急性化膿性中耳炎

急性化膿性中耳炎*導(dǎo)讀：細菌通過某些途徑進入中耳引起中耳粘膜的急性化膿性感染稱為急性化膿性中耳炎……細菌通過某些途徑進入中耳引起中耳粘膜的急性化膿性感染稱為急性化膿性中耳炎。小兒咽鼓管管腔短、內(nèi)徑寬、鼓室口位置低，咽部細菌或分泌物易經(jīng)此途徑侵入鼓室，故此病好發(fā)于兒童，冬舂季多見，常繼發(fā)于上呼吸道感染。病因及發(fā)病機制主要致病菌小兒多是肺炎球菌、流感嗜血桿菌和0溶血性鏈球菌，成人多為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌和變形桿菌等。較常見的感染途徑有：咽鼓管途徑上呼吸道感染：細菌經(jīng)咽鼓管侵入中耳，引起感染。急性傳染?。盒杉t熱、麻疹、百日咳等，可通過咽鼓管途徑并發(fā)本??；急性化膿性中耳炎亦可為上述傳染病的局部表現(xiàn)。此型病變常累及骨質(zhì)，破壞聽骨，釀成嚴重的壞死性病變。不當?shù)哪蟊枪臍饣蜻┍?，在污水中游泳或跳水，不適當?shù)难使墓艽祻埢虮乔恢委煹?，細菌循咽鼓管侵入中耳。小兒咽鼓管管腔短、?nèi)徑寬、鼓室口位置低，咽部細菌或分泌物易經(jīng)此途徑侵入鼓室。例如，哺乳姿勢不當，平臥哺乳時，乳汁可經(jīng)咽鼓管流入中耳。小兒多患腺樣體肥大和管周淋巴結(jié)炎，易阻塞咽鼓管口，妨礙引流而致發(fā)炎。（5） 急性分泌性中耳炎時，如有細菌侵入，可發(fā)展為急性化膿性中耳炎。（6） 先天性唇裂、腭裂致腭咽功能不良，腺樣體、鼻息肉等手術(shù)，由于出血和填塞物過久，亦易引起鼓室感染。血行感染極少見。致病菌通過血循環(huán)進入中耳引起的發(fā)炎機會雖少，但其病變常造成鼓膜壞死。多見于猩紅熱和傷寒。急性重度傳染病和膿毒血癥，細菌經(jīng)動脈直接進入鼓室，亦可由靜脈血栓感染而進入鼓室。（二） 病理感染初期，鼓膜呈明顯的放射狀血管充血、中耳粘膜充血及咽鼓管鼓口閉塞，鼓室內(nèi)氧氣吸入變?yōu)樨搲?，血漿、纖維蛋白、紅細胞及多形核白細胞滲出，粘膜增厚，纖毛脫落，杯狀細胞增多。鼓室內(nèi)有炎性滲出物聚集，逐漸轉(zhuǎn)為膿性，鼓室內(nèi)壓力隨積膿增多而增加，鼓膜受壓而貧血，鼓膜局限性膨出，且因血栓性靜脈炎，如炎癥波及鼓膜，終致局部壞死潰破，鼓膜穿孔，導(dǎo)致耳流膿。若治療得當，局部引流通暢，炎癥可逐漸消退，粘膜恢復(fù)正常，小的鼓膜穿孔可自行修復(fù)。病變深達骨質(zhì)的急性壞死型中耳炎可遷延為慢性。（三） 臨床表現(xiàn)鼓膜穿孔前、后癥狀迥然不同，主要癥狀如下：（1）耳痛開始時耳痛輕，逐漸加重。多數(shù)病人鼓膜穿孔前疼痛劇烈、夜不成眠；如為波動性跳痛或刺痛，可向同側(cè)頭部、耳后或牙齒放射，疼痛為鼓膜上的三叉神經(jīng)分支（耳顳神經(jīng)的外耳道支）反射引起，在嬰幼兒常哭鬧不安、拒食。鼓膜穿孔流膿后耳痛減輕。少數(shù)病人可無明顯耳痛癥狀。（2） 聽力減退及耳鳴病程初期病人常有明顯耳悶、低調(diào)耳鳴和聽力減退。后期鼓膜穿孔后耳聾反而可能減輕。耳痛劇烈者，聽覺障礙常被忽略。有的病人可伴眩暈。