié)近期醫(yī)院感染治理工作狀況，解決日常工作中發(fā)覺(jué)的帶有普遍性的問(wèn)題，布置下一時(shí)期的工作重點(diǎn)。

（3）加強(qiáng)了醫(yī)院感染治理學(xué)問(wèn)的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員

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的醫(yī)院感染掌握和消毒隔離意識(shí)

（4）仔細(xì)開展了醫(yī)院感染掌握與消毒隔離監(jiān)測(cè)工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強(qiáng)了一次性使用用品的治理。各科室嚴(yán)格執(zhí)行“一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品治理方法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一購(gòu)進(jìn)、儲(chǔ)存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，制止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。

二、存在問(wèn)題：

（一）某些醫(yī)療治理制度還有落實(shí)不夠的地方。

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例爭(zhēng)論制度等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例爭(zhēng)論還有應(yīng)付的狀況?；颊卟∏樵u(píng)估制度不健全，對(duì)手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，僅限于術(shù)前爭(zhēng)論或術(shù)前小結(jié)中，還沒(méi)建立起書面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。

（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，一般感冒也使用抗生素；外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過(guò)高，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

（三）住院病歷書寫中還存在不少問(wèn)題。

1、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房?jī)?nèi)容分析少，有的象記流水帳。

2、存在知情同意書漏簽字、自費(fèi)用藥未簽知情同意書。

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三、整改措施：

（一）進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)。

醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)學(xué)問(wèn)而輕視質(zhì)量治理學(xué)問(wèn)的學(xué)習(xí)，質(zhì)量治理學(xué)問(wèn)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。質(zhì)量治理是一門學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量治理的根本學(xué)問(wèn)，不斷更新質(zhì)量治理理念，適應(yīng)社會(huì)的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的質(zhì)量治理意識(shí)，把握質(zhì)量治理方法，才能變被動(dòng)的質(zhì)量掌握為主動(dòng)的自我質(zhì)量掌握。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量治理學(xué)問(wèn)，增加質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的根底工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級(jí)人員職責(zé)的培訓(xùn)。我院花大力氣進(jìn)展了制度建立，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級(jí)人員職責(zé)。要仔細(xì)組織學(xué)習(xí)《醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質(zhì)量與安全治理手冊(cè)》，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必把握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責(zé)，2023年3月份組織一次全員醫(yī)技、法規(guī)、制度、職責(zé)等有關(guān)學(xué)問(wèn)的考核，成績(jī)記入個(gè)人檔案。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量治理根本學(xué)問(wèn)的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。

（二）加大監(jiān)視檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。

1、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，這

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項(xiàng)工作對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注意實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外，對(duì)屢犯的肯定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)懲罰，賜予懲戒。

2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核方法，嚴(yán)厲考核紀(jì)律，注意考核的實(shí)效，不能流于形式?？剖邑?fù)責(zé)人要重視三基訓(xùn)練，要常常對(duì)醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性，這對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。

3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的治理。

要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，以制定獎(jiǎng)懲罰法，保證住院病歷的準(zhǔn)時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn)。

4、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。

要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染治理制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染學(xué)問(wèn)的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要熟悉到醫(yī)院感染掌握的重要性，自覺(jué)遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人掌握環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染掌握小組的職責(zé)，協(xié)作院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染大事的漏報(bào)。

5、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用治理。

依據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的治理》通知精神，制定我院詳細(xì)實(shí)施方法及獎(jiǎng)懲制度，注意監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥狀況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級(jí)治理制度，在門診工作站

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設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實(shí)。提高細(xì)菌培育、藥敏試驗(yàn)率，保證合理使用抗。

（三）進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的效勞水平。

1、依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施方法》的要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展醫(yī)德教育。讓醫(yī)務(wù)人員明確：“醫(yī)家首在立品”，醫(yī)德是醫(yī)務(wù)人員從業(yè)的行為標(biāo)準(zhǔn)和自律操守。要樹立全心全意為人民效勞的理念，培育虛心慎重，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚，受人敬重的醫(yī)務(wù)人員。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴(yán)格自律與誠(chéng)信效勞公約的內(nèi)容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。

2、院辦已制定獎(jiǎng)懲措施，保證醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時(shí)要有好的效勞態(tài)度。態(tài)度打算一切，只有端正態(tài)度，才能認(rèn)準(zhǔn)動(dòng)身點(diǎn)。要時(shí)時(shí)刻刻謹(jǐn)記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對(duì)病人實(shí)行冷漠、推諉、粗暴等不負(fù)責(zé)任的態(tài)度。無(wú)論什么時(shí)候，什么場(chǎng)合，不管什么狀況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良心情與病人打交道。要擅長(zhǎng)調(diào)整自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽(yáng)光的一面充分地呈現(xiàn)給患者。

