第五章-醫(yī)療社會保險(xiǎn)教材課件

第五章社會醫(yī)療保險(xiǎn)2023/12/61第四章社會醫(yī)療保險(xiǎn)2005年哈爾濱550萬天價(jià)醫(yī)療費(fèi)“救護(hù)車一響，一頭豬白養(yǎng)?！白鰝€(gè)闌尾炎，白耕一年田”2023/12/62第一節(jié)疾病危險(xiǎn)與社會醫(yī)療保險(xiǎn)一、疾病危險(xiǎn)１、概念：狹義疾病危險(xiǎn)是指由于人身所患疾病引起的危險(xiǎn)；廣義疾病危險(xiǎn)指除了疾病引起的危險(xiǎn)外，還包括生育以及傷害等方面所引起的危險(xiǎn)。2023/12/63第一節(jié)疾病危險(xiǎn)與社會醫(yī)療保險(xiǎn)2、疾病危險(xiǎn)特點(diǎn)危害的嚴(yán)重性普遍性復(fù)雜性社會性2023/12/64資料連接2003年度艾滋病預(yù)防的國際最高獎(jiǎng)“貝利—馬丁”獎(jiǎng)?lì)C給了武漢市的醫(yī)生桂希恩，獎(jiǎng)勵(lì)他在艾滋病防治領(lǐng)域的開創(chuàng)性工作，桂希恩是中國艾滋病高發(fā)區(qū)的最早發(fā)現(xiàn)者

2023/12/65河南省上蔡縣文樓村－－艾滋病村2023/12/662004年國家衛(wèi)生部發(fā)布《中國艾滋病防治聯(lián)合評估報(bào)告》

流行波及范圍廣

全國低流行與局部地區(qū)和特定人群中的高流行并存，疫情上升趨勢明顯，主要傳播途徑為經(jīng)吸毒傳播和既往有償采供血傳播。我國現(xiàn)有艾滋病病毒感染者約84萬人，其中，艾滋病病人約8萬例。盡管成人總?cè)丝诟腥韭什坏?．1％，但疫情已波及31個(gè)省（自治區(qū)、直轄市），艾滋病病例報(bào)告數(shù)呈明顯上升趨勢。

2023/12/67進(jìn)入發(fā)病死亡高峰

據(jù)歷年病例報(bào)告資料，累計(jì)報(bào)告艾滋病病人數(shù)增長趨勢明顯，尤其是自2001年以來，我國已進(jìn)入艾滋病發(fā)病和死亡的高峰：1985年至2000年底，全國累計(jì)報(bào)告發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)分別為880例和496例，而2001年和2002年兩年合計(jì)報(bào)告艾滋病發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)分別達(dá)1742例和716例，2002年全年報(bào)告艾滋病病例數(shù)比2001年增長44．0％。

2023/12/68向一般人群傳播

目前在我國通過共用針具注射吸毒是艾滋病病毒傳播的主要途徑，同時(shí)經(jīng)性傳播的比例逐年增長，從1997年的5．5％上升至2002年底的10．9％。哨點(diǎn)監(jiān)測結(jié)果也顯示出暗娼艾滋病病毒感染率呈增長的趨勢。此外，自1995年首次發(fā)現(xiàn)母嬰傳播以來，母嬰傳播的比例也逐年增長。

