圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治課件

圍術(shù)期肺栓塞的

診斷和防治

304臨床部麻醉科

圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治

肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）：內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征其中，83%的栓子是血栓，故也稱(chēng)肺血栓栓塞癥（pulmonaryThromboembolism,PTE）

圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治

栓子來(lái)源：靜脈血栓（83%）主要來(lái)源于下肢和腹腔深靜脈的血栓其它（17%）：脂肪栓塞—骨折、骨科手術(shù)（3%）羊水栓塞—分娩（<1%）氣栓—坐位頭顱手術(shù)（<1%）瘤栓—下腔靜脈瘤栓形成（13%）圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治

流行病學(xué)圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀

進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái),認(rèn)為我國(guó)肺栓塞很少見(jiàn)的錯(cuò)誤看法已在逐漸減少，已被日漸重視，在宣傳教育上已日益廣泛及深入。圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治發(fā)病率：美國(guó)：每年65萬(wàn)名美國(guó)人發(fā)生PE（3.5‰）

6萬(wàn)人死于PE(高血壓、心肌梗塞之后)歐洲：年發(fā)病率0.5‰-1‰國(guó)內(nèi)：缺乏詳盡的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（發(fā)病率低？）歐美人種易發(fā)？飲食習(xí)慣不同？

發(fā)病相近，誤、漏診過(guò)多？圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治死亡率（極高）美國(guó)：10%的急性肺栓塞病人在1小時(shí)內(nèi)死亡日本：8%的急性肺栓塞病人2小時(shí)內(nèi)死亡圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治

協(xié)和醫(yī)院1996-2004年診斷肺栓塞共303例,發(fā)生在大小手術(shù)后的50例(16.5%),死亡14例(病死率28.0%),發(fā)生于術(shù)后第1-14天,以術(shù)后第3-4天最常見(jiàn)圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治

第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院1986年12月至2000年12月尸檢430例，術(shù)后因肺動(dòng)脈栓塞猝死7例（1.63%）。圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治

肺栓塞的特點(diǎn)是三高：高發(fā)病率，高誤診、漏診率，高死亡率。如果可以及時(shí)、正確診斷肺栓塞，死亡率可降至2%-8%。圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治肺栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)因素心臟病惡性腫瘤肥胖糖尿病高齡下肢靜脈曲張下肢制動(dòng)手術(shù)及外傷妊娠、分娩、避孕藥圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治分類(lèi)（按可診斷范圍）無(wú)臨床癥狀肺栓塞——臨床不能診斷伴輕微臨床癥狀肺栓塞——幾乎不能診斷有明顯臨床癥狀肺栓塞——臨床可診斷急性廣泛型肺栓塞（死亡率極高）急性亞廣泛型肺栓塞慢性肺栓塞（伴肺動(dòng)脈高壓）圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治急性肺栓塞的病理生理圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治正常右室右室擴(kuò)張和衰竭巨大肺栓塞圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治

肺栓塞引起的血流動(dòng)力學(xué)改變圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治

PE的病理生理學(xué)變化：肺血管床的橫截面積突然減少加上神經(jīng)體液因素和低氧血癥所致肺血管痙攣，右心后負(fù)荷劇增，肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致右心衰肺血管痙攣、堵塞和體液因素所致肺血管收縮致V/Q比值失調(diào)，出現(xiàn)低氧血癥而左心前負(fù)荷降低，充盈不全，出現(xiàn)心源性休克圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治低氧血癥的發(fā)生機(jī)制圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治肺動(dòng)脈高壓