（四）滿意患者心理需要，親密醫(yī)患關(guān)系，削減糾紛發(fā)生，營(yíng)造和諧就診環(huán)境。

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患者在醫(yī)院內(nèi)的心理是非常簡(jiǎn)單的，他們需要被關(guān)心，被敬重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復(fù)，同時(shí)他們還會(huì)有對(duì)今后家庭、工作等社會(huì)問(wèn)題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護(hù)人員很好地了解，予以解決或滿意。首先，醫(yī)護(hù)人員在接診時(shí)必需著裝整齊、態(tài)度和氣、精力充足，主動(dòng)向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護(hù)士，使患者得到一個(gè)良好的印象，對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者心情穩(wěn)定，家屬滿足放心，在診治過(guò)程中才能主動(dòng)協(xié)作，建立起主動(dòng)合作型的醫(yī)患關(guān)系?；颊吆图覍僭谥委熯^(guò)程中，可能會(huì)迫切地要求醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)時(shí)為他們傳達(dá)診斷治療信息，這也是患者和家屬的權(quán)利。所以醫(yī)護(hù)人員必需準(zhǔn)時(shí)和他們溝通，征求他們的意見(jiàn)，使患者及家屬能主動(dòng)協(xié)作，到達(dá)預(yù)期的目的。假如不能和患者及家屬常常溝通病情和治療規(guī)劃，對(duì)他們需要了解的不能滿意，也會(huì)造成誤會(huì)甚至引起醫(yī)療糾紛。

醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告及整改措施（3）

為加強(qiáng)我院醫(yī)療質(zhì)量治理，保障醫(yī)療安全，結(jié)合行業(yè)主管部門與我院簽訂的《鹽津縣衛(wèi)生系統(tǒng)2023年綜治維目標(biāo)治理責(zé)任書》之附件《鹽津縣2023年醫(yī)療業(yè)務(wù)治理檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，同時(shí)以正在開展的“六月安全生產(chǎn)月”活動(dòng)為契機(jī)，于2023年6月28日對(duì)我院醫(yī)療質(zhì)量治理及醫(yī)療安全治理開展了自查整改工作，現(xiàn)將我院2023年其次季度醫(yī)療質(zhì)量治理與醫(yī)療安全治理的

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自查整改工作狀況匯報(bào)如下：

一、存在問(wèn)題

（一）環(huán)境衛(wèi)生問(wèn)題:

1、室內(nèi)衛(wèi)生方面的問(wèn)題：

（1）由于雨季天降臨給日常保潔工作帶來(lái)很大困難，不盡人意；

（2）留有局部衛(wèi)生死角長(zhǎng)時(shí)間不清理清掃，如病床床頭柜角、病床床腳、各樓層飲水機(jī)擺放點(diǎn)保潔不準(zhǔn)時(shí)、衛(wèi)生間面盆擦洗不徹底等；

（3）住院病房由于局部患者及其家屬對(duì)愛(ài)惜環(huán)境衛(wèi)生意識(shí)淡薄，隨便亂扔垃圾現(xiàn)象突出，給保潔工作帶來(lái)極大困難；

（4）窗玻璃不干凈、窗臺(tái)、窗槽有灰塵壘積；

（5）院內(nèi)墻體有小孩亂涂、亂畫現(xiàn)象；

（6）局部上墻制度有灰塵、粘膠脫落。

2、室外衛(wèi)生

（1）一、二樓門面外張貼有電話或紙制小廣告；

（2）外掛空調(diào)機(jī)外殼上清掃周期過(guò)長(zhǎng)。

（二）消毒方面存在的問(wèn)題

1、每日紫外線消毒記錄登記不準(zhǔn)時(shí)；

2、個(gè)別科室消毒液更換周期過(guò)長(zhǎng)；

4、治療室的治療車未配備速干手消毒劑；

5、查房、換藥一病人一洗手（雙手無(wú)可見(jiàn)污染時(shí)用速干手

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消毒劑）制度執(zhí)行不嚴(yán)；

6、呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無(wú)創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒執(zhí)行枯燥干凈保存制度不嚴(yán)；

7、霧化器用后水槽及霧化罐存在枯燥放置制度執(zhí)行不嚴(yán)；

8、醫(yī)用冰箱未能做到每周定期除霜和清潔，每日無(wú)監(jiān)測(cè)記錄。

（三）醫(yī)療文書方面存在的問(wèn)題

1、處方

（1）處方的后記內(nèi)容存在有缺項(xiàng)；

（2）個(gè)別處方存在書寫不標(biāo)準(zhǔn)或者字跡潦草難以識(shí)別；

（3）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等存在書寫不標(biāo)準(zhǔn)或不清晰的現(xiàn)象；

（4）處方修改存在未簽名并未注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明緣由和再次簽名的現(xiàn)象。

2、病歷

（1）病歷書寫質(zhì)量存在肯定問(wèn)題，如：書寫不準(zhǔn)時(shí)、不標(biāo)準(zhǔn)、簽字不準(zhǔn)時(shí)，質(zhì)控評(píng)分不仔細(xì)；門診病歷存在不書寫或書寫不完整，不標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)象；

