工傷事故調(diào)查和報告

工傷事故調(diào)查和報告封閉空間高空作業(yè)起重設(shè)備用電平安預(yù)防爆炸SAM&LOTO工作許可危險物質(zhì)PPE工作場所運輸平安事故調(diào)查和報告平安要求承包商管理平安培訓(xùn)應(yīng)急響應(yīng)風(fēng)險評估平安標(biāo)識平安監(jiān)控工傷管理平安方針管理回憶平安推廣改進保持根底VPO.SAFE.3.1.0.11.工傷事故調(diào)查和報告1.定義2.VPO要求3.VPO金字塔問卷4.案例研究5.附件LTI：損工時工傷工廠員工發(fā)生導(dǎo)致?lián)p工至少一天的工傷，不包括事故當(dāng)天。損工時工傷是指任何導(dǎo)致員工損工1個班或1天或更久的工傷。為方便計算，工作中損工1個班就代表損工1天MDI：轉(zhuǎn)崗工傷工廠員工因工傷轉(zhuǎn)到其他崗位上工作。受傷員工可以回到工作崗位上，并根據(jù)他的身體狀況以及身體恢復(fù)的要求給他安排適合他的工作已損工幾天后再轉(zhuǎn)崗，這種工傷算作LTIMTI：醫(yī)療工傷工廠員工進行醫(yī)療處理或醫(yī)療咨詢的工傷次數(shù)。醫(yī)療處理指在醫(yī)生的監(jiān)督下或由醫(yī)生進行的醫(yī)療處理〔醫(yī)生指可以認(rèn)為在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的人，如工廠的醫(yī)生、工廠的護士、外面的醫(yī)生、放射科醫(yī)生、牙科醫(yī)生等〕FAI：簡單醫(yī)療處理需要簡單醫(yī)療處理的工傷次數(shù)。簡單醫(yī)療處理是指接受了簡單醫(yī)療處理，但這種醫(yī)療處理不是由專業(yè)醫(yī)生〔或其他可被認(rèn)為是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的人，如工廠護士〕進行的。SIO：平安事件沒有預(yù)料到而發(fā)生的事件，沒有導(dǎo)致任何人員受傷。在不同情況下可能導(dǎo)致人員受傷。包括財產(chǎn)損失。平安隱患(SHO)可能導(dǎo)致事故或事件發(fā)生的某種狀況或某種行為事件和平安隱患的區(qū)別在于：事件是有人牽涉進去或有財產(chǎn)損失。平安隱患那么沒有牽涉到任何人也沒有財產(chǎn)損失。為什么調(diào)查出現(xiàn)的這些情況?工亡事故只能是冰山頂端工亡事故：

冰山頂端FAIMDILTI隱患事件工亡事故BIRD金字塔LTI+

MDIMTI+FAIIncidents事件Hazards平安隱患1690250VPO.SAFE.3.1.0.11.工傷事故調(diào)查和報告1.定義2.VPO要求3.VPO金字塔問卷4.案例研究5.附件損工時工傷與轉(zhuǎn)崗工傷報告24小時內(nèi)相關(guān)部門通過電子郵件將工傷事故通報工廠廠長/物流經(jīng)理工廠所有部門經(jīng)理ZBSES全球平安總監(jiān)BOP總監(jiān)VP供給，物流總監(jiān)損工時工傷&轉(zhuǎn)崗工傷將一份完備的工傷事故調(diào)查報揭發(fā)送至工廠廠長/物流經(jīng)理工廠所有部門經(jīng)理ZBSES索賠/保險經(jīng)理〔如適用〕工會/平安代表/平安委員會〔如適用〕內(nèi)容：工傷事故信息醫(yī)療援助信息地點與時間信息對發(fā)生事故的描述〔按受傷員工的描述〕目擊者陳述原因分析措施/后續(xù)行動方案

VPO中適用案例損工時工傷&轉(zhuǎn)崗工傷所有工傷事故通報和工傷事故調(diào)查報告：由ES部門存檔各部門和ES部門必須更新信息板必須在工傷發(fā)生地設(shè)置工傷警告牌。該警告牌必須保存至少6個月。注意:針對災(zāi)難的特殊程序參見VPO程序工傷警告牌范例安全第一！工傷事故發(fā)生地點XX-XX-20XX發(fā)生過一起工傷事故事故性質(zhì)：事故主要原因：整改措施：（如有照片，請插入）事故發(fā)生日期6個月后才能移除工傷跟蹤表工廠工傷跟蹤表(參見附件4，強制性模板)必須由ES經(jīng)理進行更新，并于次月的5個工作日內(nèi)將上月的工傷追蹤表提交給ZBSES。

