中國2型糖尿病防治指南劉艷梅課件

中國2型糖尿病防治指南解讀

鹽城市第一人民醫(yī)院劉艷梅中國2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預(yù)防糖尿病的綜合管理糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑目

錄2中國2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預(yù)防糖尿病的綜合管理糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑目

錄3中國30年流調(diào)顯示

糖尿病患病率急速增長4特點(diǎn)2型糖尿病為主：占90.0%以上1型糖尿病5.0%，其他類型糖尿病0.7%經(jīng)濟(jì)興旺程度與糖尿病患病率有關(guān)興旺地區(qū)患病率明顯高于不興旺地區(qū)，城市高于農(nóng)村未診斷的糖尿病比例高于興旺國家我國新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的60%，美國約48%男性、低教育水平是糖尿病的易患因素男性患病風(fēng)險(xiǎn)比女性增加26%，文化程度大學(xué)以下人群糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加57%表型特點(diǎn)我國糖尿病患者BMI≈25kg/m2，餐后高血糖比例高國內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料，近年來20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加糖尿病合并心血管疾病常見我國糖尿病流行的特點(diǎn)和原因原因城市化老齡化生活方式改變肥胖和超重比例增加篩查方法中國人的易感性糖尿病患者生存期增加5中國2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預(yù)防糖尿病的綜合管理糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑目

錄6診斷標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定糖尿病的臨床診斷應(yīng)依據(jù)靜脈血漿血糖，而不是毛細(xì)血管血的血糖檢測結(jié)果采用WHO〔1999年〕糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)目前不推薦在我國采用HbA1c診斷糖尿病糖尿病漏診率指南指出：僅查空腹血糖我國糖尿病的漏診率較高建議：已到達(dá)糖調(diào)節(jié)受損的人群，應(yīng)行OGTT檢查理想選擇：同時(shí)檢查空腹血糖及OGTT后2hPG值中國糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定7糖代謝狀態(tài)分類

WHO19998糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)9注：空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進(jìn)食熱量；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損〔IFG〕或糖耐量異?！睮GT〕糖尿病病因?qū)W分類

WHO199910中國2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預(yù)防糖尿病的綜合管理糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑目

錄112型糖尿病防治中三級(jí)預(yù)防概念12

一級(jí)預(yù)防策略

2型糖尿病的高危因素

13一級(jí)預(yù)防策略

成人中糖尿病高危人群的定義

14一級(jí)預(yù)防策略

15二級(jí)預(yù)防策略血糖控制：對(duì)新診斷和早期2型糖尿病患者采用嚴(yán)格控制血糖的策略來減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用：在沒有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管疾病危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降壓、降脂〔主要是降低LDL-C〕和應(yīng)用阿司匹林來預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生

16三級(jí)預(yù)防策略血糖控制：：年齡較大、病程較長和已發(fā)生心血管疾病的患者，充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目標(biāo)選擇上采用個(gè)體化策略血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用：對(duì)年齡較大、病程較長和已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的2型糖尿病患者，應(yīng)在個(gè)體化血糖控制根底上采取降壓、調(diào)脂〔主要降低LDL-C〕和應(yīng)用阿司匹林的措施來減少心血管疾病反復(fù)發(fā)生和死亡，減少糖尿病微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

17中國2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預(yù)防糖尿病的綜合管理糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑目

錄18糖尿病管理五方面內(nèi)容19糖尿病患者發(fā)生微血管病變和大血管病變的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，減少糖尿病患者發(fā)生大血管、微血管病變的風(fēng)險(xiǎn)依賴于：高血糖的控制其他心血管疾病危險(xiǎn)因素的控制不良生活方式的改善控制糖尿病的治療方法不僅需要藥物治療還需要對(duì)血糖和其他心血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測，以了解控制是否達(dá)標(biāo)，并根據(jù)治療目標(biāo)調(diào)整治療糖尿病是一種終身性疾病，糖尿病患者的行為和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的關(guān)鍵。糖尿病的教育和管理20

