2021年第三季度護(hù)理查房沈燕

沈燕

2021-09

乳腺癌護(hù)理查房

目前，乳腺癌已經(jīng)成為全球威脅女性健康的常見惡性腫瘤之一。在我國(guó)占全身各種惡性腫瘤的7%-10%，僅次于子宮頸癌，但近年來乳腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。部分大城市報(bào)告乳腺癌占女性惡性腫瘤之首位。

概述2021/9/92

病因

乳腺癌的病因至今尚無定論，可能與下列一些因素有關(guān)：

病理1、病理分型1）非浸潤(rùn)性癌（導(dǎo)管原位癌和小葉原位癌）2）早期浸潤(rùn)性癌3）浸潤(rùn)性特殊癌4）浸潤(rùn)性非特殊癌（最常見）5）其它罕見癌

病理2、轉(zhuǎn)移途徑1）直接蔓延2）淋巴轉(zhuǎn)移3）血運(yùn)轉(zhuǎn)移

臨床表現(xiàn)

腋窩淋巴結(jié)腫大乳房腫塊乳房外形的改變?nèi)橄侔浩燃稗D(zhuǎn)移癥狀

臨床表現(xiàn)

治療原則以手術(shù)治療為主（根本）①乳癌根治術(shù)②乳癌擴(kuò)大根治術(shù)③乳癌改良根治術(shù)④單純?nèi)榉壳谐g(shù)⑤保留乳房手術(shù)以放、化療，內(nèi)分泌、生物等綜合治療措施為輔2021/9/99

患者劉潤(rùn)九,女,44歲,住院號(hào):272962,因“發(fā)現(xiàn)左乳包塊月余”于2021年08月18日門診以“乳腺癌”收入我科進(jìn)行治療。

于2021-08-2015：30在全麻下行左乳腺癌根治術(shù)，術(shù)中安置引流管兩根于皮瓣下方，

手術(shù)術(shù)程順利，出血約100ml，麻醉蘇醒后于17：30由麻醉師送回病房，麻醉清醒，遵醫(yī)囑給予I級(jí)護(hù)理，禁食水，心電監(jiān)護(hù)及面罩吸氧，止血補(bǔ)液治療，切口敷料包扎好，殘腔管固定好，引流通暢。患者于09-02日拆線后報(bào)出院。專科查體生命體征：T36.4℃，P80次/分，R20次/分，BP120/70mmHg。

雙乳對(duì)稱無畸形，乳房皮膚無紅腫，無橘皮征、酒窩征樣改變;左乳外下象限8點(diǎn)鐘位距乳頭約2cm處可捫及一大小約2.0cm×1.5cm×1.0cm包塊，質(zhì)硬，邊界欠清，活動(dòng)度較差，輕度壓痛，與表面皮膚無明顯粘連；

10輔助檢查乳腺彩超檢查：左乳實(shí)性占位。心電圖提示：竇性心律，電軸輕度偏左，前臂T波改變。112021/9/912術(shù)前護(hù)理1.做好心理護(hù)理做好耐心的心理疏導(dǎo)工作告訴患者手術(shù)前后的注意事項(xiàng)讓患者知道切除一側(cè)乳房不會(huì)影響工作和操持家務(wù)形象是可以通過多種方式來彌補(bǔ)從而幫助病人度過心理調(diào)適期。2.皮膚準(zhǔn)備備皮范圍是上至鎖骨上部下至臍水平兩側(cè)至腋后線同側(cè)上臂上部1

/3和腋窩部。其目的是去除毛發(fā)和清除污垢,防止切口感染。3.完善各種檢查術(shù)前做好心電圖、常規(guī)X線胸片、肺功能、血生化等各項(xiàng)重要檢查,如有異常及時(shí)處理糾正水、電解質(zhì)紊亂貧血、低蛋白血癥等應(yīng)予以及時(shí)改善。

術(shù)后護(hù)理

1、體位?；颊咝g(shù)后安返病房應(yīng)先了解麻醉方式。若硬膜外麻應(yīng)去枕平臥4-

6h,

若全麻應(yīng)去枕平臥頭偏一側(cè)清醒后血壓平穩(wěn)取半臥位此體位有利于切口引流和使膈肌下降改善呼吸。

2、觀察生命特征。嚴(yán)密觀察生命體征,

尤其是呼吸情況,

發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告并協(xié)同處理。3、切口止痛。為使患者有良好的休息及睡眠術(shù)后短時(shí)間內(nèi)適當(dāng)用止痛劑對(duì)身體無礙，一般都會(huì)使用鎮(zhèn)痛泵。

