心律失常課件

心律失常（Arrhythmia）心電圖發(fā)展史回顧1842年法國生理學(xué)家Mattencci觀察到鴿子心臟產(chǎn)生電流，這是心臟電活動的最早發(fā)現(xiàn)。1856年Kolliker和Muller對蛙心的研究證實了心臟電活動與心臟收縮有關(guān)（興奮-收縮偶聯(lián)）。1887年Waller首次從人體表描記出人心電活動圖形。1895年荷蘭生理學(xué)家、醫(yī)學(xué)家Einthoven命名了心電周期中的P、Q、R、S、T各個波群。1956年，Holter發(fā)明24小時動態(tài)心電圖。80年代中，同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖。心電圖圖形

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由負(fù)責(zé)正常沖動形成與傳導(dǎo)的特殊心肌細(xì)胞組成。包括竇房結(jié)，結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左、右束支以及浦肯野纖維網(wǎng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)支配與血供竇房結(jié)由竇房結(jié)動脈供血，60%來源于右冠狀動脈，40%來源于左冠回旋支房室結(jié)動脈80%來于右冠狀動脈，20%來源于左冠狀動脈傳導(dǎo)系統(tǒng)受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配定義：心臟沖動的……異常。頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度、激動次序心律失常的定義心律失常分類竇性心律失常：停搏、過緩、過速、不齊被動性：逸搏與逸搏心律早搏：單個出現(xiàn)，有房性，房室交界和室性陣發(fā)性心動過速（房性、房室交界性、房室折返和室性）撲動與顫動（心房、心室）生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié)（包括心臟各個部位）心臟傳導(dǎo)阻滯：竇房阻滯、房內(nèi)阻滯、房室阻滯、束支或分支或室內(nèi)阻滯折返性心律：陣發(fā)性心動過速（房室結(jié)折返、房室折返、心室內(nèi)折返）捷徑傳導(dǎo)：預(yù)激綜合征心律失常沖動起源異常沖動傳導(dǎo)異常異位心律失常主動性病理性傳導(dǎo)障礙心律失常發(fā)生機(jī)制沖動形成異常

1、自律性增高

2、觸發(fā)活動（triggeredactivity，

afterdepolarization）

沖動傳導(dǎo)異常

1、傳導(dǎo)阻滯

2、折返（reentry）沖動形成異常自律性增加:

心肌細(xì)胞本身具有自律性

自主神經(jīng)系統(tǒng)

心肌缺血、藥物、電解質(zhì)紊亂、兒茶酚胺增多觸發(fā)活動（triggeredactivity）指局部出現(xiàn)兒茶酚胺濃度增高、心肌缺血-再灌注、低血鉀、高血鈣及洋地黃中毒時，心房、心室與希氏束—浦肯野組織在動作電位后產(chǎn)生除極活動。折返機(jī)制（reentry）發(fā)生折返的條件：存在折返環(huán)其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯另一條通道傳導(dǎo)緩慢先前阻滯的通道再次激動房室結(jié)雙徑理象及折返心律失常的診斷方法病史體格檢查心電圖動態(tài)心電圖運(yùn)動試驗食道心房調(diào)搏心內(nèi)電生理檢查心律失常的病史心律失常的存在及其類型誘因頻繁程度、起止方式對患者的影響、產(chǎn)生癥狀或存在潛在的預(yù)后意義對藥物與非藥物方法的反應(yīng)心律失常的體格檢查S1強(qiáng)弱不等（Ⅲ度AVB）頸靜脈巨大a波（CANONWAVE）S2反常分裂（CLBBB）對頸動脈竇按摩的反應(yīng)（方法）竇速折返性房顫、房撲心電圖動態(tài)心電圖（24、48hHolterECGmonitoring），