（3） 流膿鼓膜穿孔后耳內(nèi)有液體流出，初為血水膿樣，以后變?yōu)槟撔苑置谖?。?） 全身癥狀輕重不一。可有全身發(fā)熱、惡寒、乏力、納差、畏寒倦怠等癥狀。小兒全身癥狀較重，常伴嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。一旦鼓膜穿孔，體溫即逐漸下降，全身癥狀明顯減輕。檢查可有如下發(fā)現(xiàn)：耳鏡檢查鼓膜穿孔前鼓膜松弛部充血，錘骨柄及緊張部周邊可見放射狀擴張的血管.繼之鼓膜彌漫性充血，腫脹，向外膨出，正常標志難以辨識，局部可見小黃點，鼓膜穿孔一般開始甚小，不易看清，徹底清潔外耳道后，方見穿孔處之鼓膜有搏動亮點，或見膿液從該處涌出.壞死型者鼓膜迅速融潰，形成大穿孔。耳部觸診因乳突骨膜的炎性反應(yīng)，乳突部可能有壓痛。鼓膜穿孔后疼痛漸漸消失。聽力檢查呈傳導(dǎo)性聾。穿孔后聽力有所好轉(zhuǎn)。血常規(guī)白細胞總數(shù)增多，多形核白細胞增加，鼓膜穿孔后血常規(guī)漸趨正常。（四） 鑒別診斷外耳道炎、癤腫主要表現(xiàn)為耳內(nèi)疼痛、耳廓牽拉痛。外耳道口及耳道內(nèi)腫脹，晚期局限成癤腫。急性鼓膜炎多并發(fā)于流感及耳帶狀瘡疹，疼痛明顯。檢查見鼓膜充血形成大皰。（五） 治療原則是控制感染，通暢引流并去除病因，預(yù)防發(fā)生迷路和顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。全身治療及早應(yīng)用足量抗生素或其他抗菌藥物控制感染，務(wù)求徹底治愈，防止轉(zhuǎn)變?yōu)槁灾卸?。如早期治療及時得當，可防止鼓膜穿孔。一般可用青霉素類、頭孢菌素類等藥物。鼓膜穿孔后取膿液作細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，參照其結(jié)果改用敏感的抗生索?？股匦枋褂?0天左右，注意休息，疏通大便。全身癥狀重者給以補液等支持療法。對存在過敏因素的患者，服用抗組胺藥。局部治療（1）鼓膜穿孔前：用2%酚甘油滴耳，可消炎止痛。1%麻黃素或復(fù)方呋喃西林麻黃素液、氯霉素麻黃素液與地塞米松混合液滴鼻，可改善咽鼓管通暢度，減輕局部炎癥。如全身及局部癥狀較重，鼓膜明顯膨出，發(fā)熱、嘔吐和腹瀉，經(jīng)一般治療后無明顯減輕者；或穿孔太小，引流不暢者，應(yīng)在無菌操作下行鼓膜切開，以利于通暢引流。對有耳廓后上區(qū)紅腫壓痛，懷疑并發(fā)急性乳突炎者，行X線拍片或顳骨CT掃描證實后立即行乳突切開引流術(shù)。觀察患者聽力，聲導(dǎo)抗測定以及鼓膜的表現(xiàn)和活動度，直全炎癥完全消除。（2）鼓膜穿孔后：1）以3%雙氧水盡量徹底清洗并拭凈外耳道膿液或用吸引器將膿液吸凈（注意吸引器負壓不可過大）。2） 局部用抗生素水溶液滴耳，如0.2%~l%氯霉素液，0.3%氧氟沙星（泰利必妥）滴耳液，復(fù)方利福平液等，不主張采用粉劑，以免與膿液混合結(jié)塊，影響引流。3） 膿液減少，炎癥逐漸消退時，可用甘油或酒精制劑滴耳；如9%硼酸甘油，3%硼酸酒精，9%氯霉素甘油等.4） 感染完全控制、炎癥完全消退后，穿孔多可自行愈合