2023/12/69流行危險(xiǎn)因素廣泛存在

具有高危行為的人數(shù)增加，其共用針具比例較大；安全套使用率低；人群艾滋病相關(guān)知識缺乏，社會歧視較為嚴(yán)重；農(nóng)村婦女感染率高；部分地區(qū)存在經(jīng)輸血和其它醫(yī)源性感染的危險(xiǎn)；地區(qū)間發(fā)展不平衡與貧困導(dǎo)致大量農(nóng)村人口流入城市，由于在市場面前缺乏競爭力，處于邊緣地位的農(nóng)民有些只能從事有可能危及自己身體健康的高危行為，一旦感染艾滋病病毒，很容易將病毒帶到農(nóng)村。2023/12/610浙江浙江省于1985年首次發(fā)現(xiàn)艾滋病感染者，截至2006年4月底，全省艾滋病病人和病毒感染者達(dá)1484人，遍及11個(gè)市83個(gè)縣。2023/12/611浙江省醫(yī)保：將抗艾滋病病毒藥品及相關(guān)的診療費(fèi)用納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷目錄，將符合規(guī)定的艾滋病?？漆t(yī)院納入定點(diǎn)醫(yī)院管理。2023/12/612第一節(jié)疾病危險(xiǎn)與社會醫(yī)療保險(xiǎn)二、社會醫(yī)療保險(xiǎn)1、概念（狹義）為了分擔(dān)疾病危險(xiǎn)帶來的經(jīng)濟(jì)損失而設(shè)立的一項(xiàng)社會保險(xiǎn)制度。2023/12/613（廣義）不僅補(bǔ)償直接經(jīng)濟(jì)損失，而且補(bǔ)償間接經(jīng)濟(jì)損失，同時(shí)包含疾病預(yù)防、衛(wèi)生保健、宣傳教育等。健康保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)宣教衛(wèi)生保健預(yù)防2023/12/614

第一節(jié)疾病危險(xiǎn)與醫(yī)療社會保險(xiǎn)

2、醫(yī)療保險(xiǎn)特征保障對象的普遍性與其他保障項(xiàng)目交織在一起保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用難以控制保障手段的服務(wù)性2023/12/6153.醫(yī)療保險(xiǎn)制度功能保障功能保障國民及家庭基本健康權(quán)和生存權(quán)服務(wù)功能主體內(nèi)容是醫(yī)療服務(wù)2023/12/6164.醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式國家醫(yī)保社區(qū)合作醫(yī)保商業(yè)醫(yī)保社會醫(yī)保儲蓄醫(yī)保2023/12/617國家醫(yī)保資金來源---稅收，國民免費(fèi)或低費(fèi)看病。代表國家：英國、瑞典、加拿大、愛爾蘭、丹麥。我國公費(fèi)醫(yī)療制度城鎮(zhèn)職工2023/12/618社會醫(yī)保資金來源---企業(yè)、個(gè)人、政府。強(qiáng)制性代表國家：德國、日本、法國、韓國，及其他100多個(gè)國家。2023/12/619商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)資金來源：個(gè)人或雇主繳費(fèi)自愿保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦代表國家：美國2023/12/620社區(qū)合作醫(yī)療社區(qū)居民或農(nóng)民自愿互助共濟(jì)。我國農(nóng)村合作醫(yī)療2023/12/621儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人累積制資金來源：個(gè)人繳費(fèi)強(qiáng)制性代表國家：新加坡2023/12/622第二節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)理論一、貧困理論健康貧困生產(chǎn)能力收入現(xiàn)金支出2023/12/623二、人力資本投資理論美經(jīng)濟(jì)學(xué)家舒爾茨：資本體現(xiàn)形式物質(zhì)資本人力資本凝結(jié)在人體中的能夠使價(jià)值迅速增值的知識、體力（健康）和價(jià)值的總和。通過營養(yǎng)和醫(yī)療保健費(fèi)用投資形成2023/12/624邁克爾.格羅斯曼“健康和醫(yī)療服務(wù)”理論：消費(fèi)者對健康的需求主要因?yàn)榻】导仁且环N消費(fèi)品，也是一種投資品。作為消費(fèi)品，健康使人感覺更好。作為投資品，健康增加人們的工作日，因而增加收入。所以：健康需求的衍生對醫(yī)療服務(wù)的需求2023/12/625三、醫(yī)療保險(xiǎn)“市場失靈”理論1、醫(yī)療服務(wù)是一種特殊商品需求缺乏彈性---與價(jià)格高低無關(guān)醫(yī)療服務(wù)發(fā)生過程具有不確定性嚴(yán)重信息不對稱醫(yī)療服務(wù)外部性2023/12/6262、醫(yī)療服務(wù)“市場失靈”

