下肢深靜脈血栓形成介入治療護(hù)理規(guī)范專家共識(shí)

《下肢深靜脈血栓形成介入治療護(hù)理規(guī)范專家共識(shí)（2020年）》解讀2023最新整理收集do

something延遲符目錄介入手術(shù)護(hù)理配合術(shù)后護(hù)理圍術(shù)期常見并發(fā)癥與處理對(duì)策578下肢深靜脈血栓形成的定義下肢DVT介入治療12臨床常用的溶栓藥物3?？圃u(píng)估及下肢周徑測(cè)量步驟4Contents目錄01下肢深靜脈血栓形成的定義術(shù)前護(hù)理安全管理延遲符下肢深靜脈血栓形成的定義下肢深靜脈血栓的形成（DeepVeinThrombosis，下肢DVT）是深靜脈血液異常凝結(jié)，導(dǎo)致血液回流受阻，肢體出現(xiàn)腫脹、皮溫高、疼痛和功能障礙延遲符介入技術(shù)已成為我國(guó)下肢DVT首選治療方法血栓脫落會(huì)發(fā)生肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量Contents目錄02下肢DVT介入治療術(shù)前護(hù)理安全管理延遲符下肢DVT介入治療下腔靜脈濾器（IVCF）置入術(shù)、取出術(shù)溶栓治療（CDT）經(jīng)皮腔內(nèi)機(jī)械性血栓清除術(shù)（PMT)經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）和支架植入術(shù)Contents目錄03臨床常用溶栓藥物術(shù)前護(hù)理安全管理延遲符臨床常用溶栓藥物?？圃u(píng)估及下肢周徑測(cè)量步驟延遲符?？圃u(píng)估評(píng)估患者生命體征評(píng)估患肢癥狀/體征，如疼痛部位、評(píng)分、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、緩解方式，是否采取鎮(zhèn)痛措施及鎮(zhèn)痛效果；腫脹程度、有無(wú)淺靜脈曲張；肢體體表皮膚溫度、顏色、感覺(jué)的異常變化及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；有無(wú)潰瘍和/或感染。延遲符?？圃u(píng)估及下肢周徑測(cè)量步驟術(shù)前訪視術(shù)前訪視注意事項(xiàng)延遲符首先測(cè)量需同時(shí)測(cè)量患肢和健肢周徑，以作比對(duì)觀察，便于判斷肢體腫脹程度；后續(xù)重點(diǎn)關(guān)注患肢周徑差并記錄；測(cè)量需同時(shí)記錄患肢皮膚顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，并傾聽患者主訴定皮尺、定部位、定時(shí)間監(jiān)測(cè)，用油性筆畫出皮尺寬度的雙線標(biāo)記，便于固定皮尺擺放位置，嚴(yán)格按照標(biāo)記位置測(cè)量告知患者平臥位并墊高患肢，有利于腫脹消退Contents目錄05介入手術(shù)護(hù)理配合術(shù)前護(hù)理安全管理延遲符01020304050607核對(duì)患者準(zhǔn)備用物擺放體位遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)、核對(duì)高壓注射器設(shè)置參數(shù)并記錄遵醫(yī)囑選擇合適型號(hào)濾器和濾器輸送器觀察生命體征協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行穿刺部位包扎填寫護(hù)理交接單與病房護(hù)士交接班介入手術(shù)護(hù)理配合Contents目錄06術(shù)后護(hù)理術(shù)前護(hù)理安全管理術(shù)后護(hù)理