eventrecorder，ILRs運(yùn)動試驗食道心電圖心內(nèi)電生理檢查記錄心房電位，進(jìn)行心房快速起搏或程序電刺激。食道心電圖心內(nèi)電生理檢查心內(nèi)電生理檢查竇房結(jié)功能測定SNRT<2000ms，CSNRT<525msSACT<147ms敏感性各50%，合用65%，房室與室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（HV>80ms，敏感性66%，特異性80%）心動過速（診斷、治療）不明原因暈厥70%vs12%三維心臟電生理標(biāo)測及導(dǎo)航系統(tǒng)系統(tǒng)：心臟電解剖標(biāo)測系統(tǒng)（Carto）接觸標(biāo)測系統(tǒng)（EnSiteNavX）非接觸標(biāo)測系統(tǒng)（EnSiteArray）功能三維解剖定位激動順序標(biāo)測電壓標(biāo)測碎裂電位標(biāo)測不適當(dāng)竇性心動過速、室上性心動過速、預(yù)激綜合征、頻發(fā)房早、室早、特發(fā)性室性心動過速、器質(zhì)性室性心律失常步驟一:分析節(jié)律步驟二:計算心率步驟三:分析P波步驟四:分析P-R間期步驟五:分析QRS波群步驟六:分析S-T段和T波心律失常的診斷竇性心律失常竇性P波：Ⅰ、Ⅱ、avF導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置心率：60~100次/分P-R間期0.12-0.20秒avR心房除極的方向竇性心律竇性心律失常由于竇房結(jié)沖動形成和傳導(dǎo)障礙而產(chǎn)生的心律失常。竇性心動過速竇性心動過緩竇性心律不齊竇性停搏竇房傳導(dǎo)阻滯竇性心動過速竇性心律的頻率超過100次/分稱竇速。多為100~150次/分。刺激迷走神經(jīng)頻率逐漸減慢，停止后加速至原水平。特征：竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率為101～160次/分.竇性心動過速（sinustachycardia）竇速的臨床意義原因：生理性：活動、飲酒、情緒波動等病理性：發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心肌缺血、心衰、藥物等處理原則：去除誘因，治療原發(fā)病因，必要時β受體阻滯劑，非二氫吡啶鈣拮抗劑特征：竇性心律頻率<60次/分.常伴有竇性心律不齊.竇性心動過緩（sinusbradycardia）竇性心動過緩—病因常見于健康的青年人，運(yùn)動員及睡眠狀態(tài)。心外因素：顱內(nèi)病變、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲減，阻塞性黃疸。心臟因素：竇房結(jié)病變，急性下壁心肌梗死。藥物因素：擬膽堿藥物、洋地黃類藥物、β受體阻滯劑，鈣通道拮抗劑，胺碘酮及心律平。竇性停搏由于各種原因使竇房結(jié)不能按時產(chǎn)生沖動。常見于竇房結(jié)變性與纖維化、AMI、腦血管意外及應(yīng)用奎尼丁、乙酰膽堿、洋地黃等藥。迷走神經(jīng)張力增高或頸動脈竇過敏亦可引起竇性停搏。特征：在規(guī)律的竇性P-P中，突然有一長間歇無P波(常>2秒)，長的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關(guān)系。竇性停搏竇性P波或P波與QRS波群缺如，出現(xiàn)一個較長的P-P間距，長P-P與竇律周期不呈整倍數(shù)關(guān)系竇性停搏一度竇房傳導(dǎo)阻滯正常的竇房傳導(dǎo)一度竇房傳導(dǎo)阻滯因心電圖不能記錄竇房結(jié)的電活動，故單純的一度竇房傳導(dǎo)阻滯，無法從心電圖上診斷。二度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯PP間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一次長PP間期，該長PP間期短于基本PP間期的兩倍竇性周期=同等傳導(dǎo)間期/同等傳導(dǎo)間期中的SS數(shù)為3：2及4：3二度Ⅰ型竇房傳導(dǎo)阻滯心電圖及其圖解二度二型竇房傳導(dǎo)阻滯P波突然脫落，長PP間期為基本PP間期的整倍數(shù)。三度竇房傳導(dǎo)阻滯竇房結(jié)的激動都不能下傳，因此不出現(xiàn)P波及期后的QRS波，在心電圖上與竇性停搏是無法區(qū)分的。不過，在三度竇房傳導(dǎo)阻滯時常出現(xiàn)房性逸搏，換言之有異常P波晚期出現(xiàn)，而在竇性停搏時則很少出現(xiàn)房性逸搏。阿托品注射可使三度變?yōu)槎?。病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sicksinussyndrom，SSS）是由竇房結(jié)及其周圍組織病變所導(dǎo)致的竇房結(jié)功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合病癥。臨床上可出現(xiàn)一系列與心動過緩有關(guān)的心、腦等重要臟器供血不足的癥狀。SSS—原因纖維化與脂肪浸潤、硬化與退行性變、淀粉樣變性、甲減、炎癥竇房結(jié)周圍神經(jīng)和心房肌的病變，冠心病竇房結(jié)動脈缺血迷走神經(jīng)張力增高、抗心律失常藥物。臨床表現(xiàn)：心動過緩：頭暈、黑蒙、乏力，暈厥；