醫(yī)療服務(wù)市場與標(biāo)準(zhǔn)競爭性市場比較完全競爭性市場醫(yī)療市場有許多賣者醫(yī)院數(shù)量有限經(jīng)營追求利潤最大化大部分醫(yī)療不以營利為目的商品具有同質(zhì)性商品不具有同質(zhì)性買者信息相對充分買者信息不充分完全私人物品產(chǎn)品具福利性2023/12/627第三節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式及基金運(yùn)作一、社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇1、疾病津貼疾病津貼用現(xiàn)金給付津貼給付往往有規(guī)定上限津貼不能無期限給付津貼給付一般與工齡長度有關(guān)2023/12/6282、被撫養(yǎng)家屬現(xiàn)金補(bǔ)貼3、患者醫(yī)療服務(wù)包括門診、檢查、醫(yī)治、用藥、住院在內(nèi)的所有各種醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)。

4、被撫養(yǎng)者醫(yī)療服務(wù)5、帶薪病假2023/12/629二、醫(yī)療費(fèi)用支付方式后付制預(yù)付制按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)1.按住院日定額付費(fèi)2.按人頭付費(fèi)3.按疾病種類付費(fèi)4.總額預(yù)付制2023/12/630不同支付方式的效果比較支付方式費(fèi)用控制服務(wù)質(zhì)量管理服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)很差很好非常難管理定額收費(fèi)良差很容易管理人頭收費(fèi)非常好良非常容易管理疾病種類好良難管理總額預(yù)付非常好良容易管理2023/12/631三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集和運(yùn)作１、醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源個(gè)人繳費(fèi)企業(yè)為職工繳費(fèi)政府補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源2023/12/632２、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)管理費(fèi)儲備金2023/12/633３、費(fèi)用分擔(dān)方式１、定額自付－－每一次門診或或住院，都自付一定數(shù)量費(fèi)用２、個(gè)人、醫(yī)保共付３、限定限額上述方式結(jié)合使用2023/12/634第四節(jié)中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度及其改革

一、社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度演進(jìn)（一）建國初----改革開放前1、勞保醫(yī)療制度。1951年2月26日，政務(wù)院頒布《中華人民共和國勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》，第13條規(guī)定:疾病、非因工負(fù)傷、殘廢待遇。勞保醫(yī)療

企業(yè)職工及直系親屬費(fèi)用企業(yè)承擔(dān)（企業(yè)自我保障）2023/12/6352、公費(fèi)醫(yī)療制度。1952年6月27日，政務(wù)院頒布《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》公費(fèi)醫(yī)療國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位經(jīng)費(fèi)來源：財(cái)政撥款2023/12/636福利型職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度特點(diǎn)：經(jīng)費(fèi)由政府、企業(yè)負(fù)擔(dān)，個(gè)人基本不付費(fèi)；覆蓋面小，享受者占人口的14%；醫(yī)患雙方缺乏有效的制約機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)成本高；醫(yī)療管理體制不健全、管理水平低2023/12/6373、農(nóng)村合作醫(yī)療制度。1968年12月，毛澤東主席批示，推廣湖北省長陽縣樂園公社興辦合作醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)。農(nóng)村合作醫(yī)療制度由此開始逐步建立。1976年，全國90％的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)大隊(duì)（相當(dāng)于現(xiàn)今行政村）興辦合作醫(yī)療。改革開放以后，這一制度逐步瓦解，到1990年代，農(nóng)村有此項(xiàng)制度者不足5％。經(jīng)費(fèi)來源：社員交保健費(fèi)，生產(chǎn)隊(duì)公益金提取2023/12/638（二）改革開放以來----1、公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度改革探索1980年代初期開始，全國較大范圍內(nèi)實(shí)行醫(yī)療費(fèi)與個(gè)人利益掛鉤。1980年代末，醫(yī)療保險(xiǎn)社會化探索：大病醫(yī)療費(fèi)用社會統(tǒng)籌，退休人員醫(yī)療費(fèi)社會統(tǒng)籌。1992年，勞動(dòng)部發(fā)出《關(guān)于試行職工大病醫(yī)療費(fèi)用社會統(tǒng)籌的意見》。1992年5月4日，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步做好職工醫(yī)療制度改革工作的通知》。2023/12/6391993年11月14日，中共中央《關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》提出，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)金由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，實(shí)行社會統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合，發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度。1994年開始，鎮(zhèn)江、九江試點(diǎn)。1998年，國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》2023/12/640目前我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架：