根本原那么：限于目前醫(yī)學(xué)水平，糖尿病仍然是終身性疾病，因此應(yīng)給與糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關(guān)注近期目標(biāo)：控制高血糖和相關(guān)代謝紊亂來消除糖尿病病癥和防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥遠(yuǎn)期目標(biāo)：通過良好的代謝控制到達(dá)預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長壽命目標(biāo)和形式形式：大課堂式、小組式、個(gè)體化的飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測和培養(yǎng)自我管理能力的指導(dǎo)目標(biāo)：使患者充分認(rèn)識(shí)糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力糖尿病的教育和管理

根本原那么、目標(biāo)形式21

糖尿病的教育和管理

內(nèi)容22

糖尿病的教育和管理

血糖監(jiān)測HbA1c監(jiān)測自我血糖監(jiān)測(SMBG)HbA1c是評(píng)價(jià)長期血糖控制的金指標(biāo)，也是指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案的重要依據(jù)之一在治療之初建議每3個(gè)月檢測1次，達(dá)到治療目標(biāo)可每6個(gè)月檢查1次對(duì)于患者貧血和糖化血紅蛋白異常疾病的患者，HbA1c檢測結(jié)果是不可靠的，可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白來評(píng)價(jià)血糖的控制自我血糖監(jiān)測是指糖尿病患者在家中開展的血糖檢測，用于了解血糖的控制水平和波動(dòng)是調(diào)整血糖達(dá)標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的重要手段自我血糖監(jiān)測只有真正成為糖尿病管理方案中的一部分時(shí)才會(huì)發(fā)揮作用采用便攜式血糖儀進(jìn)行毛細(xì)血管血糖檢測是最常用的方法

23糖尿病的教育和管理

自我血糖監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)24

原那么糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，由熟悉糖尿病治療的營養(yǎng)〔醫(yī)〕師指導(dǎo)完成更佳在評(píng)估患者營養(yǎng)狀況的情況下，設(shè)定合理的治療目標(biāo)，控制總能量的攝入，合理、均衡分配各種營養(yǎng)物質(zhì)。根據(jù)體重情況適當(dāng)減少總能量的攝入，尤其是超重和肥胖者盡可能滿足個(gè)體飲食喜好目標(biāo)到達(dá)并維持理想的血糖水平減少心血管疾病的危險(xiǎn)因素，包括控制血脂異常和高血壓提供均衡營養(yǎng)的膳食減輕胰島β細(xì)胞負(fù)荷維持合理體重：超重/肥胖患者減少體重的目標(biāo)是在3～6個(gè)月減輕5%～10%的體重。消瘦患者應(yīng)通過均衡的營養(yǎng)方案恢復(fù)并長期維持理想體重醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療

原那么和目標(biāo)25

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療

三大營養(yǎng)素需合理配比脂肪：不超過30%碳水化合物：50%-60%蛋白質(zhì)：10%-15%中國2型糖尿病防治指南26

食物交換份法：將食物分成四大類，每份食物的能量為90千卡交換原那么：各類食物靈活互換，同類食物之間可選擇互換，非同類食物之間不得互換醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療

飲食控制方法——食物交換份法27醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療

食物交換份法操作步驟28運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行空腹血糖>16.7mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動(dòng)較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間為每周至少150分鐘，如1周運(yùn)動(dòng)5天，每次30分鐘。研究發(fā)現(xiàn)即使進(jìn)行少量的體育運(yùn)動(dòng)〔如平均每天10分鐘〕也是有益的。如果患者覺得到達(dá)所推薦的運(yùn)動(dòng)時(shí)間有困難，應(yīng)鼓勵(lì)他們盡一切可能進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動(dòng)。較強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡每周最好進(jìn)行2次抗阻運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練時(shí)阻力為輕或中度。聯(lián)合進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)可獲得更大程度的代謝改善運(yùn)開工程要和患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)，并定期評(píng)估，適時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案記錄運(yùn)動(dòng)日記，有助于提升運(yùn)動(dòng)依從性養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體育運(yùn)動(dòng)融入到日常生活中運(yùn)動(dòng)前后要加強(qiáng)血糖監(jiān)測，運(yùn)動(dòng)量大或劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)建議患者調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖運(yùn)動(dòng)治療