調(diào)查通過結(jié)構(gòu)性根源分析法進行事實分析，如5個為什么、故障樹、魚骨圖等，并且必須經(jīng)ZBSES批準(zhǔn)。如果ZBSES沒有批準(zhǔn)任何方法，那么采用故障樹分析法〔參見附件5〕。醫(yī)療工傷&簡單醫(yī)療處理將相關(guān)信息輸入工傷追蹤表〔參見附件4〕。事件〔包括財產(chǎn)損傷〕/平安隱患員工填寫一份事件/平安隱患通報〔參見附件7范例〕，并交給主管。主管必須用事件/平安隱患追蹤清單記錄所有事件/平安隱患，并確定是否有必要采取整改/預(yù)防措施。必須將該事件/平安隱患報告給ES部門。各部門必須在部門天會上回憶、更新事件/平安隱患追蹤清單。MTI、FAI、事件和平安隱患的預(yù)期報告對于每起LTI+MDI，希望工廠能報告一定數(shù)量的MTI、FAI、事件和平安隱患。ZBSES部門必須設(shè)定這類目標(biāo)。如果區(qū)域沒有設(shè)定目標(biāo)，工廠必須遵守下述方案：LTI+

MDIMTI+FAIIncidents事件Hazards平安隱患1690250平安警報平安警報是發(fā)出的關(guān)于平安隱患的緊急警告。該警報通常是根據(jù)最近發(fā)生的工傷事故、事件或平安隱患的教訓(xùn)而發(fā)出的。所有相關(guān)的平安警報必須在平安委員會、部門每月回憶會以及交接班會上討論。

(相關(guān)部門：有可能發(fā)生平安警報中所描述的平安隱患或工傷事故的部門。)由ZBSES決定是否制作平安警報.發(fā)送給GBS以便在全球范圍內(nèi)共享。行動建議：BOPS/P.M./部門經(jīng)理跟蹤整改行動：部門經(jīng)理/ES經(jīng)理培訓(xùn)工廠廠長、物流經(jīng)理、部門經(jīng)理、主管以及操作員必須接受工傷事故、事件和平安隱患報告與調(diào)查程序的培訓(xùn)。必須告知承包商和來訪人員如何對工傷事故、事件和平安隱患進行報告。VPO.SAFE.3.1.0.11.工傷事故調(diào)查和報告1.定義2.VPO要求3.VPO金字塔問卷4.案例研究5.附件K.工傷事故調(diào)查和報告M,S1.說明工傷事故報告和調(diào)查程序。請?zhí)峁┳C據(jù)表明已采取適當(dāng)措施來處理LTI、MDI、MTI、FAI、事件和安全隱患。MTI/FAI/事件/安全隱患和LTI/MDI之間的數(shù)量聯(lián)系是什么？

懲罰性問題

如果本問題的分?jǐn)?shù)為零，則該部門在“工傷事故調(diào)查”模塊的分?jǐn)?shù)為零0：工傷事故調(diào)查/報告程序不符合VPO要求，或未正確報告/調(diào)查LTI/MDI，或未執(zhí)行FAI/事件/安全隱患報告制度，或沒有處理調(diào)查結(jié)果的行動跟蹤記錄，或沒有培訓(xùn)記錄。各部門的工傷通報（強制性要求）（在24小時內(nèi)發(fā)送至工廠廠長、物流經(jīng)理、工廠所有部門經(jīng)理、ZBSES、全球安全總監(jiān)、BOP總監(jiān)、供應(yīng)鏈VP、物流總監(jiān)）/詳細(xì)調(diào)查和報告：參見當(dāng)?shù)刂贫?，但是?天內(nèi)發(fā)送給工廠經(jīng)理、物流經(jīng)理、工廠所有部門經(jīng)理、ZBSES、保險公司索賠（如適用）/工會或安全代表或安全委員會（如適用）。/ZBSES描述的方法或FTA方法