職工基本醫(yī)療城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療新型農(nóng)村合作醫(yī)療2023/12/641城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度特征1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位、職工共同繳納2.建立醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶3.加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用支出管理4.推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)配套改革2023/12/642.（一）參?；緱l件1.城鎮(zhèn)所有用人單位2.地市級以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，屬地管理3.企業(yè)、個(gè)人共同繳費(fèi)，企業(yè)工資總額6%、個(gè)人工資2%（參考標(biāo)準(zhǔn)）。2023/12/643（二）給付模式1.醫(yī)保基金統(tǒng)籌基金

個(gè)人賬戶

30%2.統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額

企業(yè)繳費(fèi)當(dāng)?shù)芈毠つ昃べY10%當(dāng)?shù)芈毠つ昃べY4倍以內(nèi)2023/12/6443.基金支出管理原則“以收定支，收支平衡、略有結(jié)余”當(dāng)年基金入不敷出時(shí)？？歷年滾存結(jié)余調(diào)劑不足時(shí)，變現(xiàn)醫(yī)?；鹳徺I的國債存款不足時(shí)，醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金仍不足時(shí)，同級財(cái)政補(bǔ)貼2023/12/6454.同步配套改革

A.制定基本醫(yī)療服務(wù)范圍、標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算辦法B.實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理C.建立醫(yī)藥分開核算、分別管理制度D.業(yè)務(wù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育E.合理配置醫(yī)療資源2023/12/646思考一下在校大學(xué)生能否參加社會醫(yī)療保險(xiǎn)？參與哪一類醫(yī)保？城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保新農(nóng)合？2023/12/647杭州市在校大學(xué)生醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)：年均120元/人年其中:個(gè)人繳費(fèi)30元/人年財(cái)政補(bǔ)貼90元/人年，補(bǔ)貼率75%大學(xué)生城居醫(yī)保的結(jié)算年度為每年的9月1日至次年的8月31日。2023/12/648在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，大學(xué)生發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)按以下標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算：（一）住院治療時(shí)，由個(gè)人先承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)，具體為：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)300元。超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分由統(tǒng)籌基金按比例承擔(dān)，具體：1．住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上至2萬元（含），在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金承擔(dān)64%；在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金承擔(dān)70%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金承擔(dān)76%。2023/12/6492．2萬元以上至4萬元（含），在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金承擔(dān)70%；在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金承擔(dān)75%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金承擔(dān)80%。3．4萬元以上至15萬元（含），在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金承擔(dān)76%；在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金承擔(dān)80%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金承擔(dān)84%。4．15萬元以上，在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金承擔(dān)82%；在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金承擔(dān)85%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金承擔(dān)88%。2023/12/650城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度特征1.以大病統(tǒng)籌為主，針對城鎮(zhèn)非從業(yè)居民2.農(nóng)民工、靈活就業(yè)人員均可以參與3.實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合2023/12/651（一）參保范圍城鎮(zhèn)中不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的人員。中小學(xué)生、少年兒童、其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。高校大學(xué)生在部分城市進(jìn)行試點(diǎn)。2023/12/652（二）繳費(fèi)以個(gè)人繳費(fèi)為主，政府適當(dāng)補(bǔ)貼。政府每年按不低于人均120元給予補(bǔ)貼，其中中央財(cái)政對中西部補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)60元/人.享受最低生活保障的人、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上老年人和未成年人等所需個(gè)人繳費(fèi)部分由政府補(bǔ)貼。2023/12/653浙江省平均老年居民年繳費(fèi)300元/人，少兒100元/人。杭州市2011年起：