引起臨床肺動(dòng)脈壓升高,需要解剖學(xué)25%-30%的血管床堵塞。既往無(wú)心肺疾病，又有正常壁厚的右室，肺動(dòng)脈平均壓以40mmHg為界線，超出該界線以上的后負(fù)荷可造成右室擴(kuò)大，三尖瓣關(guān)閉不全，急性右心衰竭，心搏出量下降。圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治肺栓塞的血栓來(lái)源圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治肺栓塞的病理生理學(xué)肺栓塞肺動(dòng)脈堵塞肺動(dòng)脈收縮肺動(dòng)脈高壓神經(jīng)體液因素支氣管收縮通氣流失衡/血低氧血癥休克心搏量降低急性肺心病圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治臨床表現(xiàn)及診斷圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治肺栓塞的臨床表現(xiàn)呼吸困難氣短伴胸痛或胸悶咯血突發(fā)暈厥低氧血癥猝死圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治臨床表現(xiàn)：取決于栓子的大小和肺血循環(huán)狀態(tài),無(wú)特異性臨床表現(xiàn)癥狀:突發(fā)呼吸困難、胸痛、暈厥呼吸困難——多為靠近中心部的PE引起胸痛——遠(yuǎn)端栓子刺激胸膜所致暈厥——腦動(dòng)脈供血減少、心律失常、迷走反射圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治體征:呼吸頻快(>16次/分)

心動(dòng)過(guò)速(>100次/分)

低血壓肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)紫紺全身麻醉狀態(tài)下，主要表現(xiàn)為突發(fā)的無(wú)誘因的低氧血癥、循環(huán)異常圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治

生化學(xué)檢查:

乳酸脫氫酶升高白細(xì)胞增加、血沉加快凝血及纖溶系統(tǒng)異常

血漿D-二聚體

圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治D-二聚體（D-dimer）

人體一旦出現(xiàn)血栓，纖溶酶原即被激活，血栓的主要成分纖維蛋白即開(kāi)始溶解成多種可溶片段，D-二聚體為其中具有代表性的特異蛋白片段，是已交聯(lián)的纖維蛋白的降解產(chǎn)物，它的生成和增減一方面預(yù)示體內(nèi)有血栓形成，另方面也能為我們提示血栓溶解的進(jìn)程，早期檢測(cè)D-二聚體是栓塞性疾病一個(gè)非?？煽康脑\斷指標(biāo)，其敏感性為92%，特異性為87%。（正常值0.5μg/ml）圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治

溶栓二聚體（D-Dimer,D-D）

D-D是血漿中交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，升高提示體內(nèi)血栓存在，正常參考值為<500μg/L。

D-D診斷PE敏感性高，特異性低，不能區(qū)分PE、深靜脈血栓，甚至感染、腫瘤等?？勺鳛榕R床初步篩查試驗(yàn)，D-D陰性基本可排除PE。臨床上觀察療效的一個(gè)指標(biāo)，D-D下降提示臨床治療有效。圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治動(dòng)脈血?dú)夥治?

低氧血癥肺泡-動(dòng)脈氧分壓差增大圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治

X線胸片肺血管征象改變-近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張,擴(kuò)張的肺動(dòng)脈突然變細(xì);肺血流減少、透光度增加患側(cè)膈肌抬高肺炎樣浸潤(rùn)狀陰影和肺不張等肺實(shí)質(zhì)性改變有近20%患者X線胸片無(wú)異常發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治心電圖既往認(rèn)為僅有部分PE患者心電圖異常目前認(rèn)為，幾乎所有有癥狀的急性PE患者，心電圖都會(huì)有不同程度的改變，因此心電圖對(duì)肺栓塞的診斷具有比較重要的價(jià)值肺栓塞最為常見(jiàn)的心電圖表現(xiàn)為SI加深，QⅢ出現(xiàn)及TⅢ倒置，胸前導(dǎo)聯(lián)V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治

上述異常心電圖尤其應(yīng)注意與冠心病不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗塞鑒別：年齡較大的急性肺栓塞患者，如果有胸痛，同時(shí)心電圖一些導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波改變，易首先考慮為“冠心病、心絞痛”，但是肺栓塞多伴有不同程度的呼吸困難，血?dú)夥治黾胺派湫院怂胤螔呙璩３Ｄ苡兄谠\斷由于PE心電圖表現(xiàn)呈一過(guò)性，因此應(yīng)該動(dòng)態(tài)觀察心電圖變化圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治超聲心動(dòng)圖右心擴(kuò)大右室壁運(yùn)動(dòng)異常肺動(dòng)脈擴(kuò)張及肺動(dòng)脈內(nèi)血栓(經(jīng)食道超聲敏感性更高一些,但也僅限于葉肺動(dòng)脈近端的血栓)圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治CT檢查(螺旋CT)為近些年肺栓塞診斷的新進(jìn)展，可清晰地顯示血管樹(shù)肺梗塞時(shí)，可表現(xiàn)為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損對(duì)主干、葉、段肺動(dòng)脈的栓塞，診斷率高(100%）對(duì)細(xì)小肺動(dòng)脈的分支，診斷率稍低，不過(guò)，與機(jī)器性能關(guān)系更為密切圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治