心動過速：心悸、心絞痛SSS—心電圖特征竇性心動過緩持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（<50次/分）竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯心動過緩—心動過速綜合征心室率緩慢的房顫房室交界區(qū)性逸搏心律SSS—診斷典型心電圖結(jié)合臨床癥狀Holter阿托品試驗（2mgiv,15min<90次/分為陽性）固有心率測定(0.2mg/kg心得安，0.04mg/kg阿托品)竇房結(jié)恢復(fù)時間與竇房傳導(dǎo)時間：確診SNRT>2000ms治療無癥狀：隨診有癥狀：起搏器心動過緩—心動過速綜合征：起搏器加抗心律失常藥物竇性心律不齊心電圖特征P波：直立向上而頂端鈍圓平滑，電壓＜0.25mV．時間為0.06～0.12s，每一個QRS波群前均有P－R間段：0.12～0.20s節(jié)律：不規(guī)則（P-P間期＞0.12s）心率：正常或稍慢QRS波群：0.04～0.10s房性心律失常房性心律失常期前收縮心動過速自律性增高折返性房性紊亂撲動顫動期前收縮

（prematurebeats）是最常見的心律失常，可以起源于竇房結(jié)以外的任何部位分為房性、交界性和室性期前收縮以室性期前收縮最常見可見于正常人和心臟病患者病因包括心臟外疾病及各種原因的心臟病臨床表現(xiàn)有心悸不適特征：1.于Ⅱ?qū)?lián)可見一提前出現(xiàn)的P'波.P'-R間期>0.12秒2.P'后QRS波群正常.3.其后代償間歇不完全房性前期收縮（atrialprematurebeats）房性期前收縮P3波提前出現(xiàn)，且形態(tài)與竇P不同P5波重疊于T波上→未下傳的房早P7波在T波上，且出現(xiàn)P-R間期延長及室內(nèi)差異性傳導(dǎo)P4、8波形態(tài)與竇P不同，但未提前出現(xiàn)→房內(nèi)差異性傳導(dǎo)房早的治療無器質(zhì)性心臟病者一般無需治療有器質(zhì)性心臟病者對癥治療藥物治療包括：β受體阻滯劑

普羅帕酮鈣通道阻滯劑房性心動過速（atrialtachycardia）自律性增高性房性心動過速心房內(nèi)折返性心動過速紊亂性房性心動過速房性心動過速常見于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病、洋地黃中毒及各種代謝障礙。心外科手術(shù)、射頻消融術(shù)后的手術(shù)瘢痕。臨床癥狀：心悸、頭暈、胸痛、氣短、乏力，嚴(yán)重者暈厥、心肌缺血、肺水腫等。發(fā)作呈短暫、間歇或持續(xù)。自律性增高性房性心動過速P波與竇性P波形態(tài)不同；心房率為150~200次/分；可伴有房室傳導(dǎo)阻滯；p波之間等電位線仍存在；刺激迷走神經(jīng)不能終止；發(fā)作開始時心率逐漸加速。房性折返性心動過速EPS特征：S1S2誘發(fā)或終止心房激動順序與竇性激動不同心動過速前必先發(fā)生房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯刺激迷走N，不能終止發(fā)作，但可產(chǎn)生AVB自律性增高性房性心動過速EPS特征：心房程序刺激不能誘發(fā)，不依賴于房內(nèi)或房室傳導(dǎo)阻滯心房激動順序與竇性激動不同心動過速的P1與隨后的p波形態(tài)一致心房超速能抑制，但不能終止發(fā)作紊亂性房性心動過速房速的治療-心室率快慢、血液動力學(xué)情況。病因治療：洋地黃中毒者：停用洋地黃；補(bǔ)充鉀鹽；應(yīng)用β受體阻滯劑及利多卡因?？刂菩氖衣剩貉蟮攸S、β受體阻滯劑，鈣拮抗劑轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律：IA、IC和Ⅲ類抗心律失常藥物，藥物無效可選用導(dǎo)管射頻消融治療。房撲和房顫—病因房撲：多伴有器質(zhì)性心臟病，介于房速和房顫之間的快速性心律失常。病因：風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心臟手術(shù)臨床表現(xiàn)與心室率相關(guān)，伴有極快的心室率，引起充血性心衰、心絞痛，特別對有基礎(chǔ)心臟病者，心臟儲備功能差，其后果更為嚴(yán)重。栓塞：心房血栓，進(jìn)而引起體循環(huán)栓塞。體檢：頸靜脈撲動，心房音。心房撲動（atrialflutter）特征：1.P波消失，代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波)，頻率為250～300次/分，等電線消失。2.房室比例為2:1～4:1，心室率規(guī)則或不整齊。3.QRS形態(tài)正常。心房撲動心電圖特征P波：由一種振幅、形態(tài)相同的連續(xù)的撲動波代替了P波，呈鋸齒形。P－R間段：不能測量。QRS波群：0.04～0.10s。心率：心房率是規(guī)則，心房率250～300次／min；心室率可以是規(guī)則的或不規(guī)則，則以室房傳導(dǎo)反應(yīng)而定。鑒別診斷F波不清楚，傳導(dǎo)比例不規(guī)律時-----房顫？AF伴1:1傳導(dǎo)-----SVT？存在BBB或差異性傳導(dǎo)，有AP前傳----室速？按摩頸靜脈竇房室傳導(dǎo)比例發(fā)生變化,心室率減慢F波更清楚當(dāng)心室率為150次/分左右時，無論QRS是寬的還是窄的，先考慮房撲是否可以除外AF并LBBB鑒別診斷心房撲動的治療控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類藥物終止：超速抑制、電轉(zhuǎn)復(fù)、Ia奎尼丁、Ic心律平、胺碘酮預(yù)防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA抗凝治療：持續(xù)性房撲藥物治療適應(yīng)證◆血液動力學(xué)穩(wěn)定或復(fù)律不成功藥物◆洋地黃類、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑（部分心室率下降后先變?yōu)榉款?，后轉(zhuǎn)為竇律）◆