1、按每人每年1200元標(biāo)準(zhǔn)籌資的，城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳納400元，市、區(qū)財(cái)政各補(bǔ)貼400元。補(bǔ)貼率66%

2、按每人每年800元標(biāo)準(zhǔn)籌資的，城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳納200元，市、區(qū)財(cái)政各補(bǔ)貼300元。補(bǔ)貼率75%2023/12/654（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)支付住院和門診大病醫(yī)療支出。待遇：低于職工醫(yī)保，高于新農(nóng)合。一般在50-70%左右。杭州市：普通門診：2023/12/655參加1200元檔的城鄉(xiāng)居民：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，基金承擔(dān)40%二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，基金承擔(dān)50%其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，基金承擔(dān)70%；參加800元檔的城鄉(xiāng)居民：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，基金承擔(dān)25%二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，基金承擔(dān)35%其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，基金承擔(dān)60%。2023/12/656住院及規(guī)定病種：最高限額15萬，超出部分，按70%比例救助。15萬以下個(gè)人與統(tǒng)籌基金按比例支付。其中二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌比例不低于60%。2023/12/657新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度特征：1.自愿參加，多方籌資2.以收定支，保障適度3.以縣為單位進(jìn)行統(tǒng)籌2023/12/658（一）參保范圍農(nóng)村居民、返鄉(xiāng)農(nóng)民工、城市打工農(nóng)民工。（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)籌資標(biāo)準(zhǔn)一般年人均55元，農(nóng)民個(gè)人年繳費(fèi)不低于10元。政府補(bǔ)貼不低于40元（含中央和地方），一些地方可根據(jù)自身情況適當(dāng)提高補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。杭州市2009年籌資標(biāo)準(zhǔn)360元/人，個(gè)人繳納100元，市補(bǔ)貼100，區(qū)、鎮(zhèn)補(bǔ)貼160.2023/12/659（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)原則：主要補(bǔ)助參保農(nóng)民大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用。其中住院費(fèi)用支付平均水平35%。有條件地方可適當(dāng)提高。2023/12/660杭州市2009：住院起付標(biāo)準(zhǔn)300-800，最高限額10萬元，超出個(gè)人負(fù)擔(dān)。起付標(biāo)準(zhǔn)以上—2萬，基金承擔(dān)40-50%2萬-4萬，基金承擔(dān)45-55%4萬-10萬，基金承擔(dān)50-60%2023/12/661團(tuán)隊(duì)討論關(guān)注：新醫(yī)改問題2010美國奧巴馬醫(yī)改背景及內(nèi)容2009中國醫(yī)改主要內(nèi)容2023/12/6622009年新醫(yī)改一、主要內(nèi)容1、實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保

3年內(nèi)使城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保率提高到90％以上。2、初步建立國家基本藥物制度

建立基本藥物目錄遴選調(diào)整管理機(jī)制和供應(yīng)保障體系。將基本藥物全部納入醫(yī)保藥品報(bào)銷目錄。2023/12/663.3、健全基層醫(yī)療服務(wù)體系

逐步在全國建立統(tǒng)一居民健康檔案。增加公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，提高經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用。4、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化

逐步向城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一提供疾病預(yù)防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù),人均經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)今年不低于15元，2011年不低于20元。5、推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)

改革公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行、監(jiān)管機(jī)制，提高公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平。推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革。加快形成多元化辦醫(yī)格局。2023/12/664二、重要舉措

2009-2011，財(cái)政投入8500億元。一卡通工程，實(shí)現(xiàn)參保者異地就醫(yī)結(jié)算三、改革亮點(diǎn)