螺旋CT診斷肺栓塞的征象直接征象：半月型、環(huán)型充盈缺損（附壁），完全梗塞及軌道征間接征象：主肺動(dòng)脈、左、右肺動(dòng)脈擴(kuò)張，血管斷面細(xì)小、缺支，肺灌注期馬賽克征，肺梗死灶等螺旋CT正常不能除外亞段水平的梗塞圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治

放射性核素肺掃描肺灌注顯像:靜脈注射放射性核素標(biāo)記微粒,顯像為局部的血流缺損(敏感性高、但特異性低)肺通氣顯像:吸入放射性惰性氣體,顯像為無(wú)通氣缺損兩者相結(jié)合,提高診斷率圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治

磁共振（MR）造影增強(qiáng)磁共振血管成像（MRA）可較清楚地顯示肺動(dòng)脈7-8級(jí)分支內(nèi)的栓子部分學(xué)者認(rèn)為MRA+CTA將共同取代X線肺動(dòng)脈造影而成為PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治肺血管造影（PE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)）多經(jīng)股靜脈穿刺,也可選擇頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈表現(xiàn)為肺動(dòng)脈的完全阻塞和充盈缺損在行導(dǎo)管溶栓、導(dǎo)管吸栓和導(dǎo)管碎栓等介入治療時(shí),也必須先行肺動(dòng)脈造影以確定血栓的位置和大小圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治

肺動(dòng)脈造影診斷依據(jù)肺血管截?cái)嗷蚬潭ǖ墓芮粌?nèi)充盈缺損；局限性肺葉或肺段區(qū)血管紋理減少，呈局限性的少血透亮區(qū)；肺動(dòng)脈和靜脈血流減少、消失、延遲；血管“修剪征”：肺段區(qū)域內(nèi)有多發(fā)小栓子。

后3項(xiàng)為間接征象，其診斷價(jià)值尚有待證實(shí)圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治

臨床懷疑肺栓塞（癥狀、體征）心電圖異常血?dú)猱惓ｈb別診斷考慮肺栓塞D-dimer圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治D-dimer<500ul/L除外急性肺栓塞>500ul/L1、下肢靜脈檢查--評(píng)價(jià)深靜脈

2、超聲心動(dòng)----評(píng)價(jià)心功能核素肺通氣-灌注或者sCT不能確定陰性陽(yáng)性肺動(dòng)脈造影圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治

治療圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治目的和原則

目的:維護(hù)生命體征的穩(wěn)定;使肺血流再通;并防止其進(jìn)一步發(fā)展成慢性肺栓塞原則:糾正右心功能不全、糾正低氧血癥、治療低血壓同時(shí)進(jìn)行抗凝、溶栓治療當(dāng)藥物治療難以奏效時(shí),選擇介入治療或外科治療圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治

急救治療

循環(huán)支持:容量補(bǔ)充多巴胺：5-10ug/kg/min多巴酚丁胺3-10ug/kg/min去甲腎上腺素0.2-2ug/kg/min

MAP>80mmHg,CI>2.5L/m2,尿量>50ml/h圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治

急救治療

呼吸支持鼻導(dǎo)管吸氧解除支氣管痙攣:β2受體激動(dòng)劑、氨茶堿等需機(jī)械通氣的病人,需注意正壓通氣對(duì)循環(huán)功能的影響圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治

抗凝治療

目的:預(yù)防肺動(dòng)脈血栓出現(xiàn)血栓延伸抑制血栓形成中引起的神經(jīng)、體液因子釋放阻止靜脈血栓的發(fā)展圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治抗凝藥物