Ic類或III類抗心律失常藥（減慢心率，一部分轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律）控制心室率藥物治療部分在24小時可以自行轉(zhuǎn)為竇性心律Ic類或III類抗心律失常藥◆普羅帕酮和氟卡胺的轉(zhuǎn)復(fù)律最高◆III類中的ibutilide比胺碘酮好復(fù)律與維持非藥物治療方法簡單、安全、成功率高同步，能量40-100J（50J）復(fù)發(fā)率高，需要繼續(xù)用藥維持經(jīng)食道心房調(diào)搏復(fù)律電轉(zhuǎn)律心房顫動

（atrialibrillation）是最常見的持續(xù)性心律失常是充血性心衰和腦卒中的基礎(chǔ)是愈來愈嚴(yán)重的健康問題

-總體人群0.77%-50-59歲以上人群0.5% -≥80歲7.5%病理生理：心室律（率）紊亂、心功能受損、心房附壁血栓心房顫動的病因正常人：激動、手術(shù)后、運(yùn)動、大量飲酒；各種心臟疾?。猴L(fēng)心病，冠心病，高心病，先心病，心肌病，縮窄性心包炎、感染性心內(nèi)膜炎、甲亢心等；肺部疾?。篊OPD，外傷心動過緩-心動過速綜合征：老年人孤立性房顫：中青年臨床表現(xiàn)與體征心室率快慢的影響，＞150次/min，引起充血性心衰、心絞痛；心排血量減少25%；體循環(huán)栓塞：非瓣膜病腦卒中5-7倍體征：S1強(qiáng)度不等，節(jié)律絕對不齊，心率快時短絀脈心室率規(guī)則：恢復(fù)竇律；轉(zhuǎn)變?yōu)榉克?；房室交界區(qū)性心動過速或室性心動過速，提示AVB心房顫動（atrialfibrillation）特征：1.P波消失代之以大小不一，形態(tài)不同、間隔不等的f波，頻率為350～600次/分2.R-R間期絕對不等3.QRS波形態(tài)正常

P波：各導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之以形態(tài)和振幅不一致、間距不規(guī)則的f波⑴大多數(shù)情況下，f波在V1及V3R明顯，Ⅱ、Ⅲ、avF次之。⑵f波的頻率一般在350~600次/分之間

QRS波：RR間距不等、QRS波幅變化較大但其形態(tài)大致相同房室結(jié)的不應(yīng)期較長→RR間距不等因舒張期長短不等，致心室充盈量不等→QRS波幅變化較大心房顫動