擯棄市場化回歸公益性明確政府主導(dǎo)地位四、爭議：市場化手段？還是回歸計(jì)劃手段？2023/12/665課外拓展：了解當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合制度情況2023/12/666第五章國外醫(yī)療保險(xiǎn)制度一、英國醫(yī)療保險(xiǎn)制度特點(diǎn)：全民醫(yī)療保健，費(fèi)用：政府稅收患者個(gè)人。大部分政府承擔(dān)。醫(yī)療服務(wù)體系：三級；醫(yī)院大多為公立初級服務(wù)醫(yī)院服務(wù)地段服務(wù)全科醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)核心2023/12/667二、美國醫(yī)療保險(xiǎn)制度特點(diǎn)：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系醫(yī)療照顧Medicare商業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療救助Medicaid65歲以上老人或殘疾人，政府支付大部分費(fèi)用貧困者、臨時(shí)性窮人、缺醫(yī)少藥者，政府承擔(dān)部分費(fèi)用。兒童保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)主體。覆蓋80%公務(wù)員、74%企業(yè)雇員2023/12/668商業(yè)保險(xiǎn)非營利營利藍(lán)十字、藍(lán)盾商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，費(fèi)用較低，有稅收優(yōu)惠。提供低廉服務(wù)，高昂費(fèi)用項(xiàng)目需單獨(dú)設(shè)立險(xiǎn)種強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任，公平性差?，F(xiàn)有15%（4000萬）人無醫(yī)療保險(xiǎn)2023/12/669三、香港醫(yī)療保險(xiǎn)制度特點(diǎn)：多層次醫(yī)療保險(xiǎn)，適應(yīng)不同需求。三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)：公立醫(yī)院私立醫(yī)院非營利性團(tuán)體基本服務(wù)，費(fèi)用低高質(zhì)量服務(wù)，收費(fèi)高基本服務(wù)，費(fèi)用較低2023/12/670醫(yī)療服務(wù)享受者分：符合資格人士非符合資格人士有香港身份證；有香港居民身份的11歲以下兒童享受低醫(yī)療費(fèi)用費(fèi)用為前者的5—30倍2023/12/671四、臺灣地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)制度特點(diǎn)：全民健康保險(xiǎn)，參保率98%以上保險(xiǎn)對象：六類人公務(wù)員、教師、公營機(jī)構(gòu)、自雇者退伍軍人及軍屬農(nóng)、漁民低收入者軍人家屬工人、外雇職員繳費(fèi)：政府、雇主、被保險(xiǎn)人。比例不同政府繳費(fèi)；榮民家屬承擔(dān)部分2023/12/672奧巴馬新醫(yī)改法案經(jīng)過激烈的斗爭于2010.3在眾議院涉險(xiǎn)通過。2011.6，全美共有26個(gè)州，也就是超過半數(shù)的州向聯(lián)邦法院提交了議案，反對奧巴馬政府的醫(yī)改法案。2011.1眾議院以245票對189票，通過了廢除美國總統(tǒng)奧巴馬醫(yī)改法的議案