普通肝素:首次5000單位,靜脈注射,此后500-1000單位/小時(shí)持續(xù)靜滴,將APTT延長(zhǎng)至對(duì)照值的1.5-2倍使用時(shí)間為7-10天可明顯提高PE的生存率圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治肝素使用的禁忌癥腦出血消化道出血的急性期顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形相對(duì)禁忌癥既往有出血性疾病產(chǎn)后大手術(shù)后另外,肝腎功能不全者,減量使用圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治抗凝藥物

低分子肝素4000-8000單位,皮下注射,2次/日對(duì)血小板功能影響小出血傾向發(fā)生少個(gè)體差異小圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治抗凝藥物

華法令主要目的在于預(yù)防PE復(fù)發(fā)、預(yù)防靜脈血栓的延伸起效慢,2-3天副作用也是出血,另外對(duì)妊娠初期胎兒發(fā)育有影響圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治溶栓治療

適應(yīng)癥:廣泛型急性肺栓塞(兩支以上肺葉動(dòng)脈或相當(dāng)范圍)非廣泛型急性肺栓塞伴較嚴(yán)重循環(huán)呼吸功能異常,抗凝治療無(wú)效

圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治

溶栓治療

禁忌癥消化道潰瘍伴出血近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血腦血管疾病或脊髓疾病術(shù)后其他活動(dòng)性內(nèi)出血圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治溶栓治療的禁忌證

相對(duì)禁忌證

控制不好的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)10天內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史、胃腸道出血、嚴(yán)重外傷史等1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)2月內(nèi)出血性中風(fēng)

圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治溶栓藥物組織纖溶酶原激活物(t-PA):100mg,2小時(shí)內(nèi)靜脈滴注鏈激酶:負(fù)荷量25萬(wàn)單位,30分靜脈注射,然后10萬(wàn)單位/h,連續(xù)24h靜脈給藥尿激酶:負(fù)荷量4400單位/kg,10分靜脈注射,然后4400單位/kg/h,連續(xù)12-24h靜脈給藥圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治PE介入治療的適應(yīng)癥急性廣泛型肺栓塞伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,特別是有心源性休克或右心功能不全患者藥物溶栓療法失敗或具有禁忌前提條件是具有實(shí)施介入治療的專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍.圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治PE的介入治療導(dǎo)管溶栓術(shù)導(dǎo)管吸栓術(shù)局部機(jī)械消散術(shù)導(dǎo)管、導(dǎo)絲碎栓術(shù)圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治導(dǎo)管內(nèi)溶栓：理論上肺動(dòng)脈內(nèi)局部用藥比經(jīng)靜脈的全身用藥有優(yōu)勢(shì)，其起效迅速、所需劑量較小但有作者對(duì)比了導(dǎo)管到達(dá)血栓處溶栓與靜脈溶栓的療效，發(fā)現(xiàn)血栓溶解的速度及肺動(dòng)脈壓的下降在兩組無(wú)顯著性差異圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治肺動(dòng)脈內(nèi)局部用藥特別是小劑量時(shí)可減少出血并發(fā)癥但局部治療的不利方面是需要通過(guò)肺動(dòng)脈導(dǎo)管,而后者增加了出血的危險(xiǎn)性,故現(xiàn)已多采用外周靜脈給藥方法圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治

導(dǎo)絲引導(dǎo)下導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)：ThomasSR報(bào)告可用旋轉(zhuǎn)豬尾導(dǎo)管進(jìn)行碎栓。ZwaanM進(jìn)行了一組體外實(shí)驗(yàn)包括4種裝置：豬尾導(dǎo)管、clotbuster、Hydrolyser導(dǎo)管以及改良的hydrolyser導(dǎo)管，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在肺栓塞的治療中，這4種裝置均有效。豬尾導(dǎo)管雖然較簡(jiǎn)便，但同其它三種裝置比較而言，它相對(duì)費(fèi)時(shí)、粉碎栓子的效果弱。該作者認(rèn)為4種裝置hydrolyser導(dǎo)管是最有希望的

圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治

局部機(jī)械消散術(shù)：AmplatzThrombectomyDevice(ATD)是一種機(jī)械性的血栓切除裝置，利用再循環(huán)式裝置可以將血栓塊溶解成13微米的微粒應(yīng)用ATD進(jìn)行的肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)適用于中心型栓子，對(duì)新鮮血栓有較好療效且無(wú)需完全溶解血栓近來(lái)英國(guó)學(xué)者報(bào)道在對(duì)5例大面積PE患者的治療中有4例患者臨床癥狀改善，1例死于無(wú)關(guān)的并發(fā)癥圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治手術(shù)中發(fā)生急性肺栓塞

圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治病例1

男性，54歲，因右脛骨骨折在硬膜外麻醉下行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。切開(kāi)達(dá)肌層時(shí)患者血壓下降，同時(shí)煩躁，訴胸悶，嘔吐，面色發(fā)紫，大汗淋漓，面罩加壓給氧，加快輸液，給麻黃素，效果不佳，緊急氣管插管后控制呼吸，血壓仍繼續(xù)下降，心跳幾近停止。緊急行心肺復(fù)蘇同時(shí)加強(qiáng)腦保護(hù)?？紤]可能有肺栓塞，馬上行相關(guān)檢查。確診后行溶栓治療，預(yù)后良好。圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治D-二聚體〉=2μg/ml超聲心動(dòng)圖示右心明顯擴(kuò)大，肺動(dòng)脈壓力50mmHg。圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治病例2

女性，53歲，因?qū)m頸息肉在硬膜外麻醉下截石位行宮腔鏡檢查電切術(shù)。手術(shù)進(jìn)行一小時(shí)余，患者突然主訴惡心，即刻出現(xiàn)紫紺，隨之意識(shí)消失，SpO2迅速下降，隨之出現(xiàn)心律失常，面罩加壓給氧無(wú)效，緊急氣管插管后肺內(nèi)壓力極高，此時(shí)堅(jiān)持加壓給氧并使用所有心肺復(fù)蘇措施，同時(shí)考慮有肺栓塞可能即請(qǐng)有關(guān)科室協(xié)助檢查。確診后行溶栓治療，預(yù)后良好。圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治急性肺栓塞發(fā)作時(shí)的心電圖圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治D-二聚體=13.9

μg/mlUCG顯示右室擴(kuò)大，肺動(dòng)脈壓91mmHg圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治溶栓后的心電圖圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治兩個(gè)病例的共同特點(diǎn)是————————————————中年，偏胖，平日身體較好（ASAI-II級(jí)）椎管內(nèi)麻醉起病突然都有比較典型的心電圖、心動(dòng)超聲、胸片、D-二聚體的改變?nèi)芩ㄖ委熈⒏鸵?jiàn)影圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治病例可能的誘發(fā)因素骨折后臥床，本身可能存在血栓，上驅(qū)血帶之后血栓脫落至右心手術(shù)電燒過(guò)程中產(chǎn)生的血凝塊或壞死組織在高壓沖洗下進(jìn)入血竇，經(jīng)由子宮靜脈進(jìn)入右心兩個(gè)兩個(gè)兩個(gè)兩個(gè)兩個(gè)兩個(gè)圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治鑒別診斷

除去麻醉因素，術(shù)中可以引起猝死的：急性心梗心絞痛病史，心梗的心電圖表現(xiàn)，心肌酶升高，心律失常發(fā)生率較高。電解質(zhì)紊亂術(shù)前有消化道疾患，長(zhǎng)期進(jìn)食受限或禁食、洗腸，水電平衡失調(diào)，術(shù)前即有酸中毒、急慢性腎衰等，術(shù)中有心電圖改變。圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治輔助檢查心電圖超聲心動(dòng)圖胸片D-二聚體核素肺(通氣灌注)V/Q顯象螺旋CT肺動(dòng)脈造影圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治

血?dú)夥治鍪锹樽磲t(yī)生最好的監(jiān)測(cè)工具，理論上也是診斷肺栓塞有力的佐證。但我們?cè)趯?shí)際工作中往往來(lái)不及取樣，兩例病人都是在氣管插管加壓給氧后才查的血?dú)?，所以血?dú)庵祵?duì)于判斷術(shù)中肺栓塞并不典型。圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治溶栓前后超聲心動(dòng)圖的變化圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治治療