4、保持切口引流管暢通。

術(shù)后護(hù)理

5、觀察和保護(hù)患肢。密切觀察切口及患肢遠(yuǎn)端的血運(yùn)若患肢脈博捫不清、皮溫低、顏色紫紺患者局部腫脹、麻木應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理患肢不宜行靜脈穿刺和肌肉注射、抽血、測(cè)血壓避免牽拉受壓保護(hù)患肢免受傷害。6、增加飲食營(yíng)養(yǎng)避免禁忌的食物?；颊哌M(jìn)多樣化易消化的高蛋白質(zhì)、高營(yíng)養(yǎng)的食物多維生素及微量元素以加速傷口愈合。忌食高脂肪飲食避免飲酒少喝咖啡。潛在并發(fā)癥及護(hù)理措施

潛在并發(fā)癥：皮下積液，皮瓣壞死，上肢水腫，感染護(hù)理措施：1、針對(duì)乳房切除術(shù)后需用胸帶加壓包扎的情況應(yīng)注意觀察，過松易導(dǎo)致皮下積液或積氣，過緊影響血運(yùn)，易導(dǎo)致皮瓣壞死。2、患側(cè)上肢水腫可能發(fā)生可能是淋巴液及靜脈回流不暢引起。3、患肢不宜行靜脈穿刺和肌肉注射、抽血、測(cè)血壓避免牽拉受壓保護(hù)患肢免受傷害。4、局部感染者及時(shí)應(yīng)用抗生素。以控制感染。

功能鍛煉

1、術(shù)后1-4天，鍛煉手、腕部、及肘關(guān)節(jié)功能，可做伸指、握拳及屈腕、屈肘等鍛煉2、術(shù)后5天，可練習(xí)掌捫對(duì)側(cè)肩部及雙側(cè)耳部的功能。

3、術(shù)后9-10天，可抬高患肢，將患肢的肘關(guān)節(jié)屈曲抬高，手掌置于對(duì)側(cè)肩部。4、術(shù)后14天，將患側(cè)手掌置于頸后，進(jìn)而以患側(cè)手掌越過頭頂并觸摸對(duì)側(cè)耳部為止。此時(shí)，可做扶墻、梳理頭發(fā)等鍛煉。

根據(jù)病人情況-----

制定護(hù)理計(jì)劃18護(hù)理問題1、疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2、舒適度的改變：與切口疼痛，使用鎮(zhèn)痛泵引起惡心嘔吐，留置引流管有關(guān)3、自理能力部分缺陷：與全麻術(shù)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)制動(dòng)有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：出血，皮瓣壞死，右上肢腫脹5、有管道脫落的危險(xiǎn)：與留置引流管有關(guān)6、自我形象的紊亂：與右乳單純切除有關(guān)7.、知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)術(shù)后患肢功能鍛煉的知識(shí)19P1、疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)患者全麻術(shù)后取平臥位頭偏一側(cè)，麻醉清醒待生命體征平穩(wěn)后協(xié)助病員取舒適體位，減輕患者疼痛感。

觀察病員疼痛情況保持環(huán)境安靜，按需使用鎮(zhèn)痛泵。給予精神安慰和心理疏導(dǎo)，以取得患者的合作指導(dǎo)患者通過看書、聽輕音樂、與病友聊天等分散注意力。2021評(píng)價(jià)：病員術(shù)后第二天自訴疼痛有所減輕。

P2、自理能力部分缺陷：與全麻術(shù)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)制動(dòng)有關(guān)告知病員及家屬24小時(shí)留陪伴，術(shù)后6小時(shí)遵醫(yī)囑協(xié)助病員進(jìn)流質(zhì)飲食；

指導(dǎo)病員更換衣服時(shí)先脫健側(cè)，先穿患側(cè)；指導(dǎo)病員家屬正確使用呼叫鈴，便于呼叫醫(yī)務(wù)人員取得幫助；

鼓勵(lì)患者堅(jiān)持功能鍛煉，皮瓣愈合后（術(shù)后10天以上）指導(dǎo)病員進(jìn)行簡(jiǎn)單的自理活動(dòng)。

22病員患肢活動(dòng)良好，能獨(dú)立完成穿衣、

洗臉、刷牙、進(jìn)餐及如廁等日常生活。評(píng)價(jià)：23P3.潛在并發(fā)癥：出血遵醫(yī)囑持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，隨時(shí)關(guān)注生命體征動(dòng)態(tài)變，尤其是血壓變化情況；術(shù)后嚴(yán)密觀察切口敷料的情況，如發(fā)現(xiàn)敷料出現(xiàn)滲血滲液，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)處理。遵醫(yī)囑靜脈予以止血藥對(duì)癥治療；