（atrialibrillation）心房纖顫（atrialfibrillation）心房纖顫伴室內(nèi)傳導(dǎo)差異特征：1.P波消失,代之以大小不一、形態(tài)不同、間隔不等的f波，頻率為350～600次/分。2.R-R間期絕對不等，心室率快3.部分短R-R‘QRS有變形，無類代償期.房顫的分類首診房顫陣發(fā)性1,4(自行終止)持續(xù)性2,4(不能自行終止)

永久性3Ｉ房顫的分類:1.發(fā)作通常

7天(大多<24h);2.通常>7天;3.轉(zhuǎn)復(fù)失敗或不宜轉(zhuǎn)復(fù);4.陣發(fā)性房顫或持續(xù)性房顫都可能反復(fù)發(fā)作房顫的分類持續(xù)時間：1.陣發(fā)性（paroxysmal）≤7天（≤48h），能自行終止2.持續(xù)性（persistent）>7天，非自限性3.長期持續(xù)性（long-standing）≥1年，有轉(zhuǎn)復(fù)愿望4.永久性（permanent）＞1年，不能終止或終止后復(fù)發(fā)，無轉(zhuǎn)復(fù)愿望房顫的臨床意義快速的心室率

-心功能逐漸減退心房轉(zhuǎn)運(yùn)功能的喪失

-心排量降低不規(guī)則的心室率

-心排量降低血液郁滯狀態(tài)及心房血栓

-全身栓塞和腦卒中房顫的治療-目標(biāo)轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律不能恢復(fù)并維持竇性心律時控制心室率預(yù)防血栓栓塞急性心衰或低血壓：電復(fù)律房顫的抗凝治療房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率，應(yīng)長期抗凝治療。一般主張口服華法令，使凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.0~3.0之間不宜用華法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥。轉(zhuǎn)復(fù)前后：前3后4，低分子肝素（24-48h內(nèi)）CHADS2評分包括充血性心力衰竭（cardiacfailure,1分）、高血壓（hypertension,1分）、年齡≥75歲（age,1分）、糖尿?。╠iabetes,1分）、血栓栓塞病史：卒中或者短暫性腦缺血(stroke,2分)CHA2DS2-VASc充血性心力衰竭（cardiacfailure,1分）、高血壓（hypertension,1分）、年齡≥75歲（age,2分）、65-74歲（age,1分）糖尿病（diabetes,1分）、血栓栓塞病史：卒中或者短暫性腦缺血(stroke,2分)

血管疾病（既往心肌梗死，周圍血管病變或者主動脈斑塊）1分、女性為1分房顫的抗凝治療CHADS2分?jǐn)?shù)越高，卒中發(fā)生率越高。CHADS2≥2血栓栓塞危險性高，華法林抗凝。凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.0～3.0之間CHADS2=1華法林或阿司匹林每日100-300mg抗凝Af＜24h無需抗凝，余前3w后4w抗凝，食道超聲除外血栓，緊急肝素抗凝警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥房顫的治療病因治療復(fù)律：藥物：奎尼丁、心律平、胺碘酮；電復(fù)律治愈：RFCA、外科迷宮手術(shù)控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類伴快速心室率藥物無效房室結(jié)阻斷消融術(shù)，同時心室按需或雙腔起搏器，心室率慢RR間歇＞5s或癥狀顯著起搏器治療頻率控制理想的指標(biāo)一般認(rèn)為休息時60-80bpm,日常中等度體力活動達(dá)90-115bpm靜息心電圖及動態(tài)心電圖評價房顫時的心率變異性反映了自主神經(jīng)的狀態(tài)，可能具有獨(dú)立的預(yù)后意義(AmHeartJ,1995;129:58-65)房室交界區(qū)性心律失常房室交界區(qū)性心律失常房室交界區(qū)期前收縮房室交界區(qū)性逸搏與心律心動過速非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速特征：1.提前出現(xiàn)的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R

間期<0.12秒2.其后代償間歇不完全.交界性早搏(junctionprematurebeats

)交界性期前收縮的治療交界性期前收縮：同房性期前收縮。常無需治療去除誘發(fā)因素，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物有癥狀者用β阻斷劑和鈣通道阻滯劑。交界性逸搏及逸搏心律非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速

（paroxysmalsupraventriculartachycardia）是一類以折返為發(fā)生機(jī)制的心律失常的總稱。根據(jù)折返的部位分為4種，其中后二者占90%以上。竇房結(jié)折返性心動過速心房內(nèi)折返性心動過速

房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（AVNRT）房室折返性心動過速（AVRT）房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速