心肺腦復(fù)蘇

氣道血壓心率、心律肺、腎、腦的保護(hù)圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治治療藥物治療肝素（普通、低分子）尿激酶、鏈激酶重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治溶栓以后的出血問(wèn)題有報(bào)道溶栓后消化道出血死亡有文獻(xiàn)報(bào)道10日之內(nèi)外科手術(shù)為溶栓相對(duì)禁忌以上發(fā)生的2例均在手術(shù)后即刻溶栓圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治幾點(diǎn)體會(huì)麻醉中仔細(xì)觀察病人的每一點(diǎn)變化這是麻醉醫(yī)生的責(zé)任所在。有些事不是不會(huì)或不能處理，而是沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，痛失搶救時(shí)機(jī)，這都是有血的教訓(xùn)的。圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治有強(qiáng)烈的“栓塞”意識(shí)在不斷的強(qiáng)化教育中，大家逐步培養(yǎng)起這種“栓塞”意識(shí)，因?yàn)樵谛g(shù)中發(fā)生急性肺栓塞，根本沒(méi)有時(shí)間去分析，有時(shí)是“下意識(shí)”的行為。圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治有熟練的處理技能這是對(duì)麻醉醫(yī)生平時(shí)基本技能的檢驗(yàn)。心肺腦復(fù)蘇必須相當(dāng)熟練，包括氣管插管、各種血管活性藥的使用，肺水腫的處理，腦保護(hù)腎保護(hù)等等。圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治有各專(zhuān)業(yè)科室的配合這是毋庸置疑的。沒(méi)有心電圖室、超聲科、放射科留住可貴的資料，就無(wú)法進(jìn)行后續(xù)治療，而沒(méi)有內(nèi)科的治療，也不可能有病人良好的轉(zhuǎn)歸。圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治急性肺栓塞的預(yù)防圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治

PE特點(diǎn)(三高)

發(fā)病率高、死亡率高、治療費(fèi)用高但具有很好的可預(yù)防性,被稱(chēng)為最可預(yù)防的致命性心血管疾病圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞,是一種疾病的不同發(fā)展時(shí)期故:PE的預(yù)防=

深靜脈血栓的預(yù)防和治療圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治DVT的常見(jiàn)部位DVT常見(jiàn)部位左髂靜脈股靜脈股深靜脈末端位于內(nèi)收肌管的腘靜脈腓腸肌肌內(nèi)靜脈脛骨后靜脈圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治下肢深靜脈血栓形成

股靜脈膕靜脈腓靜脈近端深靜脈血栓形成（promixalDVT）

膕靜脈（含膕靜脈）以上遠(yuǎn)端深靜脈血栓形成（distalDVT）膕靜脈（不含膕靜脈）以下圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治骨科大手術(shù)后的VTE每年200萬(wàn)例手術(shù)共100萬(wàn)例DVT(有癥狀和無(wú)癥狀)300,000例近端DVT(有癥狀和無(wú)癥狀)200,000例PE(有癥狀)10,000例致死性PE圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治

靜脈血栓栓塞的流行病學(xué)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)：每年200萬(wàn)名美國(guó)人發(fā)生DVT

(1%)為僅次于心血管和腦血管發(fā)病率的第3位最常見(jiàn)的急性血管疾病圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治95例術(shù)后一周DVT35.8%遠(yuǎn)端DVT（一例除外）性別無(wú)差別47％>60歲肥胖發(fā)病率高32％DVT術(shù)后24h診斷94％術(shù)后3天診斷LangenbecksArchChir1975Oct24;340(1):23-34

德國(guó)普通外科DVT發(fā)病率圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治國(guó)人DVT發(fā)病率低?圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治北大人民醫(yī)院呂厚山,徐斌.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成.中華骨科雜志1999;19:155－156組別DVT部位發(fā)病率總發(fā)病率有栓（n=24）無(wú)栓（n=27）近端（n=7）遠(yuǎn)端（n=15）17.6%29.4%47.0%1997.11～1998.551例人工關(guān)節(jié)置換術(shù)DVT