術(shù)后麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后可取半臥位，以利于呼吸及引流；

觀察血漿引流管的量、顏色，性質(zhì)，嚴(yán)格準(zhǔn)確記錄24小時(shí)的引流量。

24評(píng)價(jià):病員術(shù)后切口敷料清潔干燥未見滲血、滲液、皮下積液、出血等情況。

25P4.潛在并發(fā)癥：皮瓣壞死手術(shù)部位使用彈力繃帶加壓包扎，使皮瓣緊貼胸壁防止積氣積液。包扎松緊度以能容納一手指、能維持正常血運(yùn)、不影響病人呼吸為宜。保持引流管通暢，防止引流管受壓和扭曲。維持有效引流，以便及時(shí)、有效吸出殘腔內(nèi)積液及積血，并使皮膚緊貼胸壁，從而有利于皮瓣愈合。

告知患者術(shù)后五天內(nèi)，患側(cè)上肢制動(dòng)，以避免皮瓣滑動(dòng)影響皮瓣愈合。

26評(píng)價(jià)：現(xiàn)病員皮瓣愈合良好。27P5.潛在并發(fā)癥：右上肢腫脹禁忌在患側(cè)上肢測(cè)血壓、抽血、做靜脈或皮下注射等；指導(dǎo)病員保護(hù)患側(cè)上肢：平臥時(shí)患肢下方墊枕抬高10°~15°，肘關(guān)節(jié)輕度屈曲；半臥位時(shí)屈肘90°放于胸腹部；下床活動(dòng)時(shí)用掉拖帶或用健側(cè)手將患肢抬高于胸前，需他人扶持時(shí)只能扶健側(cè)；避免患肢下垂過久；按摩患側(cè)上肢或進(jìn)行握拳、屈、伸肘運(yùn)動(dòng)。以促進(jìn)淋巴回流。

28評(píng)價(jià)：病員患側(cè)肢體未出現(xiàn)腫脹。29P6.有管道脫落的危險(xiǎn)：與留置引流管有關(guān)

妥善固定導(dǎo)管；

在協(xié)助病員翻身時(shí)避免管道牽拉，受壓，扭曲；

指導(dǎo)病員及家屬注意妥善固定管道。

30評(píng)價(jià)：

病員未發(fā)生管道脫落。31P7.自我形象的紊亂：與右乳單純切除有關(guān)

予以心理護(hù)理，向病員及家屬耐心解釋手術(shù)的必要性和重要性，介紹曾接受過類似手術(shù)切已經(jīng)愈合的病例及本人聯(lián)系，通過現(xiàn)身說法幫助病員度過心理調(diào)適期，鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝疾病的信心、以良好的心態(tài)面對(duì)疾病和治療。

32評(píng)價(jià)：病員能積極配合治療及功能鍛煉，能正確接受手術(shù)所致的乳房外形改變。

33P8.知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)術(shù)后患肢功能鍛煉的知識(shí)術(shù)后24小時(shí)，活動(dòng)手指及腕部，可作伸指、握拳、屈腕的鍛煉。

術(shù)后1~3日，可用健側(cè)上肢或他人協(xié)助患側(cè)上肢屈肘、伸臂等鍛煉，逐漸過渡到肩關(guān)節(jié)的小范圍前屈、后伸運(yùn)動(dòng)（前屈＜30°，后伸＜15°）。

術(shù)后4~7日，病人可坐起，鼓勵(lì)病人用患側(cè)手洗臉、刷牙、進(jìn)食等，并以患側(cè)手觸摸對(duì)側(cè)肩部及同側(cè)耳朵的鍛煉。

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術(shù)后7~10日內(nèi)不外展肩關(guān)節(jié)，不要以患側(cè)肢體支撐身體，以防皮瓣移動(dòng)而影響創(chuàng)面愈合。術(shù)后1~2周，開始作肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，以肩部為中心，前后擺臂。術(shù)后10日左右循序漸進(jìn)的作抬高患側(cè)上肢、手指爬墻、梳頭等