/必須執(zhí)行行動跟蹤記錄來處理調(diào)查結(jié)果。

/經(jīng)理和主管必須提到工傷事故三角圖（由ZBS設(shè)定目標(biāo)或：參見工廠VPO程序。1：正確地執(zhí)行程序，但經(jīng)理/主管不能做出合理解釋。3：程序正常，所有經(jīng)理/主管均能做出合理解釋，有證據(jù)表明程序正常運行。M,S2.請?zhí)峁┳C據(jù)表明工廠工傷事故追蹤表和信息板得到更新，在每項損工時工傷（LTI）/轉(zhuǎn)崗工傷（MDI）的地點設(shè)有警示牌。0：工傷事故追蹤表或信息板未更新，或未設(shè)置LTI/MDI警示牌。出示工傷事故追蹤表，查證工傷事故發(fā)生地點的信息板和警示牌。工傷追蹤表也必須更新MTI和

FAI。3：執(zhí)行流程，有證據(jù)表明程序正常運行。M,S3.你能否解釋宣貫安全警報的流程？請?zhí)峁┳C據(jù)。0：經(jīng)理/主管不能解釋該制度，或沒有執(zhí)行行動計劃（檢查最近安全警報進行核實）。安全警報必須在安全委員會、部門月會議和交接班時討論。必須根據(jù)安全警報建議執(zhí)行行動跟蹤記錄。3：經(jīng)理/主管能夠做出解釋，制定了行動計劃，且制度正常運行。S,O4.你如何報告工傷事故、事件和安全隱患？0：主管/操作工不能解釋，已明確證明該流程未運行（發(fā)現(xiàn)重大危險情況未報告）。

參見當(dāng)?shù)匾蟆?/p>

1：主管/操作工能夠做出解釋，但在流程中存在某些不足（如：未包括晚班或周末）。3：主管/操作工可做出適當(dāng)解釋，制度涵蓋所有時期和所有工廠。O5.你如何了解已發(fā)生的LTI、MDI、事件、安全隱患和安全警報，以及消除隱患點而采取的行動？0：操作工無法給出明確答案。通過交接班、部門月會、信息板、工傷事故發(fā)生地點的警示牌。3：操作工能做出明確答案，能提到信息板和上次損工時工傷事故發(fā)生點。VPO.SAFE.3.1.0.11.工傷事故調(diào)查和報告1.定義2.VPO要求3.VPO金字塔問卷4.案例研究5.附件ES事件事故調(diào)查事故/事件的起因通常是復(fù)雜的。一起事故可能由多于10種以上的因素引發(fā)而來。詳細(xì)的事故分析一般分為三種原因：根本原因，間接原因和直接原因。直接原因：事故原因的最低級，一般都是因為一個人或一種物體接受了自身無法平安吸收的能量或有害物質(zhì)。這種能量和有害物質(zhì)是事故的直接原因。這種直接原因通常是由于不平安的行為或/和不平安的狀況導(dǎo)致而成。間接原因：不平安的行為和狀況是間接原因。根本原因：反過來看，間接原因通?？梢宰匪莸焦芾碚吆蜎Q策，或人員或環(huán)境因素。這些都是根本原因。ES事件事故調(diào)查能量和/或有害物質(zhì)的意外釋放人員受傷財產(chǎn)損失不安全行為不安全狀態(tài)安全管理和決策人員因素環(huán)境因素根本原因直接原因間接原因頂事件故障樹分析法舉例事故描述：

一個員工在機器上工作突然他的手臂接觸到了機器，夾克的袖子被轉(zhuǎn)動的軸拖住因為軸的平安防護裝置被機修工拿走，所以軸沒有防護裝置受害人的手臂折了故障樹分析法舉例收集事實依據(jù)〔查看事故現(xiàn)場并會見受害人和機修工〕：手臂折了轉(zhuǎn)動軸沒有防護機器沒有平安裝置手臂被機器卡住夾克袖子卷進轉(zhuǎn)動軸轉(zhuǎn)動軸在旋轉(zhuǎn)受害人沒有穿規(guī)定的工作服事故現(xiàn)場沒有通風(fēng)裝置天氣很熱(30°C)機修工拿走了平安防護裝置〔維修機器〕故障樹分析法進行以下步驟：確定頂事件，即實際受到的傷害；對事實排序：從頂事件開始。對每個事實問3個為什么：原因是什么？該原因和該事實存在因果關(guān)系嗎〔如果沒有該原因就不會發(fā)生該事實〕？該原因是唯一原因嗎？組建成一棵樹：用圖形表示所有可能導(dǎo)致該事故的原因最后的圖形看起來像有許多分枝的大樹–每個分枝代表一個獨立的推斷方向，從頂事件逐步列出連續(xù)的事件〔故障〕故障樹分析法頂事件手臂折了原因是什么手臂被機器卡住上述兩者之間存在因果關(guān)系嗎？是這是唯一的原因嗎？是手臂被機器卡住原因是什么