（AVNRT）本型心動過速的發(fā)生機(jī)制是房室結(jié)雙徑路折返。多患數(shù)者無器質(zhì)性心臟病。心動過速發(fā)作突發(fā)突止，持續(xù)時間長短不一心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈，暈厥、心絞痛、心衰與休克房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速心率150~250次/分，節(jié)律規(guī)則QRS形態(tài)與時限均正常，但發(fā)生室內(nèi)差異傳導(dǎo)或原來存在束支傳導(dǎo)阻滯時，QRS波群異常P波為逆行型，常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分，P波與QRS波群保持恒定關(guān)系起始突然，通常由一個房性期前收縮觸發(fā)，下傳的PR間期顯著延長，隨之引起心動過速發(fā)作室上性心動過速房室結(jié)雙徑理象及折返室上性心動過速的治療1.興奮迷走神經(jīng)的手法2.藥物：ATP、異搏定、心律平、洋地黃3.超速抑制4.電復(fù)律5.藥物預(yù)防發(fā)作6.治愈：RFCA房室折返性心動過速

（AVreentrytachycardia）發(fā)生機(jī)制為房室旁路折返。房室旁路分顯性旁路（前傳、逆?zhèn)鞴δ埽┖碗[匿性旁路（僅具有逆?zhèn)鞴δ埽??？煞譃轫樝蛐苑渴艺鄯敌孕膭舆^速（90%）和逆向性房室折返性心動過速。房室旁路折返示意圖房室旁路折返

陣發(fā)性室上性心動過速的心電圖特征：1.P’波不能明視2.快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160～220次/分預(yù)激綜合征又稱Wolff-Parkinson-White綜合征心房沖動提前激動心室的一部分或全體解剖學(xué)基礎(chǔ)：房室旁路異常傳導(dǎo)通道的分類與命名人名命法解剖命名法

Kent束房室連結(jié)旁道

Mahaim結(jié)室連結(jié)旁道

Mahaim束室連結(jié)旁道

James結(jié)內(nèi)通道

James

房束連結(jié)旁道病因與臨床癥狀大多數(shù)無器質(zhì)性心臟病，1.5%先心病、心肌病無癥狀心動過速：1.8%

房室折返性心動過速（80%）、房顫（30%）、房撲（5%）室顫、心力衰竭、低血壓預(yù)激綜合征示意圖預(yù)激綜合征PR間期縮短＜0.12s預(yù)激波QRS波增寬繼發(fā)性ST-T改變預(yù)激綜合征心電圖預(yù)激綜合征右側(cè)顯性旁路順向性房室折返性心動過速

預(yù)激合并房顫房顫經(jīng)旁路前傳容易出現(xiàn)室顫QRS波形態(tài)多樣切忌應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、β受體阻滯劑、異搏定等）治療順向性房室折返性心動過速預(yù)激發(fā)作治療同AVNRT；合并房顫、房撲有血流動力學(xué)障礙時：電復(fù)律，藥物聯(lián)用；發(fā)作頻繁或藥物治療無效者：導(dǎo)管消融術(shù)根治；復(fù)發(fā)：Ⅱ、Ⅳ，心律平，乙胺碘呋酮。預(yù)激合并房顫的治療禁用：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類減慢心室率：心律平、胺碘酮首選（終止）：電復(fù)律治愈：RFCARFCA的適應(yīng)癥心動過速發(fā)作頻繁房顫、房撲經(jīng)旁路快速前向傳導(dǎo)，心室率極快，旁路的前向傳導(dǎo)不應(yīng)期短于250ms；藥物治療未能顯著減慢心動過速時的心室率。室性心律失常室性期前收縮病因：正常人和各種器質(zhì)性心臟病，最常見于高心病、冠心病、瓣膜病、心肌病。電解質(zhì)紊亂、藥物中毒（洋地黃、三環(huán)類抗抑郁藥）、精神不安、煙、酒、咖啡。室性期前收縮提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波其前無相關(guān)P波，其后偶有逆行P波配對間期恒定，代償間期完全主波多與T波方向相反室性期前收縮