原那么29

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不可過大，運(yùn)動(dòng)量過大或短時(shí)間內(nèi)劇烈運(yùn)動(dòng)，會(huì)刺激機(jī)體的應(yīng)激反響，導(dǎo)致兒茶酚胺等對(duì)抗胰島素作用的激素分泌增多，血糖升高，甚至誘發(fā)糖尿病性酮癥酸中毒，對(duì)控制糖尿病病情十分不利假設(shè)運(yùn)動(dòng)中患者出現(xiàn)了諸如血糖波動(dòng)較大，疲勞感明顯且難以恢復(fù)等不適應(yīng)的情況，那么應(yīng)立即減小運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度或停止運(yùn)動(dòng)活動(dòng)量大或劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)建議糖尿病患者調(diào)整飲食和食物，以免發(fā)生低血糖運(yùn)動(dòng)治療

本卷須知

30低血糖

診斷標(biāo)準(zhǔn)31自主神經(jīng)功能障礙低血糖非糖尿病患者：血糖＜2.8mmol/L接受藥物治療的糖尿病患者：血糖≤3.9mmol/L胰島素磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑其他種類的降糖藥物〔如二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑〕單獨(dú)使用時(shí)一般不會(huì)導(dǎo)致低血糖應(yīng)用DPP-4抑制劑和GLP-1受體沖動(dòng)劑的低血糖風(fēng)險(xiǎn)較小

臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮：如心悸、焦慮、出汗、饑餓感等中樞神經(jīng)病癥：如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷老年患者：行為異?；蚱渌堑湫筒“Y夜間低血糖：難以發(fā)現(xiàn)而得不到及時(shí)處理屢發(fā)低血糖：無先兆病癥的低血糖昏迷分類嚴(yán)重低血糖：需要旁人幫助，常有意識(shí)障礙，低血糖糾正后神經(jīng)系統(tǒng)病癥明顯改善或消失病癥性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖病癥無病癥性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，但無低血糖病癥此外，局部患者出現(xiàn)低血糖病癥，但沒有檢測血糖〔稱可疑病癥性低血糖〕，也應(yīng)該及時(shí)處理低血糖

臨床表現(xiàn)32

低血糖

誘因和預(yù)防對(duì)策33

低血糖

診治流程

34懷疑低血糖時(shí)立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時(shí)暫按低血糖處理血糖仍＜3.9mmol/L，再給予葡萄糖口服或靜推血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在1h以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物血糖仍≤3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈注射低血糖已糾正：了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥。伴意識(shí)障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)注意低血糖誘發(fā)的心、腦血管疾病建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測，有條件者可進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)低血糖未糾正：靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素注意長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時(shí)間較長，可能需要長時(shí)間葡萄糖輸注意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測血糖24-48h意識(shí)障礙者意識(shí)清楚者口服15-20g糖類食品（葡萄糖為佳）給予50%葡萄糖液20-40ml靜推，或胰高血糖素0.5-1mg肌注每15min監(jiān)測血糖1次中國2型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預(yù)防糖尿病的綜合管理糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑目

錄35中國2型糖尿病綜合控制目標(biāo)36注*：毛細(xì)血管血糖

2型糖尿病高血糖治療路徑37

一線藥物治療二甲雙胍胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑二線藥物治療胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/DPP-4抑制劑三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/DPP-4抑制劑/GLP-1受體激動(dòng)劑四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物