夾克袖子卷進轉(zhuǎn)動軸上述兩者之間存在因果關(guān)系嗎？是這是唯一的原因嗎是故障樹分析法夾克袖子卷進轉(zhuǎn)動軸原因是什么

1.轉(zhuǎn)動軸在旋轉(zhuǎn)上述兩者之間存在因果關(guān)系嗎？是這是唯一的原因嗎不是

原因是什么

2.轉(zhuǎn)動軸沒有保護上述兩者之間存在因果關(guān)系嗎？是

這是唯一的原因嗎不是原因是什么

3.受害人沒有穿規(guī)定的工作服上述兩者之間存在因果關(guān)系嗎？是這是唯一的原因嗎是頂事件直接原因間接原因故障樹分析法轉(zhuǎn)動軸沒有防護原因是什么機器上沒有平安裝置上述兩者之間存在因果關(guān)系嗎？是這是唯一的原因嗎是原因是什么 →機修工拿走了平安防護裝置〔維修機器〕機器上沒有平安裝置上述兩者之間存在因果關(guān)系嗎？是這是唯一的原因嗎是故障樹分析法受害人沒有穿規(guī)定的工作服原因是什么天氣很熱上述兩者之間存在因果關(guān)系嗎？是這是唯一的原因嗎不是原因是什么事故現(xiàn)場沒有通風(fēng)裝置上述兩者之間存在因果關(guān)系嗎？是這是唯一的原因嗎是故障樹分析法故障樹的結(jié)構(gòu)可通過反相的過程來檢查：因為機修工拿走了平安裝置，以至于機器上沒有平安裝置，轉(zhuǎn)動軸沒有防護；因為天氣很熱、事故現(xiàn)場沒有通風(fēng)裝置，因此受害人沒有穿規(guī)定的工作服；因為轉(zhuǎn)動軸在旋轉(zhuǎn)，受害人的夾克袖子卷進轉(zhuǎn)動軸，因此手臂卡在機器上而折了。注：如果間接原因中的一個不存在，事故將不會發(fā)生。注：如果間接原因中的一個不存在，事故將不會發(fā)生。故障樹分析法這種結(jié)構(gòu)法幫助我們發(fā)現(xiàn)事故的根本原因。但我們還錯過了一些事實依據(jù)，因此我們必須繼續(xù)調(diào)查。為什么平安防護裝置不在時，電機也運轉(zhuǎn)?為什么沒有通風(fēng)裝置。有沒有關(guān)于工作區(qū)溫度的法律規(guī)定?部門的領(lǐng)導(dǎo)允許員工不穿規(guī)定的工作服嗎?在機器的平安防護裝置上為什么沒有設(shè)置平安開關(guān)?故障樹分析法假設(shè)答案是在平安防護裝置上沒有平安開關(guān)；沒有交托程序；法律要求在25°C以上要通風(fēng)，不知道有關(guān)法律法規(guī)；部門中不知道有關(guān)穿工作服的規(guī)定；采購程序不重視平安。以下是最終的故障樹：故障樹分析法故障樹分析法最后，提出以下的預(yù)防措施：在平安防護裝置上安置平安開關(guān)安裝通風(fēng)裝置〔法律要求〕執(zhí)行交托程序培訓(xùn)工作服的相關(guān)規(guī)定對部門領(lǐng)導(dǎo)進行有關(guān)平安管理的培訓(xùn)采購程序的改編〔關(guān)注平安〕故障樹分析法提出的所有措施必須納入行動方案。并需為每項行動設(shè)置責(zé)任人和到期時間以便跟蹤：同時，需要確定實施這些措施的相應(yīng)責(zé)任人和