體位護(hù)理

活動(dòng)護(hù)理

飲食護(hù)理

導(dǎo)管/鞘管護(hù)理

溶栓期間護(hù)理

病情觀察123456主要護(hù)理延遲符01體位護(hù)理留置溶栓導(dǎo)管/鞘管患者宜取仰臥位或低半坡臥位，防止管道打折或穿刺部位滲血臥床期間繼續(xù)下肢抬高，高于心臟20-30cm協(xié)助患者定時(shí)軸線翻身，防止下肢屈曲引起管道移位、滑脫延遲符02活動(dòng)護(hù)理經(jīng)股靜脈穿刺者術(shù)側(cè)肢體伸直制動(dòng)6h，臥床休息24h，病情允許即可下床活動(dòng)患側(cè)小腿深靜脈置管溶栓時(shí)，需延長(zhǎng)術(shù)側(cè)肢體伸直制動(dòng)時(shí)間至拔管后6-12h；若經(jīng)健側(cè)股靜脈“翻山”至患者進(jìn)行溶栓，則雙下肢需伸直制動(dòng)頸靜脈穿刺者頭部不可大幅活動(dòng)，活動(dòng)范圍雙向不宜超過(guò)30度，以防局部出血，血腫壓迫氣管。臥床24h，病情允許即可下床活動(dòng)延遲符02活動(dòng)護(hù)理指導(dǎo)患者床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，以利靜脈回流，減輕患肢腫脹導(dǎo)管/鞘管拔出后，在藥物抗凝、經(jīng)評(píng)估患者無(wú)禁忌的情況下，穿梯度壓力襪下床活動(dòng)，是一種安全有效的預(yù)防深靜脈血栓復(fù)發(fā)的方法病情、生活習(xí)慣、依從性、穿著時(shí)長(zhǎng)、下肢周徑、腿型延遲符03飲食護(hù)理臥床可致腸動(dòng)力減弱，排便習(xí)慣改變、患者容易出現(xiàn)便秘，指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽、低脂、高維生素、富含纖維素食物避免用力排便、劇烈咳嗽等引起靜脈壓升高的因素，防止影響下肢靜脈回流和造成血栓脫落。延遲符04導(dǎo)管、鞘管護(hù)理術(shù)后認(rèn)真核對(duì)留置導(dǎo)管的名稱、位置、正確識(shí)別導(dǎo)管/鞘管，避免兩者混接正確使用標(biāo)識(shí)，建議采用不同顏色標(biāo)識(shí)延遲符04導(dǎo)管、鞘管護(hù)理經(jīng)導(dǎo)管/鞘管輸入要藥物時(shí)，需選用螺旋接口的輸液器，避免兩者混接留置的管道每3日更換1次三通等置管溶栓期間，加強(qiáng)管道安全防止下肢屈曲導(dǎo)致導(dǎo)管移位，定時(shí)檢查導(dǎo)管的通暢情況高?；颊弑３制つw，防壓力性損傷的知識(shí)躁動(dòng)不配合的患者應(yīng)用保護(hù)性措施或上約束具，鎮(zhèn)靜劑等延遲符04導(dǎo)管、鞘管固定方法延遲符04導(dǎo)管、鞘管拔管指針下肢靜脈造影顯示血管再通纖維蛋白原＜1.0g/l出現(xiàn)出血傾向?qū)Ч茉葱愿腥綜ontents目錄05溶栓期間護(hù)理術(shù)前護(hù)理安全管理尿激酶等溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用根據(jù)醫(yī)囑用輸液泵輸入溶栓藥物，正確設(shè)置速度和總量輸液泵報(bào)警及時(shí)排除注意觀察穿刺處、皮膚、黏膜、消化道、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等有無(wú)出血和全身出血現(xiàn)象正確留取各項(xiàng)標(biāo)本，定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能05溶栓期間護(hù)理Contents目錄06病情觀察術(shù)前護(hù)理安全管理患肢觀察動(dòng)態(tài)觀察，皮溫，感覺(jué)，腫脹情況規(guī)范測(cè)量周徑評(píng)估療效123延遲符疼痛護(hù)理——評(píng)估疼痛情況，保暖，禁按摩及熱敷穿刺性皮膚擴(kuò)張性疼痛腰背部疼痛腰部疼痛Contents目錄07圍術(shù)期常見并發(fā)癥及處理對(duì)策術(shù)前護(hù)理安全管理延遲符07圍術(shù)期常見并發(fā)癥與處理對(duì)策出血和周圍局部血腫術(shù)前了解凝血功能，手術(shù)允許情況下盡量選用直徑較小的鞘管，術(shù)中細(xì)致、輕柔操作、減少穿刺次數(shù)規(guī)范、有效按壓穿刺部位，以不出血為宜指導(dǎo)患者正確體位，根據(jù)醫(yī)囑實(shí)施制動(dòng)6-12小時(shí)告知患者伸直制動(dòng)的目的性和重要性，標(biāo)識(shí)到位，以便提醒延遲符07圍術(shù)期常見并發(fā)癥與處理對(duì)策出血和周圍局部血腫溶栓