2023/12/673一、奧巴馬醫(yī)改背景1、國家衛(wèi)生總體投入—產(chǎn)出效率不高，健康指標(biāo)排名相對較低。2006年，美國人口預(yù)期壽命為78.1歲，在30個(gè)OECD國家中排名倒數(shù)第七（僅高于墨西哥、波蘭等幾個(gè)經(jīng)濟(jì)相對不發(fā)達(dá)國家），健康產(chǎn)出卻消耗了世界上最高的衛(wèi)生投入，美國2007年衛(wèi)生醫(yī)療支出占GDP的16%，是OECD國家中最高的，并在近年不斷增長。美國政府人均衛(wèi)生支出非常高，為3200美元，在OECD國家中僅低于挪威和盧森堡。反映出美國醫(yī)療體系存在嚴(yán)重的效率問題。OECD---經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織，由30個(gè)市場經(jīng)濟(jì)國家組成的政府間國際經(jīng)濟(jì)組織。包括英美法日德等。中國不包含。2023/12/6742、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不斷縮小，公平性差從2000年到2008年，沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的人群從3800萬（占人口14%）增長到4600萬（16%）。增長主要是由于越來越多的小企業(yè)不再為員工提供醫(yī)療保險(xiǎn)。在所有未保險(xiǎn)人群中，受雇于小企業(yè)而未被保險(xiǎn)的比例高達(dá)75%。中低收入人群是未保險(xiǎn)人群的主體。2007年未保險(xiǎn)人群中，家庭收入在貧困線上不足兩倍的（家庭年收入少于4萬美元）占48%，而高收入群體僅占16%。2023/12/6753、被保險(xiǎn)人經(jīng)濟(jì)可及性差，保險(xiǎn)不足現(xiàn)象嚴(yán)重即使擁有醫(yī)療保險(xiǎn)的人群也存在著嚴(yán)重的“看病貴”問題，表現(xiàn)為保費(fèi)不斷上漲和醫(yī)療費(fèi)用攀升。2000年到2007年7年間，商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)用年增長率保持在10.3%的水平，平均保費(fèi)一般占個(gè)人工資的14%左右，占一個(gè)家庭收入的17%左右。19歲到64歲的成年人（2007年占總?cè)丝?%）保險(xiǎn)不足的比例從2003年的9%增長到2007年14%。同時(shí)，由于美國大部分醫(yī)療付費(fèi)體系為項(xiàng)目付費(fèi)制（fee-for-service）,醫(yī)院服務(wù)也存在著過度醫(yī)療情況，患者無法得到成本—效益比較高的服務(wù)。2023/12/676二、奧巴馬醫(yī)改核心內(nèi)容1.醫(yī)保擴(kuò)面醫(yī)保覆蓋率由目前85%提升至95%左右。措施：（1）州政府必須建立州健康福利交易所和小企業(yè)健康選擇項(xiàng)目交易所。為尚未得到醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人和小型企業(yè)提供公共醫(yī)療保險(xiǎn)。對于收入在貧困線133—400%區(qū)間，并通過州健康福利交易所參保的人群，政府提供財(cái)政補(bǔ)貼和費(fèi)用分擔(dān)。對于沒有按法案規(guī)定購買醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人和雇主，必須繳納罰款稅。2023/12/677（2）強(qiáng)化政府對商業(yè)保險(xiǎn)的監(jiān)管。

法案規(guī)定，保險(xiǎn)公司不得以投保者的過往病史為由拒?；蛘呤杖「哳~保費(fèi)，不得對投保人的終身保險(xiǎn)賠付金額設(shè)置上限，不允許以任何理由拒?；蛲吮?；要求小型的保險(xiǎn)公司至少將保費(fèi)的80%用于醫(yī)療服務(wù)，大型的保險(xiǎn)公司至少將保費(fèi)的85%用于醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，政府建立醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率監(jiān)管機(jī)制，監(jiān)控保費(fèi)上漲。2023/12/6782.籌資政策對收入在20萬美元以上的納稅人和25萬美元以上的已婚夫婦，增加0.9%（從1.45%--2.35%）稅率。增加3.8%高收入人群非收入稅。對醫(yī)療儀器銷售征收2.3%的消費(fèi)稅，征收高額保單稅。從2014年起對醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)征稅等等。2023/12/6793.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和可及性改善。主要包括提供更多預(yù)防性服務(wù)和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)兩方面。法案要求符合規(guī)定的保險(xiǎn)公司提供一定量的預(yù)防性服務(wù)項(xiàng)目；補(bǔ)貼社區(qū)服務(wù)中心110億美元，提高服務(wù)可及性；全國性醫(yī)療救助計(jì)劃的報(bào)銷項(xiàng)目需要囊括至少兩種慢性病；增加老年人醫(yī)療照顧項(xiàng)目的預(yù)防性服