（3~13天造影）圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治北大醫(yī)院

2003年2~4月233例（大和高危中小手術(shù)）加壓超聲成像111例DVT（47.64%）近端1.29%

遠(yuǎn)端46.35%

圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治北大醫(yī)院普外（n=71）49.20%胸外（n=42）54.77%泌尿（n=34）47.20%神外（n=26）53.85%骨科（n=60）35.00%圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治北大人民醫(yī)院對(duì)51例人工關(guān)節(jié)置換術(shù)DVT

發(fā)生的調(diào)查結(jié)果:47.0%

北大醫(yī)院對(duì)233例DVT高危手術(shù)患者的調(diào)查

DVT的發(fā)生率為:47.64%圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治靜脈血栓形成淺靜脈血栓良性遠(yuǎn)端深靜脈血栓體積較小無(wú)癥狀可自溶近端深靜脈血栓腫脹疼痛麻木

肺栓塞肺動(dòng)脈高壓卒死圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治靜脈血栓形成

深靜脈血栓形成血栓沿著靜脈向近端生展肺栓塞靜脈損傷(PTS)PrandoniP,etal.

Haematologica1997;82:423–428.圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治

深靜脈血栓形成到肺栓塞栓子血栓遷移溶解/機(jī)化擴(kuò)展KelleyMA,etal.

Clin.ChestMed.1994;15:547–560.

大面積栓塞（>50%的肺循環(huán)）–嚴(yán)重缺氧–心血管功能衰竭–死亡

有癥狀的非大面積栓塞–呼吸衰竭

無(wú)癥狀PE–肺動(dòng)脈高壓栓塞可導(dǎo)致:圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治骨科大手術(shù)圍術(shù)期每年數(shù)百萬(wàn)例手術(shù)骨科大手術(shù)病人近50%出現(xiàn)深靜脈血栓形成其中20%出現(xiàn)有癥狀的PE圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治下肢骨科大手術(shù):

發(fā)生VTE的危險(xiǎn)性最高

非常高危

40–80%

10–20%

0.2–5%高危

20–40%

4–8%

0.4–1%中度危險(xiǎn)

10–20%

2–4%

0.1–0.4%低危

<10%

<2%

0.002%類(lèi)別腓腸肌靜脈血栓形成近端靜脈血栓形成致死性PE骨科大手手術(shù)ACCP*2001年會(huì)議圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治

病因分析圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治ChangeinthevesselwallActivatedcoagulationfactorsandplateletsDVT發(fā)病機(jī)制:Virchow’s三元學(xué)說(shuō)(靜脈瓣區(qū)血液淤滯)(2)血流緩慢血管璧受損(3)凝血系統(tǒng)和血小板激活*

深靜脈血栓形成圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治血管壁血液成分血流改變1856年Virchow法國(guó)血流緩慢血管壁損傷血液成分改變深靜脈血栓形成深靜脈血栓的發(fā)病機(jī)制圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治圍術(shù)期DVT的易發(fā)因素:

活動(dòng)減少、麻醉及術(shù)中的靜止、圍術(shù)期臥床和制動(dòng)

血流緩慢(降低35%左右)

局部操作、藥物和其他化學(xué)物質(zhì)、止血帶等

血管壁損傷創(chuàng)傷后組織因子釋放、外源性凝血系統(tǒng)激活等

凝血系統(tǒng)激活(相對(duì)高凝狀態(tài))圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治

DVT的診斷圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治VTE:

經(jīng)常得不到及時(shí)診斷所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半

1約80%DVT病例無(wú)臨床表現(xiàn)2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PE圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治臨床表現(xiàn)腫脹、水腫:特點(diǎn)為單側(cè)肢體、皮膚發(fā)紺、靜脈曲張,站立位時(shí)更明顯疼痛、壓痛糜爛、潰瘍圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治蛛網(wǎng)狀靜脈圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治靜脈曲張圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治深靜脈血栓形成(DVT)