過(guò)程中密切觀察有無(wú)出血情況關(guān)注意識(shí)狀態(tài)，監(jiān)測(cè)生命體征、血紅蛋白，有無(wú)頭疼、腹痛等定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能軟毛牙刷、寬松衣物翻身、咳嗽時(shí)先用一只手壓住股靜脈穿刺敷料延遲符07圍術(shù)期常見并發(fā)癥與處理對(duì)策對(duì)比劑不良反應(yīng)——詢問(wèn)過(guò)敏史立即停止注射對(duì)比劑給予吸氧，呼吸道暢通嚴(yán)重蕁麻疹伴有血壓下降時(shí)，及時(shí)給予腎上腺素遵醫(yī)囑給予地塞米松或氫化可的送，等藥物靜脈補(bǔ)液擴(kuò)擴(kuò)容延遲符07圍術(shù)期常見并發(fā)癥與處理對(duì)策血管損傷或破裂立即停止注射對(duì)比劑給予吸氧，呼吸道暢通嚴(yán)重蕁麻疹伴有血壓下降時(shí)，及時(shí)給予腎上腺素遵醫(yī)囑給予地塞米松或氫化可的送，等藥物靜脈補(bǔ)液擴(kuò)擴(kuò)容靜脈重度狹窄或閉塞，護(hù)士提前與醫(yī)生聯(lián)系，準(zhǔn)備用物，盡可能選擇材質(zhì)較為柔軟的血管內(nèi)導(dǎo)絲延遲符07圍術(shù)期常見并發(fā)癥與處理對(duì)策血管損傷或破裂應(yīng)用大腔導(dǎo)管抽吸，行血栓清除術(shù)中，準(zhǔn)確傳遞器械等，記錄抽吸出血栓的量、顏色及失血量，及時(shí)匯報(bào)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)詢問(wèn)主訴，如有感覺(jué)/行為異常，意識(shí)改變等情況，及時(shí)匯報(bào)術(shù)中若出現(xiàn)血管壁損傷，血管破裂出血，可采取腹股溝及以下部位局部按壓止血；對(duì)髂靜脈部位出血，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師予以暫時(shí)性球囊封堵術(shù)或覆膜支架置入術(shù)07圍術(shù)期常見并發(fā)癥與處理對(duì)策延遲符血管迷走神經(jīng)反射立即停止血栓清除操作根據(jù)心率減慢和血壓下降情況，遵醫(yī)囑給予阿托品、多巴胺等靜脈用藥嚴(yán)密觀察生命體征，及時(shí)詢問(wèn)并認(rèn)真傾聽主訴，有異常及時(shí)匯報(bào)給予氧氣吸入，并積極配合醫(yī)生做好對(duì)癥處理維持有效循環(huán)血容量07圍術(shù)期常見并發(fā)癥與處理對(duì)策失血或溶血延遲符PMT操作中所致創(chuàng)傷性溶血一般為一過(guò)性，實(shí)驗(yàn)室檢查為血紅蛋白尿，并非真性血尿，通暢表現(xiàn)為尿色變紅，一般不需要特殊處理，2-3d后可自行緩解根據(jù)醫(yī)囑做好水化質(zhì)量，促進(jìn)對(duì)比劑排出必要時(shí)應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液，減少對(duì)比劑對(duì)腎臟的損害010203延遲符07圍術(shù)期常見并發(fā)癥與處理對(duì)策導(dǎo)管/鞘管滑脫正確連接溶栓導(dǎo)管/鞘管，做好管道標(biāo)識(shí)管理；床邊懸掛特殊用藥警示牌規(guī)范溶栓管道固定方法；連接管道的輸液器選用帶螺旋口輸液器，以防止接口處管道滑脫溶栓期間囑患者研究隨意移動(dòng)，牽拉管道，床上活動(dòng)避免管道打折、扭曲和牽拉延遲符07圍術(shù)期常見并發(fā)癥與處理對(duì)策術(shù)后監(jiān)測(cè)患者生命體征和血氧飽和度，及時(shí)詢問(wèn)是否伴有呼吸困難、胸悶、咳嗽、咯血、心慌、氣促等癥狀，并時(shí)刻準(zhǔn)備急救所需藥品和物品肺栓塞的預(yù)防與處理介入術(shù)前對(duì)下肢靜脈和下腔靜脈內(nèi)存在的新鮮血栓或漂浮性血栓者置入IVCF阻擋脫落血栓，時(shí)預(yù)防肺栓塞最有效的方法藥物溶栓、PMT或PTA過(guò)程中患者出現(xiàn)PE癥狀，應(yīng)立即平臥，避免搬動(dòng)；予以高流量吸氧（4-6升/分），建立靜脈通路等對(duì)癥處理，嚴(yán)密觀察病情變化，并通知意識(shí)積極搶救延遲符07圍術(shù)期常見并發(fā)癥與處理對(duì)策術(shù)后應(yīng)保持穿刺部位敷料清潔、干燥注意監(jiān)測(cè)體溫，觀察患者有無(wú)畏寒、發(fā)熱等全身感染和血象變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行處理溶栓導(dǎo)管保留時(shí)間不超過(guò)7d；若體溫連續(xù)3d持續(xù)升高，可