（ventricularprematurebeats）特征：1.提前出現(xiàn)的增寬變形的QRS波群，其前無提前的P波。2.呈二聯(lián)律二聯(lián)律每個竇性搏動后跟隨一個室性期前收縮三聯(lián)律每兩個正常搏動后出現(xiàn)一個室性期前收縮成對室性期前收縮連續(xù)發(fā)生兩個室性期前收縮稱為成對室性期前收縮間位性室性期前收縮室性期前收縮出現(xiàn)于兩個正常竇性搏動之間，無代償間期多形性室性期前收縮同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)，室性期前收縮形態(tài)不同者稱多形性或多源性室性期前收縮室性并行心律配對間期不恒定長的兩個異位搏動間距是短的兩個異位搏動間期的整倍數(shù)可出現(xiàn)室性融合波室性期前收縮的處理（1）無器質(zhì)性心臟病室性期前收縮的治療

一般無需治療癥狀明顯者以消除癥狀為主，包括戒除吸煙、酒、咖啡、濃茶等刺激，改善缺氧，糾正電解質(zhì)紊亂因素，治療以β受體阻滯劑為主。室性期前收縮的處理（2）既往需要緊急處理的室性期前收縮：急性心肌缺血或急性心肌梗死發(fā)病頭24小時內(nèi)

1.頻發(fā)室性期前收縮（每分鐘超過5次）

2.多源室性期前收縮

3.成對或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮

4.室性期前收縮落在前一個心搏的T波上（RonT）室性期前收縮的處理（3）急性心肌缺血

改善缺血狀況早期應(yīng)用β-受體阻滯劑；慢性器質(zhì)性心臟病

治療基礎(chǔ)疾病

β-受體阻滯劑乙胺碘呋酮室性心動過速

（ventriculartachycardia）自發(fā)的連續(xù)三個室性期前收縮稱為室速。分非持續(xù)室速（發(fā)作時間<30秒）和持續(xù)性室速。室速屬惡性心律失常，常引起血液動力學(xué)障礙與心肌缺血，致死，需處理。臨床癥狀：低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛室速病因各種器質(zhì)性心臟病，最常見于冠心病、心肌病、心衰、心臟瓣膜病。電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、QT間期延長綜合征少數(shù)為特發(fā)性室速，見于無器質(zhì)性心臟病患者室速心電圖特征連續(xù)三個以上的室早QRS寬大畸形，常超過0.12秒心室率為100~250次/分，節(jié)律規(guī)則P波與QRS無關(guān)系（室房分離）心室奪獲與室性融合波（確診室速的重要依據(jù)）VTVT室性心動過速

（ventriculartachycardia）特征：1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～200次/分）。QRS波群時間≥0.12秒。2.如見到與QRS波群無關(guān)的P波、或心室奪獲或室性融合波，則診斷明確。圖中箭頭所示為心室奪獲室性心動過速

（ventriculartachycardia）圖示一例擴(kuò)張型心肌病患者發(fā)作室性心動過速時的心電圖，ORS波寬大畸形。VTVT室速與室上速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)鑒別室上速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)：心動過速有期前發(fā)生的P波開始；P波與QRS波相關(guān)；刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止室速：室性融合波；心室奪獲；房室分離；V1-6導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向呈同向性治療原則器質(zhì)性心臟病、有誘因治療原發(fā)??；無器質(zhì)性心臟病非陳發(fā)性短暫VT，無癥狀或血液動力學(xué)改變與室早相同；無論器質(zhì)性心臟病持續(xù)性VT應(yīng)治療。終止室速發(fā)作伴血流動力學(xué)障礙時：直流電復(fù)律伴心肌缺血時：胺碘酮洋地黃中毒時：停用洋地黃，補(bǔ)鉀、補(bǔ)MgSO4室速的預(yù)防復(fù)發(fā)治療原因和誘因：缺血、低血壓、低血鉀補(bǔ)鉀，補(bǔ)MgSO4

-受體阻滯劑、胺碘酮、異搏定、慢心律手術(shù)RFCA：特發(fā)性、單源性室速ICD（植入式心臟復(fù)律除顫器）加速性室性自主心律HR60-110bpm再灌注、心肌病、洋地黃中毒等一過性，無需處理尖端扭轉(zhuǎn)型室速先天性獲得性：藥源性心源性神經(jīng)源性代謝性2g硫酸鎂+40mlNSi.v緩慢8mg/minivgtt室撲室顫

（ventricularflutterandventricularfibrillation）為致命性心律失常臨床表現(xiàn)為突然意識喪失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，無血壓、脈搏，無心音病因：缺血性心肌病、藥源性、嚴(yán)重的缺血、缺氧、WPW合并Af、電擊傷除顫，ICD置入。室撲室顫心臟傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯（A-Vblock）房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）是指房室之間的傳導(dǎo)障礙。可發(fā)生于房室結(jié)、希氏束或左右束支。按嚴(yán)重程度分：Ⅰ度AVB：房室傳導(dǎo)延緩但無脫落；Ⅱ度AVB:有部分心房激動不能傳入心室；Ⅲ度AVB:又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，所有心房激動均不以傳入心室。房室傳導(dǎo)阻滯—病因