（2）病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房?jī)?nèi)容分析少，有的像記流水帳；

（3）個(gè)別自費(fèi)用藥未簽知情同意書；。

（4）在院病人病歷擺放挨次不標(biāo)準(zhǔn)。

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3、門診日志

（1）填寫工程不全，特殊是家庭地址存在填寫大地址現(xiàn)象；

（2）有個(gè)別醫(yī)生在填寫14周歲以下兒童就診時(shí)未在“備注”欄填寫戶主姓名；

（3）門診日志上登記的傳染病患者在上報(bào)后，個(gè)別未在《門診日志》上標(biāo)注“疫情已報(bào)”，同時(shí)有些存在缺少聯(lián)系方式（電話號(hào)碼）。

（四）合理檢查與合理用藥、抗菌、激素藥物使用急救治理等方面的問(wèn)題：

1、個(gè)別醫(yī)生在抗菌、激素藥物的應(yīng)用存在有不合理的現(xiàn)象。

2、急救治理制度執(zhí)行力度缺乏。

二、整改措施：

(一)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素養(yǎng)仔細(xì)學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、有關(guān)條例及治理方法，學(xué)習(xí)核心制度等及各級(jí)各類人員行為標(biāo)準(zhǔn)、崗位職責(zé)，要求每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員遵守法律法規(guī)、制度、標(biāo)準(zhǔn)及職業(yè)道德。仔細(xì)履行崗位責(zé)任，努力做到團(tuán)結(jié)上進(jìn)、愛(ài)崗敬業(yè)、樂(lè)于奉獻(xiàn)。為提高醫(yī)務(wù)人員的整體水平、業(yè)務(wù)素養(yǎng)，應(yīng)定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、病例爭(zhēng)論，通過(guò)學(xué)習(xí)爭(zhēng)論使每一位醫(yī)務(wù)人員都能嫻熟把握根底理論、根本學(xué)問(wèn)和根本技能，都能做到對(duì)技術(shù)精益求精、積極進(jìn)取，不斷提高技術(shù)水平。同時(shí)，要結(jié)合開展“平安醫(yī)院”、“三好一滿足”等活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德水平和人文修養(yǎng)，將醫(yī)療質(zhì)量安全治理的各項(xiàng)措施轉(zhuǎn)化為醫(yī)

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務(wù)人員的自覺(jué)行動(dòng)。

(二)建立健全規(guī)章制度，加強(qiáng)醫(yī)院治理

健全制度強(qiáng)化責(zé)任，仔細(xì)落實(shí)行政查房制度、業(yè)務(wù)查房制度、總值班制度、院長(zhǎng)后勤查房制度及請(qǐng)示報(bào)告制度等。臨床科室要強(qiáng)化首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、住院醫(yī)師24小時(shí)負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、術(shù)前爭(zhēng)論制度、疑難病例爭(zhēng)論制度、死亡病例爭(zhēng)論等核心制度的落實(shí)。要以我院屬縣政府招商引資工程民營(yíng)醫(yī)院為契機(jī)，進(jìn)一步完善治理制度，加強(qiáng)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化治理。

（三）加大監(jiān)視檢查力度，保證核心制度的落實(shí)1、加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)視檢查力度，切實(shí)提升患者就醫(yī)環(huán)境；2、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，這項(xiàng)工作對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注意實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問(wèn)題除了當(dāng)面講解以外，對(duì)屢犯的肯定要通過(guò)經(jīng)濟(jì)懲罰，賜予懲戒；

3、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核方法，嚴(yán)厲考核紀(jì)律，注意考核的實(shí)效，不能流于形式?？剖邑?fù)責(zé)人要重視三基訓(xùn)練，要常常對(duì)醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性，保證每月進(jìn)展一次科內(nèi)考核，這對(duì)提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。8月初，醫(yī)務(wù)科要組織一次技能考核，提高醫(yī)務(wù)人員的操作水平；

4、加強(qiáng)病案質(zhì)量的治理

要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，要制定獎(jiǎng)懲罰法，保證住院病歷的準(zhǔn)時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn)；

5、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控

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要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染治理制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染學(xué)問(wèn)的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要熟悉到醫(yī)院感染掌握的重要性，自覺(jué)遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人掌握環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染掌握小組的職責(zé)，協(xié)作院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染大事的漏報(bào)；

6、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用治理

依據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的治理》通知精神，制定我院詳細(xì)實(shí)施方法及獎(jiǎng)懲制度，注意監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥狀況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級(jí)治理制度，對(duì)門診醫(yī)生設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實(shí)。提高藥敏試驗(yàn)率，保證合理使用抗菌藥。

(四)強(qiáng)化藥事會(huì)職責(zé)，確保病人臨床用藥安全醫(yī)院藥事會(huì)要仔細(xì)履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事治理暫行條例》，加強(qiáng)培訓(xùn)、監(jiān)視和治理，以保證臨床用藥、醫(yī)用材料及檢驗(yàn)試劑等質(zhì)量合格、安全，符合臨床使用要求。進(jìn)一步完善藥品不