腫脹（10.3%）疼痛（18.2%）麻木（5.3%）圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治靜脈潰瘍圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治物理學(xué)檢查B型超聲檢查靜脈壁薄,探頭輕度加壓血管變形動(dòng)脈壁厚,探頭輕度加壓血管變形靜脈血栓形成時(shí),血管不可壓迫對(duì)下肢靜脈血栓形成的診斷率達(dá)90%圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治

物理學(xué)檢查血管多普勒超聲檢查既有形態(tài)學(xué)判斷又有血流測(cè)定(血流中斷)對(duì)下肢靜脈血栓形成的正確診斷率提高圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治

有創(chuàng)檢查靜脈順行造影血流中斷、充盈缺損診斷準(zhǔn)確,為DVT診斷最可靠的方法但屬于有創(chuàng)檢查、費(fèi)用高圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治其他有創(chuàng)檢查放射性核素靜脈造影(放射性標(biāo)記白蛋白、放射性標(biāo)記纖維蛋白原)血管內(nèi)鏡血管內(nèi)超聲圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治深靜脈血栓的易發(fā)因素：血液回流減慢—長(zhǎng)期臥床、高齡、慢性心功能不全促凝因素—?jiǎng)?chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤、血栓性靜脈炎、靜脈曲張、導(dǎo)管留置圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治外科病人VET風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)低度風(fēng)險(xiǎn)

<60歲，小手術(shù)(1)，無(wú)其他冒險(xiǎn)因素*<40歲，大手術(shù)(不復(fù)雜)，無(wú)其他冒險(xiǎn)因素

（1）小手術(shù):短于45min*肥胖,靜脈曲張/慢性靜脈瓣功能不全，制動(dòng)，充血性心衰，服用雌激素圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治外科病人VET風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)中度風(fēng)險(xiǎn)

>60yrs，小手術(shù)40-60yrs，小手術(shù)+有VTE史40-60yrs，大手術(shù),無(wú)其他冒險(xiǎn)因素*

急診剖宮產(chǎn)>35yrs*肥胖,靜脈曲張/慢性靜脈瓣功能不全，制動(dòng)，充血性心衰，服用雌激素圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治外科病人VET風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)高度風(fēng)險(xiǎn)>60yrs大手術(shù)40-60yrs大手術(shù)+腫瘤或VTE史或其他風(fēng)險(xiǎn)因素*下肢的骨科大手術(shù)多發(fā)創(chuàng)傷血栓形成傾向*肥胖，靜脈曲張/慢性靜脈瓣功能不全，制動(dòng)，充血性心衰，服用雌激素圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治不同風(fēng)險(xiǎn)水平手術(shù)病人DVT發(fā)生率

（無(wú)預(yù)防措施時(shí)）風(fēng)險(xiǎn)級(jí)類(lèi)小腿DVT近端DVT致命性PE高度風(fēng)險(xiǎn)40-80%10-30%1-5%中度風(fēng)險(xiǎn)10-40%2-10%0.1-1%低度風(fēng)險(xiǎn)<10%<1%<0.1%圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治

DVT的預(yù)防圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治

深靜脈血栓的預(yù)防物理方法藥物方法聯(lián)合預(yù)防圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治物理（機(jī)械）方法方便，無(wú)副作用早期活動(dòng)，抬高下肢梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣壓力泵（IPS）圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治

梯度壓力彈力襪--腳踝-小腿-大腿-大腿近端,壓力遞增--增加血液流速達(dá)138%--減少DVT50%發(fā)生率--為預(yù)防DVT形成的首選方法--為并可預(yù)防靜脈曲張圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治大腿根8mmHg大腿10mmHg腿彎8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTED梯度壓力彈力襪對(duì)腿部提供有效壓力模式圍術(shù)期肺栓塞的診斷和防治

間歇壓力泵梯度壓力：腳踝45，小腿40，大腿30mmHg循環(huán)式秩序加壓：腳踝

小腿

大腿圓周式加壓間歇加壓（個(gè)體化設(shè)計(jì)間歇時(shí)間）可有效清除瓣后血液淤積使靜脈回流速度提高至240%

圍術(shù)期肺