AMI、嚴(yán)重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性風(fēng)濕熱、先天性心臟病、高血壓心臟手術(shù)、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂、Lev病（心臟纖維支架的鈣化與硬化）、Leneger病（傳導(dǎo)系統(tǒng)本身的原發(fā)性硬化變性疾?。?。臨床表現(xiàn)心悸疲倦、乏力、頭暈、暈厥、心絞痛、心衰腦缺血癥狀：意識喪失、抽搐、Adams-Strokes綜合征特征:P-R間期超過正常最高值(正常P-R間期的長短與心率年齡有關(guān)),一般>0.20秒。Ⅰ度AVBⅡ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期逐漸延長，直至心室脫漏，周而復(fù)始相鄰R-R進(jìn)行性縮短，長R-R<短R-R的兩倍Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯特征:P-R間期逐漸延長，直至脫落一個QRS波群后，

R-R間期縮短，繼之又延長，周而復(fù)始。Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期固定，時限可正?；蜓娱LQRS波規(guī)律地或不定時脫漏，長R-R為竇律周期整倍數(shù)Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯特征:P-R間期固定，QRS波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常。特征：1.P-P間期相等,R-R

間期相等。2.P波與QRS波群無固定時間關(guān)系(P-R

間期不等)。3.心房率快于心室率

(P-P間期<R-R間期)。4.QRS波群正常(提示心室起搏點在房室交界區(qū))。Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯（交界性心律）Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯希氏束分叉以下組成：右束支、左前分支、左后分支病變：單支、雙支、三支完全性右束支傳導(dǎo)阻滯V1，V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)rSR’波或出現(xiàn)寬大切跡的R波，avR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)終末R波V5，V6，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的S波增寬粗純≥0.04秒QRS波時限≥0.12秒，VATV1、V2≥0.06秒ST-T方向與QRS波終末向量方向相反風(fēng)心病、高心病、冠心病、心肌病、先心病、肺梗塞及正常人完全性左束支傳導(dǎo)阻滯V1，V2導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)寬大而深的rS或QS波；V5，V6導(dǎo)聯(lián)一般無q波及S波、R波寬大、粗純或有切跡。ⅠavL導(dǎo)聯(lián)與V5、V6導(dǎo)聯(lián)相似QRS波≥0.12秒，VATV5、V6≥0.06ST-T方向與QRS主波方向相反心衰、AMI、急性感染、藥物中毒、風(fēng)心病、高心病、冠心病、梅毒性心臟病左前分支阻滯左后分支阻滯雙分支與三分支阻滯CRBBB+LAFBCRBBB+LPFBCRBBB+/CLBBB緩慢性心律失常的治療病因治療藥物治療

1.阿托品

2.異丙腎

3.氨茶堿

4.糖皮質(zhì)激素起搏器抗心律失常藥物原則：注意基礎(chǔ)心臟病的治療，病因和誘因的糾正注意掌握抗心律失常藥物的適應(yīng)證注意抗心律失常藥物的不良反應(yīng)抗心律失常藥物抗心律失常藥物（1）Ⅰ類：阻滯Na+通道

Ⅰa：奎尼?。ˋPD

）

Ⅰb：利多卡因、慢心律（APD

）

Ⅰc：心律平（APD

）Ⅱ類：

-BⅢ類：K+通道阻滯劑Ⅳ類：CCB致心律失常作用發(fā)生率5-10%。定義：抗心律失常藥物治療導(dǎo)致新的心律失?；蚴乖行穆墒С＜又?。充血性心力衰竭、洋地黃與利尿劑應(yīng)用、QT間期延長常用抗心律失常藥物常用抗心律失常藥物心律失常的介入治療手術(shù)治療電復(fù)律ICDPMRFCA外科電復(fù)律機(jī)制：一定強(qiáng)度的電流通過心臟，使全部或大部分心肌在瞬間除極，然后心臟自律性最高的起搏點重新主導(dǎo)心臟節(jié)律，通常是竇房結(jié)。種類直流與交流體外與體內(nèi)同步與非同步ICD電復(fù)律適應(yīng)證與禁忌證惡性心律失常：VT+藥物